Hiperparatiroidisme primer

Hiperparatiroidisme primer dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi anak-anak jarang sakit. Bentuk penyakit yang diturunkan biasanya muncul pada masa kanak-kanak, remaja, dan dewasa muda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Konsep prevalensi penyakit berubah drastis pada awal tahun 1970-an, ketika alat analisis darah biokimia otomatis diperkenalkan ke dalam praktik medis umum di Amerika Serikat dan kemudian di Eropa Barat, dan kadar kalsium darah total dimasukkan dalam komponen wajib pengujian laboratorium rutin untuk semua pasien rawat jalan dan pasien rawat inap oleh sistem perawatan kesehatan negara-negara ini. Pendekatan laboratorium dan diagnostik yang inovatif ini menghasilkan deteksi tak terduga sejumlah besar pasien hiperparatiroidisme primer yang tampaknya "asimptomatik", yang hampir tidak akan didiagnosis dengan cara klinis yang biasa. Tingkat kejadian meningkat 5 kali lipat selama beberapa tahun, dan konsep penyakit, yang secara tradisional disertai dengan perubahan destruktif yang parah pada tulang, batu ginjal, komplikasi mental dan gastrointestinal, berubah drastis. Menjadi jelas bahwa penyakit ini memiliki periode panjang perjalanan laten dengan gejala rendah, dan struktur patologi didominasi oleh bentuk subklinis yang terhapus.

Setiap tahun di negara-negara maju di dunia, puluhan ribu (di AS - 100.000) pasien baru dengan hiperparatiroidisme diidentifikasi, yang sebagian besar menjalani perawatan bedah.

Tingkat insiden yang tinggi tersebut dijelaskan oleh efek "penangkapan" kasus penyakit dengan gejala rendah yang sebelumnya terakumulasi di dalam populasi. Pada tahun 1990-an, tingkat insiden mulai menurun, tetapi di negara-negara yang kemudian memperkenalkan sistem pemeriksaan kalsium darah, situasi dengan tingkat insiden yang meningkat secara epidemik terulang kembali (misalnya, di Beijing, Tiongkok). Tingkat insiden saat ini, yang diperkirakan oleh studi epidemiologi skala besar di Rochester (Minnesota, AS), menunjukkan penurunan insiden dari 75 menjadi 21 kasus per 100.000 populasi, yang dijelaskan oleh "pencucian" kasus penyakit yang sebelumnya terakumulasi.

Namun, studi terperinci terkini tentang kejadian hiperparatiroidisme primer pada wanita berusia 55-75 tahun di Eropa menemukan tingkat kejadian masih tinggi, yakni 21 per 1000, yang berarti 3 kasus per 1000 pada populasi umum.

Yang tak kalah menarik adalah data dari studi otopsi kelenjar paratiroid pada orang yang meninggal karena berbagai penyebab. Frekuensi perubahan morfologi yang berhubungan dengan berbagai bentuk hiperparatiroidisme adalah 5-10% dari semua otopsi.

Beberapa faktor dibahas yang dapat memengaruhi perubahan insiden hiperparatiroidisme primer. Di antaranya adalah insiden defisiensi vitamin D yang tinggi secara tak terduga pada orang, terutama orang lanjut usia (bahkan di negara-negara Eropa Selatan), yang meringankan hiperkalsemia (meningkatkan jumlah kasus yang disebut normokalsemia hiperparatiroidisme primer) tetapi menyebabkan manifestasi klinis penyakit yang lebih parah.

Penyebab lainnya termasuk kemungkinan pengaruh radiasi pengion, yang dapat menyebabkan lonjakan morbiditas setelah periode laten 30-40 tahun (misalnya, karena kecelakaan buatan manusia, termasuk konsekuensi bencana Chernobyl, pengujian senjata nuklir, dan radiasi terapeutik pada masa kanak-kanak).

Faktor sosial meliputi sistem skrining laboratorium untuk hiperkalsemia yang belum berkembang di negara-negara dengan ekonomi yang tidak efisien dan sistem perawatan kesehatan yang terbelakang, serta pengurangan biaya perawatan kesehatan di negara-negara maju. Dengan demikian, di Eropa Barat, ada peralihan bertahap dari skrining biokimia total kalsium dalam darah, dan pemeriksaan dilakukan ketika diduga ada gangguan metabolik. Di sisi lain, perhatian yang semakin meningkat diberikan pada skrining osteoporosis pada orang lanjut usia, yang mau tidak mau mengarah pada identifikasi sejumlah besar pasien baru dalam kelompok risiko umum ini.

Konfirmasi menarik bahwa tingkat kejadian sebenarnya hanya berubah sedikit seiring waktu adalah karya terkini ilmuwan Korea Selatan yang mengidentifikasi adenoma paratiroid sebagai temuan insidental (parathyroid incidentaloma) pada 0,4% dari 6469 pasien yang diperiksa melalui sonografi dan biopsi jarum karena adanya nodul tiroid.

Dengan demikian, Ukraina, yang tingkat deteksi hiperparatiroidisme primernya masih belum melebihi 150-200 kasus per tahun per 46 juta penduduk, dihadapkan pada kebutuhan untuk secara radikal mengubah sikap terhadap masalah tersebut, memperkenalkan skrining kasus hiperkalsemia skala besar, dan meningkatkan tingkat pengetahuan dokter di semua cabang kedokteran tentang hiperparatiroidisme primer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Penyebab hiperparatiroidisme primer

Sumber peningkatan sintesis dan sekresi hormon paratiroid pada hiperparatiroidisme primer adalah satu atau lebih kelenjar paratiroid yang berubah secara patologis. Dalam 80% kasus, patologi tersebut adalah tumor jinak tunggal yang terjadi secara sporadis - adenoma kelenjar paratiroid. Hiperplasia kelenjar paratiroid, yang biasanya mempengaruhi semua kelenjar (namun, tidak selalu secara bersamaan), terjadi pada 15-20% kasus. Dalam 3-10% kasus (menurut data dari berbagai seri klinis), penyebab hiperparatiroidisme primer dapat berupa beberapa adenoma (dalam 99% - ganda), yang, bersama dengan hiperplasia kelenjar paratiroid, membentuk kelompok yang disebut bentuk penyakit multiglandular. Banyak penulis saat ini mempertanyakan frekuensi yang begitu tinggi atau bahkan kemungkinan terjadinya beberapa adenoma kelenjar paratiroid, dengan alasan bahwa secara praktis tidak mungkin untuk membedakan adenoma dari hiperplasia secara andal.

Bahkan penggunaan penanda genetik, prinsip monoklonalitas adenoma, kompleks kriteria makroskopis dan histologis diferensial tidak memungkinkan pembedaan antara adenoma dan hiperplasia jika bagian kelenjar paratiroid yang normal dan tidak berubah tidak hadir secara bersamaan dalam preparasi. Dalam kebanyakan kasus, lesi kelenjar paratiroid multiglandular merupakan patologi keluarga herediter yang sesuai dengan salah satu sindrom genetik yang diketahui atau tidak memiliki dasar sindromik yang jelas.

Jarang (<1% atau 2-5% dalam kasus yang terdiagnosis secara klinis, seperti yang dominan terjadi di negara-negara di mana skrining hiperkalsemia tidak tersedia), hiperparatiroidisme disebabkan oleh kanker paratiroid.

Klasifikasi patomorfologi tumor dan formasi mirip tumor pada kelenjar paratiroid didasarkan pada Klasifikasi Histologi Internasional Tumor Endokrin yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia dan mengidentifikasi varian patologis kelenjar berikut ini:

1. Adenoma:
   • adenoma sel kepala (chief cell adenoma);
   • onkositoma;
   • adenoma dengan sel-sel bervakuolisasi;
   • lipoadenoma.
2. Adenoma atipikal.
3. Karsinoma (kanker) kelenjar paratiroid.
4. Lesi mirip tumor:
   • hiperplasia sel utama primer;
   • hiperplasia primer sel-sel bervakuola;
   • hiperplasia yang berhubungan dengan hiperparatiroidisme tersier.
5. Kista.
6. Paratiroidisme.
7. Tumor sekunder.
8. Tumor yang tidak dapat diklasifikasikan.

Varian khas gambaran patomorfologi lesi kelenjar paratiroid pada hiperparatiroidisme primer disajikan pada Gambar 6.1-6.6 dengan deskripsi singkat tentang struktur histologis.

Penyebab langka hiperparatiroidisme primer adalah kista paratiroid. Sebagai aturan, secara klinis dan laboratorium, patologi tersebut sesuai dengan hiperparatiroidisme asimtomatik atau ringan; sonografi mengungkapkan pembentukan anechoic yang berdekatan dengan kelenjar tiroid. Saat melakukan biopsi tusukan diagnostik diferensial, dokter harus waspada dengan cairan aspirasi yang benar-benar transparan (air kristal - air bening), yang tidak terjadi selama tusukan kelenjar tiroid, di mana cairan kistik memiliki karakter coklat kekuningan, berdarah atau koloid. Analisis aspirasi untuk kandungan hormon paratiroid dapat membantu dalam membuat diagnosis; dalam kasus kista paratiroid, itu akan meningkat tajam bahkan dibandingkan dengan darah pasien.

Sekresi hormon paratiroid yang berlebihan dan tidak memadai terhadap kadar kalsium ekstraseluler oleh kelenjar paratiroid, yang mendasari hiperparatiroidisme primer, disebabkan oleh pelanggaran (penurunan) sensitivitas sel paratiroid terhadap kadar kalsium normal dalam darah, atau oleh peningkatan absolut dalam massa dan jumlah sel yang mensekresi. Mekanisme kedua lebih merupakan karakteristik hiperplasia kelenjar paratiroid, yang pertama jauh lebih universal dan menjelaskan hiperproduksi hormon paratiroid oleh adenoma dan beberapa kasus hiperplasia kelenjar. Penemuan ini dilakukan sedikit lebih dari sepuluh tahun yang lalu, ketika Kifor et al. pada tahun 1996 menunjukkan bahwa protein G spesifik dari membran sel paratiroid, yang terkait dengan reseptor peka kalsium, diekspresikan 2 kali lebih sedikit pada sel adenoma dibandingkan dengan kelenjar paratiroid normal. Hal ini pada gilirannya menyebabkan konsentrasi Ca++ ekstraseluler yang jauh lebih tinggi, yang diperlukan untuk menghambat produksi hormon paratiroid. Penyebab anomali ini sebagian besar bersifat genetik.

Akan tetapi, meskipun keberhasilan genetika medis sudah jelas, etiologi sebagian besar kasus hiperparatiroidisme primer masih belum diketahui. Beberapa kelompok kelainan genetik yang menyebabkan hiperparatiroidisme primer atau yang terkait erat dengan perkembangannya telah ditemukan.

Basis genetik yang paling banyak dipelajari adalah varian sindrom herediter dari hiperparatiroidisme primer: sindrom neoplasia endokrin multipel - MEN 1 atau MEN 2a, sindrom tumor rahang hiperparatiroidisme (HPT-JT).

Hiperparatiroidisme terisolasi familial (FIHPT) dan bentuk khusus hiperparatiroidisme familial terisolasi, hiperparatiroidisme ringan dominan autosomal atau hiperkalsemia familial dengan hiperkalsiuria (ADMH), memiliki dasar genetik.

Hiperkalsemia hipokalsiurik familial (FHH) dan hiperparatiroidisme berat neonatal (NSHPT) juga merupakan sindrom keturunan yang terkait dengan mutasi pada gen yang mengkode reseptor penginderaan kalsium (CASR) pada kromosom 3. Pasien homozigot mengalami hiperparatiroidisme neonatal berat, yang menyebabkan kematian akibat hiperkalsemia pada minggu-minggu pertama kehidupan kecuali jika dilakukan paratiroidektomi total darurat. Pasien heterozigot mengalami hiperkalsemia hipokalsiurik jinak familial, yang harus dibedakan dari hiperparatiroidisme primer. Kondisi ini biasanya tidak mengancam jiwa dan berdampak kecil pada kesejahteraan pasien. Pembedahan tidak diindikasikan untuk varian penyakit keturunan ini.

Sindrom MEN 1, juga dikenal sebagai sindrom Wermer, adalah lesi tumor herediter yang dimediasi secara genetik pada beberapa organ endokrin (terutama kelenjar paratiroid, kelenjar pituitari, sel pankreas endokrin), yang penyebabnya adalah mutasi inaktivasi gen MEN 1. Gen ini terlokalisasi dalam kromosom llql3, mengandung 10 ekson dan mengkode protein menin, yang merupakan penekan tumor asal neuroektodermal. Pada saat yang sama, peran utama mutasi serupa dalam sel somatik telah terbukti dalam terjadinya kasus neoplasia endokrin sporadis (non-herediter) (21% adenoma paratiroid, 33% gastrinoma, 17% insulinoma, 36% karsinoid bronkial), yang dapat menunjukkan universalitas yang cukup tinggi dari mekanisme genetik ini.

Sindrom MEN 2a, juga disebut sindrom Sipple, melibatkan kelenjar tiroid (karsinoma sel C meduler), medula adrenal (pheochromocytoma), dan kelenjar paratiroid (kebanyakan hiperplasia atau adenoma kelenjar 1-2). Sindrom ini disebabkan oleh mutasi germline yang mengaktifkan proto-onkogen Ret pada kromosom 10.

Mutasi germline pada gen HRPT2, yang terlokalisasi pada lengan kromosom lq, bertanggung jawab atas sindrom HPT-JT, sedangkan hiperparatiroidisme terisolasi familial (FIHPT) merupakan penyakit heterogen secara genetik.

Untuk sejumlah adenoma kelenjar paratiroid, penyebab perkembangannya adalah sintesis berlebihan dari pengatur pembelahan sel - siklin D1. Patologi didasarkan pada inversi kromosom klonal, di mana wilayah pengatur 6' dari gen hormon paratiroid (biasanya terletak pada posisi kromosom bibir 15) dipindahkan ke tempat wilayah pengkode onkogen adenoma paratiroid 1 (PRADl/siklin D1), yang terletak di posisi llql3. Penataan ulang tersebut menyebabkan ekspresi berlebihan dari gen dan siklin D1, yang bertanggung jawab atas gangguan siklus sel dan perkembangan adenoma paratiroid, serta beberapa tumor lainnya. Ekspresi berlebihan dari onkogen PRAD1 terdeteksi pada 18-39% adenoma paratiroid.

Pada lebih dari seperempat dari semua adenoma paratiroid, penyebab karakteristiknya dianggap sebagai hilangnya beberapa gen penekan tumor yang dikaitkan dengan hilangnya heterozigositas pada lengan kromosom lp, 6q, lip, llq dan 15q, tetapi keterlibatan gen penekan tumor yang terkenal p53 telah dicatat hanya pada beberapa karsinoma paratiroid.

Untuk kanker paratiroid, ciri genetik yang khas, tetapi tidak 100%, adalah penghapusan atau inaktivasi gen retinoblastoma (gen RB), yang sekarang dikenal sebagai kriteria diagnostik diferensial dan prognostik yang penting. Selain itu, risiko tinggi berkembangnya karsinoma paratiroid - 15% - tercatat dalam sindrom "hiperparatiroidisme-tumor mandibula" (HPT-JT).

Hipotesis bahwa penyebab utama adenoma paratiroid adalah mutasi pada gen reseptor kalsium (gen CASR) masih kontroversial, karena dikonfirmasi oleh kurang dari 10% tumor. Pada saat yang sama, mutasi yang terutama memengaruhi bagian ekor, bagian sitoplasma dari protein reseptor ini bertanggung jawab atas sindrom ADMH, FHH, dan NSHPT, yang terakhir adalah yang paling parah dan menjadi mematikan bagi bayi baru lahir.

Polimorfisme atau mutasi gen reseptor vitamin D (gen VDR) tampaknya sangat penting dalam etiologi hiperparatiroidisme primer. Kelainan pada konsentrasi reseptor vitamin D telah ditemukan pada adenoma dibandingkan dengan jaringan paratiroid normal. Pada 60% wanita pascamenopause dengan hiperparatiroidisme primer, ekspresi gen melemah dibandingkan dengan kontrol.

Tidak ada penanda genetik hiperparatiroidisme yang dapat membantu membedakan adenoma dari hiperplasia kelenjar paratiroid, karena perubahan genetik yang serupa ditemukan pada varian pertama dan kedua penyakit tersebut.

Lebih jauh lagi, tidak ditemukan korelasi jelas antara massa adenoma dan tingkat keparahan hiperparatiroidisme.

Radiasi pengion memainkan peran tertentu dalam etiologi hiperparatiroidisme primer. Hal ini pertama kali dicatat dalam sebuah penelitian kanker tiroid akibat radiasi pada individu yang menerima radiasi terapeutik di masa kanak-kanak. Periode laten lebih panjang daripada kanker tiroid dan berkisar 20-45 tahun. Setidaknya 15-20% pasien dengan hiperparatiroidisme primer memiliki riwayat radiasi sebelumnya. Analisis sejumlah besar pasien tersebut (2555 orang) dengan periode tindak lanjut jangka panjang (36 tahun) memungkinkan untuk menetapkan hubungan ketergantungan dosis dengan radiasi, dengan peningkatan yang signifikan dalam risiko relatif penyakit (mulai dari 0,11 cGy) dan tidak ada pengaruh jenis kelamin atau usia pada saat penyakit.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gejala hiperparatiroidisme primer

Selama dekade pertama studi sadar kasus klinis hiperparatiroidisme primer, osteitis fibrokistik diamati pada hampir semua pasien, yang dianggap sebagai manifestasi utama dan, mungkin, satu-satunya manifestasi spesifik penyakit ini. Seperti yang telah ditunjukkan dalam esai historis tentang hiperparatiroidisme primer, pada awal abad ke-20, para peneliti percaya bahwa kerusakan tulang adalah yang utama dan baru kemudian menyebabkan hiperplasia kompensasi sekunder pada kelenjar paratiroid. Baru pada tahun 1934, F. Albright mencatat bahwa 80% pasien dengan osteitis fibrokistik mengalami kerusakan ginjal dalam bentuk urolitiasis atau nefrokalsinosis. Dengan bantuan ilmuwan berwibawa ini, dalam 20-30 tahun berikutnya, urolitiasis menjadi gejala yang menentukan hiperparatiroidisme primer. Kemudian, pada tahun 1946, hubungan antara hiperparatiroidisme primer dan tukak lambung dan duodenum dilacak. Kombinasi penyakit yang sering terjadi dengan asam urat (akibat peningkatan konsentrasi asam urat dalam darah) dan pseudogout (akibat pengendapan kristal kalsium fosfat) juga ditemukan.

Pada tahun 1957, dalam meringkas gejala klinis yang diketahui dari hiperparatiroidisme primer, WS Goer adalah orang pertama yang mengusulkan deskripsi mnemonik yang ringkas tentang manifestasi penyakit dalam bentuk tiga serangkai "batu, tulang, dan erangan perut", yang kemudian dilengkapi dengan komponen lain - gangguan mental, yang dalam bahasa aslinya menerima bunyi berirama: "batu, tulang, erangan perut, dan erangan psikis".

Gejala hiperparatiroidisme primer saat ini jarang masuk ke dalam skema semacam itu. Bentuk klinis yang kabur menjadi dominan, meskipun urolitiasis terus terjadi pada sekitar 30-50% pasien. Penyakit batu empedu cukup sering muncul sebagai penyakit penyerta (sekitar 5-10% kasus). Jadi, menurut penulis Amerika, pada tahun 1981, dari 197 pasien yang diperiksa dengan hiperparatiroidisme primer, urolitiasis muncul pada 51% kasus dan tanda-tanda radiologis kerusakan tulang pada 24%. Pada akhir tahun 90-an abad lalu, hanya 20% yang mengalami nefrolitiasis, keterlibatan tulang menjadi sangat jarang.

Bahkan di negara-negara yang tingkat skrining untuk hiperkalsemia dan hiperparatiroidisme primernya rendah (termasuk Ukraina), pasien semakin jarang menunjukkan gejala yang jelas dengan kerusakan tulang rangka yang parah, urolitiasis, manifestasi gastrointestinal, gangguan neuromuskular dan mental.

Peningkatan tajam dalam frekuensi deteksi penyakit dengan dimulainya penggunaan luas pengujian darah biokimia pada alat analisis otomatis di negara-negara maju menyebabkan "pencucian" kasus hiperparatiroidisme primer yang diekspresikan secara klinis, yang pada gilirannya mengubah struktur klinik pasien baru menuju dominasi besar bentuk asimtomatik atau gejala rendah (dari 10-20% sebelum pengenalan skrining hiperkalsemia menjadi 80-95% dari pasien tersebut dalam dua dekade terakhir). Dalam hal ini, minat terhadap deskripsi gambaran klinis penyakit dalam literatur modern telah melemah secara signifikan. Monograf skala besar yang ditujukan untuk hiperparatiroidisme primer hanya secara singkat menyentuh masalah gejala klinis. Penekanan di dalamnya adalah pada perlunya pemeriksaan populasi yang tidak selektif (jika penyakit tersebut dicurigai), tetapi berkelanjutan dengan menentukan kadar kalsium dalam darah secara berkala.

Pada saat yang sama, dapat diasumsikan bahwa dalam kondisi pendanaan terbatas untuk proyek medis di negara berkembang, pendekatan yang berorientasi klinis untuk diagnosis hiperparatiroidisme primer akan relevan untuk waktu yang lama. Oleh karena itu, pengetahuan tentang kemungkinan manifestasi penyakit akan membawa manfaat yang tidak diragukan lagi baik dari sudut pandang diagnostik dan diagnostik diferensial, dan dari sudut pandang prediksi perkembangan kondisi patologis tertentu yang terkait dengan hiperparatiroidisme primer.

Hanya perubahan pada sistem rangka yang memiliki hubungan langsung dengan aksi patologis hormon paratiroid berlebih - osteoporosis sistemik dan resorpsi subperiosteal tulang panjang, yang disertai dengan penurunan kekuatan rangka, peningkatan kecenderungan patah tulang, dan nyeri tulang. Aksi hormon paratiroid pada tubulus ginjal dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal bahkan tanpa adanya urolitiasis. Kemungkinan aksi langsung hormon paratiroid pada otot jantung, yang menyebabkan hipertensi, hipertrofi dan kegagalan ventrikel kiri, juga dibahas. Kedua sindrom terakhir (ginjal dan jantung) saat ini sedang dipelajari secara ketat dalam konteks reversibilitas perubahan ini setelah menyembuhkan hiperparatiroidisme, tetapi studi acak terkontrol belum dilakukan.

Gejala yang tersisa sebagian besar berasal dari penyebab tidak langsung (melalui hiperkalsemia). Ini termasuk proses pembentukan endapan kalsium (kalsifikasi organ parenkim, pembuluh darah, kornea, jaringan lunak) dan batu di ginjal, saluran empedu dan pankreas, efek peningkatan konsentrasi kalsium ekstraseluler pada konduksi neuromuskular, kontraktilitas otot, sekresi kelenjar pencernaan dan banyak proses fisiologis lainnya (lihat bagian "Fisiologi metabolisme kalsium", "Etiologi dan patogenesis hiperparatiroidisme primer").

Gejala dan keluhan yang mungkin timbul pada penderita hiperparatiroidisme primer

Saluran kencing

• Poliuria, nyeri pinggang, kolik ginjal, hematuria

Muskuloskeletal

• Nyeri pada tulang, terutama pada tulang panjang, nyeri pada persendian, pembengkakan sendi, kecenderungan patah tulang, fraktur patologis pada tulang (radius, leher femur, klavikula, humerus, dan lain-lain).

Berkenaan dgn pencernaan

• Anoreksia, mual (pada kasus berat - muntah), dispepsia, konstipasi, nyeri perut

Psikoneurologis

• Depresi, kelemahan, kelelahan, apatis, kelesuan, kebingungan dengan berbagai tingkat keparahan, psikosis

Kardiovaskular

• Hipertensi arteri, bradikardia, aritmia

Banyak pasien mungkin tidak menunjukkan keluhan khusus sekarang, bahkan ketika ditanya. Beberapa pasien menilai kondisi mereka hanya secara retrospektif, setelah perawatan bedah hiperparatiroidisme primer yang berhasil, dengan mencatat bahwa mereka telah memperoleh "kualitas hidup baru yang lebih baik" yang terdiri dari banyak komponen: aktivitas vital yang lebih besar, kinerja fisik yang lebih tinggi, sikap positif terhadap kehidupan, peningkatan daya ingat, hilangnya kekakuan sendi dan kelemahan otot, dll. Yang menjadi indikasi adalah karya-karya yang didasarkan pada prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti, yang menggunakan alat-alat halus untuk menilai keadaan psikologis dan emosional pasien (kuesioner kesejahteraan psikososial yang paling populer - SF-36 dan skala terperinci untuk menilai gejala-gejala psikosomatis - SCL-90R).

Mereka secara meyakinkan menunjukkan bahwa setelah perawatan bedah hiperparatiroidisme primer, perubahan positif yang signifikan dalam kualitas hidup, penurunan rasa sakit, peningkatan vitalitas, dan perubahan positif lainnya terjadi selama periode waktu tertentu (dari 6 bulan hingga 2 tahun), yang jarang dapat dijelaskan sendiri oleh pasien. Pada kelompok kontrol pasien yang diobservasi, perubahan tersebut tidak terjadi.

Studi yang meneliti dinamika kondisi pasien yang tidak diobati mencatat adanya perkembangan keluhan secara bertahap atau kemunculannya selama 10 tahun pengamatan. Satu studi mencatat indikasi yang jelas untuk perawatan bedah pada 26% pasien dan kematian akibat berbagai penyebab pada 24%. Studi prospektif jangka panjang lainnya tentang perjalanan hiperparatiroidisme bentuk ringan menemukan perkembangan penyakit pada 24%, munculnya batu baru di saluran kemih, krisis hiperkalsemia, dan perlunya paratiroidektomi darurat. Sejumlah besar studi menunjukkan perkembangan yang stabil dari penurunan kepadatan mineral tulang dengan meningkatnya durasi penyakit, terlepas dari kondisi awal, jenis kelamin, dan usia.

Akumulasi data tersebut telah menghasilkan pemahaman tentang perlunya mengembangkan konsensus tentang indikasi untuk perawatan bedah bentuk klinis hiperparatiroidisme primer yang asimtomatik. Konsensus tersebut di bawah naungan Institut Kesehatan Nasional AS (NIH) telah diadopsi dan diamandemen tiga kali sejak 1991 (revisi terakhir pada tahun 2009). Inti dari rekomendasi ini bermuara pada upaya untuk mengobjektifikasi indikasi untuk pembedahan dalam bentuk laten penyakit, berdasarkan kriteria seperti tingkat keparahan hiperkalsemia, tingkat keparahan osteoporosis, disfungsi ginjal, adanya urolitiasis, usia pasien (kurang dari atau lebih dari 50 tahun) dan komitmen mereka untuk pengawasan medis yang cermat. Hal ini akan dibahas di bagian tentang perawatan bedah hiperparatiroidisme primer. Selain itu, studi menyeluruh tentang kondisi psikoneurologis pasien menunjukkan adanya gejala "ringan" seperti itu pada hampir semua pasien, yang membuat konsep varian penyakit asimtomatik tidak sepenuhnya valid.

Manifestasi ginjal dari penyakit ini tetap menjadi salah satu gejala klinis yang paling sering muncul, meskipun tingkat keparahan dan frekuensinya menurun. Masih belum dapat dijelaskan mengapa batu ginjal tidak terbentuk pada beberapa pasien dengan riwayat hiperparatiroidisme yang panjang, serta kurangnya korelasi antara tingkat keparahan hiperparatiroidisme, tingkat keparahan hiperkalsiuria, dan adanya urolitiasis. Pembentukan batu ginjal difasilitasi oleh asidosis tubulus, yang terjadi karena peningkatan ekskresi bikarbonat di bawah pengaruh hormon paratiroid. Selain perubahan anatomi pada ginjal (pembentukan batu, nefrokalsinosis, ginjal menyusut sekunder karena pielonefritis kronis dengan latar belakang urolitiasis yang sudah berlangsung lama), hiperparatiroidisme primer juga ditandai dengan perubahan fungsional yang berkembang seiring perkembangan hiperparatiroidisme, yang mengakibatkan gagal ginjal kronis dan terutama terkait dengan kerusakan pada tubulus ginjal proksimal. Manifestasi khas dari gangguan ginjal fungsional adalah asidosis tubulus proksimal tipe 2, amino- dan glukosuria, dan poliuria.

Tindakan hormon paratiroid pada tulang, yang sebelumnya dianggap sebagai satu-satunya manifestasi hiperparatiroidisme primer, dapat menunjukkan konsekuensi yang merusak pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer yang sangat parah dan jangka panjang, meskipun semakin jarang terjadi dalam bentuk osteitis fibrokistik klasik. Menurut penulis asing, jika pada tahun 30-an abad XIX frekuensi sindrom ini melebihi 80%, maka pada tahun 50-an menurun menjadi 50%, pada tahun 70-an menjadi 9%, dan di era skrining kalsium - hampir menjadi nol. Sangat jarang sekarang untuk melihat gambaran radiografi terperinci dari lesi tulang - resorpsi subperiosteal, pembentukan kista, hipertrofi periosteum, fraktur patologis, demineralisasi difus (tulang "transparan"), resorpsi dan reorganisasi substansi tulang yang tidak merata di tulang tengkorak, yang dimanifestasikan oleh gejala radiografi "garam dan merica").

Tindakan hormon paratiroid bersifat ganda, seperti yang ditetapkan pada tahun 90-an abad lalu, dan tidak hanya bergantung pada jumlah absolut hormon yang disekresikan, tetapi juga pada sifat sekresi - konstan atau berdenyut. Efek osteoresorptif maksimum diamati pada tulang dengan struktur kortikal yang menonjol (tulang tubular panjang), sedangkan tulang dengan struktur trabekular (vertebra, krista iliaka) dapat mempertahankan kepadatannya atau bahkan meningkatkannya. Efek ini memiliki nilai diagnostik diferensial tertentu ketika densitometri penyerapan sinar-X pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer mencatat penurunan kepadatan tulang di area radius, lebih sedikit di tulang paha dan sering tidak ada di vertebra. Dalam kasus khas osteoporosis hipoestrogenik pascamenopause pada wanita berusia di atas 50 tahun, penurunan kepadatan diamati terutama di vertebra.

Pada saat yang sama, fakta peningkatan kepadatan mineral terutama tulang spons (badan vertebra dan femur proksimal) dan, pada tingkat yang lebih rendah, radius setelah perawatan bedah pasien dengan hiperparatiroidisme primer masih belum sepenuhnya dijelaskan. Fakta ini dikonfirmasi oleh studi independen dari berbagai tahun yang menilai dinamika komparatif kepadatan tulang pada kelompok pasien dengan hiperparatiroidisme sedang yang menjalani operasi atau menerima perawatan konservatif (bifosfonat, mimetik kalsium) atau sedang dalam observasi. Dipercayai bahwa pemulihan sekresi hormon paratiroid tipe normal (berdenyut) merupakan stimulus yang lebih kuat untuk pemulihan kepadatan tulang spons daripada penurunan absolut dalam konsentrasi hormon. Kerusakan pada zat padat tulang tubular tetap hampir tidak dapat dipulihkan bahkan setelah hiperparatiroidisme dihilangkan.

Selama pengamatan dan bahkan pengobatan dengan peniru kalsium (cinacalcet), tidak mungkin untuk mencapai peningkatan yang signifikan dalam kepadatan mineral tulang. Meskipun cinacalcet menyebabkan penurunan kadar kalsium dalam darah, obat ini hampir tidak memiliki efek pada kadar hormon paratiroid.

Dengan demikian, hiperparatiroidisme primer jangka panjang penuh dengan konsekuensi bencana bagi kerangka, terlepas dari jenis struktur tulang. Selain risiko fraktur patologis tulang panjang, perataan badan vertebra, kifoskoliosis, dan penurunan tajam tinggi badan manusia diamati.

Gejala radiologis yang langka tetapi sangat spesifik adalah pembentukan tumor "coklat" atau "coklat" (dalam literatur asing - tumor coklat), lebih sering terjadi pada tulang spons - rahang, tulang selangka. Pembentukan pseudo-tumor dari struktur granulomatosa ini meniru proses neoplastik tulang, menjadi penyebab kesalahan diagnostik dan terapi yang tragis. Dengan demikian, karena diagnosis sarkoma tulang yang salah, amputasi dilakukan, operasi mutilasi pada rahang dilakukan, sementara perubahan serupa pada hiperparatiroidisme dapat dibalikkan dan hanya memerlukan penghapusan penyebab hiperparatiroidisme primer.

Penting untuk diingat kemungkinan kombinasi tumor rahang dan hiperparatiroidisme primer dalam kerangka sindrom herediter dengan nama yang sama (sindrom JT-PHPT), di mana ada kemungkinan tinggi tumor ganas kelenjar paratiroid (hingga 20%), yang memerlukan koreksi taktik pengobatan.

Sendi juga merupakan mata rantai yang lemah dalam tubuh pasien dengan hiperparatiroidisme primer. Beban pada sendi meningkat karena perubahan erosif pada epifisis, dan gangguan pada geometri tulang. Faktor patogenetik lain dari artropati adalah pengendapan garam kalsium di membran sinovial, tulang rawan, dan periartikular, yang menyebabkan trauma kronis dan sindrom nyeri parah.

Perubahan neuromuskular pada hiperparatiroidisme primer bermanifestasi dalam bentuk kelemahan dan kelelahan, terutama yang memengaruhi otot-otot proksimal ekstremitas bawah. Ini adalah sindrom reversibel yang cepat menghilang setelah operasi, ditandai pada kasus yang parah dengan keluhan khas - kesulitan bangun dari kursi tanpa bantuan.

Gangguan psikoneurologis terkadang sangat sulit dinilai karena karakteristik pribadi atau usia pasien. Secara umum, gangguan ini berhubungan dengan gejala keadaan depresi, perubahan kepribadian, gangguan memori. Terkadang, terutama dengan hiperkalsemia yang signifikan, keadaan psikotik yang jelas atau kebingungan, hambatan, kelesuan hingga koma dapat diamati. Komunikasi dengan kerabat atau orang yang dekat dengan pasien membantu mengenali perubahan kepribadian. Beberapa pasien, karena kurangnya diagnosis hiperparatiroidisme yang tepat waktu, menjadi tergantung pada antidepresan, obat penghilang rasa sakit, neuroleptik, dan zat psikotropika lainnya.

Gejala gastrointestinal dapat mencakup ciri klinis tukak lambung atau duodenum, gastritis hiperasid, kolelitiasis, pankreatitis kronis dan terkadang akut. Gangguan sistem pencernaan dapat merupakan manifestasi nyata dari hiperparatiroidisme dan hiperkalsemia, dan konsekuensi dari hipergastrinemia bersamaan dalam kerangka sindrom MEN-1 atau sindrom Zollinger-Ellison.

Hubungan sebab akibat antara hiperparatiroidisme dan pankreatitis, yang terjadi pada 10-25% pasien, tidak sepenuhnya jelas. Kemungkinan penyebabnya termasuk hiperasiditas cairan lambung dan pembentukan campe di saluran. Tidak hanya hiperkalsemia, tetapi juga normokalsemia pada pankreatitis akut harus menjadi perhatian dokter, karena asam lemak bebas akibat lipolisis berlebihan mengikat kalsium, yang menyebabkan penurunan konsentrasinya dalam darah.

Hipertensi arteri jauh lebih umum terjadi pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer dibandingkan pada populasi umum, meskipun mekanisme pasti dari efek penyakit ini masih kurang dipahami. Kemungkinan penyebabnya termasuk aksi langsung hormon paratiroid pada otot jantung, hipertrofi ventrikel kiri, kalsifikasi katup jantung, miokardium, dan aorta (pada lebih dari separuh pasien). Paratiroidektomi sendiri tidak selalu secara signifikan memengaruhi perjalanan hipertensi selanjutnya, meskipun hipertrofi ventrikel kiri dapat pulih pada sebagian besar pasien.

Bradikardia, rasa tidak nyaman di daerah jantung, serta gangguan dalam kerjanya sering dijumpai pada hiperparatiroidisme primer dan berkorelasi dengan tingkat keparahan hiperkalsemia.

Hiperparatiroidisme primer, selain secara bertahap mengembangkan perubahan patologis di banyak organ dan jaringan, juga dapat menyebabkan kondisi yang mengancam jiwa yang mendesak, yang utamanya adalah krisis hiperkalsemia. Tingkat keparahan manifestasi klinis umumnya berkorelasi baik dengan tingkat keparahan hiperkalsemia, tetapi ada kasus dengan perjalanan penyakit yang relatif ringan dengan kalsemia lebih dari 4 mmol / l dan kasus dengan gambaran klinis hiperkalsemia berat yang jelas dengan kadar kalsium 3,2-3,5 mmol / l. Hal ini tergantung pada laju peningkatan konsentrasi kalsium dalam darah dan adanya penyakit penyerta.

Hiperkalsemia berat (biasanya lebih dari 3,5 mmol/l) menyebabkan anoreksia, mual, muntah, yang selanjutnya memperburuk peningkatan konsentrasi kalsium. Kelemahan dan kelesuan yang terkait dengan efek sentral dan neuromuskular dari kadar kalsium yang sangat tinggi menyebabkan imobilisasi pasien, yang meningkatkan proses osteoresorptif. Secara bertahap, gangguan otak patologis memburuk, terjadi kebingungan kesadaran, dan kemudian koma (kadar kalsium biasanya melebihi 4,3-4,4 mmol/l). Jika pasien dalam kondisi ini tidak diberikan bantuan, gagal ginjal oliguria, aritmia jantung, dan kematian berkembang.

Secara umum, bahkan hiperparatiroidisme primer sedang secara signifikan meningkatkan risiko kematian dini, terutama akibat komplikasi kardiovaskular dan peredaran darah, konsekuensi patah tulang, tukak lambung dan, menurut beberapa data, penyakit onkologis yang lebih sering terjadi. Studi populasi terkini oleh ilmuwan Skotlandia pada kumpulan data yang sangat besar (lebih dari 3000 kasus penyakit) menunjukkan peningkatan dua kali lipat dalam risiko berkembangnya tumor ganas dan peningkatan tiga kali lipat dalam risiko kematian bagi pasien dengan hiperparatiroidisme primer dibandingkan dengan kelompok orang yang sesuai tanpa hiperparatiroidisme.

Merupakan hal yang umum bahwa untuk pasien yang dioperasi di era pra-skrining (yaitu terutama dengan riwayat yang panjang dan gambaran klinis yang jelas), risiko kematian dini tetap tinggi selama 15 tahun atau lebih setelah operasi. Pada saat yang sama, pasien yang didiagnosis pada tahap awal penyakit, dengan riwayat yang pendek, secara bertahap menyamakan risiko kematian dini dengan kelompok kontrol populasi. Ilmuwan Denmark mengonfirmasi data serupa, menetapkan peningkatan risiko penyakit dan kematian akibat penyakit kardiovaskular, penyakit tulang, dan tukak lambung, dan risiko ini menurun setelah perawatan bedah, meskipun tidak mencapai tingkat kelompok kontrol. Bahkan dimungkinkan untuk menghitung ketergantungan matematis dari risiko kematian yang diharapkan pada jenis kelamin, usia, dan berat tumor kelenjar paratiroid.

Dengan demikian, hiperparatiroidisme primer adalah penyakit kronis dengan gambaran klinis yang beragam (saat ini jauh dari deskripsi klasik penyakit tersebut), yang melibatkan banyak organ dan sistem dalam proses patologis, yang menyebabkan defisit signifikan dalam kualitas hidup, peningkatan risiko kematian dini, dan risiko tumor ganas. Diagnosis dini dan perawatan bedah yang tepat waktu dapat secara signifikan mengurangi atau menghilangkan risiko di atas, sehingga secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Diagnostik hiperparatiroidisme primer

Diagnostik laboratorium hiperparatiroidisme primer adalah dasar untuk pengenalan hiperparatiroidisme primer yang tepat waktu dan deteksi penyakit seluas mungkin pada populasi.

Kriteria utama untuk diagnosis laboratorium hiperparatiroidisme primer adalah dua indikator: peningkatan kadar hormon paratiroid dan peningkatan kadar kalsium dalam plasma darah. Deteksi simultan dari kedua tanda laboratorium ini pada pasien hampir tidak menyisakan keraguan tentang diagnosis hiperparatiroidisme primer. Dengan demikian, dalam varian terang klasik penyakit ini, diagnosis laboratoriumnya tidak dapat tidak mengejutkan dengan kesederhanaannya. Lalu mengapa kesalahan dalam diagnosis begitu umum? Mengapa penyakit yang tidak terdeteksi terus berkembang selama beberapa dekade, meninggalkan jejak yang merusak dalam tubuh?

Berikutnya, kami akan mencoba menganalisis kemungkinan jebakan dalam diagnostik laboratorium hiperparatiroidisme primer, penyebab kesalahan, cara memverifikasi diagnosis, serta kondisi patologis yang menutupi atau mensimulasikan gambaran biokimia penyakit.

Mari kita mulai dengan indikator utama: kalsium dan hormon paratiroid dalam darah.

Mereka belajar menentukan kalsium dalam darah di sebuah klinik sedikit lebih dari seratus tahun yang lalu - pada tahun 1907. Di dalam darah, kalsium ditemukan dalam tiga bentuk utama: fraksi terionisasi dari unsur tersebut - 50%, fraksi yang terkait dengan protein - 40-45%, fraksi yang terdiri dari senyawa fosfat dan sitrat kompleks - 5%. Parameter laboratorium klinis utama untuk mempelajari unsur ini dalam tubuh adalah konsentrasi kalsium total dan konsentrasi kalsium terionisasi (atau bebas) dalam darah.

Kisaran normal nilai kalsium total adalah 2,1-2,55 mmol/l; kalsium terionisasi - 1,05-1,30 mmol/l.

Perlu dicatat bahwa batas atas nilai normal untuk kalsium total telah direvisi beberapa kali selama 30 tahun terakhir, setiap kali dengan penyesuaian ke bawah dan telah menurun dari 2,75 menjadi 2,65 dan 2,55 mmol/L dalam pedoman terbaru. Kalsium total adalah indikator yang paling banyak digunakan, yang digunakan sebagai salah satu komponen utama tes darah biokimia kompleks menggunakan alat analisis otomatis modern. Pengenalan studi otomatis kalsium total membantu menemukan frekuensi sebenarnya dari hiperparatiroidisme primer dalam populasi.

Dengan metode penelitian ini, parameter ini cukup dapat diandalkan, karena hanya sedikit bergantung pada faktor manusia ketika persyaratan standar untuk pengumpulan dan penentuan terpenuhi. Namun, dalam praktik nyata pengobatan rumahan, seseorang sering dapat menemukan tes darah biokimia manual untuk kalsium total, di mana penyimpangan yang agak besar mungkin terjadi baik ke arah penurunan (keberadaan darah dalam jangka panjang dalam tabung reaksi pada suhu kamar, kesalahan kalibrasi, dll.) dan ke arah peningkatan (alat gelas, bukan wadah vakum plastik untuk mengumpulkan dan mensentrifugasi darah, kotoran reagen lain, dll.).

Selain itu, analisis yang dilakukan dengan benar untuk menentukan total kalsium dalam darah pun memerlukan penyesuaian kadar protein dalam darah, terutama albumin. Semakin rendah konsentrasi albumin dibandingkan dengan norma (40 g/l), semakin tinggi konsentrasi kalsium sebenarnya jika dibandingkan dengan yang tercatat dan, sebaliknya, dengan peningkatan konsentrasi albumin, koreksi harus dilakukan ke arah penurunan kadar kalsium dalam darah. Metode ini cukup mendekati dan memerlukan penyesuaian sebesar 0,2 mmol/l untuk setiap penyimpangan 10 g/l dari nilai albumin normal rata-rata.

Misalnya, bila indikator laboratorium kadar kalsium darah total adalah 2,5 mmol/L dan kadar albumin adalah 20 g/L, maka kadar kalsium yang dikoreksi adalah 2,9 mmol/L, yaitu 2,5 + (40-20): 10 BAGAIMANA

Metode lain untuk mengoreksi nilai kalsium total berdasarkan kadar protein darah melibatkan penyesuaian nilai kalsium total berdasarkan konsentrasi protein total dalam darah.

Dengan demikian, sangat mungkin untuk tidak melewatkan hiperkalsemia sejati dengan kadar albumin atau protein darah total yang rendah. Gambaran sebaliknya dapat diamati dengan peningkatan konsentrasi protein plasma, yang terjadi, misalnya, pada mieloma. Peningkatan tajam dalam fraksi kalsium yang terikat protein akan menyebabkan peningkatan indikator kalsium darah total. Kesalahan semacam itu dapat dihindari dengan menentukan kalsium darah terionisasi secara langsung. Indikator ini kurang bervariasi, tetapi diperlukan peralatan khusus untuk menentukannya - penganalisis yang menggunakan elektroda selektif ion.

Ketepatan penentuan dan interpretasi kadar kalsium terionisasi bergantung pada kondisi teknis dan kalibrasi peralatan yang cermat, serta memperhitungkan pengaruh pH darah terhadap konsentrasi kalsium. Keadaan asam-basa memengaruhi kandungan kalsium terionisasi dalam darah dengan memengaruhi proses pengikatan kalsium ke protein. Asidosis mengurangi pengikatan kalsium ke protein darah dan menyebabkan peningkatan kadar kalsium terionisasi, sedangkan alkalosis meningkatkan proses pengikatan kalsium ke protein dan mengurangi kadar kalsium terionisasi. Koreksi ini dibangun ke dalam program otomatis penganalisa kalsium terionisasi modern, tetapi tidak digunakan dalam model sebelumnya, yang dapat menyebabkan penilaian indikator yang salah dan menjadi salah satu alasan keterlambatan dalam menetapkan diagnosis hiperparatiroidisme primer yang benar.

Faktor eksternal utama yang memengaruhi kadar kalsium darah adalah asupan vitamin D dan diuretik thiazide (kedua faktor tersebut berkontribusi terhadap peningkatannya). Rincian lebih lanjut tentang pengaturan metabolisme kalsium dan penyebab hiperkalsemia disebutkan di bagian monograf yang relevan.

Komponen utama kedua dari diagnostik laboratorium hiperparatiroidisme primer - kadar hormon paratiroid dalam darah - juga memerlukan penilaian yang kompeten dan pertimbangan faktor objektif dan subjektif yang dapat mendistorsi nilai sebenarnya.

Kami tidak akan mempertimbangkan fitur-fitur uji laboratorium yang sebelumnya digunakan untuk fragmen molekul hormon paratiroid (bagian terminal C dan N dari molekul tersebut). Uji-uji tersebut memiliki sejumlah keterbatasan dan kesalahan, sehingga kini praktis tidak digunakan lagi, dan digantikan oleh penentuan imunoradiometrik atau imunoenzim dari keseluruhan molekul hormon paratiroid (utuh), yang terdiri dari 84 residu asam amino.

Kisaran normal konsentrasi hormon paratiroid pada subjek sehat adalah 10-65 μg/L (pg/mL) atau 12-60 pmol/dL.

Bahasa Indonesia: Memiliki keuntungan yang tidak diragukan lagi atas fragmen terminal molekul hormon paratiroid dalam hal kecukupan parameter untuk tujuan yang dipelajari, penentuan hormon paratiroid utuh dikaitkan dengan sejumlah kesulitan. Pertama-tama, ini adalah waktu paruh molekul yang sangat pendek dalam tubuh (beberapa menit) dan sensitivitas analisis terhadap waktu darah dan serum pada suhu kamar. Inilah sebabnya mengapa terkadang analisis yang dilakukan pada hari yang sama di laboratorium yang berbeda sangat berbeda. Lagi pula, cukup untuk mengumpulkan darah bukan dalam vakutainer, tetapi dalam tabung reaksi terbuka, biarkan tabung reaksi pada suhu kamar selama 10-15 menit atau gunakan centrifuge yang tidak didinginkan - dan hasil analisis dapat berubah secara signifikan ke arah perkiraan konsentrasi yang terlalu rendah. Sebagai aturan, dalam praktiknya, justru perkiraan yang terlalu rendah dari hasil studi yang terjadi, itulah sebabnya dari beberapa studi serial dalam waktu singkat, Anda harus mempercayai hasil tertinggi. Oleh karena itu, tidak hanya standarisasi studi hormonal itu sendiri yang sangat penting, tetapi juga tahap pengambilan darah dan persiapan serum untuk analisis. Ini harus dilakukan dengan waktu pendinginan darah yang sesingkat mungkin. Singkatnya, semakin terstandarisasi dan otomatis proses pengambilan dan analisis darah, semakin dapat diandalkan hasilnya.

Dalam dekade terakhir, reagen generasi ke-2 dan ke-3 telah muncul, serta perangkat otomatis untuk pengujian darah instan untuk hormon paratiroid, yang digunakan terutama selama operasi untuk menilai radikalitas operasi. Perkembangan terbaru dari perusahaan Belanda Phillips, yang diumumkan pada kongres European Society of Endocrine Surgeons (ESES-2010, Wina) menjanjikan untuk menyederhanakan prosedur seminimal mungkin, mengotomatiskan semua proses (bukan plasma, tetapi darah utuh yang dimasukkan ke dalam perangkat!) dan mengurangi waktu penelitian menjadi 3-5 menit.

Saat mengevaluasi hasil studi hormon paratiroid darah, perlu diperhitungkan ritme harian sekresi hormon (dengan konsentrasi puncak pada pukul 2 pagi dan minimum pada pukul 2 siang), dan kemungkinan adanya gangguan selama operasi malam hari.

Beberapa obat dapat mengubah konsentrasi alami hormon paratiroid. Misalnya, fosfat, antikonvulsan, steroid, isoniazid, litium, rifampisin meningkatkan konsentrasi, dan simetidin serta propranolol menurunkan kadar hormon paratiroid dalam darah.

Rupanya, dampak paling signifikan pada penilaian yang benar terhadap kriteria laboratorium utama - kalsium/hormon paratiroid - diberikan oleh penurunan fungsi ginjal dan kekurangan vitamin D, yang frekuensinya sangat diremehkan oleh dokter.

Gangguan fungsi ginjal memiliki dampak yang beragam pada diagnosis awal dan evaluasi klinis perjalanan hiperparatiroidisme primer. Dengan demikian, penurunan klirens kreatinin sebesar 30%, dan dalam edisi terbaru pedoman untuk hiperparatiroidisme primer asimtomatik, penurunan filtrasi glomerulus di bawah 60 ml/menit diakui sebagai indikasi untuk perawatan bedah varian penyakit dengan gejala rendah. Namun, disfungsi ginjal jangka panjang, yang dapat disebabkan oleh aksi langsung hormon paratiroid atau pielonefritis sekunder akibat urolitiasis, itu sendiri disertai dengan peningkatan kehilangan kalsium dalam urin (terutama sebagai respons terhadap penurunan ekskresi fosfat akibat hilangnya ekskresinya oleh ginjal yang terkena). Munculnya defisiensi 1,25(OH)2-vitamin D3 aktif secara dini pada gagal ginjal (akibat penurunan aktivitas la-hidroksilase ginjal) juga berkontribusi terhadap penurunan konsentrasi kalsium serum akibat penurunan penyerapan usus. Faktor-faktor ini sebagian besar dapat menjelaskan kasus hiperparatiroidisme primer normokalsemik yang sering terjadi atau tidak adanya hiperkalsemia persisten, yang mempersulit diagnosis.

Hiperparatiroidisme primer normokalsemik, menurut ilmuwan modern yang berwibawa, merupakan masalah diagnostik yang nyata dan tantangan bagi diagnostik laboratorium modern; hal ini harus dibedakan dari kasus hiperkalsiuria idiopatik yang terkait dengan peningkatan penyerapan kalsium usus, penurunan reabsorpsi kalsium tubulus atau hiperfosfaturia primer untuk menghindari operasi yang tidak perlu. Di sisi lain, diagnosis hiperparatiroidisme normokalsemik primer yang tidak tepat waktu akan menyebabkan peningkatan gagal ginjal, pembentukan batu saluran kemih baru.

Tes dengan diuretik thiazide dapat membantu membedakan kedua kondisi ini, yang memiliki tanda-tanda laboratorium yang serupa. Yang terakhir akan mengoreksi hiperkalsiuria yang terkait dengan "pembuangan" kalsium berlebih dan menormalkan kadar hormon paratiroid. Pada hiperparatiroidisme primer normokalsemia, diuretik thiazide akan memicu hiperkalsemia dan tidak akan mengurangi kadar hormon paratiroid.

Sehubungan dengan keadaan di atas, perlu disebutkan kriteria lain yang sangat penting untuk diagnostik laboratorium - tingkat kalsiuria harian. Indikator ini memiliki nilai diferensial lebih dari nilai diagnostik. Ini memungkinkan untuk membedakan penyakit yang serupa dalam kriteria utamanya (peningkatan simultan dalam tingkat kalsium dan hormon paratiroid dalam darah) - hiperkalsemia hipokalsiurik jinak familial. Patologi ini sekarang menjadi lebih mudah dipahami dan bukan hanya satu, tetapi seluruh kelompok kondisi yang terkait dengan pelanggaran regulasi metabolisme kalsium, yang didasarkan pada mutasi gen reseptor kalsium (lebih dari 30 di antaranya sudah diketahui). Perbedaan mendasar dari kondisi ini, di mana hiperkalsemia stabil dan sedikit peningkatan kadar hormon paratiroid akan diamati, adalah penurunan kadar kalsiuria (biasanya kurang dari 2 mmol / hari), sedangkan pada hiperparatiroidisme primer, kadar kalsiuria tetap normal atau meningkat (lebih dari 6-8 mmol / l), tergantung pada tingkat keparahan proses dan keadaan fungsi ginjal.

Metode yang paling akurat untuk menilai kalsiuria adalah menghitung rasio klirens kalsium terhadap klirens kreatinin, karena ekskresi kalsium secara langsung bergantung pada laju filtrasi glomerulus. Rumus perhitungannya adalah sebagai berikut:

Izin Ca / Izin Cr = Cau x Crs / Cru x Cas

Di mana Cau merupakan kalsium urin, Cr merupakan kreatinin serum, Cru merupakan kreatinin urin, dan Cas merupakan kalsium serum.

Penting bahwa semua indikator dikonversi ke dalam satuan pengukuran yang sama (misalnya, mmol/l). Rasio 1:100 (atau 0,01) bersifat membedakan (mendukung hiperkalsemia hipokalsiurik familial), sedangkan pada hiperparatiroidisme primer biasanya 3:100 - 4:100. Sebuah studi tentang kerabat darah (saudara kandung lini pertama) juga akan membantu dalam diagnosis, karena penyakit ini bersifat dominan autosomal dan mungkin mempengaruhi setengah dari keturunan (dengan perkembangan manifestasi laboratorium sejak awal masa kanak-kanak). Karena perjalanan penyakit yang tidak menimbulkan gejala, pengobatan biasanya tidak diperlukan, dan pembedahan tidak memiliki efek klinis yang signifikan.

Pengaruh kekurangan vitamin D pada manifestasi klinis dan diagnostik laboratorium hiperparatiroidisme primer tampaknya tidak kalah rumit.

Vitamin D umumnya bekerja secara sinergis dengan hormon paratiroid, yang menghasilkan efek hiperkalsemia. Akan tetapi, ada pula interaksi negatif langsung antara vitamin D dengan paratirosit, yang menghambat sintesis hormon paratiroid (dengan kelebihan vitamin) dan merangsang produksinya (dengan kekurangan) melalui mekanisme molekuler transkripsi gen dan, mungkin, melalui tindakan langsung pada reseptor tertentu.

Kekurangan vitamin D, yang sebelumnya hanya dikaitkan dengan masalah pediatrik, telah terbukti sangat umum terjadi pada semua kelompok usia, bahkan di negara maju yang makmur. Dengan demikian, di antara pasien yang dirawat di rumah sakit di Amerika Serikat, kekurangan vitamin D terdeteksi dengan frekuensi 57%. Masalah ini kini begitu mendesak sehingga isu revisi batas normal konsentrasi hormon paratiroid dalam darah (dengan penetapan batas minimum optimal dan batas atas aman) sedang dibahas, dengan mempertimbangkan tingkat kekurangan vitamin D. Pedoman konsensus untuk diagnosis dan pengobatan hiperparatiroidisme primer asimtomatik menyerukan penentuan kadar vitamin D 25(OH) pada semua pasien yang diduga menderita hiperparatiroidisme primer.

Jika terdeteksi penurunan (kurang dari 20 ng/ml) atau kadar vitamin D 25(OH) yang lebih rendah dari normal, koreksi yang cermat harus dilakukan dengan pemeriksaan berulang berikutnya untuk menentukan taktik pengobatan. Pada saat yang sama, banyak penulis berfokus pada perubahan dalam perjalanan klinis hiperparatiroidisme primer dalam kondisi kekurangan vitamin D (terutama ke arah perburukan), meskipun ada pergeseran biokimia yang kurang jelas. Sayangnya, penentuan konsentrasi vitamin D di Ukraina masih belum dapat diakses karena tingginya biaya penelitian dan penerapannya hanya di laboratorium komersial.

Kriteria tambahan utama untuk mendiagnosis dan membedakan hiperparatiroidisme primer dari beberapa kondisi lain dengan parameter klinis dan laboratorium yang serupa meliputi kadar fosfor dalam darah. Nilai normal fosfatemia untuk orang dewasa adalah dalam kisaran 0,85-1,45 mmol/l. Hiperparatiroidisme primer ditandai dengan penurunan indikator ini hingga batas bawah normal atau di bawahnya pada hiperkalsemia berat, yang terjadi pada sekitar 30% pasien. Parameter ini khususnya bersifat indikatif ketika mendeteksi peningkatan ekskresi fosfor ginjal secara bersamaan yang terkait dengan penghambatan reabsorpsi fosfat oleh hormon paratiroid. Hipofosfatemia dapat terjadi pada beberapa pasien dengan penyakit hati kolestatik.

Mari kita ingat kembali bahwa kadar kalsium dan fosfor dalam darah sangat erat kaitannya dalam hubungan yang berbanding terbalik; produk konsentrasi serum kalsium dan fosfor total (Ca x P) merupakan parameter homeostasis manusia yang sangat penting dan stabil, yang dikendalikan oleh banyak sistem. Melebihi produk ini ke nilai yang lebih besar dari 4,5 (mmol/l)2 atau 70 (mg/l)2 menyebabkan pembentukan besar-besaran senyawa kalsium fosfat yang tidak larut dalam darah, yang dapat menyebabkan segala macam lesi iskemik dan nekrotik. Selain nilai diagnostiknya (untuk memastikan diagnosis hiperparatiroidisme primer), kadar fosfor dalam darah berfungsi sebagai kriteria pembeda untuk membedakan antara hiperparatiroidisme primer dan sekunder yang disebabkan oleh gagal ginjal kronis.

Dalam kasus ini, kadar fosfor cenderung meningkat tergantung pada tingkat keparahan disfungsi ginjal, yang dikaitkan dengan hilangnya kemampuan untuk mengeluarkan fosfat secara aktif. Hiperfosfatemia berat pada tahap terminal gagal ginjal kronis hanya dapat diperbaiki dengan hemodialisis, sehingga indikator harus dinilai sebelum dialisis. Selain hiperfosfatemia, ciri khas hiperparatiroidisme sekunder akan selalu berupa kadar kalsium dalam darah yang normal atau berkurang sampai penyakit tersebut beralih ke fase berikutnya - hiperparatiroidisme tersier (perkembangan adenoma dengan latar belakang hiperplasia jangka panjang kelenjar paratiroid dengan otonomi fungsinya).

Hiperkloremia sedang juga merupakan kriteria diagnostik laboratorium tambahan. Hiperkloremia berhubungan dengan gejala yang tidak konstan. Indikator yang lebih akurat adalah rasio konsentrasi klorin terhadap fosfor dalam darah - pada hiperparatiroidisme primer, rasionya melebihi 100 jika diukur dalam mmol/l, dan biasanya kurang dari 100.

Indikator peningkatan remodeling tulang dan osteoresorpsi di bawah pengaruh sekresi hormon paratiroid yang berlebihan dalam jangka panjang ke dalam darah berguna untuk diagnosis dan penentuan tingkat keparahan penyakit. Penanda osteoresorpsi meliputi peningkatan kadar alkali fosfatase (fraksi tulangnya), osteokalsin darah, dan ekskresi hidroksiprolin dan siklik adenosin monofosfat dalam urin. Namun, indikator ini tidak spesifik dan dapat ditemukan dalam bentuk hiperparatiroidisme dan kondisi lain yang terkait dengan remodeling tulang aktif (misalnya, pada penyakit Paget). Nilainya lebih informatif sebagai indikator tingkat keparahan kerusakan tulang.

Dengan demikian, meringkas prinsip-prinsip diagnostik laboratorium hiperparatiroidisme primer, poin-poin penting berikut dapat dirumuskan.

Skrining untuk hiperkalsemia merupakan metode paling rasional untuk mengidentifikasi hiperparatiroidisme primer pada populasi.

Indikator diagnostik yang paling penting adalah peningkatan kalsium dan hormon paratiroid secara bersamaan dalam darah. Dalam kasus ini, proporsi tertentu dari peningkatan ini harus diperhitungkan: kalsium pada hiperparatiroidisme primer jarang melebihi 3 mmol/l; hiperkalsemia berat biasanya disertai dengan kadar hormon paratiroid yang sangat tinggi (setidaknya 5-10 kali lipat).

Hiperkalsemia yang nyata dan sedikit peningkatan hormon paratiroid (atau nilai normal atasnya) lebih merupakan ciri khas hiperkalsemia hipokalsiuria familial. Kondisi ini dapat dipastikan dengan memeriksa kalsiuria harian (harus dikurangi), sebaiknya dalam kaitannya dengan klirens kreatinin, serta dengan memeriksa kerabat darah.

Peningkatan sedang (atau nilai normal atas) dalam kalsium darah dan sedikit peningkatan kadar hormon paratiroid lebih mengindikasikan hiperparatiroidisme primer (bentuk latennya) karena kadar hormon paratiroid yang tidak ditekan, yang biasanya menurun dengan cepat karena penurunan reaktif memontal dalam sekresinya oleh kelenjar paratiroid sebagai respons terhadap sedikit peningkatan kadar kalsium darah.

Semua kasus hiperkalsemia yang berasal dari endogen (tumor ganas, mieloma, granulomatosis, tirotoksikosis, dll.) atau eksogen (hipervitaminosis D, diuretik thiazide, sindrom susu-alkali, dll.) disertai dengan kadar hormon paratiroid yang ditekan atau bahkan nol dalam darah.

Hiperparatiroidisme sekunder merupakan masalah diagnostik yang lebih sering terjadi pada defisiensi vitamin D primer, ketika terjadi peningkatan kadar hormon paratiroid dan kadar kalsium darah normal. Hiperparatiroidisme sekunder yang berasal dari ginjal lebih mudah didiagnosis karena adanya hiperfosfatemia dan kadar kalsium darah yang menurun atau di bawah normal, serta tanda-tanda gangguan fungsi ginjal.

Dalam varian klinis penyakit apa pun, keputusan yang seimbang mengenai diagnosis akhir, pemeriksaan serial parameter, dan studi faktor diagnostik tambahan sangat penting karena perbedaan mendasar dalam taktik pengobatan untuk hiperparatiroidisme primer dan kondisi lainnya.

Tes laboratorium yang diperlukan untuk hiperparatiroidisme primer juga harus mencakup pengujian genetik untuk kemungkinan mutasi yang menentukan perkembangan bentuk hiperparatiroidisme herediter (sindrom MEN-1, MEN-2a, PHT-JT) dan varian patologi gen yang mengkode reseptor kalsium. Namun, untuk saat ini kita harus mengakui bahwa metode genetik tidak dapat diakses secara praktis untuk penggunaan klinis yang luas di Ukraina.

Bagaimana hiperparatiroidisme primer didiagnosis?

Metode penelitian instrumental untuk hiperparatiroidisme primer ditujukan untuk:

1. konfirmasi diagnosis;
2. menentukan tingkat keparahan penyakit dan kerusakan pada organ dan sistem lain (tulang, ginjal);
3. diagnostik topikal dan visualisasi kelenjar paratiroid yang berubah secara patologis dan hiperfungsi.

Peran diagnostik sebenarnya dari metode instrumental pemeriksaan pasien dengan dugaan hiperparatiroidisme primer kecil. Deteksi gejala tidak langsung tertentu akan tetap bersifat tambahan dan tidak akan valid dalam membuat diagnosis tanpa kriteria laboratorium utama penyakit. Pada saat yang sama, tidak boleh dilupakan bahwa untuk sebagian besar pasien, dorongan untuk diagnostik yang ditargetkan masih merupakan deteksi tidak sengaja dari tanda-tanda klinis, radiologis, sonografi atau densitometrik penyakit tertentu. Oleh karena itu, dalam totalitas data yang memungkinkan seseorang untuk berpikir tentang diagnosis, tentu saja perlu mempertimbangkan data pemeriksaan ultrasonografi rongga perut dan ruang retroperitoneal: batu eko-positif di ginjal dan saluran kemih, batu di saluran empedu dan kantong empedu, nefrokalsinosis. Batu ginjal berulang dan batu karang harus sangat mengkhawatirkan. Frekuensi hiperparatiroidisme primer di antara pemiliknya mencapai 17%.

Meskipun pemeriksaan ultrasonografi ginjal tidak dianggap sebagai pemeriksaan wajib untuk hiperparatiroidisme primer, adanya urolitiasis, bahkan dengan perubahan biokimia kecil, akan menunjukkan penyakit yang dinyatakan secara klinis yang memerlukan perawatan bedah.

Metode pemeriksaan radiologi untuk hiperparatiroidisme primer meliputi foto polos dada, rongga perut (untuk mendeteksi secara tidak sengaja patah tulang rusuk yang terkonsolidasi, kalsifikasi katup jantung, perikardium, dan aorta, batu ginjal radiopositif, yang disebut tumor "coklat" atau pertumbuhan granulomatosa pada tulang spons - krista iliaka, tulang rusuk, tulang belakang, untuk menentukan kelengkungan kifoskoliosis tulang belakang, untuk mendeteksi fokus kalsifikasi metastasis jaringan lunak, kalsifikasi tendon, kantong sinovial, sendi), serta pemeriksaan sinar-X terarah pada tulang rangka.

Pengalaman terbesar semiotika sinar-X hiperparatiroidisme primer terkumpul selama masa prevalensi besar bentuk tulang hiperparatiroidisme primer, di era pra-skrining pada paruh pertama abad ke-20. Sekarang, ketika penyakit ini dikenali terutama melalui metode laboratorium pada tahap awal perkembangan patologi, frekuensi tanda-tanda hiperparatiroidisme sinar-X telah menurun secara signifikan. Yang lebih tidak dapat diterima lagi adalah kesalahan ahli radiologi yang tidak memperhatikan atau salah menafsirkan perubahan osteodistrofik yang nyata pada kerangka, yang merupakan karakteristik hiperparatiroidisme primer.

Berdasarkan penurunan frekuensi terjadinya perubahan radiografi pada tulang pada hiperparatiroidisme primer, dibedakan menjadi:

1. penipisan korteks tulang yang menyebar;
2. osteosklerosis (terutama pada tulang panggul dan tengkorak);
3. osteolisis falang kuku tangan dan kaki;
4. resorpsi subperiosteal (terutama pada permukaan radial falang tengah jari, bagian distal ulna);
5. pembentukan kista tulang pada tulang panjang dan rahang atas dan bawah, tulang rusuk, tulang selangka;
6. fraktur patologis dan jejak konsolidasi tertunda.

Tanda-tanda radiografi kerusakan rangka pada hiperparatiroidisme primer (resorpsi fokal yang tidak merata dan remodeling substansi tulang tengkorak - "garam dan merica").

Salah satu ciri khas hiperparatiroidisme sekunder yang parah adalah endapan difus dan fokal yang masif dari senyawa kalsium-fosfat yang tidak larut dalam jaringan lunak di berbagai lokasi, yang dapat terlihat jelas baik pada radiografi planar konvensional maupun pada tomografi terkomputasi. Pada hiperparatiroidisme primer dan fungsi ginjal yang terjaga, endapan kalsifikasi metastasis jarang terjadi karena penurunan kadar fosfor dalam darah bersamaan dengan hiperkalsemia.

Perubahan elektrokardiografi yang merupakan karakteristik hiperparatiroidisme primer dan terutama mencerminkan keadaan hiperkalsemia pasien, serta hipertrofi miokardium, juga memiliki nilai diagnostik tertentu. Perubahan kurva EKG tersebut meliputi pemendekan interval QT, perpanjangan interval PR, pelebaran kompleks QRS, pemendekan interval ST, pendataran atau inversi gelombang T, dan pelebarannya.

Hasil studi densitometri tulang sangat penting untuk diagnostik dan prognosis. Akumulasi kalsium fosfat yang menyerupai tumor (kalsifikasi ekstravaskular metastatik) pada sendi panggul pasien dengan hiperparatiroidisme sekunder yang parah telah menjadi sangat penting dalam dua dekade terakhir, ketika tanda-tanda radiografi klasik kerusakan tulang telah kehilangan relevansinya bagi sebagian besar pasien. Metode noninvasif yang akurat untuk menilai efek osteoresorptif dari kelebihan hormon paratiroid kronis dalam kondisi seperti itu membantu mencegah komplikasi rangka yang serius, memprediksi perkembangan penyakit yang tidak menguntungkan, dan mencegah perpanjangan perawatan bedah.

Metode untuk mempelajari kepadatan mineral tulang menggunakan dual X-ray absorptiometry (DXA) telah tersebar luas di dunia. Perangkat tersebut merupakan kompleks terkomputerisasi yang berisi dua sumber radiasi sinar-X dengan tingkat energi berbeda yang diarahkan ke area kerangka pasien. Setelah mengurangi radiasi yang diserap oleh jaringan lunak, penyerapan energi dari setiap pemancar oleh jaringan tulang dihitung dan indikator akhir kepadatan mineral tulang dihitung. Metode ini tidak hanya paling akurat, terstandarisasi, tetapi juga tidak membawa risiko radiasi karena beban dosis minimal (sekitar 1 μSv). Biasanya, penelitian ini ditujukan untuk mempelajari kepadatan mineral area kerangka yang paling rentan terhadap patah tulang karena osteoporosis (pinggul, vertebra, radius), tetapi juga dapat mengukur kepadatan materi tulang di seluruh tubuh. Penting untuk tidak hanya mencatat penurunan kepadatan mineral tulang, tetapi juga untuk menilai penurunan ini secara akurat, serta respons sistem kerangka terhadap pengobatan dan dinamika perubahan saat memantau pasien.

Metode lain untuk menentukan massa dan kepadatan tulang juga dikenal dan digunakan dalam praktik. Ini termasuk peripheral DXA (pDXA), yang melakukan densitometri fragmen tulang perifer (jari, pergelangan tangan, tumit); peripheral quantitative computed tomography (pQCT), yang memerlukan peralatan khusus dan digunakan terutama untuk tujuan penelitian untuk mempelajari substansi tulang kortikal dan spons; quantitative computed tomography pada peralatan konvensional, tetapi dengan program volumetrik khusus (meskipun melibatkan lebih banyak radiasi, ini dapat berfungsi sebagai alternatif untuk DXA); ultrasound quantitative densitometry yang ditujukan untuk mempelajari fragmen tulang distal (kalkaneus, siku, pergelangan tangan), menggunakan perkiraan perkiraan kepadatan mineral tulang berdasarkan perubahan kecepatan gelombang ultrasound (digunakan sebagai metode penyaringan dan evaluasi, memberikan indikator terhitung yang setara dengan kriteria-T); Radiographic absorptiometry (atau photodensitometry), yang menggunakan sinar-X konvensional untuk mengambil gambar tulang jari dan kemudian menganalisis gambar menggunakan perangkat lunak; Absorptiometri sinar-X tunggal (dengan satu pemancar sinar-X), yang digunakan untuk mempelajari kepadatan segmen tulang perifer (kalkaneus, pergelangan tangan) yang terendam dalam air.

Untuk diagnosis dan pengobatan osteoporosis, hanya absorptiometri sinar-X ganda yang direkomendasikan oleh para ahli WHO untuk penggunaan klinis.

Penting untuk memahami indikator dasar densitometri tulang. Indikator tersebut adalah skor-T dan skor-Z. Skor-T menunjukkan kepadatan mineral substansi tulang seseorang ketika dibandingkan dengan indikator rata-rata sekelompok relawan dewasa muda yang sehat yang dianggap telah mencapai massa tulang puncak (biasanya wanita berusia 30-40 tahun).

Penyimpangan dari rata-rata, diukur berdasarkan jumlah deviasi standar dalam diagram distribusi sederhana, akan menentukan karakteristik numerik dari kriteria T.

Pada tahun 1994, kelompok kerja WHO mengembangkan klasifikasi osteoporosis berdasarkan indeks kepadatan mineral tulang yang diperoleh dengan absorptiometri sinar-X ganda. Keempat kategori klasifikasi yang diusulkan mencerminkan risiko patah tulang secara keseluruhan sepanjang hidup:

• norma: kepadatan mineral tulang di tulang paha proksimal berada pada 1 simpangan baku di bawah nilai acuan rata-rata untuk wanita dewasa muda - Skor-T lebih besar dari -1;
• massa tulang rendah (osteopenia) - Kriteria T dalam kisaran -1...-2,5;
• osteoporosis - skor T femur lebih rendah dari -2,5 dibandingkan dengan wanita dewasa muda;
• osteoporosis parah (atau osteoporosis yang termanifestasi secara klinis) - Skor T kurang dari -2,5 dan terdapat satu atau lebih fraktur kerapuhan.

Indikator kunci lain yang digunakan dalam mempelajari kepadatan mineral tulang adalah skor Z, yang membandingkan keadaan materi tulang seseorang dengan norma relatif yang dipilih berdasarkan usia, jenis kelamin, dan kelompok etnis. Dengan demikian, skor Z memungkinkan seseorang untuk mengevaluasi bagaimana kepadatan mineral tulang individu dibandingkan dengan nilai yang diharapkan untuk usia dan berat badan tertentu.

Baik skor T maupun skor Z digunakan dalam pedoman untuk pengobatan hiperparatiroidisme primer. Akan tetapi, meskipun konsensus NIH pertama (1991) menyarankan penilaian indikasi pembedahan hanya berdasarkan skor T (kurang dari -2), pedoman selanjutnya menunjukkan pentingnya juga mempelajari skor Z untuk wanita premenopause dan pria di bawah usia 50 tahun.

Karena efek osteoresorptif dari hormon paratiroid paling menonjol pada jaringan tulang kompak, yaitu pada bagian distal radius, kurang begitu pada tulang femur, yang mengandung jumlah jaringan kompak dan spons yang sama, dan bahkan lebih kurang lagi pada tulang belakang, maka dianjurkan untuk menggunakan ketiga titik ini untuk densitometri pada pasien dengan hiperparatiroidisme.

Pedoman terbaru dari National Institutes of Health menggunakan skor-T -2,5 atau kurang untuk wanita dan pria pasca- dan perimenopause berusia di atas 50 tahun saat memeriksa tulang belakang lumbar, leher femur, seluruh femur, atau radius distal sebagai kriteria untuk menentukan indikasi pembedahan pada hiperparatiroidisme primer asimtomatik. Untuk wanita dan pria premenopause di bawah usia 50 tahun, skor-Z -2,5 atau kurang dianggap lebih tepat.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Teknik pencitraan untuk hiperfungsi kelenjar paratiroid

Dua dekade terakhir telah ditandai oleh perubahan revolusioner dalam penerapan klinis metode pencitraan kelenjar paratiroid modern. Paratiroidologi klasik skeptis tentang nilai metode pencitraan untuk diagnosis dan peningkatan pengobatan hiperparatiroidisme primer. Pedoman konsensus untuk pengobatan hiperparatiroidisme asimtomatik pada tahun 2002 menegaskan kembali postulat terkenal bahwa teknologi terbaik untuk mendeteksi kelenjar paratiroid adalah kehadiran seorang ahli bedah berpengalaman yang melakukan operasi tradisional dengan revisi keempat kelenjar paratiroid.

Contoh efektivitas pendekatan semacam itu dapat berupa pengalaman salah satu tokoh terkemuka bedah endokrin modern, JA Van Heerden, yang mengutip hasil yang tak tertandingi (99,5%) dari perawatan bedah pasien dengan hiperparatiroidisme primer dalam serangkaian 384 operasi berturut-turut menggunakan metode tradisional selama periode dua tahun, dicapai tanpa menggunakan sarana teknis apa pun untuk visualisasi praoperasi adenoma paratiroid.

Namun, pengembangan metode pencitraan baru, terutama skintigrafi kelenjar paratiroid menggunakan radiofarmasi 99mTc-MIBI, memberikan peluang unik untuk memverifikasi lokasi ektopik adenoma paratiroid sebelum operasi, yang dengan sendirinya tidak akan gagal menarik perhatian ahli bedah.

Metode berikut digunakan untuk memvisualisasikan kelenjar paratiroid:

• Ultrasonografi waktu nyata dengan pemeriksaan Doppler;
• skintigrafi kelenjar paratiroid dengan berbagai radiofarmasi dan isotop;
• tomografi terkomputasi spiral;
• pencitraan resonansi magnetik;
• angiografi pembuluh kelenjar paratiroid;
• tomografi emisi positron.

Metode yang paling mudah diakses dan menarik karena kemungkinan pemeriksaan volumetrik dan struktural kelenjar paratiroid patologis adalah pemeriksaan ultrasonografi, yang mampu mendeteksi kelenjar paratiroid hiperplastik yang lebih besar dari 5-7 mm di lokasi serviksnya. Kerugian dari metode ini termasuk ketidakgunaannya dalam kasus lokasi adenoma retrosternal (intratimik atau mediastinum), serta ketergantungan proporsional langsung dari keberhasilan lokalisasi pada ukuran kelenjar dan pengalaman dokter. Sensitivitas metode sonografi untuk memvisualisasikan kelenjar paratiroid yang hiperfungsi rata-rata 75-80% (dari 40% hingga 86% menurut berbagai data). Spesifisitas metode ini jauh lebih rendah (35-50%), karena banyak faktor objektif dan subjektif (adanya kelenjar tiroid yang membesar dan pembentukan nodul di dalamnya, tiroiditis autoimun, limfadenitis serviks, perubahan sikatriks yang terkait dengan operasi sebelumnya, fitur individu dari struktur anatomi leher, pengalaman dan intuisi sonografer).

Faktor terakhir saat ini memegang peranan penting di Ukraina. Dengan meluasnya penggunaan mesin ultrasonografi di kota-kota besar dan kecil, di lembaga-lembaga khusus dan non-spesialis, "semangat" sonografer yang meluas terhadap masalah tiroid dengan kurangnya pengalaman dalam mendiagnosis hiperparatiroidisme primer dan pembesaran kelenjar paratiroid tetap ada. Bagaimanapun, bahkan dengan deteksi tidak sengaja pembentukan adenoma paratiroid yang mencurigakan di leher, ribuan pasien baru akan terdiagnosis di negara ini setiap tahun, mengingat banyaknya pemeriksaan tiroid (sering kali tidak berdasar dan tidak berguna) yang dilakukan di klinik, pusat diagnostik, dan rumah sakit. Pada kenyataannya, kita harus berurusan dengan pemantauan ultrasonografi jangka panjang (kadang-kadang selama 5-10 tahun) terhadap nodul tiroid, bahkan sering kali dengan biopsi tusukan yang terakhir (!), yang sebenarnya adalah adenoma paratiroid.

Adanya umpan balik yang konstan antara sonografer, ahli endokrinologi, dan ahli bedah dalam satu institusi khusus, dalam kondisi yang memungkinkan untuk mengikuti proses verifikasi diagnosis hiperparatiroidisme primer dari kecurigaan (menurut data sonografi) hingga konfirmasi laboratorium dan intraoperatif, memungkinkan untuk meningkatkan kompetensi dokter dan efisiensi diagnostik ultrasonografi kelenjar paratiroid yang membesar secara signifikan. Perlu untuk mendorong praktik pelatihan lanjutan intra dan antar institusi dokter secara maksimal, untuk merujuk dokter diagnostik ultrasonografi yang memeriksa organ leher ke kursus pelatihan lanjutan di pusat medis endokrinologi khusus.

Pemeriksaan ultrasonografi kelenjar paratiroid dilakukan dengan pasien berbaring telentang dengan kepala sedikit terlempar ke belakang dan bantal kecil di bawah bahu (yang terakhir ini terutama penting dengan leher pendek). Transduser linier (mirip dengan sensor untuk kelenjar tiroid) dengan frekuensi 5-7,5 MHz digunakan, yang memastikan kedalaman pemeriksaan optimal 3-5 cm. Pemindaian dilakukan secara sistematis, bilateral dan komparatif untuk kedua sisi. Pertama, pemindaian melintang dilakukan, kemudian longitudinal. Awalnya, area lokasi khas kelenjar paratiroid diperiksa - dari otot-otot panjang leher di belakang ke kelenjar tiroid di depan dan dari trakea secara medial ke arteri karotis secara lateral.

Pemeriksaan kemudian berlanjut dalam batas yang lebih luas, meliputi daerah submandibular, berkas pembuluh darah leher, dan mediastinum anterior-superior (untuk ini, sensor terbenam secara maksimal di takik jugularis). Di sebelah kiri, perlu untuk memeriksa ruang paraesofageal, di mana kepala pasien diputar ke arah yang berlawanan. Baik dimensi linier kelenjar paratiroid maupun bentuknya, ekogenisitas, homogenitas, dan lokasinya dipelajari. Pada akhirnya, penelitian ini dilengkapi dengan pemetaan Doppler warna untuk menilai vaskularisasi, interposisi dengan pembuluh darah besar. Selain itu, struktur kelenjar tiroid, keberadaan formasi fokal di dalamnya, dan kemungkinan lokasi intratiroid kelenjar paratiroid dipelajari.

Dalam kasus yang umum, gambaran ultrasonografi dari satu adenoma kelenjar paratiroid cukup khas dan memiliki sejumlah tanda khusus. Seorang peneliti yang berpengalaman tidak hanya dapat mendeteksi adenoma paratiroid (atau hiperplasia yang signifikan) dan membedakannya dari kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening di leher, tetapi juga menentukan kemungkinannya sebagai bagian dari kelenjar paratiroid atas atau bawah. Selain itu, masalah terakhir ini tidak terlalu teratasi oleh tinggi substrat patologis di sepanjang sumbu longitudinal kelenjar tiroid, melainkan oleh hubungan spasial dengan permukaan posterior kelenjar tiroid, trakea, dan esofagus.

Adenoma yang berasal dari kelenjar paratiroid bagian atas biasanya terletak di tingkat dua pertiga bagian atas lobus tiroid, berdekatan dengan permukaan posteriornya, sering kali menempati ruang antara permukaan lateral trakea dan permukaan posteromedial kelenjar tiroid. Dalam kasus ini, adenoma paratiroid terbentuk oleh tekanan organ-organ tetangga ini dan, karena jauh lebih lunak dan lebih halus daripada organ-organ tersebut dalam konsistensi, memperoleh garis luar poligonal-tidak beraturan (biasanya berbentuk segitiga, terkadang membulat dengan penyempitan dari pembuluh darah di dekatnya atau saraf laring rekuren, biasanya terletak di sepanjang permukaan ventral adenoma tersebut).

Gambaran sonografi khas adenoma paratiroid adalah formasi hipoekoik kecil (1-2 cm) yang jelas dan jelas, berbentuk oval tidak beraturan dengan aliran darah intraglandular yang meningkat, terletak di belakang kelenjar tiroid, dipisahkan oleh lapisan fasia. Adenoma (hiperplasia) kelenjar paratiroid ditandai dengan ekogenisitas yang sangat rendah, yang selalu lebih rendah daripada ekogenisitas kelenjar tiroid, terkadang hampir tidak dapat dibedakan dari ekogenisitas formasi cairan kistik. Struktur eko jaringan paratiroid sangat halus, berbutir halus, seringkali benar-benar homogen.

Pengecualiannya adalah adenoma jangka panjang dengan perubahan sekunder (sklerosis, hemoragi, kalsifikasi) atau tumor ganas, yang biasanya berukuran besar (lebih dari 3-4 cm) dan disertai dengan ciri klinis hiperkalsemia berat. Kesulitan mungkin timbul dalam membedakan adenoma intratiroid pada kelenjar paratiroid dan nodus tiroid.

Perlu diingat juga bahwa migrasi alami adenoma kelenjar paratiroid bagian atas terjadi ke arah mediastinum posterior atas, di sebelah kiri - sepanjang alur trakeoesofageal, di sebelah kanan - secara retrotrakeal di depan tulang belakang. Adenoma bagian bawah bermigrasi ke mediastinum anterior superior, yang terletak di bidang yang lebih dangkal dalam kaitannya dengan dinding dada anterior.

Kelenjar paratiroid inferior yang membesar secara patologis biasanya terletak di dekat kutub bawah kelenjar tiroid, terkadang di sepanjang posterior, terkadang di sepanjang permukaan anterolateral.

Dalam 40-50% kasus, adenoma terletak di traktus tirotimikus atau kutub atas timus. Secara umum, semakin dangkal adenoma, semakin besar kemungkinan berasal dari kelenjar paratiroid bagian bawah.

Biopsi tusukan adenoma kelenjar paratiroid merupakan elemen pemeriksaan pasien yang tidak diinginkan karena kemungkinan paratiroidisme (seminasi sel tumor) pada jaringan di sekitarnya. Namun, jika penelitian semacam itu dilakukan (diferensiasi dengan nodul tiroid), maka kemungkinan kesamaan gambaran sitologi dengan nodul tiroid koloid atau atipikal (dicurigai kanker) harus diperhitungkan. Kriteria pembeda dalam kasus seperti itu adalah pewarnaan untuk tiroglobulin atau hormon paratiroid, tetapi kemungkinan nyata dari penelitian semacam itu sangat terbatas dan memerlukan setidaknya kecurigaan awal hiperparatiroidisme.

Yang paling sering kedua digunakan dan pertama dalam kemampuan pencitraan diagnostik adalah pemeriksaan skintigrafi radioisotop pada kelenjar paratiroid menggunakan radiofarmasi 99mTc-MIBI.

Sebelumnya, pada tahun 80-90-an abad ke-20, studi kelenjar paratiroid dengan isotop thallium (201T1) digunakan secara independen atau dalam metode pengurangan gambar bersama dengan skintigrafi dengan 99mTc dengan sensitivitas sekitar 40-70%. Dengan penemuan pada awal 1990-an tentang selektivitas penyerapan oleh jaringan paratiroid dari radiofarmasi 91raTc-M1B1 - sebuah isotop teknesium yang dikombinasikan dengan metoksi-isobutil-isonitril (turunan lipofilik kationik dari isonitril), preparat isotop lainnya kehilangan signifikansinya. Skintigrafi dengan 99rаTc-MGB1 memiliki karakter fungsional tertentu, meskipun tidak sepenuhnya spesifik untuk jaringan paratiroid, karena isotop yang terikat secara organik memiliki tropisme untuk jaringan lain dengan aktivitas mitokondria yang tinggi (di daerah leher - ini adalah kelenjar tiroid dan paratiroid, kelenjar ludah). Gambar yang diperoleh selama pemindaian dapat berupa gambar planar statis atau dikombinasikan dengan tomografi terkomputasi (yang disebut tomografi terkomputasi emisi foton tunggal - SPECT), yang memberikan gambar tiga dimensi.

Untuk memperoleh gambar kelenjar paratiroid, digunakan protokol dua fase atau protokol isotop ganda (pengurangan, berdasarkan pengurangan gambar). Protokol dua fase didasarkan pada tingkat pencucian isotop yang berbeda dari kelenjar tiroid dan paratiroid. Gambar statis diambil pada menit ke-10-15, 60, dan 120 penelitian setelah pemberian intravena 740 MBq 99gaTc-M1B1. Hasil positif dianggap sebagai retensi isotop di zona kemungkinan lokalisasi adenoma paratiroid pada gambar tertunda. Penting untuk mengambil gambar pada menit ke-60 dan ke-120 (di Ukraina, hanya interval 120 menit yang digunakan), karena tingkat pencucian isotop dapat bervariasi secara signifikan (Gbr. 10.14).

Protokol pengurangan skintigrafi didasarkan pada "pengurangan" dari gambar yang diperoleh menggunakan 99mTc-MIBI (terakumulasi oleh kelenjar tiroid dan paratiroid) dari gambar kelenjar tiroid yang diperoleh menggunakan tiga isotop hanya untuk itu - lebih disukai untuk menggunakan yodium-123 (di Ukraina, karena tingginya biaya yang terakhir, teknesium-99m-natrium perteknetat digunakan). Untuk tujuan ini, 12 MBq yodium-123 awalnya diresepkan 2 jam sebelum pemeriksaan. Dua jam kemudian, pemindaian pertama dilakukan, kemudian 740 MBq 99mTc-MIBI diberikan dan pemindaian diulang. Gambar dinilai setelah "pengurangan" gambar yang dinormalisasi oleh posisi pasien. Fokus akumulasi yang diperoleh setelah "pengurangan" dianggap positif.

Pemeriksaan SPECT (atau OREST) dapat dilakukan dengan kedua pilihan protokol skintigrafi 45 menit setelah injeksi 99mTc-MIBI. Pemindaian tidak hanya mencakup area leher, tetapi juga area mediastinum dan dada. Keuntungan besar dari metode ini adalah kemampuan untuk menilai posisi relatif kelenjar tiroid dan paratiroid, serta fokus akumulasi ektopik isotop dengan referensi yang tepat terhadap struktur anatomi.

Lokasi “posterior” fokus akumulasi isotop relatif terhadap bidang frontal kelenjar tiroid pada scintigram, sesuai dengan kelenjar paratiroid superior

Fokus akumulasi isotop lokal diklasifikasikan sebagai posterior dan anterior (dalam kaitannya dengan permukaan posterior kelenjar tiroid), yang lebih informatif. Bidang frontal yang melewati puncak kutub bawah kelenjar tiroid memisahkan fokus posterior (hampir selalu berhubungan dengan kelenjar paratiroid atas) penyerapan isotop dari anterior (lebih sering berhubungan dengan kelenjar paratiroid bawah).

Gambar serial dalam studi EFECT secara signifikan lebih akurat daripada skintigrafi planar.

Penggunaan skintigrafi paratiroid menjadi sangat penting dalam kasus operasi leher berulang, setelah satu atau lebih upaya pengobatan bedah hiperparatiroidisme primer yang gagal, dalam kasus kambuhnya hiperparatiroidisme, atau dalam kasus dugaan metastasis karsinoma paratiroid.

Efisiensi metode ini mencapai 80-95%, tetapi menurun secara signifikan dengan aktivitas hormonal dan ukuran adenoma yang rendah, dengan hiperplasia kelenjar paratiroid atau kerusakan pada beberapa kelenjar. Dengan demikian, sensitivitas untuk mendeteksi adenoma paratiroid tunggal mencapai 95-100%, dengan hiperplasia kelenjar menurun hingga 50-62%, dan dengan beberapa adenoma - hingga 37%. Perlu diingat kemungkinan data negatif palsu dengan adenoma ganda, ketika tumor yang besar dan lebih aktif mendominasi gambar dan meniru lesi tunggal, meskipun deteksi adenoma ganda yang benar tidak jarang terjadi.

Saat ini, penelitian sedang dilakukan pada radiofarmasi lain yang menjanjikan efisiensi diagnostik lebih besar dibandingkan dengan 99mTc-MIBI - ini adalah senyawa teknesium-99m dengan tetrofosmin dan furifosmin, tetapi belum diperkenalkan ke dalam praktik klinis.

Metode pencitraan lain memiliki sensitivitas yang jauh lebih rendah, spesifisitas yang jauh lebih rendah dan digunakan terutama ketika metode di atas tidak efektif.

Jadi, tomografi terkomputasi multidetektor spiral menggunakan irisan 3 mm dan peningkatan kontras intravena (perlu diingat kesulitan pemeriksaan radioisotop kelenjar tiroid selanjutnya).

Pencitraan resonansi magnetik tidak memiliki kelebihan yang signifikan dibandingkan tomografi terkomputasi dan lebih jarang digunakan. Kekurangannya, seperti halnya tomografi terkomputasi, meliputi munculnya artefak yang terkait dengan proses menelan, bernapas, dan gerakan pasien lainnya, serta spesifisitas hasil yang rendah. Biasanya, adenoma paratiroid menunjukkan peningkatan intensitas sinyal dengan pembobotan T2 dan isointensitas dengan sinyal pembobotan T1. Peningkatan sinyal dimungkinkan dengan kontras gadolinium.

Angiografi pembuluh darah yang mensuplai kelenjar paratiroid jarang sekali digunakan sebagai pemeriksaan kasus perdata dan terutama pada kasus gagal menemukan tumor yang kambuh atau terus-menerus (kadang-kadang bersamaan dengan pengambilan sampel darah untuk menentukan perbandingan konsentrasi hormon paratiroid dari vena jugularis kanan dan kiri guna menentukan lokasi sisi lesi).

Metode tomografi emisi positron (PET) telah menunjukkan popularitas dan harapan yang luar biasa dalam beberapa tahun terakhir. Bahkan dalam studi perbandingan pertama dengan 11T-fluorodeoxyglucose (FDG), metode ini menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan skintigrafi, serta dengan penggunaan nO-metionina. Biaya penelitian yang tinggi tetap menjadi kendala bagi pengenalan metode PET secara luas.

Dalam beberapa tahun terakhir, ada laporan tentang kemungkinan menggabungkan (penggabungan komputer) gambar yang diperoleh menggunakan beberapa metode visualisasi - skintigrafi, tomografi terkomputasi, PET, angiografi, sonografi. Gambar "virtual" seperti itu, menurut sejumlah penulis, telah memungkinkan peningkatan signifikan efektivitas pengobatan hiperparatiroidisme primer yang kambuh.

Di samping keuntungan yang telah disebutkan sebelumnya mengenai lokalisasi pra operasi yang benar dari kelenjar paratiroid yang mengalami perubahan patologis, perlu disebutkan bahwa hasil studi visualisasi yang positif dan bersamaan (USG + skintigrafi) merupakan syarat mutlak untuk melaksanakan intervensi bedah minimal invasif untuk hiperparatiroidisme primer, yang telah menjadi sangat populer dalam dekade terakhir (di klinik khusus, operasi ini mencakup 45-80% dari seluruh intervensi).

Pengobatan hiperparatiroidisme primer

Kurangnya alternatif yang efektif untuk perawatan bedah hiperparatiroidisme primer, serta efek destruktif penyakit pada banyak sistem tubuh selama perjalanan penyakitnya yang panjang, menjadikan pembedahan sebagai satu-satunya pilihan taktis yang tepat untuk menangani pasien setelah diagnosis. Hal ini juga difasilitasi oleh kemajuan dalam meningkatkan teknik perawatan bedah hiperparatiroidisme primer, tingkat penyembuhan yang tinggi (hingga 99%) dan risiko komplikasi yang rendah.

Pengalaman dokter bedah dalam operasi kelenjar paratiroid, seperti 80 tahun yang lalu (selama operasi paratiroid pertama kali dilakukan), tetap menjadi faktor utama yang menentukan keberhasilan intervensi bedah. Hal ini diilustrasikan dengan jelas oleh pernyataan berikut dari tokoh-tokoh terkemuka dalam studi hiperparatiroidisme primer.

"Keberhasilan operasi paratiroid harus bergantung pada kemampuan dokter bedah untuk mengenali kelenjar paratiroid saat melihatnya, mengetahui kemungkinan lokasi kelenjar tersembunyi, dan memiliki teknik operasi yang cermat yang memungkinkannya menerapkan pengetahuan ini."

"Deteksi adenoma paratiroid oleh dokter bedah paratiroid yang berpengalaman lebih efektif daripada penggunaan tes pencitraan praoperasi; paratiroidektomi hanya boleh dilakukan oleh dokter bedah paling berpengalaman yang ahli di bidangnya, dan mereka memiliki tanggung jawab untuk melatih generasi ahli berikutnya dalam bedah paratiroid."

"Operasi paratiroid hanya memerlukan keterlibatan spesialis yang sangat berpengalaman di bidang ini, jika tidak, frekuensi operasi yang tidak berhasil dan tingkat komplikasi akan sangat tinggi."

Tujuan dari intervensi bedah adalah pengangkatan satu atau lebih kelenjar paratiroid yang membesar secara patologis, memastikan pemulihan normokalsemia yang konstan. Operasi harus disertai dengan trauma seminimal mungkin pada jaringan di sekitarnya dan kelenjar paratiroid yang normal.

Meskipun keuntungan yang jelas dari perawatan bedah yang cepat dan efektif untuk hiperparatiroidisme primer, masalah penentuan indikasi pembedahan yang seimbang tetap relevan bagi sejumlah pasien. Alasan untuk ini adalah sejumlah keadaan: meningkatnya jumlah kasus penyakit dengan gejala rendah atau asimtomatik, perkembangannya yang sangat lambat pada 2/3 pasien dengan varian penyakit asimtomatik, risiko potensial (meskipun rendah) intervensi bedah dan anestesi, yang dapat meningkat dalam kondisi patologis interkuren. Pentingnya aspek masalah ini dikonfirmasi oleh tiga pedoman konsensus internasional untuk pengelolaan pasien dengan hiperparatiroidisme primer asimtomatik, yang disiapkan di bawah naungan Institut Kesehatan Nasional AS (NIH) dan diterbitkan pada tahun 1991, 2002 dan 2009. Tentu saja, untuk Ukraina masalah ini tidak begitu akut saat ini, karena sebagian besar kasus penyakit yang masih cukup jelas terdeteksi, seringkali dalam keadaan lanjut, ketika tidak ada alternatif untuk perawatan bedah. Namun, dengan diperkenalkannya skrining untuk hiperparatiroidisme primer secara luas, kita pasti akan dihadapkan dengan fakta bahwa ada sejumlah besar pasien dengan bentuk penyakit "ringan", yang risiko pembedahannya, karena masalah kesehatan terkait usia atau lainnya, mungkin lebih tinggi daripada potensi manfaat dari perawatan bedah.

Indikasi untuk operasi

Operasi ini diindikasikan untuk semua bentuk gejala klinis hiperparatiroidisme primer, yaitu untuk penyakit yang dikonfirmasi laboratorium dengan manifestasi klinis khas atau konsekuensi hiperkalsemia jangka panjang atau peningkatan kadar hormon paratiroid.

Kami telah membahas manifestasi klinis di bagian yang relevan. Perlu diingat bahwa dengan pemeriksaan dan pertanyaan menyeluruh terhadap pasien, pencatatan gangguan halus pada kondisi psikoneurologis, akan ada sangat sedikit kasus varian penyakit asimtomatik yang sebenarnya.

Kehamilan bukan merupakan kontraindikasi untuk perawatan bedah. Operasi lebih baik dilakukan pada trimester kedua, tetapi pada kasus hiperkalsemia berat, usia kehamilan tidak menjadi masalah karena efek negatif transplasenta berupa kadar kalsium tinggi dan risiko komplikasi pada janin (80%), ancaman keguguran, kelemahan saat bersalin, dan komplikasi lain pada ibu (67%). Operasi pada minggu-minggu terakhir kehamilan diindikasikan pada kasus hiperkalsemia kritis dengan pertimbangan simultan masalah persalinan melalui operasi caesar.

Semakin tinggi kadar kalsium dalam darah, semakin mendesak pembedahan harus dilakukan, karena memprediksi perkembangan krisis hiperkalsemia, komplikasi yang berpotensi fatal, sangatlah sulit.

Pasien dengan gangguan ginjal berat sebaiknya dioperasi dalam kondisi yang memungkinkan dilakukannya hemodialisis dikarenakan adanya risiko kerusakan sementara pada filtrasi ginjal.

Dalam memilih strategi pengobatan untuk pasien dengan hiperparatiroidisme primer yang benar-benar asimtomatik, seseorang harus bergantung pada rekomendasi dari kelompok kerja internasional yang pertama kali dibentuk di bawah naungan Institut Kesehatan Nasional AS pada tahun 1990. Revisi ketiga dari pedoman ini, yang diadakan pada pertemuan tahun 2008, diterbitkan pada tahun 2009. Akan menarik untuk mengikuti tren dalam pengobatan hiperparatiroidisme asimtomatik selama 20 tahun terakhir dengan membandingkan pedoman sebelumnya dan saat ini.

Para penulis berulang kali menekankan dalam rekomendasi ini bahwa hanya perawatan bedah yang bersifat menyeluruh dan final, oleh karena itu, ketika memilih taktik perawatan observasional, penting untuk tidak hanya mematuhi secara ketat kriteria yang diusulkan, tetapi juga untuk memperhitungkan perlunya pemantauan berkala terhadap indikator utama (kadar kalsium, hormon paratiroid, laju filtrasi glomerulus atau klirens kreatinin, serta dinamika kepadatan mineral tulang), setidaknya setahun sekali.

Selain itu, perlu ditegaskan bahwa untuk pasien yang berusia di bawah 50 tahun, pembedahan selalu lebih baik, karena penurunan kepadatan mineral tulang yang terus-menerus dengan peningkatan risiko patah tulang dan risiko seumur hidup untuk mengembangkan perubahan sistemik ireversibel lainnya lebih relevan untuk pasien usia ini. Kriteria serius lainnya adalah tingkat hiperkalsemia. Kadar kalsium yang melebihi batas atas normal lebih dari 0,25 mmol/l (yaitu > 2,8 mmol/l) tidak sesuai dengan konsep hiperparatiroidisme primer asimtomatik dan pilihan strategi pengobatan selain pembedahan.

Perhatian khusus diberikan pada karakteristik fungsi ginjal. Sesuai dengan rekomendasi K/DOQI, diputuskan untuk menganggap nilai laju filtrasi glomerulus yang diperkirakan kurang dari 60 ml/menit (yaitu penyakit ginjal kronis stadium 3) sebagai argumen serius yang mendukung pembedahan, meskipun faktanya penyebab yang memengaruhi fungsi ginjal mungkin tidak hanya terkait dengan hiperparatiroidisme.

Ketentuan yang paling kuat tampaknya adalah ketentuan mengenai perlunya pembedahan jika terjadi perkembangan osteoporosis pada hiperparatiroidisme primer. Ketentuan tersebut didasarkan pada beberapa studi terkontrol acak yang menegaskan pendapat bahwa penurunan progresif dalam kepadatan mineral tulang juga terjadi pada hiperparatiroidisme primer asimtomatik ringan, dan di sisi lain, bahwa hanya pembedahan yang dapat menghentikan perkembangan dan menyebabkan regresi osteoporosis pada penyakit seperti hiperparatiroidisme primer.