Ketamin

Ketamin merupakan satu-satunya dari hampir 200 turunan fensiklidina yang digunakan secara klinis. Yang lainnya ditolak karena sejumlah besar efek samping psikomimetik. Ketamin tersedia sebagai larutan asam lemah dengan penstabil benzetonium klorida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamin: tempat dalam terapi

Ketamin merupakan obat khusus tidak hanya dalam hal efek hemodinamiknya yang unik, tetapi juga karena dapat digunakan untuk premedikasi (pada anak-anak), dan diberikan secara intramuskular. Penggunaan ketamin untuk induksi anestesi paling disukai pada pasien dengan risiko tinggi komplikasi perioperatif (di atas kelas ASA III), ketika efek simpatomimetik dan bronkodilatasi ketamin diinginkan. Ketamin diindikasikan untuk anestesi pada pasien dengan:

• hipovolemia;
• kardiomiopati (tanpa penyakit arteri koroner yang menyertai);
• syok hemoragik dan infeksi-toksik;
• tamponade jantung;
• perikarditis kompresif;
• kelainan jantung bawaan dengan pirau kanan ke kiri;
• penyakit bronkospastik
• saluran pernapasan (misalnya asma).

Ketamin adalah obat pilihan untuk induksi sekuens cepat dan intubasi trakea. Obat ini dapat digunakan untuk meredakan nyeri persalinan. Propofol, ketamin, dan etomidate aman bagi pasien yang berisiko mengalami hipertermia maligna dan porfiria intermiten akut.

Dalam semua kasus di atas, ketamin diindikasikan untuk mempertahankan anestesi. Ketamin dapat diberikan melalui infus berkepanjangan atau bolus sebagai monoanestesi atau dalam kombinasi dengan obat intravena atau inhalasi lainnya. Perlu dicatat bahwa ketika menggunakan ketamin tanpa opioid dalam operasi trauma abdomen, diperlukan dosis besar, yang secara signifikan memperlambat pemulihan. Ketamin merupakan anestesi pilihan dalam obstetri dan ginekologi, untuk intervensi diagnostik dan terapeutik jangka pendek.

Kombinasi dengan BD (midazolam, diazepam) dan/atau opioid (alfentanill, remifentanil) meringankan atau menghilangkan takikardia dan hipertensi yang tidak diinginkan. Hal ini memperluas indikasi penggunaan ketamin pada pasien dengan penyakit katup jantung dan jantung iskemik. Selain itu, reaksi terbangun dapat dicegah. Kemampuan untuk menciptakan konsentrasi oksigen yang tinggi diinginkan dalam operasi toraks dan pada pasien dengan PPOK bersamaan.

Ketamin yang dikombinasikan dengan BD dan/atau opioid berhasil digunakan untuk sedasi selama konduksi dan anestesi regional, serta pada periode pascaoperasi. Ketamin telah terbukti sangat bermanfaat dalam praktik pediatrik. Pada anak-anak, ketamin cenderung tidak menimbulkan efek samping psikomimetik. Oleh karena itu, ketamin digunakan tidak hanya untuk induksi, pemeliharaan anestesi dan sedasi, tetapi juga untuk blokade regional dan untuk prosedur di luar ruang operasi:

• intervensi angiosurgical, diagnostik dan terapeutik;
• studi radiologi;
• merawat luka dan mengganti pembalut;
• prosedur gigi;
• terapi radiasi, dll.

Dosis subanestesi (analgesik) ketamin biasanya digunakan untuk pembalut. Hal ini, bersama dengan pemulihan kesadaran yang cepat, memfasilitasi asupan makanan dini, yang sangat penting bagi pasien luka bakar. Karena sedikit menghambat pernapasan spontan dan analgesia yang baik, ketamin sangat diperlukan bagi pasien dengan luka bakar pada wajah dan saluran pernapasan.

Saat melakukan kateterisasi jantung pada anak-anak, efek stimulasi intrinsik ketamin harus diperhitungkan saat menafsirkan data yang diperoleh.

Ketamin biasanya diberikan secara intravena. Dalam pediatri, ketamin dapat diberikan secara intramuskular, oral, intranasal, atau rektal. Bila diberikan secara intramuskular, dosis yang lebih besar diperlukan karena efek first-pass obat melalui hati.

Di beberapa negara, rute epidural dan subaraknoid pemberian ketamin digunakan secara terbatas. Dengan rute pemberian ini, analgesia tidak disertai depresi pernapasan. Akan tetapi, efektivitas anestesi epidural dengan ketamin masih dipertanyakan, karena afinitasnya terhadap reseptor opioid sumsum tulang belakang ribuan kali lebih rendah daripada morfin. Obat tersebut mungkin tidak hanya memiliki efek spinal tetapi juga sistemik. Pemberian intratekal menyebabkan analgesia yang bervariasi dan berjangka pendek. Penambahan isomer S-(+) ketamin ke bupivakain meningkatkan durasi, tetapi tidak intensitas blok epidural.

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Ketamin memberikan efek utamanya pada tingkat talamokortikal. Tindakan kompleksnya melibatkan penghambatan selektif transmisi neuronal di korteks serebral, terutama di area asosiatif, dan talamus. Pada saat yang sama, bagian-bagian sistem limbik, termasuk hipokampus, dirangsang. Akibatnya, terjadi disorganisasi fungsional koneksi non-spesifik di otak tengah dan talamus. Selain itu, transmisi impuls dalam formasi retikuler medula oblongata dihambat, dan rangsangan nociceptif aferen dari sumsum tulang belakang ke pusat otak yang lebih tinggi diblokir.

Diasumsikan bahwa mekanisme hipnotik dan analgesik dari aksi ketamin disebabkan oleh efek pada berbagai jenis reseptor. Efek anestesi umum dan sebagian analgesik dikaitkan dengan blokade non-kompetitif postsinaptik reseptor NMDA yang permeabel terhadap ion Ca2+. Ketamin menempati reseptor opioid di otak dan tanduk dorsal sumsum tulang belakang. Ia juga memasuki hubungan antagonis dengan reseptor monoaminergik, muskarinik, dan saluran kalsium. Efek antikolinergik dimanifestasikan oleh bronkodilatasi, aksi simpatomimetik, delirium, dan sebagian dihilangkan oleh obat antikolinesterase. Efek ketamin tidak terkait dengan efek pada reseptor GABA dan blokade saluran natrium di SSP. Aktivitas yang lebih besar dalam kaitannya dengan korteks daripada talamus tampaknya terkait dengan distribusi reseptor NMDA yang tidak merata di SSP.

Efek pada sistem saraf pusat

Anestesi dengan ketamin berbeda secara mendasar dari anestesi yang disebabkan oleh anestesi lain. Pertama-tama, kondisi ini, mirip dengan kataleptik, berbeda dari tidur normal. Mata pasien mungkin terbuka, pupil melebar sedang, nistagmus diamati. Banyak refleks yang dipertahankan, tetapi tidak boleh dianggap protektif. Dengan demikian, refleks kornea, batuk, dan menelan tidak sepenuhnya ditekan. Peningkatan tonus otot rangka, lakrimasi, dan air liur merupakan hal yang umum. Gerakan anggota badan, badan, dan kepala yang tidak terkendali mungkin terjadi, terlepas dari rangsangan bedah. Untuk memastikan anestesi, konsentrasi plasma bervariasi secara individual: dari 0,6 hingga 2 μg/ml untuk orang dewasa dan dari 0,8 hingga 4 μg/ml untuk anak-anak.

Selain itu, ketamin, tidak seperti obat penenang-hipnotik intravena lainnya, menyebabkan analgesia yang cukup terasa. Selain itu, analgesia diamati pada konsentrasi obat yang jauh lebih rendah dalam plasma daripada hilangnya kesadaran. Karena itu, dosis subanestesi memiliki efek analgesia, dan ada periode analgesia yang signifikan setelah anestesi dengan ketamin. Analgesia memengaruhi komponen somatik nyeri lebih besar daripada komponen visceral.

Setelah pemberian dosis induksi ketamin (2 mg/kg) secara intravena, kesadaran akan muncul setelah 10-20 menit. Namun, pemulihan penuh orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu terjadi setelah 15-30 menit, terkadang setelah 60-90 menit. Selama waktu ini, amnesia anterograde berlanjut, tetapi tidak separah dengan benzodiazepin.

Efek pada aliran darah otak

Ketamin merupakan vasodilator serebral, meningkatkan MBF (sekitar 60%), PMO2, dan meningkatkan tekanan intrakranial. Sensitivitas pembuluh serebral terhadap karbon dioksida dipertahankan, sehingga hiperkapnia melemahkan peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh ketamin. Namun, saat ini, belum ada konsensus mengenai kemampuan ketamin untuk meningkatkan tekanan intrakranial, terutama pada pasien dengan cedera otak dan sumsum tulang belakang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gambar elektroensefalografi

Saat menggunakan ketamin, EEG sebagian besar spesifik. Dengan tidak adanya ritme alfa, aktivitas 9 hipersinkronis umum mendominasi, yang mencerminkan eksitasi SSP dan aktivitas epileptiform di talamus dan sistem limbik (tetapi tidak di korteks). Selain itu, gelombang 6 menunjukkan aktivitas analgesik, sedangkan gelombang alfa menunjukkan ketidakhadirannya. Munculnya aktivitas 5 bertepatan dengan hilangnya kesadaran. Dalam dosis tinggi, ketamin dapat menyebabkan ledakan supresi. Menentukan kedalaman anestesi ketamin berdasarkan analisis EEG dan transformasinya menghadirkan kesulitan tertentu karena kandungan informasi yang rendah. Ini juga tidak difasilitasi oleh kemungkinan nistagmus saat menggunakannya. Ketamin meningkatkan amplitudo respons SSEP kortikal dan, pada tingkat yang lebih rendah, latensinya. Respons terhadap SEP batang otak ditekan.

Ketamin tidak mengubah ambang kejang pada pasien epilepsi. Meskipun ada kemungkinan mioklonus bahkan pada pasien sehat, obat ini tidak memiliki aktivitas kejang.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Efek pada sistem kardiovaskular

Ketamin merupakan anestesi intravena yang unik dalam hal efeknya terhadap sistem kardiovaskular. Penggunaannya biasanya disertai dengan peningkatan tekanan darah (rata-rata 25%), denyut jantung (rata-rata 20%) dan curah jantung. Hal ini disertai dengan peningkatan kerja dan konsumsi oksigen miokardium. Pada jantung yang sehat, peningkatan kebutuhan oksigen diimbangi dengan peningkatan curah jantung dan penurunan resistensi pembuluh darah koroner. Ketamin dapat meningkatkan tekanan arteri pulmonalis, resistensi pembuluh darah paru, dan pirau intrapulmonalis secara signifikan.

Menariknya, efek hemodinamik ketamin tidak bergantung pada dosis yang digunakan, dan pemberian obat secara berulang menyebabkan efek yang lebih kecil atau bahkan berlawanan. Ketamin memiliki efek stimulasi yang sama pada hemodinamik pada penyakit jantung. Dengan tekanan arteri paru yang awalnya meningkat (seperti pada mitral atau beberapa cacat bawaan), tingkat peningkatan resistensi pembuluh darah paru lebih tinggi daripada sistemik.

Mekanisme efek stimulasi ketamin pada sirkulasi darah tidak jelas. Ada alasan untuk percaya bahwa itu bukan efek perifer, melainkan efek sentral melalui reseptor NMDA di nukleus traktus soliter. Dengan demikian, stimulasi simpatis sentral lebih dominan daripada efek inotropik negatif langsung ketamin pada miokardium. Pelepasan adrenalin dan noradrenalin secara simpato-neuronal juga terjadi.

Efek pada sistem pernapasan

Efek ketamin pada sensitivitas pusat pernapasan terhadap karbon dioksida minimal. Namun, penurunan sementara MV setelah dosis induksi mungkin terjadi. Dosis yang terlalu tinggi, pemberian cepat, atau pemberian opioid gabungan dapat menyebabkan apnea. Dalam kebanyakan kasus, gas darah arteri tidak berubah secara signifikan (peningkatan PaCO2 dalam 3 mmHg). Bila digunakan dalam kombinasi dengan anestesi atau analgesik lain, depresi pernapasan yang parah dapat terjadi. Pada anak-anak, efek depresi ketamin pada pernapasan lebih terasa.

Ketamin, seperti halothane atau enflurane, merelaksasi otot polos bronkus, mengurangi resistensi paru, dan dalam dosis subanestesi meredakan bronkospasme. Obat ini efektif bahkan pada kondisi asma. Mekanisme kerja bronkodilatasi ketamin tidak diketahui secara pasti. Diasumsikan bahwa obat ini terkait dengan efek simpatomimetik katekolamin, serta dengan penekanan langsung reseptor nikotinik, muskarinik, atau histamin postsinaptik di bronkus.

Penting untuk mempertimbangkan (terutama pada anak-anak) peningkatan produksi air liur yang terkait dengan ketamin dan risiko terkait obstruksi jalan napas dan laringospasme. Selain itu, ada beberapa kasus aspirasi yang tidak diketahui selama anestesi ketamin meskipun refleks menelan, batuk, bersin, dan muntah tetap terjaga.

Efek pada saluran pencernaan dan ginjal

Ketamin tidak memengaruhi fungsi hati atau ginjal bahkan setelah pemberian berulang. Meskipun ada bukti bahwa ketamin mengurangi aliran darah hati sekitar 20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Efek pada respon endokrin

Efek endokrin ketamin sebagian besar saling bertentangan. Hiperdinamika sirkulasi darah dikaitkan dengan aktivasi sistem adrenokortikal, pelepasan norepinefrin endogen, dan adrenalin. Selanjutnya, lebih banyak bukti muncul mengenai mekanisme sentral reaksi kardiovaskular ini. Setelah pemberian induksi ketamin, peningkatan kadar prolaktin dan hormon luteinisasi juga dicatat.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Efek pada transmisi neuromuskular

Ketamin meningkatkan tonus otot. Akan tetapi, diyakini bahwa ketamin dapat memperkuat aksi relaksan otot nondepolarisasi. Mekanisme interaksi ini belum ditetapkan. Ketamin diduga mengganggu pengikatan atau pengangkutan kalsium, dan mengurangi sensitivitas membran postsinaptik terhadap relaksan. Durasi apnea yang disebabkan oleh suksametonium meningkat, mungkin mencerminkan penekanan aktivitas kolinesterase plasma oleh ketamin.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Toleransi dan ketergantungan

Penggunaan ketamin kronis merangsang aktivitas enzimatik. Hal ini sebagian menjelaskan perkembangan toleransi terhadap efek analgesik pada pasien yang menerima dosis obat berulang. Kondisi seperti itu diamati, misalnya, pada pasien luka bakar dengan penggantian balutan yang sering saat anestesi ketamin. Saat ini tidak ada data yang dapat diandalkan tentang batas keamanan penggunaan ketamin berulang. Perkembangan toleransi juga konsisten dengan laporan kecanduan ketamin. Ketamin adalah obat yang rentan disalahgunakan untuk tujuan non-medis.

Farmakokinetik

Farmakokinetik ketamin belum diteliti secara menyeluruh seperti banyak anestesi intravena lainnya. Ketamin memiliki kelarutan lipid yang tinggi (5-10 kali lebih besar daripada natrium tiopental), yang tercermin dalam volume distribusi yang cukup besar (sekitar 3 l/kg). Karena kelarutan lipid dan berat molekulnya yang rendah, ia mudah menembus BBB dan memiliki efek yang cepat. Konsentrasi plasma puncak dicapai 1 menit setelah pemberian intravena dan 20 menit setelah pemberian intramuskular. Bila diminum secara oral, efek sedatif berkembang setelah 20-45 menit (tergantung dosis). Pengikatan protein plasma tidak signifikan.

Kinetika obat dijelaskan oleh model dua sektor. Setelah pemberian bolus, obat didistribusikan dengan cepat di antara organ dan jaringan (dalam 11-16 menit). Ketamin dimetabolisme di hati dengan partisipasi enzim sitokrom P450 mikrosomal. Beberapa metabolit terbentuk. Terutama, N-demetilasi terjadi dengan pembentukan norketamin, yang kemudian dihidroksilasi menjadi hidroksinorketamin. Norketamin kira-kira 3-5 kali kurang aktif daripada ketamin. Aktivitas metabolit lain (hidroksiketamin) belum dipelajari dengan baik. Metabolit kemudian diekskresikan oleh ginjal sebagai turunan glukuronida yang tidak aktif. Kurang dari 4% ketamin yang tidak berubah diekskresikan dalam urin, kurang dari 5% dalam tinja.

Total pembersihan ketamin dari tubuh hampir sama dengan aliran darah hati (1,4 l/menit). Oleh karena itu, penurunan aliran darah hati menyebabkan penurunan pembersihan ketamin. Pembersihan hati yang tinggi dan volume distribusi yang besar menjelaskan T1/2 obat yang relatif singkat dalam fase eliminasi - dari 2 hingga 3 jam.

Kontraindikasi

Penggunaan campuran rasemat ketamin dan S-enantiomer dikontraindikasikan pada pasien dengan cedera intrakranial dan peningkatan ICP karena risiko peningkatan lebih lanjut dan apnea. Karena risiko hipertensi, takikardia dan peningkatan konsumsi oksigen miokard, tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya anestesi pada pasien dengan penyakit arteri koroner, takikardia ventrikel paroksismal, pada pasien dengan aneurisma vaskular, hipertensi arteri dan hipertensi simptomatik, serta hipertensi paru. Ketamin dikontraindikasikan pada pasien yang peningkatan tekanan intraokularnya tidak diinginkan (khususnya, dalam kasus cedera mata terbuka). Ini juga dikontraindikasikan pada penyakit mental (misalnya skizofrenia), serta dalam kasus reaksi yang merugikan terhadap ketamin atau analognya di masa lalu. Tidak diinginkan untuk menggunakan ketamin jika ada risiko delirium pascaoperasi (pada pecandu alkohol, pecandu narkoba), kemungkinan cedera kepala, kebutuhan untuk penilaian diferensial status psikoneurologis.

[ 37 ], [ 38 ]

Toleransi dan efek samping

Terdapat bukti neurotoksisitas dari penstabil ketamin klorobutanol ketika diberikan secara subaraknoid dan epidural. Kemungkinan terjadinya toksisitas tersebut dianggap rendah untuk isomer S-(+) ketamin.

Sakit saat dimasukkan

Ketika ketamin diberikan, hampir tidak ada reaksi dari dinding vena.

Selama induksi dan bahkan selama pemeliharaan anestesi ketamin (tanpa pelemas otot), tonus otot meningkat, kedutan fibrilar otot rangka, dan gerakan anggota tubuh yang tidak disengaja mungkin terjadi. Lebih sering, ini bukan tanda anestesi yang tidak memadai, tetapi akibat stimulasi sistem limbik.

Dibandingkan dengan anestesi steroid lainnya, pregnenolon tidak menyebabkan eksitasi selama induksi.

Depresi pernapasan

Ketamin dalam kebanyakan kasus menyebabkan depresi pernapasan jangka pendek. Namun, dengan pemberian yang cepat, penggunaan dosis besar, kombinasi dengan opioid, pada pasien yang lemah biasanya diperlukan bantuan pernapasan. Efek tidak langsung ketamin juga penting - peningkatan tonus otot pengunyahan, retraksi akar lidah, hiperproduksi saliva dan lendir bronkial. Untuk mencegah batuk dan laringospasme yang terkait dengan hipersalivasi, glikopirolat diindikasikan. Lebih baik daripada atropin atau skopolamin, yang mudah menembus BBB dan dapat meningkatkan kemungkinan delirium.

Pergeseran hemodinamik

Stimulasi kardiovaskular merupakan efek samping ketamin dan tidak selalu diinginkan. Efek tersebut paling baik dicegah dengan BD, serta barbiturat, droperidol, dan anestesi inhalasi. Penghambat adrenergik (baik alfa maupun beta), klonidin, atau vasodilator lainnya efektif. Selain itu, takikardia dan hipertensi lebih sedikit diamati dengan teknik infus pemberian ketamin (dengan atau tanpa BD).

Perlu diperhatikan bahwa efek hiperdinamik ketamin pada pasien dengan hipovolemia berat dengan pengisian ulang volume darah yang bersirkulasi sebelum waktunya dan terapi anti-syok yang tidak memadai dapat menyebabkan penipisan kemampuan kompensasi miokardium. Dengan syok yang berkepanjangan, pengaturan aktivitas jantung pada tingkat struktur otak tengah dan medula oblongata terganggu, oleh karena itu, dengan latar belakang penggunaan ketamin, stimulasi sirkulasi darah tidak terjadi.

Reaksi alergi

Ketamin bukan pelepas histamin dan biasanya tidak menimbulkan reaksi alergi.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sindrom Mual dan Muntah Pasca Operasi

Ketamin dan, pada tingkat yang lebih rendah, natrium oksibat merupakan obat yang sangat emetogenik.

Di antara agen sedatif-hipnotik intravena, ketamin memiliki kemampuan yang sebanding dalam memicu PONV hanya dengan etomidate. Namun, efek obat ini dapat dicegah dalam kebanyakan kasus dengan profilaksis yang tepat.

Reaksi kebangkitan

Meskipun literatur melaporkan bahwa insiden reaksi terbangun dengan ketamin sebagai anestesi tunggal atau utama bervariasi dari 3 hingga 100%, reaksi yang signifikan secara klinis pada pasien dewasa terjadi pada 10-30% kasus. Insiden reaksi terbangun dipengaruhi oleh usia (lebih dari 15 tahun), dosis (> 2 mg/kg IV), jenis kelamin (lebih umum pada wanita), kerentanan mental, tipe kepribadian, dan penggunaan obat lain. Mimpi lebih mungkin terjadi pada individu yang biasanya memiliki mimpi yang jelas. Musik selama anestesi tidak mengurangi insiden reaksi psikomimetik. Reaksi terbangun lebih jarang terjadi pada anak-anak dari kedua jenis kelamin. Perubahan psikologis pada anak-anak setelah ketamin dan anestesi inhalasi tidak berbeda. Reaksi terbangun yang parah lebih jarang terjadi dengan penggunaan ketamin berulang. Misalnya, reaksi tersebut jarang terjadi setelah tiga atau lebih anestesi ketamin. Ketamin tidak memiliki antagonis spesifik. Berbagai obat telah digunakan untuk mengurangi dan mengobati reaksi terbangun, termasuk barbiturat, antidepresan, BD, dan neuroleptik, meskipun, menurut beberapa data, droperidol dapat meningkatkan kemungkinan delirium. BD, terutama midazolam, telah menunjukkan efektivitas terbaik. Mekanisme efek ini tidak diketahui, tetapi mungkin terjadi karena efek sedatif dan amnestik BD. Pencegahan dengan pemberian piracetam di akhir operasi telah terbukti efektif.

Penyebab reaksi terbangun dianggap sebagai gangguan dalam persepsi dan/atau interpretasi rangsangan pendengaran dan penglihatan sebagai akibat dari depresi nukleus relai pendengaran dan penglihatan. Hilangnya kepekaan kulit dan muskuloskeletal mengurangi kemampuan untuk merasakan gravitasi.

Dampak pada kekebalan tubuh

Ketamin tidak hanya tidak menekan sistem imun, tetapi bahkan sedikit meningkatkan kandungan limfosit T dan B.

Interaksi

Ketamin tidak direkomendasikan untuk digunakan tanpa obat anestesi lainnya. Pertama, ketamin mencegah reaksi psikomimetik saat bangun tidur. Hal ini lebih baik daripada ketidaknyamanan yang terkait dengan perlambatan periode pemulihan. Kedua, ketamin membantu mengurangi efek samping lain dari setiap obat. Ketiga, efek analgesik ketamin tidak cukup untuk melakukan intervensi traumatik abdomen, dan pemberian dosis besar secara signifikan memperpanjang periode pemulihan.

Ketamin menetralkan efek depresan natrium tiopental dan propofol pada hemodinamik selama induksi dan pemeliharaan anestesi. Selain itu, obat ini secara signifikan mengurangi biaya anestesi propofol. Interaksi keduanya bersifat aditif, sehingga dosis masing-masing obat harus dikurangi sekitar setengahnya.

Depresi SSP yang disebabkan oleh anestesi volatil dan BD mencegah efek simpatis sentral yang tidak diinginkan. Oleh karena itu, penggunaan gabungannya dengan ketamin dapat disertai dengan hipotensi. Selain itu, anestesi volatil sendiri dapat menyebabkan halusinasi pendengaran, penglihatan, proprioseptif, dan kebingungan. Risiko reaksi terbangun mungkin meningkat. Natrium tiopental dan diazepam menghambat peningkatan MBF yang diinduksi ketamin. Penggunaan gabungan ketamin dengan atropin dapat menyebabkan takikardia berlebihan dan gangguan ritme, terutama pada pasien lanjut usia. Selain itu, atropin dapat meningkatkan kemungkinan delirium pascaoperasi. Pankuronium dapat meningkatkan efek kardiostimulasi ketamin. Verapamil mengurangi hipertensi yang diinduksi ketamin, tetapi tidak memperlambat denyut jantung.

Penggunaan obat yang mengurangi aliran darah hati dapat menyebabkan penurunan klirens ketamin. Anestesi volatil dapat menyebabkan efek ini. Sediaan diazepam dan litium juga memperlambat eliminasi ketamin. Penggunaan gabungan ketamin dan aminofilin menurunkan ambang kejang. Mencampur ketamin dan barbiturat dalam satu jarum suntik menyebabkan pembentukan endapan.

Perhatian

Meskipun obat penenang-hipnotik non-barbiturat memiliki keuntungan individual yang jelas dan relatif aman, faktor-faktor berikut harus diperhitungkan:

• usia. Pada pasien lanjut usia dan lemah, disarankan untuk mengurangi dosis pregnenolon dan ketamin yang direkomendasikan untuk orang dewasa. Pada anak-anak, dosis bolus induksi ketamin dapat menyebabkan depresi pernapasan dan memerlukan bantuan pernapasan;
• durasi intervensi. Selama intervensi yang lama dengan anestesi ketamin, kesulitan mungkin timbul dalam menilai kedalaman anestesi dan menentukan rejimen dosis obat;
• penyakit kardiovaskular yang menyertai. Ketamin harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan hipertensi sistemik atau paru karena risiko peningkatan tekanan darah lebih lanjut. Efek kardiodepresor ketamin dapat terjadi pada pasien dengan penipisan simpanan katekolamin akibat syok traumatis atau sepsis. Dalam kasus seperti itu, persiapan praoperasi untuk pengisian ulang volume diperlukan;
• penyakit ginjal yang terjadi bersamaan tidak mengubah farmakokinetik dan dosis ketamin secara signifikan;
• penghilang rasa sakit saat persalinan, efek pada janin, GHB tidak berbahaya bagi janin, tidak menghambat kontraktilitas uterus, memfasilitasi dilatasi serviks, dan karenanya dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit saat persalinan. Ketamin dianggap aman bagi janin jika dilepaskan dalam waktu 10 menit setelah induksi. Status neurofisiologis bayi baru lahir setelah persalinan per vaginam lebih tinggi setelah penggunaan ketamin dibandingkan dengan kombinasi natrium tiopental dan dinitrogen oksida, meskipun dalam kedua kasus lebih rendah daripada setelah anestesi epidural. Tidak ada data tentang keamanan etomidate untuk janin. Laporan terisolasi menunjukkan kontraindikasi untuk digunakan selama kehamilan dan menyusui. Penggunaannya untuk menghilangkan rasa sakit selama persalinan tidak tepat karena kurangnya aktivitas analgesik.
• patologi intrakranial. Penggunaan ketamin pada pasien dengan kerusakan intrakranial dan peningkatan tekanan intrakranial dianggap sebagai kontraindikasi, perlu diingat bahwa banyak penelitian awal tentang efek obat pada ICP dilakukan dengan latar belakang pernapasan spontan pasien. Dalam kategori pasien yang sama, penggunaan ketamin dengan latar belakang ventilasi mekanis disertai dengan penurunan tekanan intrakranial. Pemberian awal midazolam, diazepam atau natrium tiopental tidak menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan dan membuat penggunaan ketamin lebih aman;
• anestesi pada pasien rawat jalan. Peningkatan produksi air liur selama penggunaan ketamin harus diperhatikan, begitu pula kemungkinan reaksi mental saat bangun tidur;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]