Pengobatan nyeri neuropatik

Saat ini, pengobatan nyeri neuropatik melibatkan penggunaan:

• antidepresan,
• antikonvulsan,
• tramadol,
• opioid,
• anestesi lokal.

Pedoman Eropa untuk pengobatan nyeri neuropatik

Status masalah

• Nyeri neuropatik tersebar luas di masyarakat
• Nyeri neuropatik sering kali mencapai tingkat intensitas yang tinggi
• Nyeri neuropatik sering dikaitkan dengan gangguan komorbid (depresi, kecemasan, gangguan tidur), disabilitas tinggi, penurunan kualitas hidup, dan penurunan kemampuan bekerja.

Nyeri neuropatik kurang terdiagnosis dan kurang tertangani dalam praktik terapeutik.

Taktik medis

• Dengarkan pasien dengan saksama (kata-kata yang menggambarkan nyeri neuropatik);
• Menilai jenis nyeri (neuropatik, nosiseptif, gabungan, atau bukan keduanya);
• Diagnosis penyakit yang menyebabkan terjadinya nyeri neuropatik dan pengobatannya, jika memungkinkan;
• Pengembangan strategi pengobatan yang bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan kemampuan fungsional pasien, dan meningkatkan kualitas hidup;
• Perawatan harus dimulai sedini mungkin dan dilakukan secara aktif.

Diagnosis nyeri neuropatik

Penggunaan metode skrining untuk mengidentifikasi tanda-tanda kemungkinan nyeri neuropatik. Kriteria nyeri neuropatik:

• Lokalisasi nyeri sesuai dengan zona anatomi persarafan;
• Selama pemeriksaan klinis, gangguan sensorik (terhadap sentuhan, tusukan jarum, panas, rangsangan dingin) terungkap;
• Penyebab nyeri neuropatik telah ditetapkan (menggunakan metode klinis atau instrumental).

Farmakoterapi adalah pengobatan utama untuk nyeri neuropatik.

Prinsip farmakoterapi adalah:

• Penentuan obat untuk pengobatan dan resepnya;
• Menginformasikan pasien tentang penyakit, taktik pengobatan, kemungkinan efek samping, durasi pengobatan;
• Memantau kepatuhan pasien terhadap perintah dokter. 50

Polineuropati yang menyakitkan (polineuropati yang menyakitkan setelah kemoterapi dan polineuropati HIV tidak termasuk)

• Bukti kemanjuran: antidepresan trisiklik (TCA), duloxetine, venlafaxine, pregabalin, gabapentin, opioid, tramadol (tingkat A);
• NNT*: TCA = 2,1-2,5, venlafaxine = 4,6, duloxetine = 5,2, rpentine = 3,9, opioid = 2,6, tramadol = 3,4;
• tidak diindikasikan: preparat capsaicin, mexiletine, oxcarbazeprine, SSRI, topiramate (level A), memantine, mianserin, clonidine topikal level B); hasil yang tidak meyakinkan/bertentangan: carbamarin, valproate, SSRI.

Rekomendasi:

• TCA, pregabalin, gabapentin (obat lini pertama);
• IOZN - obat lini kedua (bila tidak ada risiko komplikasi jantung);
• Tramadol atau opioid kuat adalah obat lini ketiga
• NNT - Number Needed to Treat (Jumlah yang Dibutuhkan untuk Mengobati). Indikator yang menunjukkan rasio jumlah pasien dalam penelitian terhadap jumlah pasien dengan penurunan intensitas nyeri sebesar 50% atau lebih. Semakin rendah rasio NNT, semakin efektif pengobatannya.

Neuralgia pasca herpes

• Kemanjuran TCA, pregabalin, gabapentin, opioid telah terbukti (tingkat A);
• Mungkin efektif: lidokain topikal, tramadol, valproat, kapsaisin topikal (tingkat B);
• NNT: TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, opioid = 2,7, tramadol = 4,8, valproat = 2,1;
• Tidak direkomendasikan: antagonis NMDA, mesiletine, lorazepam (tingkat A).

Rekomendasi:

• TCA, pregabalin, gabapentin adalah obat lini pertama;
• Lidokain secara lokal (terutama pada orang tua dan adanya allodynia);
• Opioid kuat adalah obat lini kedua.

Neuralgia trigeminal

Karbamazepin telah terbukti efektif (Level A), NNT = 1,8; Okskarbazepin mungkin efektif (Level B);

• Obat lain (baklofen, lamotrigin) hanya dapat diresepkan jika karbamazepin atau okskarbazepin tidak efektif atau pengobatan bedah tidak diinginkan,
• Tidak dianjurkan: obat tetes mata yang mengandung anestesi (tingkat A).

Rekomendasi:

• Karbamazepin 200-1200 mg per hari atau Okskarbazepin 600-1800 mg per hari;
• Dalam kasus yang refrakter terhadap obat - perawatan bedah.

Nyeri neuropatik sentral

Nyeri sentral pasca stroke, nyeri setelah cedera tulang belakang:

• Mungkin efektif: pregabalin, lamotrigin, gabapentin. TCA (tingkat B)
• Tidak direkomendasikan: valproat, mexiletine (tingkat B).

Nyeri neuropatik pada multiple sclerosis:

• Kanabinoid (Level A) direkomendasikan hanya jika pengobatan lain tidak efektif.
• Pregabalin - untuk nyeri sentral:
• Kanabinoid untuk Nyeri Akibat Sklerosis Multipel.
• Nyeri punggung radikular: tidak ada uji klinis acak;
• Nyeri neuropatik pasca operasi/pasca trauma: sangat sedikit penelitian;
• Sindrom nyeri regional kompleks tipe 2: tidak ada uji klinis acak.
• Nyeri neuropatik pada tumor infiltratif: gabapentin atau amitriptyline sebagai tambahan opioid,
• Nyeri neuropatik pasca trauma/pasca operasi: amitriptyline atau venlafaxine;
• Nyeri hantu: gabapentin atau morfin (?);
• Sindrom Guillain-Barre: gabapentin.

Evaluasi efektivitas pengobatan

1. Signifikansi klinis adalah pengurangan nyeri lebih dari 30%;
2. Pengurangan fenomena yang menyertai nyeri neuropatik (survei pasien, penilaian alodinia selama kunjungan berulang);
3. Meningkatkan kualitas tidur dan suasana hati;
4. Meningkatkan fungsi (saat mewawancarai pasien, diklarifikasi apa yang dapat dilakukannya, perilaku dan tindakan pasien selama janji temu dokter dinilai);
5. Meningkatkan kualitas hidup;
6. Kemungkinan efek samping.

Item 1,2,3,4,5 - item 6 = kepuasan umum. Jika pengobatan dengan obat tidak efektif, neurostimulasi diindikasikan.