Leukemia limfositik kronis (chronic lymphocytic leukemia)

Sebagai jenis leukemia yang paling sering terjadi di Barat, leukemia limfositik kronis dimanifestasikan oleh limfosit neoplastik abnormal yang tidak normal dengan umur yang tidak normal. Di sumsum tulang, limpa dan kelenjar getah bening ada infiltrasi leukemia.

Gejala penyakit mungkin tidak ada atau termasuk limfadenopati, splenomegali, hepatomegali dan gejala nonspesifik karena anemia (kelelahan, tidak enak badan). Diagnosis ditegakkan berdasarkan studi tentang noda darah tepi dan aspirasi sumsum tulang. Pengobatan tidak dimulai sampai gejala penyakit berkembang, dan tujuannya adalah untuk memperpanjang hidup dan mengurangi gejala penyakit. Terapi ini meliputi chlorambucil atau fludarabine, prednisolone, siklofosfamid dan / atau doksorubisin. Antibodi monoklonal seperti alemtuzumab dan rituximab semakin banyak digunakan. Radioterapi paliatif digunakan untuk pasien yang limfadenopati atau splenomegali mengganggu fungsi organ lain.

Kejadian leukemia limfositik kronis meningkat seiring bertambahnya usia; 75% dari semua kasus didiagnosis pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun. Penyakit ini terjadi 2 kali lebih sering pada pria. Meski penyebab penyakitnya tidak diketahui, dalam beberapa kasus ada riwayat keluarga penyakit tersebut. Leukemia limfositik kronis jarang terjadi di Jepang dan China, dan kejadian tersebut tampaknya tidak meningkatkan ekspatriat di AS, menunjukkan faktor genetik. Leukemia limfositik kronis tersebar luas di kalangan orang Yahudi dari Eropa Timur.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofisiologi leukemia limfositik kronis

Sekitar 98% kasus adalah transformasi sel CD4 ⁺ ganas dengan akumulasi awal limfosit di sumsum tulang dan selanjutnya menyebar ke kelenjar getah bening, jaringan limfoid lainnya, yang akhirnya menyebabkan splenomegali dan hepatomegali. Dengan perkembangan penyakit ini, hematopoiesis abnormal menyebabkan perkembangan anemia, neutropenia, trombositopenia dan penurunan sintesis imunoglobulin. Banyak pasien mengalami hipogamaglobulinemia dan produksi antibodi yang terganggu, yang mungkin disebabkan oleh peningkatan aktivitas penekan T. Pasien dengan predisposisi penyakit autoimun yang meningkat, misalnya anemia hemolitik autoimun (biasanya Coombs-positif) atau trombositopenia, dan sedikit peningkatan risiko penyakit onkologis lainnya.

Pada 2-3% kasus, jenis ekspansi klonal tipe-T berkembang, dan bahkan di kelompok ini beberapa subtipe berbeda (misalnya, limfosit granular besar dengan sitopenia). Selain itu, leukemia limfositik kronis dan kronis lainnya termasuk patologi leukemoid: leukemia prolymphocytic, fase leukemia limfoma sel T kulit (sindrom Sezary), leukemia sel berbulu, dan leukemia lymphomatoid (perubahan leukemia pada limfoma maligna maju). Diferensiasi subtipe ini dari limfoleukemia kronis yang khas biasanya tidak menimbulkan kesulitan.

Gejala leukemia limfositik kronis

Permulaan penyakit biasanya asimtomatik; leukemia limfositik kronis sering didiagnosis secara tidak sengaja saat melakukan tes darah rutin atau memeriksa limfadenopati tanpa gejala. Gejala khusus biasanya tidak ada, pasien mengeluhkan kelemahan, kurang nafsu makan, penurunan berat badan, sesak nafas dengan olahraga, rasa kenyang perut (dengan pembesaran limpa). Biasanya, limfadenopati generalisata, hepatomegali ringan dan sedang dan splenomegali ditemukan pada pemeriksaan. Dengan perkembangan penyakit ini, pucat nampak karena perkembangan anemia. Infiltrasi kulit, maculopapular atau diffuse nature, memanifestasikan dirinya biasanya dengan leukemia limfositik kronis sel T. Hipogammaglobulinemia dan granulositopenia pada tahap akhir leukemia limfositik kronis dapat menjadi predisposisi terhadap perkembangan infeksi bakteri, virus atau jamur, terutama pneumonia. Herpes zoster sering berkembang , penyebarannya biasanya bersifat dermatomik.

Pementasan klinis leukemia limfositik kronis

Klasifikasi dan panggung

Deskripsi

Rai

Tahap 0	Limfositosis absolut dalam darah> 10.000 / μL dan 30% di sumsum tulang (diperlukan untuk tahap I-IV)
Tahap I	Ditambah kelenjar getah bening yang membesar
Tahap II	Plus hepatomegali atau splenomegali
Tahap III	Plus anemia dengan hemoglobin <110 g / l
Tahap IV	Ditambah trombositopenia dengan jumlah trombosit <100.000 / μL

Binet

Tahap A	Limfositosis absolut dalam darah> 10.000 / μL dan 30% di sumsum tulang; hemoglobin 100 g / l, trombosit> 100 000 / μL, <2 melibatkan daerah yang terkena
Tahap B	Sedangkan untuk stadium A, tapi 3-5 terkena lesi
Langkah C	Sedangkan untuk stadium A atau B, tapi platelet <100 000 / μL

Daerah yang terkena: serviks, aksila, inguinal, hati, limpa, kelenjar getah bening.

Diagnosis leukemia limfositik kronis

Leukemia limfatik kronis dikonfirmasi dalam studi tentang noda darah tepi dan sumsum tulang; Kriteria diagnosis adalah limfositosis limfosit perifer absolut jangka panjang (> 5000 / μL) dan peningkatan jumlah limfosit di sumsum tulang (> 30%). Diagnosis banding dilakukan dengan menggunakan immunophenotyping. Tanda diagnostik lainnya adalah hypogammaglobulinemia (<15% kasus), ada sedikit peningkatan kadar dehidrogenase laktat. Pada 10% kasus, anemia sedang (biasanya immuno-hemolitik) dan / atau trombositopenia dicatat. Pada 2-4% kasus pada permukaan sel leukemia dapat hadir serum imunoglobulin monoklonal.

Pementasan klinis digunakan untuk prognosis dan pengobatan. Sistem pementasan yang paling umum adalah sistem Rai dan Binet, terutama berdasarkan perubahan hematologi dan volume lesi.

[6], [7], [8]

Pengobatan leukemia limfositik kronis

Terapi khusus meliputi kemoterapi, glukokortikoid, antibodi monoklonal dan radioterapi. Pengobatan ini bisa meringankan gejala penyakit, namun kenaikan tingkat kelangsungan hidup pasien dengan penggunaannya tidak terbukti. Pengobatan berlebihan lebih berbahaya daripada terapi yang tidak mencukupi.

Kemoterapi

Kemoterapi diresepkan sebagai respons terhadap perkembangan gejala penyakit ini, termasuk gejala umum (demam, keringat malam, kelemahan parah, penurunan berat badan), hepatomegali, splenomegali dan / atau limfadenopati yang signifikan; limfositosis lebih dari 100 000 / mkl; infeksi, disertai anemia, neutropenia dan / atau trombositopenia. Obat alkilasi, terutama chlorambucil sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan glukokortikoid, telah lama menjadi dasar pengobatan leukemia limfositik kronis sel B, namun fludarabin adalah obat yang lebih efektif. Masa remisi dengan penggunaannya lebih lama dibandingkan dengan pengobatan dengan obat lain, walaupun tidak ada peningkatan waktu bertahan pasien yang terdeteksi. Dengan leukemia sel berbulu, kemanjuran tinggi interferon a, deoxycomoformin dan 2-chlorodeoxyadenosine telah ditunjukkan. Pasien dengan leukemia prolymphocytic dan leukemia limfomatosa biasanya memerlukan rejimen kemoterapi kombinasi, dan mereka sering hanya mendapat tanggapan parsial terhadap terapi.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Terapi glukokortikoid

Anemia immuno-hemolitik dan trombositopenia adalah indikasi terapi glukokortikoid. Penggunaan prednisolon 1 mg / kg oral sekali sehari pada pasien dengan leukemia limfositik kronis lanjut terkadang mengarah pada peningkatan cepat yang menakjubkan, walaupun durasi pengaruhnya seringkali kecil. Komplikasi metabolik dan peningkatan frekuensi dan tingkat keparahan infeksi memerlukan tindakan pencegahan dengan penggunaan prednisolon berkepanjangan. Penggunaan prednisolon dengan fludarabine meningkatkan risiko infeksi yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (sebelumnya P. Carinii) dan Listeria.

Terapi antibodi monoklonal

Rituximab adalah antibodi monoklonal pertama yang berhasil digunakan untuk mengobati keganasan limfoid. Proporsi respons parsial pada dosis standar pada pasien dengan leukemia limfositik kronis adalah 10-15%. Pada pasien yang sebelumnya tidak diobati, tingkat responsnya 75% dengan remisi lengkap pada 20% pasien. Tingkat respons untuk alemtuzumab pada pasien yang diobati sebelumnya yang tahan terhadap fludarabin adalah 75%, dan pada pasien yang sebelumnya tidak diobati, 75-80%. Masalah yang terkait dengan imunosupresi lebih sering terjadi dengan penggunaan alemtuzumab daripada rituximab. Rituximab digunakan dalam kombinasi dengan fludarabin atau dengan fludarabin dan siklofosfamid; kombinasi ini secara signifikan meningkatkan frekuensi mencapai remisi lengkap pada pasien yang sebelumnya diterima dan tidak diobati. Saat ini, alemtuzumab dikombinasikan dengan rituximab dan kemoterapi digunakan untuk mengobati penyakit residual minimal, yang menyebabkan pengungsian infiltrasi sumsum tulang secara efektif oleh sel leukemia. Bila alemtuzumab digunakan, reaktivasi cytomegalovirus dan infeksi oportunistik lainnya terjadi.

Terapi radiasi

Untuk bantuan jangka pendek gejala penyakit, limfadenopati, hati dan limpa dapat dipengaruhi oleh radioterapi lokal. Terkadang efektif untuk melakukan penyinaran tubuh total dalam dosis kecil.

Prognosis untuk leukemia limfositik kronis

Umur rata-rata pasien leukemia limfositik kronis sel B atau komplikasinya kira-kira 7-10 tahun. Kelangsungan hidup tanpa pengobatan pada pasien dengan stadium 0 dan II pada saat diagnosis adalah 5 sampai 20 tahun. Pasien dengan stadium III atau IV meninggal dalam waktu 3-4 tahun sejak saat diagnosis. Kemajuan dengan perkembangan kekurangan sumsum tulang biasanya disertai dengan harapan hidup yang pendek. Pada pasien dengan leukemia limfositik kronis, ada kemungkinan besar terkena kanker sekunder, terutama kanker kulit.

Meskipun perkembangan leukemia limfositik kronis, pada beberapa pasien, gejala klinis tidak ada selama beberapa tahun; Pengobatan tidak diindikasikan sampai penyakit berkembang atau gejalanya berkembang. Menyembuhkan, sebagai suatu peraturan, tidak dapat dicapai dan perawatan memberikan kelegaan gejala dan perpanjangan masa hidup pasien. Terapi suportif meliputi transfusi eritrosit atau penggunaan eritropoietin pada anemia; transfusi trombosit dengan perdarahan akibat trombositopenia; antimikroba untuk infeksi bakteri, jamur atau virus. Karena neutropenia dan agammaglobulinemia mengurangi pertahanan tubuh terhadap bakteri, terapi antibiotik harus bersifat bakterisidal. Pada pasien dengan hipogammaglobulinemia dan infeksi berulang atau refrakter atau dengan tujuan profilaksis dalam pengembangan lebih dari dua infeksi berat dalam waktu 6 bulan, kebutuhan akan infus imunoglobulin terapeutik harus dipertimbangkan.