Nefropati herediter dan metabolik pada anak-anak: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Malformasi kongenital pada ginjal dan saluran kemih mencakup hingga 30% dari total jumlah anomali kongenital pada populasi. Nefropati herediter dan displasia ginjal diperumit oleh gagal ginjal kronis sejak masa kanak-kanak dan mencakup sekitar 10% dari semua kasus gagal ginjal kronis terminal pada anak-anak dan dewasa muda. Secara praktis penting untuk mengidentifikasi "komponen kongenital" pada setiap kasus tertentu. Terdapat pendekatan yang berbeda secara mendasar untuk pengobatan nefropati kongenital dan didapat pada anak-anak; penyakit ginjal didapat yang berkembang dengan latar belakang penyakit kongenital memiliki ciri-ciri khusus dalam perjalanan penyakit, pendekatan pengobatan, dan prognosis; masalah pencegahan nefropati kongenital sering kali memerlukan konseling genetik.

Dilihat dari manifestasi klinisnya, semua nefropati herediter dan kongenital dapat dibagi menjadi 7 kelompok:

1. Kelainan anatomi struktur sistem genitourinari: kelainan jumlah, posisi, bentuk ginjal, kelainan struktur pelvis renalis dan kaliks; kelainan perkembangan ureter, kandung kemih, dan uretra. Kelompok ini mencakup kelainan pembuluh darah dan limfatik ginjal.
2. Kelainan dalam pembentukan jaringan ginjal dengan defisiensi parenkim, atau hipoplasia ginjal - normonefronik dan oligonefronik.
3. Kelainan diferensiasi ginjal, atau displasia:
   • bentuk asistik - displasia total sederhana, displasia fokal sederhana, displasia ginjal segmental;
   • displasia kistik - kista kistik fokal atau multilakuna, displasia kistik total, ginjal multikistik, penyakit kistik meduler, atau nefronofthisis Fanconi, displasia ginjal kortikal;
   • penyakit ginjal polikistik total dari dua tipe - penyakit polikistik dominan autosomal, atau tipe dewasa, dan penyakit polikistik resesif autosomal, atau penyakit polikistik tipe infantil;
   • penyakit ginjal polikistik kortikal, atau ginjal glomerulokistik;
   • korteks mikrokistik, termasuk nefrosis familial kongenital dan nefrosis tipe Finlandia.
4. Tubulopati primer dan sekunder.

Tubulopati primer yang dimanifestasikan oleh kerusakan dominan pada tubulus proksimal adalah asidosis tubulus renal tipe 2, glisinuria, melituria renal, sindrom De Toni-Debre-Fanconi, diabetes fosfat, sistinuria. Tubulopati primer dengan kerusakan dominan pada tubulus distal dan duktus pengumpul adalah asidosis tubulus renal tipe 1, diabetes insipidus nefrogenik, pseudohiperaldosteronisme (sindrom Lidl) dan pseudohipoaldosteronisme. Nefronoftisis Fanconi adalah varian tubulopati yang terjadi dengan kerusakan pada seluruh aparatus tubulus.

Tubulopati sekunder berkembang dengan patologi metabolik herediter. Kelompok besar ini meliputi galaktosemia, distrofi hepatoserebral (penyakit Wilson-Konovalov), hiperkalsiuria familial, gangguan metabolisme purin, hiperparatiroidisme primer, hipofosfaturia, glikogenosis, diabetes melitus, xantinuria, sindrom Lowe, oksaluria, tirosinosis, penyakit Fabry, fruktosemia, penyakit seliaka, sistinosis.

5. Nefritis herediter: sindrom Alport, nefritis kronis familial tanpa ketulian, nefritis dengan polineuropati, hematuria jinak familial.
6. Nefropati dan uropati dalam struktur sindrom kromosom dan monogenik.
7. Tumor ginjal embrional (tumor Wilms).

Ciri-ciri umum nefropati kongenital:

1. Riwayat obstetrik patologis dan kehamilan patologis dengan anak probandus. Faktanya adalah bahwa manifestasi fenotipik gen patologis (atau gen-gen) terwujud di bawah pengaruh faktor eksternal; penetrasi gen patologis meningkat di bawah pengaruh eksternal yang tidak menguntungkan.
2. Biasanya terdeteksi pada usia dini (hingga 6-7 tahun).
3. Pada sebagian besar jenis patologi bawaan, terdapat tahap kompensasi yang panjang, sehingga deteksi yang “tidak disengaja” merupakan hal yang umum.
4. Selama pemeriksaan lebih rinci pada tahap kompensasi, penurunan awal fungsi tubulus parsial nefron sering terdeteksi.
5. Tanda-tanda khas ketidakstabilan membran sel: peningkatan konsentrasi etanolamin, fosfatidiletanolamin, dan 2-aminoetilfosfonat dalam darah, peningkatan fosfolipase dalam urin, kristaluria. Frekuensi signifikan dari gangguan ini jelas dapat dianggap sebagai manifestasi disembriogenesis pada tingkat subselular.

Indikasi pemeriksaan anak untuk nefropati herediter dan metabolik adalah sebagai berikut.

1. Deteksi patologi ginjal pada anak kecil (hingga usia 3-4 tahun).
2. Deteksi patologi “acak” dalam urin selama pemeriksaan rutin.
3. Deteksi patologi ginjal pada keluarga di mana terdapat pasien dengan patologi ginjal, dengan hipertensi bentuk awal, dengan penyakit kronis pada organ pencernaan, dengan obesitas, dengan cacat pendengaran dan penglihatan.
4. Adanya kelainan bawaan pada organ dan sistem lain (kerangka, jantung, pembuluh darah). Tanda paling signifikan untuk mendiagnosis sifat bawaan nefropati adalah adanya lebih dari 5 stigma "minor" disembriogenesis, kecenderungan hipotensi arteri dan kristaluria kalsium-oksalat. Jika terdapat dua dari tiga yang disebutkan, kemungkinan nefropati bersifat bawaan atau penyakit sistem urin yang didapat berkembang dengan latar belakang cacat bawaan atau keturunan adalah 75%.

Sebagian besar varian nefropati kongenital yang tercantum langka, dan ada satu atau puluhan deskripsi kasus yang terdokumentasi dengan baik. Deskripsi terperinci tentang masing-masing jenis nefropati herediter dapat ditemukan dalam literatur khusus.

Salah satu jenis tubulopati yang signifikan secara klinis adalah sekelompok kelainan transportasi dalam reabsorpsi bikarbonat, ekskresi ion hidrogen, atau keduanya, yang didefinisikan sebagai asidosis tubulus ginjal (RTA).Prevalensi defek tersebut tidak diketahui, tetapi jelas jauh lebih tinggi daripada deteksinya. Varian klinis gangguan fungsi ginjal pengatur asam pada anak-anak, dalam banyak kasus, merupakan defek kongenital (kasus herediter atau sporadis). Asidosis tubulus renalis pada anak-anak pada bulan-bulan pertama kehidupan mungkin merupakan manifestasi dari ketidakmatangan fungsional ginjal. Deformitas tulang yang terjadi akibat pencucian kalsium kompensasi dari jaringan tulang sebagai respons terhadap asidosis metabolik kronis biasanya dianggap sebagai manifestasi rakhitis defisiensi vitamin D dan tidak dikenali. Biasanya, pada usia 12-14 bulan, pematangan sistem enzim yang bertanggung jawab atas fungsi ginjal pengatur asam terjadi dan bentuk infantil asidosis tubulus renalis sembuh secara spontan. Dengan sejumlah penyakit dan keracunan, bentuk sekunder asidosis tubulus renalis dapat berkembang. Asidosis tubulus renalis adalah asidosis metabolik hiperkloremik dengan nilai normal asidosis tubulus renalis (defisit anion plasma). Rumus untuk asidosis tubulus renalis didasarkan pada gagasan elektronetralitas plasma. Bahasa Indonesia: Ini berasal dari diagram Gamble yang disederhanakan dan memberikan gambaran tentang konsentrasi residu, yaitu anion yang tidak terdeteksi dalam plasma. Mereka termasuk sulfat, fosfat, laktat, dan anion asam organik. Nilai normal asidosis tubulus ginjal berfluktuasi dalam 12,0±4,0 mmol/l. Asidosis tubulus ginjal pada anak-anak diasumsikan ketika asidosis metabolik disertai dengan hiperkloremia dan nilai normal asidosis tubulus ginjal. Asidosis metabolik dengan kadar tinggi Asidosis tubulus ginjal dikaitkan dengan pembentukan berlebihan atau ekskresi anion yang tidak mencukupi, dan bukan dengan cacat pengasaman tubulus. Varian ini terjadi pada ketoasidosis dengan latar belakang diabetes melitus, selama kelaparan, pada uremia, keracunan dengan metanol, toluena, etilen glikol, dalam perkembangan keadaan asidosis laktat karena hipoksia dan syok.

Berdasarkan tanda klinis dan patofisiologi, terdapat 3 jenis asidosis tubulus ginjal:

• Tipe I - distal;
• Tipe II - proksimal;
• Tipe III adalah gabungan tipe I dan II atau varian tipe I dan saat ini belum dibedakan sebagai bentuk terpisah;
• Tipe IV - hiperkalemia - jarang terjadi dan hampir secara eksklusif terjadi pada orang dewasa.

Pembagian perkiraan paling sederhana dari asidosis tubulus ginjal menjadi varian proksimal dan distal dapat dilakukan dengan menilai ekskresi ion amonium. Varian proksimal disertai dengan tingkat ekskresi harian NH ₄ yang normal atau meningkat, sedangkan varian distal disertai dengan penurunannya. Asidosis tubulus ginjal proksimal(Tipe II) - gangguan reabsorpsi bikarbonat di tubulus proksimal dan penurunan ambang ginjal untuk ekskresi bikarbonat. Bentuk-bentuk terisolasi dari asidosis tubulus renal proksimal primer cukup jarang. Deskripsi klinis tipe asidosis tubulus renal proksimal dalam literatur sangat beragam. Tampaknya, asidosis tubulus renal tipe II pada mayoritas yang sangat besar dikombinasikan dengan defek tubulus proksimal lainnya. Gejala yang paling terlihat adalah retardasi pertumbuhan. Pasien tidak mengalami nefrokalsiosis dan urolitiasis; kelainan bentuk seperti rakhitis jarang diamati. Kelemahan otot dan patologi mata dan otot ekstraokular mungkin terjadi.

Asidosis tubulus ginjal distal(Tipe I) merupakan bentuk asidosis tubulus ginjal yang paling umum. Kelainan ini terdiri dari pelanggaran pengasaman distal, yaitu ketidakmampuan ginjal untuk menurunkan pH urin di bawah 5,5 di bawah beban amonium klorida. Secara sitokimia, terdapat 4 varian kelainan.

1. Ketiadaan enzim H-ATPase secara klasik atau sekretoris di sel-sel interkalasi duktus pengumpul A. Enzim tersebut bertanggung jawab atas sekresi proton.
2. Defisiensi gradien dimanifestasikan oleh ketidakmampuan untuk menciptakan gradien konsentrasi H antara membran luminal dan lingkungan intraseluler karena peningkatan arus balik proton yang telah disekresikan. Ginjal mempertahankan kemampuan untuk meningkatkan tekanan parsial CO2 _dalam urin pada alkalisasi maksimumnya dan untuk mengasamkan urin secara normal sebagai respons terhadap beban furasemida. Varian ini terkadang dianggap sebagai defek sekunder akibat asidosis intraseluler epitel tubulus proksimal, yang menyebabkan peningkatan ekskresi amonium pada awalnya, yang menyebabkan kerusakan pada struktur distal dan perkembangan varian defisiensi gradien dari asidosis tubulus ginjal. Dengan demikian, asidosis tubulus ginjal proksimal dan distal dapat dianggap sebagai tahap awal dan tahap akhir dari satu proses.
3. Varian yang bergantung pada proporsi dimanifestasikan oleh ketidakmampuan untuk mempertahankan perbedaan potensial transepitelial. Varian ini dimanifestasikan oleh asidosis metabolik yang persisten tetapi ringan; setelah pemberian bikarbonat, gradien tekanan parsial CO2 darah-urin _sangat kecil.
4. Varian yang bergantung pada voltase, di mana hiperkalemia terjadi karena gangguan sekresi kalium. Untuk mendiagnosis varian ini pada orang dewasa, pemberian amilorida digunakan untuk menghambat dan bumetamil untuk merangsang sekresi ion kalium dan hidrogen yang bergantung pada voltase.

Tanda-tanda klinis yang paling umum dari asidosis tubulus ginjal tipe I adalah:retardasi pertumbuhan yang signifikan; deformasi rangka berkembang pesat pada periode prapubertas; poliuria merupakan karakteristik; hipokalemia dengan kelemahan otot yang meningkat secara berkala; hiperkalsiuria, nefrokalsinosis, dan nefrolitiasis yang konstan menyebabkan perkembangan gagal ginjal kronis. Secara morfologis, nefritis tubulointerstitial kronis dengan hasil sklerosis ditentukan pada orang dewasa muda. Gangguan pendengaran sensorineural mungkin terjadi. Dalam semua kasus asidosis tubulus ginjal, program pemeriksaan harus mencakup audiogram. Dipercayai bahwa pada anak-anak dengan asidosis tubulus ginjal tipe distal - hampir selalu merupakan cacat primer, yang ditentukan secara genetik. Kasus familial dan sporadis mungkin terjadi. Diasumsikan bahwa penularan cacat terjadi menurut tipe dominan autosomal, tetapi gambaran klinis yang berkembang hanya terjadi pada homozigot. Pengobatan asidosis tubulus ginjal terbatas pada pengurangan asidosis kronis dengan meresepkan campuran sitrat dan minuman alkali dan secara hati-hati meresepkan vitamin D dalam dosis individu untuk menekan hiperparatiroidisme sekunder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]