Nutrisi parenteral

Dalam praktiknya, nutrisi parenteral digunakan dengan sejumlah istilah: nutrisi parenteral total, parsial, tambahan. Beberapa penulis percaya bahwa nutrisi parenteral harus memadai dan dapat dikombinasikan dengan nutrisi alami atau nutrisi tabung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apa itu nutrisi parenteral?

Dengan kekurangan makanan, pertahanan tubuh terkuras, fungsi penghalang epitel kulit dan selaput lendir terganggu, fungsi sel-T terganggu, sintesis imunoglobulin menurun, fungsi bakterisida leukosit memburuk, akibatnya risiko penyakit menular dan sepsis meningkat. Hipoalbuminemia memiliki efek negatif pada penyembuhan luka dan meningkatkan risiko edema (paru-paru dan otak), luka baring.

Dengan kekurangan asam lemak esensial (linoleat, linolenat, arakidonat), sindrom tertentu berkembang, yang dimanifestasikan oleh keterlambatan pertumbuhan anak, kulit mengelupas, dan penurunan daya tahan terhadap infeksi. Sindrom ini dapat terjadi bahkan dengan nutrisi parenteral jangka pendek (5-7 hari) pada anak tanpa penambahan emulsi lemak.

Larutan nutrisi untuk nutrisi parenteral harus mengandung bahan dasar yang sama (dan dalam proporsi yang sama) seperti pada asupan makanan normal: asam amino, karbohidrat, lemak, elektrolit, unsur mikro, dan vitamin.

Keberhasilan pengobatan pasien sangat bergantung pada keseimbangan nutrisi yang diberikan, perhitungan yang cermat dari semua komponen. Pada sepsis, diare berat, toksikosis, keadaan hipermetabolisme diamati, di mana daya cerna lemak meningkat dan karbohidrat menurun. Dalam kasus ini, pemberian karbohidrat dalam jumlah besar dapat menyebabkan stres yang semakin dalam dengan peningkatan jumlah katekolamin, peningkatan kebutuhan oksigen dan kelebihan karbon dioksida. Akumulasi yang terakhir berkontribusi pada perkembangan hiperkapnia dan dispnea terkait, gagal napas (RF).

Saat meresepkan nutrisi parenteral, fase reaksi stres diperhitungkan:

1. adrenergik (dalam 1-3 hari pertama);
2. kortikoid, perkembangan terbalik (pada hari ke 4-6);
3. transisi ke fase anabolik metabolisme (pada hari ke 6-10);
4. fase akumulasi lemak dan protein (dari 1 minggu hingga beberapa bulan atau tahun setelah perkembangan syok, reaksi stres).

Pada fase I, tubuh menciptakan perlindungan darurat untuk bertahan hidup, yang disertai dengan peningkatan tonus sistem simpatis-adrenal dengan partisipasi sejumlah besar hormon (kelenjar pituitari, kelenjar adrenal, dll.), kebutuhan energi meningkat tajam, yang dipenuhi oleh pemecahan protein, lemak, glikogennya sendiri, dan VEO terganggu (retensi air dan natrium dalam tubuh dan pelepasan kalium, kalsium, magnesium, dan fosfor dalam urin dalam jumlah yang meningkat).

Pada fase kedua reaksi stres, kadar hormon kontra-insular, katekolamin, glukokortikoid menurun, diuresis meningkat, kehilangan nitrogen menurun, katabolisme menurun, yang secara klinis tercermin pada penurunan suhu tubuh, munculnya nafsu makan, serta perbaikan hemodinamik dan mikrosirkulasi.

Pada fase III, sintesis protein dimulai, dan hipokalemia merupakan ciri khasnya. Asupan makanan yang cukup oleh pasien, terlepas dari pilihannya (enteral atau parenteral), serta pemberian tambahan garam kalium dan fosfor penting di sini.

Pada fase IV, akumulasi MT hanya mungkin terjadi dengan peningkatan konsumsi bahan plastik dengan produk makanan. Untuk pemanfaatan 1 g protein (asam amino), diperlukan energi 25-30 kkal. Oleh karena itu, semakin berat stresnya, semakin banyak bahan energi yang dibutuhkan pasien, tetapi dengan pertimbangan wajib mengenai periode pemulihan dari reaksi stres dan toleransi nutrisi parenteral.

Indikasi dan Kontraindikasi Nutrisi Parenteral

Indikasi nutrisi parenteral:

• kegagalan usus, termasuk diare persisten;
• obstruksi usus mekanis;
• sindrom usus pendek;
• pankreatitis parah (nekrosis pankreas);
• fistula eksternal usus halus;
• persiapan pra operasi sebagai bagian dari terapi infus-transfusi.

Kontraindikasi nutrisi parenteral:

• intoleransi terhadap nutrisi tertentu (termasuk anafilaksis);
• terkejut;
• hidrasi berlebihan.

Persiapan untuk nutrisi parenteral

Obat-obatan yang digunakan dalam nutrisi parenteral meliputi emulsi glukosa dan lemak. Larutan asam amino kristal yang digunakan dalam nutrisi parenteral juga berfungsi sebagai substrat energi, tetapi tujuan utamanya adalah plastik, karena berbagai protein tubuh disintesis dari asam amino. Agar asam amino dapat memenuhi tujuan ini, tubuh perlu disuplai dengan energi yang cukup karena glukosa dan lemak - substrat energi non-protein. Dengan kekurangan kalori non-protein, asam amino dimasukkan dalam proses neoglukogenesis dan hanya menjadi substrat energi.

Karbohidrat untuk nutrisi parenteral

Zat gizi yang paling umum untuk nutrisi parenteral adalah glukosa. Nilai energinya sekitar 4 kkal/g. Proporsi glukosa dalam nutrisi parenteral harus 50-55% dari pengeluaran energi aktual.

Tingkat rasional pemberian glukosa selama nutrisi parenteral tanpa risiko glukosuria dianggap 5 mg/(kg x menit) [0,25-0,3 g/(kg x jam)], tingkat maksimum adalah 0,5 g/kg x jam). Dosis insulin, yang penambahannya diperlukan selama infus glukosa, ditunjukkan pada Tabel 14-6.

Jumlah glukosa harian yang diberikan tidak boleh melebihi 5-6 g/kg x hari). Misalnya, dengan berat badan 70 kg, dianjurkan untuk memberikan 350 g glukosa per hari, yang setara dengan 1750 ml larutan 20%. Dalam hal ini, 350 g glukosa memberikan pasokan 1400 kkal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Emulsi lemak untuk nutrisi parenteral

Emulsi lemak untuk nutrisi parenteral mengandung nutrisi yang paling membutuhkan banyak energi - lemak (kepadatan energi 9,3 kkal/g). Emulsi lemak dalam larutan 10% mengandung sekitar 1 kkal/ml, dalam larutan 20% - sekitar 2 kkal/ml. Dosis emulsi lemak hingga 2 g/kg x hari). Kecepatan pemberian hingga 100 ml/jam untuk larutan 10% dan 50 ml/jam untuk larutan 20%.

Contoh: orang dewasa dengan berat 70 kg diresepkan 140 g, atau 1400 ml larutan emulsi lemak 10% per hari, yang seharusnya menyediakan 1260 kkal. Volume ini ditransfusikan pada tingkat yang dianjurkan dalam 14 jam. Jika larutan 20% digunakan, volumenya dikurangi setengahnya.

Secara historis, tiga generasi emulsi lemak telah dibedakan.

• Generasi pertama. Emulsi lemak berdasarkan trigliserida rantai panjang (intralipid, lipofundin 5, dll.). Yang pertama, intralipid, diciptakan oleh Arvid Wretlind pada tahun 1957.
• Generasi kedua. Emulsi lemak berdasarkan campuran trigliserida rantai panjang dan menengah (MCG dan LCT). Rasio MCT/LCT = 1/1.
• Generasi ketiga. Lipid terstruktur.

Di antara lipid, dalam beberapa tahun terakhir, obat yang mengandung asam lemak co-3 - eicosapentaenoic (EPA) dan decosapentaenoic (DPA), yang terkandung dalam minyak ikan (omega-3) telah tersebar luas. Tindakan farmakologis asam lemak co-3 ditentukan oleh substitusi asam arakidonat untuk EPA/DPA dalam struktur fosfolipid membran sel, yang mengurangi pembentukan metabolit proinflamasi asam arakidonat - tromboksan, leukotrien, prostaglandin. Asam lemak omega-3 merangsang pembentukan eikosanoid dengan tindakan antiinflamasi, mengurangi pelepasan sitokin (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) dan prostaglandin (PGE2) oleh sel mononuklear, mengurangi frekuensi infeksi luka dan lamanya tinggal di rumah sakit.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Asam amino untuk nutrisi parenteral

Tujuan utama asam amino untuk nutrisi parenteral adalah untuk menyediakan nitrogen bagi tubuh untuk proses plastis, tetapi jika terjadi kekurangan energi, asam amino juga menjadi substrat energi. Oleh karena itu, perlu untuk mempertahankan rasio rasional kalori non-protein terhadap nitrogen - 150/1.

Persyaratan WHO untuk larutan asam amino untuk nutrisi parenteral:

• transparansi solusi yang mutlak;
• mengandung semua 20 asam amino;
• rasio asam amino esensial terhadap asam amino yang dapat digantikan adalah 1:1;
• rasio asam amino esensial (g) terhadap nitrogen (g) mendekati 3;
• rasio leusin/isoleusin sekitar 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Asam amino rantai cabang untuk nutrisi parenteral

Penyertaan asam amino rantai cabang esensial (valin, leusin, isoleusin-VLI) dalam larutan asam amino kristal menciptakan efek terapeutik yang berbeda, terutama yang terwujud dalam gagal hati. Tidak seperti yang aromatik, asam amino rantai cabang mencegah pembentukan amonia. Kelompok VLI berfungsi sebagai sumber badan keton - sumber energi penting bagi pasien dalam kondisi kritis (sepsis, kegagalan banyak organ). Peningkatan konsentrasi asam amino rantai cabang dalam larutan asam amino kristal modern dibenarkan oleh kemampuannya untuk teroksidasi secara langsung dalam jaringan otot. Mereka berfungsi sebagai substrat energi tambahan dan efektif dalam kondisi ketika penyerapan glukosa dan asam lemak lambat.

Arginina menjadi asam amino esensial saat stres. Arginina juga berfungsi sebagai substrat untuk pembentukan oksida nitrat, memiliki efek positif pada sekresi hormon polipeptida (insulin, glukagon, hormon somatotropik, prolaktin). Penambahan arginina dalam makanan mengurangi hipotrofi timus, meningkatkan kadar limfosit T, dan meningkatkan penyembuhan luka. Selain itu, arginina melebarkan pembuluh perifer, mengurangi tekanan sistemik, meningkatkan ekskresi natrium, dan meningkatkan perfusi miokard.

Farmakonutrien (nutraceutical) adalah nutrisi yang memiliki efek terapeutik.

Glutamin adalah substrat terpenting bagi sel-sel usus halus, pankreas, epitel alveolus paru-paru, dan leukosit. Sekitar 1/3 dari semua nitrogen diangkut dalam darah sebagai bagian dari glutamin; glutamin digunakan secara langsung untuk sintesis asam amino dan protein lainnya; ia juga berfungsi sebagai donor nitrogen untuk sintesis urea (hati) dan ammoniagenesis (ginjal), antioksidan glutathione, purin dan pirimidin yang terlibat dalam sintesis DNA dan RNA. Usus halus adalah organ utama yang mengonsumsi glutamin; di bawah tekanan, penggunaan glutamin oleh usus meningkat, yang meningkatkan kekurangannya. Glutamin, sebagai sumber energi utama bagi sel-sel organ pencernaan (enterosit, kolonosit), disimpan di otot rangka. Penurunan kadar glutamin bebas di otot hingga 20-50% dari norma dianggap sebagai tanda kerusakan. Setelah intervensi bedah dan kondisi kritis lainnya, konsentrasi glutamin intramuskular berkurang 2 kali lipat dan kekurangannya bertahan hingga 20-30 hari.

Pemberian glutamin melindungi mukosa dari perkembangan tukak lambung akibat stres. Penambahan glutamin dalam dukungan nutrisi secara signifikan mengurangi tingkat translokasi bakteri dengan mencegah atrofi mukosa dan merangsang fungsi imun.

Yang paling banyak digunakan adalah alanine-glutamine dipeptide (dipeptiven). 20 g dipeptiven mengandung 13,5 g glutamin. Obat ini diberikan secara intravena bersama dengan larutan asam amino kristal komersial untuk nutrisi parenteral. Dosis harian rata-rata adalah 1,5-2,0 ml/kg, yang setara dengan 100-150 ml dipeptiven per hari untuk pasien dengan berat 70 kg. Obat ini direkomendasikan untuk diberikan setidaknya selama 5 hari.

Menurut penelitian modern, infus alanin-glutamin pada pasien yang menerima nutrisi parenteral memungkinkan:

• meningkatkan keseimbangan nitrogen dan metabolisme protein;
• mempertahankan kumpulan glutamin intraseluler;
• memperbaiki reaksi katabolik;
• meningkatkan fungsi kekebalan tubuh;
• melindungi hati. Studi multisenter telah mencatat:
• pemulihan fungsi usus;
• pengurangan frekuensi komplikasi infeksi;
• pengurangan angka kematian;
• pengurangan durasi rawat inap;
• pengurangan biaya pengobatan dengan pemberian glutamin dipeptida parenteral.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Teknik nutrisi parenteral

Teknologi nutrisi parenteral modern didasarkan pada dua prinsip: infus dari wadah yang berbeda ("botol") dan teknologi "all in one", yang dikembangkan pada tahun 1974 oleh K. Solassol. Teknologi "all in one" disajikan dalam dua versi: "dua dalam satu" dan "tiga dalam satu".

Teknik Infus Dari Wadah Yang Berbeda

Metode ini melibatkan pemberian glukosa, larutan asam amino kristal, dan emulsi lemak secara intravena secara terpisah. Dalam hal ini, teknik transfusi simultan larutan asam amino kristal dan emulsi lemak dalam mode infus sinkron (tetes demi tetes) dari berbagai vial ke dalam satu vena melalui adaptor berbentuk Y digunakan.

Metode “dua dalam satu”

Untuk nutrisi parenteral, digunakan sediaan yang mengandung larutan glukosa dengan elektrolit dan larutan asam amino kristal, biasanya diproduksi dalam bentuk kantong dua ruang (Nutriflex). Isi kantong dicampur sebelum digunakan. Teknik ini memungkinkan untuk menjaga kondisi sterilitas selama infus dan memungkinkan pemberian komponen nutrisi parenteral yang telah diseimbangkan sebelumnya dalam hal kandungan komponen secara bersamaan.

Metode "tiga dalam satu"

Bila menggunakan metode ini, ketiga komponen (karbohidrat, lemak, asam amino) dimasukkan dari satu kantong (kabiven). Kantong "tiga dalam satu" dirancang dengan lubang tambahan untuk memasukkan vitamin dan unsur mikro. Metode ini memastikan masuknya komposisi nutrisi yang sepenuhnya seimbang, sehingga mengurangi risiko kontaminasi bakteri.

Nutrisi parenteral pada anak

Pada bayi baru lahir, laju metabolisme per BB 3 kali lebih tinggi daripada pada orang dewasa, dengan sekitar 25% energi digunakan untuk pertumbuhan. Pada saat yang sama, anak-anak memiliki cadangan energi yang jauh lebih terbatas dibandingkan dengan orang dewasa. Misalnya, bayi prematur dengan berat 1 kg saat lahir hanya memiliki 10 g cadangan lemak dan karenanya cepat digunakan dalam proses metabolisme ketika terjadi kekurangan unsur makanan. Cadangan glikogen pada anak-anak yang lebih muda digunakan dalam 12-16 jam, dan pada anak-anak yang lebih tua - dalam 24 jam.

Selama stres, hingga 80% energi terbentuk dari lemak. Cadangannya adalah pembentukan glukosa dari asam amino - glukoneogenesis, di mana karbohidrat berasal dari protein tubuh anak, terutama dari protein otot. Pemecahan protein disediakan oleh hormon stres: GCS, katekolamin, glukagon, hormon somatotropik dan perangsang tiroid, cAMP, serta rasa lapar. Hormon-hormon yang sama ini memiliki sifat kontra-insular, oleh karena itu, pada fase stres akut, penggunaan glukosa memburuk hingga 50-70%.

Dalam kondisi patologis dan kelaparan, anak-anak dengan cepat mengalami kehilangan MT, distrofi; untuk mencegahnya, penggunaan nutrisi parenteral yang tepat waktu diperlukan. Perlu diingat juga bahwa pada bulan-bulan pertama kehidupan, otak anak berkembang secara intensif, sel-sel saraf terus membelah. Malnutrisi dapat menyebabkan penurunan tidak hanya pada tingkat pertumbuhan, tetapi juga pada tingkat perkembangan mental anak, yang tidak terkompensasi di kemudian hari.

Untuk nutrisi parenteral, 3 kelompok bahan utama digunakan, termasuk protein, lemak, dan karbohidrat.

Campuran protein (asam amino): hidrolisat protein - "Aminozol" (Swedia, AS), "Amigen" (AS, Italia), "Izovac" (Prancis), "Aminon" (Jerman), hidrolisin-2 (Rusia), serta larutan asam amino - "Polyamine" (Rusia), "Levamin-70" (Finlandia), "Vamin" (AS, Italia), "Moriamine" (Jepang), "Friamin" (AS), dll.

Emulsi lemak: "Intralipid-20%" (Swedia), "Lipofundin-S 20%" (Finlandia), "Lipofundin-S" (Jerman), "Lipozyne" (AS), dll.

Karbohidrat: glukosa biasanya digunakan - larutan dengan berbagai konsentrasi (dari 5 hingga 50%); fruktosa dalam bentuk larutan 10 dan 20% (kurang mengiritasi intima vena daripada glukosa); invertosa, galaktosa (maltosa jarang digunakan); alkohol (sorbitol, xylitol) ditambahkan ke emulsi lemak untuk menciptakan osmolaritas dan sebagai substrat energi tambahan.

Secara umum diyakini bahwa nutrisi parenteral harus dilanjutkan hingga fungsi gastrointestinal normal kembali. Paling sering, nutrisi parenteral diperlukan untuk jangka waktu yang sangat singkat (dari 2-3 minggu hingga 3 bulan), tetapi pada penyakit usus kronis, diare kronis, sindrom malabsorpsi, sindrom short loop, dan penyakit lainnya, mungkin diperlukan waktu yang lebih lama.

Nutrisi parenteral pada anak dapat mencukupi kebutuhan dasar tubuh (pada fase stabil radang usus, pada masa pra operasi, dengan nutrisi parenteral jangka panjang, pada keadaan pasien tidak sadar), kebutuhan yang cukup meningkat (pada sepsis, kaheksia, penyakit gastrointestinal, pankreatitis, pada pasien kanker), maupun kebutuhan yang meningkat (pada diare berat setelah stabilisasi VEO, luka bakar derajat II-III - lebih dari 40%, sepsis, cedera berat, terutama pada tengkorak dan otak).

Nutrisi parenteral biasanya dilakukan dengan kateterisasi vena pasien. Kateterisasi (venipungsi) vena perifer dilakukan hanya jika durasi nutrisi parenteral yang diharapkan kurang dari 2 minggu.

Perhitungan nutrisi parenteral

Kebutuhan energi anak berusia 6 bulan dan lebih dihitung menggunakan rumus: 95 - (3 x usia, tahun) dan diukur dalam kkal/kg*hari).

Untuk anak-anak dalam 6 bulan pertama kehidupan, kebutuhan harian adalah 100 kkal/kg atau (menurut rumus lain): hingga 6 bulan - 100-125 kkal/kg*hari), untuk anak-anak di atas 6 bulan dan hingga 16 tahun, ditentukan berdasarkan perhitungan: 1000 + (100 n), di mana n adalah jumlah tahun.

Saat menghitung kebutuhan energi, Anda dapat fokus pada indikator rata-rata untuk metabolisme minimum (dasar) dan optimal.

Bila terjadi peningkatan suhu tubuh pada GS, maka kebutuhan minimal yang ditentukan harus ditingkatkan sebesar 10-12%, dengan aktivitas fisik sedang - sebesar 15-25%, dengan aktivitas fisik berat atau kejang - sebesar 25-75%.

Kebutuhan air ditentukan berdasarkan jumlah energi yang dibutuhkan: untuk bayi - dari rasio 1,5 ml/kkal, untuk anak yang lebih besar - 1,0-1,25 ml/kkal.

Terkait dengan berat badan, kebutuhan air harian untuk bayi baru lahir di atas 7 hari dan bayi adalah 100-150 ml/kg, dengan berat badan 10-20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, di atas 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. Untuk bayi baru lahir dalam 7 hari pertama kehidupan, volume cairan dapat dihitung dengan rumus: 10-20 ml/kg xl, di mana n adalah usia, hari.

Untuk bayi prematur dan berat badan lahir rendah yang lahir dengan berat badan kurang dari 1000 g, angkanya adalah 80 ml/kg atau lebih.

Dimungkinkan juga untuk menghitung kebutuhan air menggunakan nomogram Aber-Dean, dengan menambahkan volume kehilangan cairan patologis. Dalam kasus defisiensi MT, yang berkembang sebagai akibat dari kehilangan cairan akut (muntah, diare, keringat), pertama-tama perlu untuk menghilangkan defisiensi ini menggunakan skema standar dan baru kemudian melanjutkan ke nutrisi parenteral.

Emulsi lemak (intralipid, lipofundin) diberikan secara intravena kepada sebagian besar anak, kecuali bayi prematur, dimulai dengan 1-2 g / kg-hari) dan meningkatkan dosis dalam 2-5 hari berikutnya menjadi 4 g / kg-hari) (jika ditoleransi). Pada bayi prematur, dosis pertama adalah 0,5 g / kg-hari), pada bayi baru lahir dan bayi cukup bulan - 1 g / kg-hari). Saat mengeluarkan anak-anak dari paruh pertama tahun kehidupan dengan hipotrofi parah dari keadaan toksikosis usus, dosis awal lipid ditentukan pada tingkat 0,5 g / kg-hari), dan dalam 2-3 minggu berikutnya tidak melebihi 2 g / kg-hari). Tingkat pemberian lipid adalah 0,1 g / kg-jam), atau 0,5 ml / (kg-jam).

Dengan bantuan lemak, 40-60% energi dipasok ke tubuh anak, dan ketika lemak digunakan, 9 kkal dilepaskan per 1 g lipid. Dalam emulsi, nilai ini adalah 10 kkal karena penggunaan xylitol, sorbitol, yang ditambahkan ke campuran sebagai penstabil emulsi, dan zat yang memberikan osmolaritas campuran. 1 ml lipofundin 20% mengandung 200 mg lemak dan 2 kkal (1 liter campuran 20% mengandung 2000 kkal).

Larutan lipid tidak boleh dicampur dengan apa pun saat diberikan secara intravena; heparin tidak boleh ditambahkan ke dalamnya, meskipun pemberiannya (secara intravena, dengan aliran jet secara paralel dengan pemberian emulsi lemak) dalam dosis terapi normal diinginkan.

Menurut ungkapan kiasan Rosenfeld, "lemak terbakar dalam nyala karbohidrat", oleh karena itu, ketika melakukan nutrisi parenteral menurut skema Skandinavia, perlu untuk menggabungkan pemberian lemak dengan transfusi larutan karbohidrat. Karbohidrat (larutan glukosa, lebih jarang - fruktosa) menurut sistem ini harus memberikan jumlah energi yang sama dengan lemak (50:50%). Pemanfaatan 1 g glukosa menghasilkan 4,1 kkal panas. Insulin dapat dimasukkan ke dalam larutan glukosa dengan kecepatan 1 U per 4-5 g glukosa, tetapi ini tidak diperlukan untuk nutrisi parenteral jangka panjang. Dengan peningkatan cepat konsentrasi glukosa dalam larutan yang diberikan secara intravena, hiperglikemia dengan koma dapat terjadi; untuk menghindari hal ini, harus ditingkatkan secara bertahap sebesar 2,5-5,0% setiap 6-12 jam infus.

Skema Dadrick mengharuskan kontinuitas dalam pemberian larutan glukosa: bahkan jeda satu jam dapat menyebabkan hipoglikemia atau koma hipoglikemik. Konsentrasi glukosa juga dikurangi secara perlahan - seiring dengan pengurangan volume nutrisi parenteral, yaitu selama 5-7 hari.

Dengan demikian, penggunaan larutan glukosa konsentrasi tinggi menimbulkan bahaya tertentu, oleh karena itu sangat penting untuk mengikuti aturan keselamatan dan memantau kondisi pasien menggunakan analisis klinis dan laboratorium.

Larutan glukosa dapat diberikan dengan mencampurnya dengan larutan asam amino, yang akan mengurangi kadar glukosa akhir dalam larutan dan mengurangi risiko flebitis. Dengan skema nutrisi parenteral Skandinavia, larutan ini diberikan terus-menerus selama 16-22 jam setiap hari, dengan skema Dadrick - sepanjang waktu tanpa jeda dengan infus atau menggunakan pompa suntik. Jumlah elektrolit yang dibutuhkan (kalsium dan magnesium tidak dicampur), campuran vitamin (vitafuzin, multivitamin, intravit) ditambahkan ke dalam larutan glukosa.

Larutan asam amino (levamine, moriprom, aminone, dll.) diberikan secara intravena berdasarkan protein: 2-2,5 g/kg-hari) pada anak kecil dan 1-1,5 g/kg-hari) pada anak yang lebih besar. Dengan nutrisi parenteral parsial, jumlah total protein dapat mencapai 4 g/kg-hari).

Lebih baik menghitung secara akurat protein yang dibutuhkan untuk menghentikan katabolisme berdasarkan volume kehilangannya dalam urin, yaitu berdasarkan nitrogen amino urea:

Jumlah nitrogen residu dalam urin harian, g/lx 6,25.

1 ml campuran asam amino 7% (levamine, dll.) mengandung 70 mg protein, dan campuran 10% (poliamine) mengandung 100 mg. Kecepatan pemberian dipertahankan pada 1-1,5 ml/(kg-jam).

Rasio optimal protein, lemak, dan karbohidrat untuk anak-anak adalah 1:1:4.

Program nutrisi parenteral harian dihitung menggunakan rumus:

Jumlah larutan asam amino, ml = Jumlah protein yang dibutuhkan (1-4 g/kg) x MT, kg x K, di mana koefisien K adalah 10 pada konsentrasi larutan 10% dan 15 pada konsentrasi 7%.

Kebutuhan akan emulsi lemak ditentukan dengan mempertimbangkan nilai energi: 1 ml emulsi 20% menghasilkan 2 kkal, 1 ml larutan 10% - 1 kkal.

Konsentrasi larutan glukosa dipilih dengan mempertimbangkan jumlah kilokalori yang dilepaskan selama penggunaannya: dengan demikian, 1 ml larutan glukosa 5% mengandung 0,2 kkal, larutan 10% - 0,4 kkal, 15% - 0,6 kkal, 20% - 0,8 kkal, 25% - 11 kkal, 30% - 1,2 kkal, 40% - 1,6 kkal dan 50% - 2,0 kkal.

Dalam kasus ini, rumus untuk menentukan persentase konsentrasi larutan glukosa akan mengambil bentuk berikut:

Konsentrasi larutan glukosa, % = Jumlah kilokalori / Volume air, ml x 25

Contoh perhitungan program nutrisi parenteral total

• Berat Badan Anak - 10 kg,
• volume energi (60 kkal x 10 kg) - 600 kkal,
• volume air (600 kkal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volume protein (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volume lemak (300 kkal: 2 kkal/ml) - 150 ml 20% lipofundin.

Volume air yang tersisa untuk mengencerkan glukosa (900 - 450) adalah 550 ml. Persentase larutan glukosa (300 kkal: 550 ml x 25) adalah 13,5%. Natrium (3 mmol/kg) dan kalium (2 mmol/kg) juga ditambahkan, atau dengan laju masing-masing 3 dan 2 mmol, untuk setiap 115 ml cairan. Elektrolit biasanya diencerkan di seluruh volume larutan glukosa (kecuali kalsium dan magnesium, yang tidak dapat dicampur dalam satu larutan).

Dalam nutrisi parenteral parsial, volume larutan yang diberikan ditentukan dengan mengurangi jumlah total kalori dan bahan yang diberikan bersama makanan.

Contoh perhitungan program nutrisi parenteral parsial

Kondisi permasalahannya sama. Berat badan anak tersebut 10 kg, tetapi ia menerima 300 g susu formula per hari.

• Volume makanan - 300 ml,
• volume energi yang tersisa (1/3 dari 600 kkal) - 400 kkal,
• sisa volume air (2/9 dari 900 ml) - 600 ml,
• volume protein (2/3 dari 300 ml) - 200 ml 7% levamine,
• volume lemak (1/3 dari 150 ml) - 100 ml 20% lipofundin (200 kkal),
• volume air untuk mengencerkan glukosa (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Persentase larutan glukosa (200 kkal: 300 ml x 25) adalah 15%, artinya anak ini perlu diberikan 300 ml larutan glukosa 15%, 100 ml lipofundin 20%, dan 200 ml levamine 7%.

Bila tidak ada emulsi lemak, nutrisi parenteral dapat diberikan menggunakan metode hiperalimentasi (menurut Dadrick).

Contoh perhitungan program nutrisi parenteral parsial menggunakan metode Dadrick

• Volume makanan - 300 ml, volume air - 600 ml,
• volume protein (1/3 dari 300 ml) - 200 ml larutan levamine 7%,
• volume glukosa: 400 kkal: 400 ml (600-200 ml) x 25, yang sesuai dengan larutan glukosa 25%, yang harus digunakan dalam jumlah 400 ml.

Pada saat yang sama, tidak mungkin untuk membiarkan perkembangan sindrom kekurangan asam lemak esensial (linoleat dan linolenat) pada anak; jumlah yang dibutuhkan dengan jenis nutrisi parenteral ini dapat diberikan melalui transfusi plasma dalam dosis 5-10 ml/kg (setiap 7-10 hari sekali). Namun, harus diingat bahwa pemberian plasma kepada pasien tidak digunakan untuk tujuan pengisian ulang energi dan protein.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Komplikasi nutrisi parenteral

• menular (flebitis, sepsis angiogenik);
• metabolik (hiperglikemia, hiperkloremia, asidosis, sindrom hiperosmolar);
• emboli lemak pada sistem arteri paru dan otak;
• infeksi dengan perkembangan flebitis (ini difasilitasi oleh hiperosmolaritas larutan), emboli dan sepsis;
• asidosis dengan perkembangan hiperventilasi;
• diuresis osmotik (hiperglikemia) dengan dehidrasi;
• koma hiperglikemia atau hipoglikemia;
• ketidakseimbangan elektrolit dan unsur mikro.

Saat memberikan nutrisi parenteral, perlu dipastikan bahwa konsentrasi glukosa dalam plasma darah berada dalam kisaran 4-11 mmol/l (sampel darah diambil dari jari, bukan dari vena tempat larutan glukosa disuntikkan). Kehilangan glukosa melalui urin tidak boleh melebihi 5% dari jumlah yang disuntikkan pada siang hari.

Saat memberikan lipid, penilaian visual dapat digunakan: transparansi plasma pasien 30 menit setelah pemberian (injeksi jet lambat) sebesar 1/12 dari dosis harian emulsi lemak.

Perlu dilakukan pemeriksaan kadar ureum, kreatinin, albumin, osmolalitas, kadar elektrolit dalam plasma darah dan urine, indikator keseimbangan asam basa, kadar bilirubin setiap hari, serta memantau dinamika MT anak dan memantau diuresisnya.

Nutrisi parenteral jangka panjang (minggu, bulan) memerlukan pemberian pasien unsur mikro (Fe, Zn, Cu, Se), lipid esensial, dan vitamin.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]