Obat-obatan yang digunakan dalam persalinan

Ciri khusus farmakoterapi dalam kebidanan adalah keterlibatan dokter dari tiga spesialisasi. Menurut perkiraan kasar, selama persalinan, 32% bayi baru lahir menerima lebih dari enam obat dari tubuh ibu. Sepertiganya diresepkan karena komplikasi ibu hamil yang mengonsumsi obat lain selama kehamilan dan persalinan. Dalam hal ini, perlu untuk membuat daftar dan mengkarakterisasi obat-obatan yang digunakan dalam persalinan (biasanya oleh dokter kandungan) dari sudut pandang ahli anestesi dan neonatologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Obat yang menginduksi persalinan

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oksitosin

Meningkatkan amplitudo dan frekuensi kontraksi miometrium. Bila diberikan secara intravena bolus dengan dosis melebihi 5-10 U, menyebabkan penurunan resistensi vaskular perifer total hingga 50%, peningkatan denyut jantung hingga 30%, dan penurunan tekanan darah rata-rata hingga 30%, yang dapat memperparah penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh penggunaan larutan MA, klonidin, dan agen antihipertensi lainnya. Pemberian oksitosin jangka panjang harus dilakukan dengan menggunakan pompa infus, karena pemberian kristaloid yang tidak terkontrol sebagai pelarut menyebabkan peningkatan preload pada miokardium dan hiperhidrasi interstisial, yang sering kali menjadi penyebab utama hipoksia pada ibu dan janin. Perlu dicatat bahwa pemberian oksitosin eksogen menekan produksi hormon endogen dalam tubuh wanita. Dalam hal ini, setelah memulai infus obat, tidak boleh dihentikan, karena ini menyebabkan penghentian persalinan sepenuhnya. Dengan pemberian oksitosin secara intravena, sering kali terjadi peningkatan yang signifikan pada tonus uterus, yang menyebabkan penurunan aliran darah uteroplasenta, gerakan pernapasan patologis pada janin akibat hipoksia, penghambatan sintesis surfaktan, peningkatan kejadian trauma lahir, dan penurunan pH darah tali pusat bayi baru lahir.

Perubahan denyut jantung janin sebagai respons terhadap tes oksitosin (stres standar) memberikan informasi tentang cadangan sirkulasi plasenta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metilergometrin

Dalam dosis kecil, obat ini meningkatkan kekuatan dan frekuensi kontraksi uterus, disertai dengan relaksasi normal miometrium. Dengan peningkatan dosis, kontraksi tonik miometrium yang berkepanjangan berkembang. Pemberian metilergometrin intravena dapat menyebabkan kejang vaskular umum (peningkatan OPSS), penurunan kapasitas vena dan peningkatan tekanan darah, yang mengakibatkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler (termasuk kapiler paru). Perubahan di atas dapat memicu perkembangan eklampsia dan edema paru pada pasien dengan preeklampsia berat. Dalam hal ini, obat-obatan hanya digunakan untuk menghentikan perdarahan pascapersalinan.

Suplemen kalsium

Kalsium klorida dan kalsium glukonat adalah uterotonik. Dalam dosis kecil (IV 2-6 ml larutan 10%) keduanya digunakan (dalam kombinasi dengan propranolol) untuk menghilangkan DRD, dalam dosis terapeutik - untuk mempercepat kontraksi uterus dan mengurangi volume kehilangan darah selama operasi caesar (setelah mengeluarkan janin) dan pada periode pascapersalinan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandin

Dinoprost (PG F2a) diresepkan untuk merangsang dan merangsang aktivitas kontraktil miometrium pada berbagai tahap kehamilan (percepatan persalinan, penghentian kehamilan buatan). Dinoprost dapat menyebabkan hipertensi sementara, bronkospasme berat, terutama pada wanita hamil dengan asma bronkial bersamaan, peningkatan motilitas gastrointestinal, mual. Dinoprost meningkatkan curah jantung, mempercepat denyut jantung, dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Di Eropa dan Amerika Utara, pemberian dinoprost intravena hanya digunakan untuk penghentian kehamilan.

Dinoprostone (PGE2) digunakan untuk merangsang persalinan. Obat ini menyebabkan peningkatan kontraksi ritmis miometrium uterus hamil, peningkatan tonus, dan relaksasi serviks. Dinoprostone menurunkan tekanan darah karena penurunan resistensi vaskular perifer total, yang disertai dengan takikardia kompensasi. Tidak seperti dinoprost, dinoprostone melebarkan pembuluh paru dan bronkus, tetapi meningkatkan permeabilitas kapiler, seperti dinoprost. Pada 90% wanita hamil, penggunaan obat disertai dengan hipertermia, yang bertahan selama 40-90 menit setelah infus dihentikan. Ketika dinoprostone diberikan pada kecepatan 10 mcg/menit atau lebih, mual, muntah, dan tremor dapat terjadi.

Mekanisme kerja misoprostol (PGE2) mirip dengan dinoprostone.

PG dikontraindikasikan bagi wanita hamil yang mempunyai bekas luka di rahim, panggul yang secara klinis sempit, glaukoma, dan kelainan somatik berat: penyakit jantung organik, hipertensi, tukak lambung, diabetes melitus, epilepsi, dan lain-lain; bila diberikan secara intravena, dapat terjadi flebitis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolitik

Agonis adrenergik beta2 (terbutaline, salbutamol, fenoterol, hexoprenaline). Obat-obat ini

Obat-obatan digunakan untuk menunda dan menghentikan persalinan prematur. Tidak ada agonis beta2-adrenergik yang benar-benar selektif, semuanya merangsang reseptor beta2 miokardium hingga tingkat yang berbeda-beda. Dengan latar belakang peningkatan curah jantung sebesar 25-50% pada trimester ketiga kehamilan, stimulasi reseptor beta-adrenergik juga meningkatkan curah jantung hingga 300%, yang pada 70% kasus menyebabkan perubahan EKG sementara dalam bentuk depresi segmen ST dan inversi gelombang T (tanda-tanda iskemia miokard). Dengan pemberian tokolitik parenteral, pemantauan oksimetri nadi diperlukan (tidak adanya sianosis karena sejumlah kecil hemoglobin yang dipulihkan).

Obat-obatan harus diberikan menggunakan pompa infus (ketepatan dosis dan pengurangan volume cairan yang sering tidak diperhitungkan yang ditransfusikan). Efek antidiuretik menyebabkan penyerapan kembali natrium dan air (membatasi asupan natrium), dan COPpl menurun (dengan COPpl <12 mm Hg, ada kemungkinan besar terjadinya edema paru). Pada jam ketiga infus tokolitik, kadar glukosa dan insulin mencapai maksimum, yang menyebabkan hipokalemia dan ketonemia. Akumulasi metabolit di atas dapat menyebabkan perkembangan sindrom hiperosmolar. Pada bayi baru lahir, glikemia harus dipantau selama 24 jam. Insiden edema paru selama terapi beta-adrenergik hingga 4%. Penggunaan gabungan agen beta-adrenergik dan GCS secara signifikan meningkatkan risiko perkembangannya.

Pencegahan komplikasi yang tercantum:

• meresepkan agonis beta-adrenergik sesuai dengan indikasi yang ketat;
• pembatasan (semua!) cairan yang diberikan menjadi 1,5-2,5 l/hari;
• pemberian obat melalui pompa infus;
• mulai infus atau pemberian obat secara oral dengan dosis minimal, jika memungkinkan dalam kombinasi dengan antagonis kalsium, MgSO4 dan progesteron, yang memungkinkan pengurangan dosisnya.

Efek terapeutik yang baik diberikan melalui pemberian intravena penghambat oksidasi asam lemak trimetilhidrazinium propionat dihidrat. Obat ini diberikan segera sebelum tokolisis. Karena efek sensitisasinya pada reseptor beta-adrenergik, afinitasnya dengan agonis beta-adrenergik yang diberikan meningkat. Hal ini memungkinkan pengurangan dosis agonis beta-adrenergik sebanyak 2 kali lipat untuk mencapai efek tokolitik yang dibutuhkan, yang menghilangkan perkembangan efek sampingnya: trimetilhidrazinium propionat dihidrat, larutan 10%, intravena 5 ml, sekali; lakukan anestesi 2 jam setelah infus dihentikan atau 12 jam setelah dosis terakhir obat dalam bentuk tablet; berikan preferensi pada metode regional.

Magnesium sulfat

Obat ini paling sering digunakan untuk mengobati preeklamsia dan eklamsia, obat ini juga sangat efektif sebagai tokolitik. Ion magnesium, ketika magnesium sulfat diresepkan dalam dosis besar, adalah antagonis ion kalsium, yang membantu mengurangi agresi intraselulernya. Obat ini memiliki efek antikonvulsan dan sedatif, efek hipotensi tidak signifikan. Magnesium sulfat menyebabkan bronkodilatasi dan vasodilatasi, meningkatkan aliran darah di rahim dan ginjal, meningkatkan sintesis prostasiklin oleh endotelium, mengurangi aktivitas renin plasma dan tingkat enzim pengubah angiotensin, mengurangi agregasi trombosit. Obat ini dapat mengurangi aktivitas uterus, variabilitas denyut jantung janin basal (kardiotokogram), menyebabkan depresi neuromuskular dan pernapasan pada bayi baru lahir (prematur).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometasin

Ia memiliki aktivitas tokolitik, karena menghambat sintesis progesteron, yang merangsang aktivitas kontraktil uterus dan produksi progesteron.

Obat vasopresor

Vasopresor obstetrik yang ideal harus meningkatkan tekanan darah ibu tanpa mengurangi aliran darah uteroplasenta, dan memiliki efek beta-adrenergik yang dominan dan efek alfa-adrenergik yang terbatas.

Efedrin adalah obat pilihan untuk hipotensi arteri pada wanita hamil.

Agonis alfa-adrenergik (fenilefrin) dan agen yang merangsang reseptor a- dan beta-adrenergik (epinefrin dan norepinefrin) meningkatkan tekanan darah ibu sehingga mengganggu aliran darah uteroplasenta. Akan tetapi, ada bukti bahwa fenilefrin, yang digunakan dalam dosis kecil, tidak memperburuk aliran darah uteroplasenta. Obat ini digunakan jika efedrin tidak efektif atau dikontraindikasikan. Dopamin diresepkan sesuai indikasi yang ketat, jika manfaatnya bagi ibu lebih besar daripada potensi risikonya bagi janin.

Kontraindikasi: stenosis subaorta hipertrofik idiopatik, karena dalam kasus ini tidak ada perbaikan parameter hemodinamik akibat adanya hambatan pada pengisian ventrikel dan/atau aliran keluar darinya.

Terapi infus-transfusi

Pada operasi caesar tanpa komplikasi sebelum insisi uterus, volume infus minimal 400-600 ml, volume total 1200-2000 ml (koloid dan kristaloid).

Berikut ini adalah protokol untuk terapi infus-transfusi untuk perdarahan dalam kebidanan, yang menentukan komposisi kualitatifnya (Tabel 23.3). Karena syok hemoragik adalah sindrom multisistem yang berkembang sebagai akibat dari kehilangan darah yang tidak segera diganti, waktu mulai dan kecepatan infus harus optimal: mempertahankan parameter hemodinamik dan diuresis menit secara stabil pada tingkat yang aman.

Transfusi FFP dapat digantikan dengan pemberian faktor pembekuan plasma. Jika perdarahan menyebabkan perkembangan/eksaserbasi sindrom DIC dan situasi memungkinkan untuk mengevaluasi potensi pembekuan, antikoagulasi, dan fibrinolitik darah, yang menunjukkan pembekuan normal (subnormal), penurunan indikator antikoagulan fisiologis dan fibrinolisis, transfusi fraksi supernatal FFP (FFP yang telah dihilangkan kriopresipitatnya) diindikasikan. Dalam pengobatan sindrom DIC, dosis efektif FFP adalah 15-30 ml/kg. Jika perlu untuk mengaktifkan AT III (derajat sindrom I dan II), heparin ditambahkan ke wadah dengan plasma yang telah dicairkan:

Plasma beku segar secara intravena 15-30 ml/kg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis.

Heparin dalam plasma beku segar 0,1-0,25 U/ml plasma, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis. Transfusi sel darah merah dilakukan ketika hemoglobin menurun hingga < 80 g/l dan Ht < 25% (penilaian objektif hanya mungkin dilakukan dengan mempertimbangkan infus dan hemodilusi fisiologis, sebagai aturan, ini adalah akhir hari pertama setelah pendarahan). Dalam hal ini, untuk menyelesaikan masalah volume, laju dan komposisi kualitatif terapi infus-transfusi selama dan pada jam-jam pertama setelah pendarahan, pemantauan komprehensif hemoglobin, hematokrit dan FSC, volume kehilangan darah, diuresis menit, Sa02 dan gambaran auskultasi di paru-paru diperlukan.

Indikasi transfusi trombosit adalah penurunan jumlah trombosit menjadi < 70 x 103/ml.

Rasio koloid dan kristaloid tidak boleh kurang dari 2:1, volume dekstran tidak boleh melebihi 20 ml/kg.

Tujuan utama koreksi keadaan osmotik koloid pada syok hemoragik adalah untuk mencegah penurunan keadaan osmotik koloid di bawah 15 mm Hg dan peningkatan diskriminan osmolalitas di atas 40 mOsm/kg.

Kehilangan banyak darah menyebabkan perlunya ventilasi mekanis dalam jangka panjang.

Larutan dekstrosa digunakan intraoperatif hanya setelah melahirkan janin atau pada wanita hamil yang berisiko mengalami hipoglikemia (risiko terjadinya hipoglikemia pada janin/bayi baru lahir).

Kehadiran penyakit penyerta pada sistem kardiovaskular dan organ pernapasan memerlukan pendekatan individual terhadap anestesi dan terapi infus.

Koreksi gangguan: preeklamsia, eklamsia dan sindrom HELLP

Preeklamsia merupakan generalized endothelial injury (GEI) yang disertai dengan MODS, yang didasarkan pada peningkatan permeabilitas vaskular, gangguan hemodinamik, dan gangguan terkait. Menurut klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia, preeklamsia merupakan suatu kondisi di mana hipertensi, edema, dan proteinuria berkembang setelah 20 minggu kehamilan. Hipertensi yang terjadi sebelum 20 minggu kehamilan dan lebih awal dianggap kronis (biasanya hipertensi). Hipertensi yang berkembang kemudian merupakan manifestasi dari gestosis dan ditandai dengan generalized endothelial injury. Proteinuria dan/atau edema yang muncul sebelum 20 minggu kehamilan lebih sering merupakan konsekuensi dari hipertensi kronis atau penyakit ginjal. Namun, sekitar 20% wanita dengan preeklamsia dan eklamsia memiliki SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.

Eklampsia merupakan kelainan multisistem yang ditandai dengan kejang tunggal atau ganda (tidak terkait dengan penyakit otak lainnya) pada pasien preeklampsia selama kehamilan, persalinan, atau dalam 7 hari pascapersalinan. Penyebab utama kejang adalah iskemia serebral yang disebabkan oleh disfungsi dinding pembuluh darah. Edema serebral pada ibu hamil dengan eklampsia jarang terdeteksi, lebih sering disebabkan oleh iatrogenik (terapi infus-transfusi yang tidak rasional) atau sekunder (anoksia saat kejang).

Agar diagnosis hipertensi menjadi objektif dan pengobatannya optimal, perlu untuk benar-benar mengikuti aturan pengukuran tekanan darah. Tekanan darah harus diukur saat istirahat tiga kali dengan interval 1 menit (angka rata-rata mendekati angka sebenarnya) pada ekstremitas atas dan bawah (diagnosis ACC) pada posisi lateral kiri. Penting untuk memilih manset dengan benar dan mencatat DBP.

Proteinuria didefinisikan sebagai hilangnya 300 mg protein dalam urin harian atau lebih dari 1 g/L dalam porsi mana pun.

Edema terjadi pada 80% wanita hamil yang sehat dan sering kali disebabkan oleh sindrom ACC (oleh karena itu, diperlukan penilaian komprehensif).

Dokter kandungan sangat menyadari bentuk preeklamsia yang edematous, yang memiliki prognosis yang sangat tidak baik. Dalam hal ini, perlu untuk mengevaluasi kriteria tambahan, yang meliputi trombositopenia, gangguan penglihatan, fungsi ginjal (filtrasi berkurang, oliguria prerenal), dan munculnya gejala neurologis.

Penurunan jumlah trombosit hingga 150 x 103/ml atau kurang terdeteksi pada 30% wanita hamil dengan preeklamsia. 15% wanita hamil dengan preeklamsia berat (seringkali dengan perkembangan sindrom HELLP) memiliki trombositopenia berat - 100 x 103/ml atau kurang.

Gangguan autoregulasi dan patensi pembuluh darah otak (disfungsi SAS dan kerusakan endotel) menyebabkan iskemia, yang menyebabkan gangguan penglihatan (diplopia, fotofobia, dll.) dan munculnya gejala neurologis. Pada 80% wanita hamil dengan eklampsia, sakit kepala mendahului perkembangan eklampsia. Gejala neurologis mungkin merupakan manifestasi hipoglikemia, yang sering mempersulit preeklampsia.

Sindrom HELLP adalah bentuk preeklamsia berat dan varian MODS (dengan perkembangan DIC yang sering), yang berkembang terutama pada wanita multipara, ditandai dengan mortalitas ibu yang tinggi (hingga 75%) dan perinatal (79: 1000). Tanda-tanda awal sindrom ini adalah mual, muntah, nyeri pada epigastrium dan hipokondrium kanan, edema berat. Perubahan laboratorium muncul jauh sebelum keluhan yang dijelaskan. Penting untuk menentukan aktivitas LDH, yang mencerminkan tingkat kerusakan hepatosit dan tingkat keparahan hemolisis. Rasio ALT dan AST pada sindrom HELLP sekitar 0,55. Perlu dicatat bahwa, tidak seperti preeklamsia berat, pada sindrom HELLP perubahan laboratorium utama mencapai maksimum 24-48 jam setelah melahirkan. Perkembangan sindrom ini dapat disertai dengan komplikasi serius: DIC (21%), solusio plasenta (16%), gagal ginjal akut (7,5%), edema paru (6%), pembentukan hematoma subkapsular dan ruptur hati, ablasi retina (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]