Pemfigoid bulosa.

Pemfigoid bulosa (sinonim: pemfigoid, parapemfigus, pemfigus senilis, dermatitis herpetiform senilis) adalah penyakit autoimun yang biasanya berkembang pada orang berusia di atas 60 tahun, termasuk paraneoplasia. Penyakit ini dapat terjadi pada anak-anak. Pemfigoid adalah penyakit kronis jinak, yang gambaran klinisnya sangat mirip dengan pemfigus vulgaris, dan gambaran histologisnya mirip dengan dermatitis herpetiformis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab dan patogenesis pemfigoid bulosa

Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian telah menunjukkan bahwa proses autoimun memainkan peran penting dalam patogenesis dermatosis. Pada pasien dengan pemfigoid bulosa, antibodi IgG, antibodi IgA terhadap membran dasar, pengendapan IgG, lebih jarang IgA dan komponen komplemen C3 di membran dasar kulit dan selaput lendir ditemukan dalam serum darah dan cairan lepuh. Ditemukan bahwa titer antibodi dan kompleks imun yang bersirkulasi pada pemfigoid berkorelasi dengan aktivitas penyakit.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfologi pemfigoid bulosa

Bahasa Indonesia: Pada awal proses, banyak vakuola terbentuk di antara proses sitoplasma sel basal, yang kemudian bergabung dan membentuk lepuh subepidermal yang lebih besar dengan latar belakang edema tajam pada dermis. Penutup lepuh adalah epidermis yang tidak berubah, sel-selnya diregangkan, tetapi jembatan antar sel tidak rusak. Selanjutnya, terjadi nekrosis sel-sel epidermis. Epidermis yang beregenerasi, maju dari tepi lepuh, secara bertahap menangkap bagian bawahnya, akibatnya lepuh menjadi intraepidermal, terkadang subkeratin. Fenomena inflamasi pada dermis diekspresikan dengan cara yang berbeda. Jika lepuh berkembang pada kulit yang tidak berubah, maka infiltrat terletak perivaskular. Jika lepuh terbentuk dengan latar belakang proses inflamasi, infiltrat di dermis sangat masif. Komposisi infiltrat bersifat polimorfik, tetapi terutama limfosit dengan campuran neutrofil dan terutama eosinofil, yang juga dapat ditemukan dalam isi lepuh di antara benang-benang fibrin, mendominasi. Selama studi imunomorfologi infiltrat, MS Nester et al. (1987) menemukan sejumlah besar limfosit T dalam lesi, termasuk T-helper dan T-supresor, makrofag dan makrofi intraepidermal. Komposisi infiltrat seperti itu menunjukkan peran reaksi imun seluler dalam pembentukan lepuh dengan keterlibatan makrofag dalam proses tersebut. Studi mikroskopis elektron terhadap lesi pada berbagai tahap proses menunjukkan bahwa pada tahap paling awal, edema dermis atas diamati, dan vakuola kecil terbentuk di antara sel-sel basal di dalam zona membran dasar. Kemudian, ruang antara membran plasma sel-sel basal dan pelat basal, yang merupakan dasar lepuh, mengembang. Kemudian sebagian menebal dan runtuh. Proses sel basal bersentuhan dengan sel filtrat dermis, granulosit eosinofilik menembus epidermis dan mati di dalamnya. Dalam 40% kasus, spongiosis eosinofilik diamati dengan adanya faktor kemotaktik dalam cairan vesikular. Dalam 50% kasus, badan globular terdeteksi di zona membran basal, yang secara histologis, ultrastruktural dan imunologis tidak berbeda dari yang ada pada liken planus, lupus eritematosus, dermatomiositis dan dermatosis lainnya. Dengan menggunakan metode imunofluoresensi langsung, J. Horiguchi et al. (1985) menemukan imunoglobulin G dan M, komponen C3 dari komplemen dan fibrin di dalamnya. Sel epitel yang diubah secara destruktif dari tutup kandung kemih berpartisipasi dalam asal usul badan-badan ini.

Membedakan penyakit ini dari pemfigus umum tidaklah sulit bahkan dengan lokalisasi lepuh intraepidermal. Pemfigus ditandai dengan perubahan primer pada epidermis, di mana lepuh akantolitik terbentuk, sedangkan pada pemfigoid, akantolisis tidak ada, dan perubahan pada epidermis bersifat sekunder. Sangat sulit, seringkali tidak mungkin, untuk membedakan pemfigoid bulosa dari penyakit dengan lokalisasi lepuh subepidermal. Lepuh yang berkembang secara non-inflamasi mungkin tidak mengandung granulosit eosinofilik, dan kemudian sulit dibedakan dari lepuh pada epidermolisis bulosa atau porfiria kutan lanjut. Lepuh yang berkembang secara inflamasi sangat sulit dibedakan dari lepuh pada pemfigoid jinak pada selaput lendir dan dermatitis herpetiform. Pada pemfigoid jinak pada selaput lendir, ruam lepuh yang lebih intens diamati pada mereka daripada pada pemfigoid. Tidak seperti dermatitis herpetiform, pemfigoid bulosa tidak memiliki mikroabses papiler yang kemudian membentuk lepuh multilokular. Pemfigoid bulosa berbeda dari eritema eksudatif multiform dengan tidak adanya granulonit eosinofilik yang terletak di perivaskular yang terletak di dekat papila dermal, sifat mononuklear dari infiltrat di dekat sambungan dermoepidermal, dan perubahan epidermis dini dalam bentuk spongiosis, eksositosis, dan nekrobiosis. Dalam semua kasus yang sulit, diagnostik imunofluoresensi diperlukan.

Histogenesis pemfigoid bulosa

Pemfigoid, seperti pemfigus, merupakan penyakit kulit autoimun. Antibodi pada penyakit ini ditujukan terhadap dua antigen - BPAg1 dan BPAg2. Antigen BPAg1 terletak di tempat perlekatan hemidesmosom di keratinosit lapisan basal, antigen BPAg2 juga terletak di daerah hemidesmosom dan mungkin dibentuk oleh kolagen tipe XII.

Studi mikroskopis imunoelektron menggunakan metode peroksidase-antiperoksidase menunjukkan lokalisasi komponen IgG, C3 dan C4 dari komplemen di lamina lucida membran basal dan permukaan bawah sel epitel basal. Selain itu, komponen C3 dari komplemen ditemukan di sisi lain membran basal - di bagian atas dermis. Dalam beberapa kasus, endapan IgM ditemukan. Antibodi yang bersirkulasi terhadap zona membran basal dicatat dalam 70-80% kasus, yang patognomonik untuk pemfigoid. Ada sejumlah karya yang menunjukkan dinamika perubahan imunomorfologi pada kulit di tempat pembentukan lepuh. Jadi, I. Carlo et al. (1979). mempelajari kulit di dekat lesi, mereka menemukan beta1-lobulin, protein plasma yang mengatur aktivitas biologis komponen C3 komplemen; di area membran basal, bersama dengan komponen C3 komplemen, mereka mengidentifikasi imunoglobulin GT Nishikawa et al. (1980) menemukan antibodi terhadap sel basal di ruang antar sel.

Enzim yang disekresikan oleh sel infiltrat juga berperan dalam histogenesis kandung kemih. Telah ditemukan bahwa eosinofil dan makrofag terakumulasi di dekat membran dasar, kemudian bermigrasi melaluinya, terakumulasi di lamina lucida dan ruang antara sel basal dan zona membran dasar. Selain itu, sebagai respons terhadap aktivasi komplemen, terjadi degranulasi sel mast yang nyata. Enzim yang disekresikan oleh sel-sel ini menyebabkan degradasi jaringan dan dengan demikian berpartisipasi dalam pembentukan kandung kemih.

Histopatologi

Secara histologis, epidermis terpisah dari dermis, membentuk lepuh subepidermal. Akantolisis tidak diamati. Sebagai hasil regenerasi awal bagian bawah lepuh dan bagian perifernya, lepuh subepidermal menjadi intraepidermal. Isi lepuh terdiri dari histiosit, limfosit dengan campuran eosinofil.

Bagian bawah lepuh ditutupi lapisan tebal leukosit dan fibrin. Dermis mengalami edema, terinfiltrasi secara difus dan terdiri dari elemen histiosit, limfosit, jumlah eosinofil bervariasi.

Pembuluh darah melebar, endoteliumnya mengalami edema. Karena tidak adanya akantolisis, sel Tzanck tidak ada dalam apusan-jejak. Lokasi IgG dan komponen C3 dari komplemen di sepanjang membran dasar dicatat.

Gejala pemfigoid bulosa

Penyakit ini biasanya terjadi pada individu dari kedua jenis kelamin yang berusia di atas 60 tahun, tetapi dapat diamati pada usia berapa pun. Tanda klinis utamanya adalah adanya lepuh tegang yang muncul pada latar belakang eritemato-edema, lebih jarang pada kulit yang tidak berubah dan sebagian besar terlokalisasi di perut, ekstremitas, di lipatan kulit, pada 1/3 kasus pada selaput lendir rongga mulut. Fokus lokal diamati. Gejala Nikolsky negatif, sel Tzanck tidak terdeteksi. Dalam beberapa kasus, polimorfisme ruam, jaringan parut dapat diamati, terutama pada pemfigoid jinak pada selaput lendir dan pada pemfigoid sikatrikial lokal. Ada pengamatan kombinasi perubahan sikatrikial dan erupsi bulosa yang meluas pada anak-anak dengan deposisi IgA di zona dermoepilemal dengan latar belakang titer rendah antibodi IgA terhadap membran dasar, yang ditafsirkan sebagai pemfigoid sikatrikial masa kanak-kanak dengan deposit IgA linier, jika kombinasi proses ini dengan patologi lain dikecualikan. Penyakit ini dimulai dengan munculnya lepuh pada bintik-bintik eritematosa atau eritematosa-urtikaria, jarang - pada kulit yang tampak tidak berubah. Lepuh biasanya terletak simetris, ruam herpetiform jarang terlihat. Lepuh berukuran 1 hingga 3 cm memiliki bentuk bulat atau setengah bola, diisi dengan isi serosa transparan, yang kemudian dapat berubah menjadi purulen atau hemoragik. Karena penutupnya yang padat, mereka sangat tahan terhadap trauma dan secara klinis mirip dengan dermatitis herpetiform. Lepuh besar terkadang tidak begitu tegang dan secara lahiriah sangat mirip dengan pemfigus umum. Bersamaan dengan lepuh, ruam urtikaria kecil dan besar berwarna merah muda-merah atau merah stagnan muncul. Ini terutama terlihat pada saat penyebaran proses, ketika fenomena eritematosa di sekitar lepuh mundur atau dapat hilang sepenuhnya. Setelah lepuh terbuka, erosi merah muda-merah yang sedikit lembab terbentuk, yang dengan cepat menjadi epitel, kadang-kadang bahkan pada permukaannya kerak tidak punya waktu untuk terbentuk. Peningkatan ukuran erosi, sebagai suatu peraturan, tidak diamati, tetapi kadang-kadang pertumbuhan perifernya dicatat. Tempat favorit lokalisasi lepuh adalah lipatan kulit, lengan bawah, permukaan bagian dalam bahu, batang tubuh, permukaan bagian dalam paha. Kerusakan pada selaput lendir tidak seperti biasanya, tetapi erosi yang terbentuk pada selaput lendir rongga mulut atau vagina secara klinis mirip dengan erosi pada pemfigus umum.

Secara subjektif, ruam disertai dengan sedikit rasa gatal, jarang - rasa gatal, nyeri, dan demam. Pada kasus yang parah dan meluas, serta pada pasien lanjut usia dan kurus, terjadi kehilangan nafsu makan, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan terkadang kematian. Penyakit ini berlangsung lama, periode remisi bergantian dengan periode kambuh.

Perjalanan penyakitnya kronis, prognosisnya jauh lebih baik dibandingkan dengan pemfigus.

Diagnosis diferensial

Pemfigoid bulosa harus dibedakan dari pemfigus sejati, dermatitis herpetiformis Duhring, eritema multiforme eksudatif, dll.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pengobatan pemfigoid bulosa

Terapi tergantung pada tingkat keparahan dan prevalensi proses. Terapi harus komprehensif dan individual. Agen terapeutik utama adalah glukokortikosteroid, yang diresepkan dengan kecepatan 40-80 mg prednisolon per hari dengan penurunan bertahap. Dosis obat yang lebih tinggi dapat diresepkan. Hasil yang menggembirakan diamati dengan penggunaan imunosupresan (siklosporin A) dan sitostatika (metotreksat, azatioprin, siklofosfamid). Ada laporan tentang kemanjuran terapi yang tinggi dalam menggabungkan glukokortikosteroid dengan metotreksat, azatioprin atau plasmaferesis. Untuk meningkatkan efektivitas terapi, kortikosteroid diresepkan bersamaan dengan enzim sistemik (phlogenzym, wobenzym). Dosis tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan rata-rata 2 tablet 2-3 kali sehari. Pewarna anilin, krim, salep yang mengandung glukokortikosteroid digunakan secara eksternal.