Pengobatan hipotiroidisme

Metode utama untuk mengobati semua bentuk hipotiroidisme adalah terapi penggantian dengan preparat tiroid. Preparat TSH memiliki sifat alergenik dan tidak digunakan sebagai pengobatan untuk hipotiroidisme sekunder (hipofisis). Baru-baru ini, penelitian telah dilakukan mengenai efektivitas pemberian TRH intranasal (400-800-1000 mg) atau intravena (200-400 mg) selama 25-30 hari pada pasien dengan hipotiroidisme sekunder yang disebabkan oleh cacat pada stimulasi endogen dan sekresi TSH yang tidak aktif secara biologis.

Obat dalam negeri yang paling umum adalah tiroidin, yang diperoleh dari kelenjar tiroid sapi yang dikeringkan dalam bentuk pil seberat 0,1 atau 0,05 g. Jumlah dan rasio iodotironina dalam tiroidin sangat bervariasi dalam berbagai kelompok obat. Sekitar 0,1 g tiroidin mengandung 8-10 mcg T3 _dan 30-40 mcg T4 _. Komposisi obat yang tidak stabil mempersulit penggunaan dan penilaian efektivitasnya, terutama pada tahap awal pengobatan, ketika dosis minimum yang tepat dibutuhkan. Efektivitas obat berkurang, dan terkadang benar-benar hilang, juga karena penyerapannya yang buruk oleh selaput lendir saluran pencernaan.

Bahasa Indonesia: Selain tiroidin, jaringan farmasi memiliki tablet tiroksin 100 mcg T4 _, triiodothyronine - 20 dan 50 mcg (Jerman), serta obat kombinasi: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _dan 150 mg kalium iodida), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ dan thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Obat kombinasi menekan sekresi TSH lebih efektif. Terapi penggantian untuk hipotiroidisme dilakukan sepanjang hidup, tidak termasuk bentuk penyakit sementara, misalnya, dalam kasus overdosis obat antitiroid selama pengobatan gondok toksik atau pada periode pasca operasi awal setelah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Saat ini, obat-obatan tiroid digunakan dalam pengobatan gondok toksik dalam kombinasi dengan obat-obatan antitiroid untuk menghilangkan efek goitrogenik dan overdosisnya, tetapi yang terakhir ini tidak selalu dilakukan dengan cukup bijaksana; hormon tiroid sering diresepkan sebelum efek toksik dihilangkan dan dalam dosis yang terlalu besar.

Prinsip utama pengobatan hipotiroidisme didasarkan pada pemilihan dosis yang cermat dan bertahap, terutama pada awal pengobatan, dengan mempertimbangkan usia pasien, tingkat keparahan hipotiroidisme, adanya penyakit penyerta, dan karakteristik obat. Adalah suatu kesalahan untuk berpikir bahwa usia pasien yang muda memungkinkan penggunaan obat tiroid secara aktif pada awal pengobatan. Faktor penentu dan pembatas dalam taktik medis bukanlah usia (meskipun itu juga penting), tetapi tingkat keparahan dan durasi penyakit tanpa pengobatan. Semakin parah hipotiroidisme dan semakin lama pasien dari segala usia tidak menjalani terapi penggantian, semakin tinggi sensitivitas keseluruhan mereka, terutama kerentanan miokardium terhadap obat tiroid, dan semakin bertahap proses adaptasinya. Pengecualiannya adalah keadaan koma, ketika tindakan mendesak diperlukan.

Triiodothyronine memiliki aktivitas biologis 5-10 kali lebih besar daripada tiroksin. Tanda-tanda pertama aksinya muncul setelah 4-8 jam, maksimal pada hari ke-2-3, eliminasi lengkap - setelah 10 hari. Ketika diminum, 80-100% dari dosis yang diminum diserap. Kecepatan efeknya memungkinkan penggunaan obat dalam situasi kritis seperti koma hipotiroid atau ancaman perkembangannya. Sebaliknya, triiodothyronine tidak cocok untuk monoterapi, karena dosis yang sering dan fraksional diperlukan untuk menciptakan kadar yang stabil dalam darah. Dalam hal ini, risiko efek kardiotropik negatif meningkat, terutama pada pasien usia lanjut. Lebih disarankan untuk menggunakan tiroksin, dan jika tidak ada - obat kombinasi atau dosis kecil T ₃ dalam kombinasi dengan tiroidin. Karena 80% T3 yang bersirkulasi _terbentuk sebagai hasil metabolisme perifer tiroksin dan hanya 20% yang berasal dari tiroid, pengobatan dengan tiroksin memberikan kemungkinan tinggi untuk mendekati rasio fisiologis yang sebenarnya. Obat ini, seperti triiodothyronine, diserap dengan baik di saluran pencernaan, tetapi, bekerja lebih lambat (waktu paruh adalah 6-7 hari), tidak memiliki banyak sifat negatif T3 _baik ketika diberikan secara oral maupun intravena. Dosis awal T3 _harus dalam kisaran 2-5 mcg, tiroidin - 0,025-0,05 g. Dosis T3 awalnya _ditingkatkan setiap 3-5 hari sebesar 2-5 mcg dan tiroidin sebesar 0,025-0,05 g setiap 7-10 hari. Saat menggunakan obat kombinasi, dosis awal adalah 1/4-1/8 tablet. Peningkatan lebih lanjut dilakukan bahkan lebih lambat - sekali setiap 1-2 minggu hingga dosis optimal tercapai.

Peneliti asing merekomendasikan penggunaan tiroksin, dimulai dengan 10-25 mcg, meningkatkan dosis sebesar 25 mcg setiap 4 minggu (hingga 100-200 mcg). Dalam studi perbandingan, 25 mcg T3 ternyata setara dengan 100 mcg T4 terutama dalam hal efeknya pada organ visceral (miokardium), tetapi tidak pada tingkat sekresi TSH, yang kurang bergantung pada T3 _. Eliminasi gangguan lipid di bawah pengaruh T4 berjalan seiring dengan normalisasi kadar TSH, dan seringkali bahkan mendahuluinya. Skema yang diusulkan murni indikatif. Dalam kasus kombinasi hipotiroidisme dan kehamilan, perlu dilakukan terapi penggantian penuh untuk mencegah aborsi dan malformasi kongenital pada janin.

Seperti yang telah disebutkan, takikardia dan/atau hipertensi arteri tidak boleh menghalangi pemberian hormon, namun, dengan dimulainya terapi tiroid, sensitivitas reseptor beta-adrenergik di miokardium terhadap katekolamin endogen meningkat, yang menyebabkan atau mengintensifkan takikardia. Dalam hal ini, penggunaan beta-blocker dalam dosis kecil (10-40 mg/hari) bersama dengan hormon tiroid diperlukan. Kombinasi obat tersebut mengurangi sensitivitas sistem kardiovaskular terhadap terapi tiroid dan memperpendek waktu adaptasi. Beta-blocker pada pasien dengan hipotiroidisme hanya digunakan dalam kombinasi dengan hormon tiroid.

Pada hipotiroidisme sekunder, yang sering kali dikombinasikan dengan hipokortisme, peningkatan dosis hormon tiroid yang cepat dapat menyebabkan insufisiensi adrenal akut. Dalam hal ini, terapi penggantian dengan kortikosteroid harus diresepkan bersamaan dengan terapi tiroid atau sedikit mendahuluinya. Dosis kecil glukokortikoid (25-50 mg kortison, 4 mg polkortolon, 5-10 mg prednisolon) dapat bermanfaat dalam beradaptasi dengan hormon tiroid dalam 2-4 minggu pertama pada pasien dengan hipotiroidisme berat. Efek kortikosteroid yang sangat menguntungkan pada kondisi umum dan indeks imunobiokimia dicatat pada pasien dengan hipotiroidisme spontan. Penyakit interkuren tidak memerlukan penghentian terapi tiroid. Dalam kasus infark miokard "baru", hormon tiroid dihentikan beberapa hari sebelumnya dan diresepkan kembali dalam dosis yang lebih rendah. Lebih tepat menggunakan tiroksin atau tiroidin daripada triiodotironin. Dalam kasus ini, kemampuan hormon tiroid untuk meningkatkan efek antikoagulan harus diperhitungkan.

Kompleksitas penanganan koma hipotiroid ditentukan tidak hanya oleh tingkat keparahan kritis pasien dan kebutuhan akan tindakan terapeutik yang kompleks, tetapi juga oleh usia pasien yang seringkali lanjut usia, di mana sensitivitas miokardium yang tinggi terhadap obat tiroid membatasi penggunaannya dalam dosis besar. Dengan keseimbangan metabolik yang rendah, overdosis glikosida jantung, diuretik, obat penenang, dll. mudah terjadi. Penanganan koma hipotiroid didasarkan pada penggunaan gabungan hormon tiroid dan glukokortikoid dosis besar. Dianjurkan untuk memulai pengobatan dengan tiroksin intravena pada 250 mcg setiap 6 jam, yang menyebabkan peningkatan dan saturasi kadar hormon di jaringan perifer dalam waktu 24 jam. Kemudian beralih ke dosis pemeliharaan (50-100 mcg / hari). Namun, karena efek tiroksin muncul kemudian dan lebih lama dalam waktu, sebagian besar penulis merekomendasikan memulai pengobatan dengan triiodotironin, yang secara signifikan lebih cepat menunjukkan efek metabolik umumnya dan lebih cepat menembus sistem saraf pusat melalui sawar darah-otak. Dosis awal T3 100 mcg diberikan melalui tabung lambung, kemudian tambahkan 100-50-25 mcg setiap 12 jam, dengan dosis bervariasi tergantung pada peningkatan suhu tubuh dan dinamika gejala klinis. Penyerapan yang lambat melalui selaput lendir saluran pencernaan menentukan perlunya pemberian triiodothyronine secara intravena. Jika tidak ada obat siap pakai, obat-obatan tersebut dikombinasikan dari tablet. AS Efimov dkk. dalam uraian terperinci tentang koma hipotiroid, berdasarkan analisis literatur, memberikan rekomendasi khusus untuk persiapan triiodothyronine untuk pemberian parenteral.

Bersamaan dengan hormon tiroid, 10-15 mg prednisolon atau 25 mg hidrokortison yang larut dalam air diberikan melalui infus atau melalui selang lambung setiap 2-3 jam, dan 50 mg hidrokortison secara intramuskular 3-4 kali sehari. Setelah 2-4 hari, dosisnya dikurangi secara bertahap.

Tindakan anti-syok meliputi pemberian glukosa 5%, pengganti plasma, dan angiotensin. Norepinefrin tidak boleh digunakan, karena dapat meningkatkan insufisiensi koroner jika dikombinasikan dengan obat tiroid. Pemberian cairan harus dibatasi (tidak lebih dari 1000 ml/hari) untuk mencegah kelebihan beban jantung dan akibat memburuknya hiponatremia. Namun, yang terakhir ini dikoreksi dengan dosis glukokortikoid yang cukup. Glikosida jantung diindikasikan, tetapi karena meningkatnya sensitivitas miokardium, gejala overdosisnya mudah terjadi. Oksigenasi diindikasikan untuk menghilangkan asidosis dan meningkatkan ventilasi paru, dan pada kasus yang parah, pernapasan terkontrol. Untuk mencegah kehilangan panas lebih lanjut, isolasi pasif direkomendasikan dengan membungkus dengan selimut, perlahan-lahan meningkatkan suhu ruangan (sebesar 1 °C per jam) hingga tidak lebih tinggi dari 25 °C. Pemanasan permukaan aktif (bantalan pemanas, reflektor) tidak direkomendasikan, karena vasodilatasi perifer memperburuk hemodinamik organ dalam. Setelah kesadaran pulih, kondisi umum membaik, dan detak jantung serta pernapasan kembali normal, dosis obat tiroid yang diperlukan dipertahankan, dan glukokortikoid dihentikan secara bertahap.

Pada pasien dengan aterosklerosis, hipertensi, angina, dan infark miokard, kompensasi penuh dari insufisiensi tiroid tidak boleh dicapai: mempertahankan hipotiroidisme ringan sampai batas tertentu akan menjamin terhadap overdosis obat. Normalisasi tingkat hormon perangsang tiroid dan hormon tiroid dalam darah juga bukan tujuan akhir, meskipun kecepatan dan derajat penurunan TSH dapat menunjukkan tingkat kompensasi dan kecukupan dosis.

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa reseptor miokardium jauh lebih sensitif terhadap hormon tiroid, terutama T3 _, daripada reseptor hipofisis. Oleh karena itu, gejala overdosis klinis terjadi jauh lebih awal daripada normalisasi kadar TSH dalam darah. Saat memilih dosis yang memadai dan mengevaluasi efektivitasnya, seseorang harus fokus pada dinamika gejala klinis, EKG, perbaikan spektrum lipid, dan normalisasi waktu refleks Achilles. Hingga dosis stabil, pemantauan EKG dilakukan setelah setiap peningkatan. Jika diindikasikan, vasodilator koroner dan glikosida jantung digunakan. Namun, harus diingat bahwa hormon tiroid mengurangi sensitivitas miokardium terhadap glikosida jantung dan bahwa pada hipotiroidisme, karena metabolisme yang lambat, gejala overdosisnya mudah terjadi. Penilaian ulang kompensasi harus dilakukan setidaknya setahun sekali, terutama pada pasien lanjut usia. Sejumlah faktor yang mengubah stabilitas kompensasi harus diperhitungkan. Dengan demikian, di musim dingin kebutuhan akan obat tiroid meningkat, tetapi seiring bertambahnya usia (di atas 60 tahun), sebaliknya, itu menurun. Untuk mencapai kompensasi, diperlukan waktu 3-6 bulan. Dosis harian tiroksin adalah 1-2 tablet, tiro-comb - 1,5-2,5 tablet, tirotom - 2-4 tablet. Pada pasien dengan resistensi perifer terhadap hormon tiroid, dosis harian jauh lebih tinggi dari biasanya.

Prognosisnya baik untuk kehidupan. Gejala pertama efektivitas terapi tiroid muncul pada akhir minggu pertama dalam bentuk penurunan rasa dingin, terkadang peningkatan diuresis. Namun, retensi cairan dapat bertahan bahkan setelah pemulihan keadaan eutiroid dan menunjukkan produksi vasopresin yang tidak memadai. Pemulihan 50% kapasitas kerja dan efek lipolitik pada aktivitas fisik dan pemberian norepinefrin intravena terjadi pada 6-9 minggu pertama dengan dosis tiroksin 80-110 mcg, paling sering bukan yang terakhir.

Data ini harus diperhitungkan saat menilai kapasitas kerja pasien dan tidak memaksakan kembali bekerja dalam kasus yang parah. Dengan hipotiroidisme yang terkompensasi, kapasitas kerja biasanya dipertahankan.