Obat-obatan untuk perawatan sakit kepala

Obat yang digunakan untuk sakit kepala

Alkaloid ergot

Alkaloid ergot telah digunakan secara luas selama lebih dari setengah abad untuk meredakan dan mencegah serangan migrain dan sakit kepala cluster. Penggunaan obat-obatan ini terutama didasarkan pada pengalaman klinis jangka panjang, bukan pada hasil studi terkontrol. Efek samping dari semua alkaloid ergot serupa, tetapi dengan dihidroergotamin, efek samping tersebut lebih jarang terjadi dan tidak separah dengan ergotamin. Daftar efek sampingnya meliputi mual, muntah, kejang otot yang menyakitkan, kelemahan, akrosianosis, nyeri dada. Kontraindikasi: kehamilan, penyakit jantung koroner dan penyakit kardiovaskular lainnya, penyakit pembuluh darah perifer, riwayat tromboflebitis, fenomena Raynaud, hipertensi arteri yang tidak terkontrol, disfungsi hati dan ginjal yang parah.

Ergotamin tartrat merupakan obat klasik untuk meredakan serangan migrain dan sakit kepala cluster. Ergotamin sering diproduksi dalam kombinasi dengan agen lain - kafein, fenobarbital atau alkaloid belladonna dalam bentuk untuk pemberian oral, sublingual atau sebagai supositoria. Dalam pengobatan migrain, dosis efektif adalah 0,25 hingga 2 mg, tergantung pada rute pemberian. Efektivitas ergotamin secara signifikan lebih tinggi ketika dikonsumsi pada awal serangan migrain. Saat menggunakan ergotamin, ada risiko penyalahgunaan, yang dapat berkontribusi pada transformasi serangan migrain episodik menjadi sakit kepala harian kronis. Sangat jarang, penyalahgunaan ergotamin menyebabkan perkembangan ergotisme, dosis obat biasanya melebihi 10 mg per minggu. Ergotisme ditandai dengan sianosis perifer, klaudikasio intermiten, nekrosis jari, dan infark berbagai organ.

Saat menghentikan serangan sakit kepala cluster, mengonsumsi obat secara sublingual (1-2 mg) lebih baik daripada mengonsumsinya secara oral karena onset kerjanya lebih cepat. Selama bertahun-tahun, ergotamin merupakan satu-satunya obat pencegahan untuk sakit kepala cluster dan digunakan dalam dosis 2-4 mg (secara oral atau dalam supositoria). Sebagai aturan, pasien dengan sakit kepala cluster mentoleransi ergotamin dengan baik. Namun, seperti vasokonstriktor lainnya, ergotamin harus diresepkan dengan hati-hati kepada pria berusia di atas 40 tahun.

Dihidroergotamin (DHE) adalah bentuk tereduksi dari alkaloid ergot yang tersedia sebagai suntikan yang memiliki efek vasokonstriktor yang lebih lemah pada arteri perifer daripada ergotamin. Hingga saat ini, DHE merupakan pengobatan non-opioid utama untuk serangan migrain yang parah. Tidak seperti ergotamin, DHE dapat efektif bahkan ketika diberikan selama serangan migrain tingkat lanjut. Ketika diberikan secara intravena, DHE menyebabkan lebih sedikit mual daripada ergotamin; namun, dianjurkan untuk memberikan antiemetik sebelum penyuntikan DHE.

Untuk meredakan serangan migrain (status non-migrain), DHE diresepkan sebagai berikut:

1. pada awal serangan - 1-2 mg DHE secara intramuskular atau subkutan, tidak lebih dari 3 mg dapat diberikan lagi dalam waktu 24 jam;
2. dengan latar belakang serangan berat - 5 mg proklorperazin atau 10 mg metoklopramid secara intravena, setelah 10-15 menit, berikan DHE secara intravena dengan dosis 0,75-1 mg selama 2-3 menit;
3. Jika serangan tidak mereda dalam waktu 30 menit, 0,5 mg DHE dapat diberikan kembali secara intravena.

Efek samping DHE yang paling umum adalah diare, yang dapat diobati dengan difenoksilat oral. Kontraindikasi terhadap DHE intravena meliputi: angina varian, kehamilan, penyakit jantung iskemik, hipertensi yang tidak terkontrol, penyakit pembuluh darah perifer, penyakit hati dan ginjal yang parah.

DHE juga digunakan untuk meredakan serangan sakit kepala cluster (dengan dosis 0,5-1,0 mg). Menurut studi crossover double-blind, pemberian DHE intranasal mengurangi keparahan serangan, tetapi tidak mengurangi durasinya.

Metisergida diperkenalkan ke dalam praktik klinis pada tahun 1960-an. Obat ini merupakan salah satu obat pertama yang mencegah serangan migrain dan sakit kepala cluster. Kemampuan metisergida untuk mengurangi frekuensi, tingkat keparahan, dan durasi serangan migrain telah terbukti dalam uji coba terkontrol tersamar ganda. Dosis yang dianjurkan adalah 2 hingga 8 mg/hari. Sayangnya, metisergida dapat menyebabkan komplikasi serius berupa fibrosis retroperitoneal, perikardial, atau pleura. Karena komplikasi ini dapat berakibat fatal, metisergida biasanya digunakan pada kasus migrain yang paling parah ketika tindakan pencegahan lainnya tidak efektif. Komplikasi fibrotik dapat disembuhkan pada tahap awal, jadi setelah setiap 6 bulan pengobatan dengan metisergida, dianjurkan untuk beristirahat selama 6-8 minggu. Gejala awal fibrosis retroperitoneal meliputi penurunan produksi urine dan nyeri di punggung atau ekstremitas bawah.

Metisergida efektif pada sekitar 70% pasien dengan sakit kepala kluster episodik. Komplikasi fibrotik lebih kecil kemungkinannya terjadi pada pasien dengan sakit kepala kluster dibandingkan pada pasien dengan migrain, karena durasi pemberian obat biasanya tidak melebihi 3 bulan.

Selain fibrosis dan efek samping yang khas dari ergotamin, metisergida dapat menyebabkan depresi, kantuk, pusing, dan edema perifer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antagonis saluran kalsium (antagonis kalsium)

Antagonis saluran kalsium (antagonis kalsium) digunakan terutama untuk mengobati hipertensi dan vasospasme. Obat ini awalnya diusulkan untuk mengobati serangan migrain sebagai cara menghambat perkembangan fase vasospastik. Dari antagonis kalsium, flunarizine adalah yang paling efektif untuk migrain, tetapi tidak disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat. Beberapa uji klinis nimodipine untuk migrain telah menghasilkan hasil yang beragam. Dari antagonis kalsium lainnya, hanya verapamil yang terbukti cukup efektif dalam uji klinis double-blind dan dapat digunakan untuk mencegah serangan sakit kepala.

Verapamil digunakan dalam pengobatan profilaksis migrain dan sakit kepala cluster dengan dosis 160-480 mg/hari. Dalam dua uji coba terkontrol ganda kecil, obat ini lebih efektif dalam mencegah serangan migrain daripada plasebo. Sebuah studi terbuka menunjukkan bahwa verapamil mengurangi kemungkinan serangan sakit kepala cluster pada 69% kasus. Dalam studi ganda lainnya, verapamil sama efektifnya dengan litium dalam mengobati sakit kepala cluster. Efek samping: hipotensi arteri, edema, kelelahan, mual, konstipasi, dan kadang-kadang sakit kepala. Obat ini dikontraindikasikan pada bradikardia, gangguan konduksi jantung, sindrom sinus sakit, dan ketika beta-blocker dibutuhkan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepresan

Antidepresan dari berbagai golongan farmakologis banyak digunakan dalam pengobatan profilaksis migrain, sakit kepala tegang kronis, sakit kepala harian pascatrauma dan kronis. Obat heterosiklik seperti amitriptilin, imipramin, nortriptilin, klomipramin, doxepin, dan trazodon digunakan untuk profilaksis migrain. Bukti efektivitas amitriptilin sangat meyakinkan. Meskipun ada banyak pendukung penggunaan inhibitor reuptake serotonin selektif seperti fluoxetine, sertraline, dan paroxetine, tidak ada bukti yang meyakinkan untuk mendukung efektivitasnya.

Amitriptilin adalah amina tersier yang khasiatnya dalam mengatasi sakit kepala telah terbukti dalam studi double-blind yang dikontrol plasebo. Selain itu, amitriptilin adalah salah satu pengobatan yang paling efektif untuk sakit kepala pascatrauma dan obat pilihan untuk sakit kepala tegang kronis dan sakit kepala campuran dengan ciri migrain dan sakit kepala tegang. Untuk migrain, amitriptilin digunakan dalam dosis 10 hingga 150 mg/hari dan lebih tinggi (tergantung pada tolerabilitas yang baik). Untuk sakit kepala tegang kronis dan sakit kepala pascatrauma, dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan - hingga 250 mg/hari. Efek terapeutik dapat muncul 4-6 minggu setelah dimulainya pengobatan. Dalam beberapa kasus, penggunaan amitriptilin dibatasi oleh efek samping antikolinergiknya - mulut kering, takikardia, konstipasi, dan retensi urin. Efek samping lain yang mungkin terjadi termasuk penurunan ambang aktivitas epilepsi, peningkatan nafsu makan, peningkatan fotosensitivitas kulit, dan efek sedatif, yang sangat umum terjadi. Untuk mengurangi efek sedatif, amitriptilin diresepkan sekali, 1-2 jam sebelum tidur, dan pengobatan dimulai dengan dosis rendah (misalnya, 10 mg/hari), lalu dosisnya ditingkatkan perlahan selama beberapa minggu (misalnya, 10 mg setiap 1-2 minggu). Kontraindikasi meliputi infark miokard baru-baru ini, penggunaan bersamaan dengan antidepresan trisiklik atau inhibitor MAO lainnya, glaukoma sudut tertutup, retensi urin, kehamilan, penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal, atau penyakit hati.

Doxepin adalah antidepresan trisiklik lain yang dapat mengurangi keparahan sakit kepala tegang. Doxepin diresepkan dalam dosis 10 hingga 150 mg/hari. Efek samping dan kontraindikasi sama dengan amitriptilin.

Maprotiline adalah antidepresan tetrasiklik yang mungkin berguna untuk sakit kepala tipe tegang kronis. Dalam sebuah penelitian kecil, double-blind, terkontrol plasebo, maprotiline 75 mg/hari mengurangi keparahan sakit kepala hingga 25% dan meningkatkan jumlah hari bebas sakit kepala hingga 40%. Pada dosis 25-150 mg/hari, obat ini digunakan untuk mengobati depresi. Pada pasien dengan sakit kepala, maprotiline harus dicoba pada dosis rendah. Efek sampingnya meliputi kantuk, takikardia, dan penurunan ambang batas aktivitas epilepsi. Kontraindikasi meliputi infark miokard baru-baru ini, kebutuhan untuk penggunaan inhibitor MAO secara bersamaan, dan epilepsi.

Fluoxetine adalah inhibitor reuptake serotonin selektif yang dilaporkan dapat mengurangi keparahan migrain pada dosis 20–40 mg/hari. Namun, dalam sebuah penelitian terkontrol plasebo yang besar, dosis 20 mg/hari tidak memberikan efek pada migrain tetapi memberikan perbaikan yang signifikan pada pasien dengan sakit kepala harian kronis. Fluoxetine terkadang digunakan secara empiris untuk sakit kepala tegang kronis. Efek sampingnya meliputi insomnia, nyeri perut, dan tremor. Kontraindikasi meliputi hipersensitivitas terhadap obat, kebutuhan akan inhibitor MAO, dan penyakit hati.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obat antikonvulsan

Antikonvulsan seperti fenitoin dan karbamazepin telah digunakan secara empiris untuk migrain dan nyeri wajah selama bertahun-tahun. Bukti kuat mengenai kemanjuran hanya ada untuk satu antikonvulsan, asam valproat. Data awal menunjukkan bahwa gabapentin dan topiramate mungkin efektif untuk migrain.

Asam valproat adalah obat yang relatif baru-baru ini digunakan untuk profilaksis migrain. Kemampuan asam valproat atau natrium divalproat untuk mengurangi frekuensi serangan migrain telah terbukti dalam beberapa uji klinis terkontrol tersamar ganda. Uji coba terbuka kecil telah menunjukkan efektivitas obat ini dalam mengatasi sakit kepala cluster dan sakit kepala harian kronis. Pengobatan dengan natrium divalproat dimulai dengan dosis 125-250 mg/hari, kemudian dosis ditingkatkan sebesar 125 mg setiap 1-2 minggu hingga tercapai penurunan frekuensi sakit kepala yang signifikan. Dosis efektif berkisar antara 750 hingga 2000 mg/hari dalam 3 dosis. Tujuannya adalah untuk mencapai efek terapi maksimum dengan efek samping minimal yang dapat ditoleransi. Efek samping asam valproat meliputi mual, kantuk, tremor, rambut rontok sementara, penambahan berat badan, penghambatan agregasi trombosit, dan perubahan minimal pada tes fungsi hati. Pada anak-anak, asam valproat dapat menyebabkan gejala yang menyerupai sindrom Reye. Seperti antikonvulsan lainnya, asam valproat memiliki efek teratogenik. Bila mengonsumsi obat ini pada trimester pertama kehamilan, 1-2% anak akan lahir dengan cacat tabung saraf. Kontraindikasi pemberian asam valproat: penyakit hati, rencana operasi, kehamilan, gangguan pembekuan darah.

Gabapentin adalah antikonvulsan yang dapat mencegah serangan migrain dalam sebuah penelitian kecil, double-blind, dan open-label. Efek sampingnya hanya berupa rasa kantuk sementara dan pusing ringan. Efek samping Gabapentin yang relatif ringan menjadikannya obat yang menjanjikan, tetapi efek antimigrainnya perlu dipelajari lebih saksama.

Acetazolamide adalah penghambat karbonik anhidrase yang diresepkan dengan dosis 500-1000 mg dua kali sehari untuk pengobatan hipertensi intrakranial jinak. Obat ini bekerja dengan menghambat produksi cairan serebrospinal. Acetazolamide juga terkadang digunakan dengan dosis 250 mg dua kali sehari untuk mencegah penyakit gunung akut, yang salah satu manifestasi utamanya adalah sakit kepala. Efek sampingnya meliputi parestesia, nefrolitiasis, anoreksia, gangguan gastrointestinal, miopia sementara, kantuk, dan kelelahan. Ada laporan terisolasi tentang disfungsi ginjal yang menyerupai nefropati sulfanilamid. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan nefrolitiasis, gagal hati, atau gagal ginjal.

Asetaminofen adalah obat analgesik dan antipiretik yang, pada dosis 650-1000 mg, seringkali sangat efektif dalam mengobati migrain ringan dan sakit kepala tegang. Pada sakit kepala parah, asetaminofen seringkali tidak efektif, tetapi efektivitasnya dapat meningkat secara signifikan bila dikombinasikan dengan barbiturat, kafein, atau opioid. Sakit kepala ringan hingga sedang selama kehamilan harus diobati dengan asetaminofen. Efek samping lambung dengan asetaminofen jauh lebih sedikit daripada dengan NSAID. Secara umum, efek samping jarang terjadi saat mengonsumsi obat dalam dosis terapeutik. Dosis obat yang toksik dapat menyebabkan nekrosis hati.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Penghambat beta

Beta-blocker banyak digunakan sebagai agen antihipertensi. Dalam uji klinis, efek antimigrain terungkap dalam lima obat, termasuk beta-blocker non-selektif propranolol dengan dosis 40-200 mg/hari, nadolol dengan dosis 20-80 mg/hari, timolol dengan dosis 20-60 mg/hari, serta beta-adrenergik receptor blocker atenolol - 25-150 mg/hari dan metoprolol - 50-250 mg/hari. Efek samping obat-obatan ini termasuk penurunan kemampuan bronkus untuk mengembang, hipotensi arteri, bradikardia, kelelahan, pusing, gangguan gastrointestinal (mual, diare, sembelit), depresi, gangguan tidur, kehilangan memori. Kontraindikasi: asma bronkial, penyakit paru obstruktif kronik, gagal jantung, gangguan konduksi jantung, penyakit pembuluh darah perifer, diabetes melitus dengan kadar gula darah yang tidak stabil.

Busperon adalah obat ansiolitik azapiron, agonis parsial reseptor 5-HT _1A. Dilaporkan bahwa pada dosis 30 mg/hari, obat ini sama efektifnya dalam pengobatan profilaksis sakit kepala tegang kronis seperti amitriptilin pada dosis 50 mg/hari. Efek samping: pusing, mual, sakit kepala, mudah tersinggung, agitasi. Kontraindikasi: hipersensitivitas terhadap obat, penggunaan inhibitor MAO.

Butalbital adalah barbiturat yang (dalam jumlah 50 mg), bersama dengan kafein (50 mg), aspirin (325 mg), atau asetaminofen (325-500 mg), merupakan bagian dari beberapa obat analgesik kombinasi yang banyak digunakan untuk mengobati migrain dan sakit kepala tegang. Beberapa obat juga mengandung kodein. Dosis yang dianjurkan adalah 2 tablet setiap 4 jam, tetapi tidak lebih dari 6 tablet per hari. Kombinasi ini sesuai untuk episode langka sakit kepala sedang hingga berat. Namun, jika obat ini digunakan lebih dari sekali seminggu, ada risiko penyalahgunaan dan sakit kepala berulang. Saat menggunakan butalbital, baik dokter maupun pasien harus menyadari risiko penyalahgunaan. Efek samping: kantuk, pusing, sesak napas, gangguan gastrointestinal. Analgesik kombinasi dikontraindikasikan jika terjadi hipersensitivitas terhadap salah satu komponennya, riwayat ketergantungan obat, serta patologi ginjal dan hati.

Isometeptene mucate adalah vasokonstriktor ringan (65 mg per kapsul) yang digunakan dalam kombinasi dengan asetaminofen (325 mg) dan obat penenang ringan dikloralfenazon (100 mg). Obat ini digunakan untuk meredakan sakit kepala tegang sedang dan nyeri migrain. Bila sakit kepala terjadi, minum 2 kapsul, lalu ulangi dosis sebanyak 1 kapsul setiap jam, tetapi tidak lebih dari 5 kapsul dalam 12 jam. Efek samping: pusing, takikardia, kadang-kadang - ruam kulit. Pengalaman menunjukkan bahwa obat ini lebih kecil kemungkinannya menyebabkan sakit kepala berulang daripada analgesik kombinasi lainnya, tetapi seperti analgesik lainnya, tidak dianjurkan untuk menggunakannya setiap hari. Kontraindikasi: glaukoma, penyakit hati, ginjal atau jantung yang parah, hipertensi arteri, kebutuhan untuk mengonsumsi inhibitor MAO.

Kortikosteroid sering diberikan secara intravena dalam pengobatan status migrainosus dan sakit kepala cluster yang resistan terhadap pengobatan. Dalam situasi ini, deksametason paling sering digunakan, diberikan pada dosis 12-20 mg secara intravena. Dalam bentuk sakit kepala cluster kronis dan episodik, serta pada status migrainosus, prednisolon juga diresepkan secara oral dalam dosis yang menurun secara bertahap setelah deksametason intravena atau sejak awal pengobatan. Namun, efektivitas kortikosteroid dalam sakit kepala cluster belum terbukti dalam uji klinis terkontrol. Prednisolon biasanya diresepkan dengan dosis 60-80 mg per hari selama seminggu, dan kemudian obat dihentikan secara bertahap selama 2-4 minggu. Dosis harus dipilih secara individual. Efek samping: hipernatremia, hipokalemia, osteoporosis, nekrosis aseptik pinggul, tukak lambung, perdarahan gastrointestinal, hiperglikemia, hipertensi, gangguan mental, penambahan berat badan. Kortikosteroid dikontraindikasikan pada infeksi mikobakteri atau jamur sistemik, herpes okular, dan jika ada riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini.

Litium karbonat digunakan untuk pengobatan profilaksis sakit kepala cluster episodik dan kronis. Kemanjurannya telah dibuktikan dalam lebih dari 20 uji klinis terbuka. Karena obat ini memiliki jendela terapeutik yang sempit, dianjurkan untuk menguji kandungan litium serum 12 jam setelah pemberian selama pengobatan. Konsentrasi terapeutik dalam darah adalah 0,3 hingga 0,8 mmol/l. Pada sakit kepala cluster, litium memiliki efek terapeutik pada konsentrasi rendah dalam darah. Dengan penggunaan NSAID dan diuretik thiazide secara bersamaan, konsentrasi litium dalam serum dapat meningkat. Rata-rata, dosis harian litium bervariasi dari 600 hingga 900 mg, tetapi harus disesuaikan dengan mempertimbangkan konsentrasi obat dalam serum. Efek samping: tremor tangan, poliuria, haus, mual, diare, kelemahan otot, ataksia, gangguan akomodasi, pusing. Kontraindikasi: kelelahan parah, penyakit ginjal dan jantung, dehidrasi, ginatremia, perlu mengonsumsi diuretik atau penghambat enzim pengubah angiotensin.

Metoclopramide merupakan turunan benzamide yang sering dikombinasikan dengan NSAID atau DHE untuk meredakan serangan migrain berat. Dalam sebuah studi double-blind, metoclopramide (10 mg intravena) terbukti lebih unggul daripada plasebo dalam meredakan serangan migrain berat di unit gawat darurat jika digunakan sendiri. Hal ini agak mengejutkan karena studi lain gagal menunjukkan adanya tambahan kelegaan dari mual atau peningkatan efek analgesik ketika metoclopramide ditambahkan ke ergotamine. Dosis yang disarankan: 5-10 mg intravena. Efek samping: akatisia, mengantuk, reaksi distonia. Kontraindikasi: kebutuhan akan neuroleptik, kehamilan, menyusui, feokromositoma.

Neuroleptik digunakan sebagai alternatif analgesik opioid atau vasokonstriktor di unit gawat darurat untuk meredakan serangan migrain yang parah. Efek menguntungkan dari obat-obatan ini dikaitkan dengan efek antiemetik, prokinetik, dan sedatif.

Klorpromazin adalah neuroleptik turunan fenotiazin yang terkadang digunakan untuk serangan migrain berat saat obat vasoaktif atau opioid dikontraindikasikan atau tidak efektif. Dalam studi paralel double-blind kecil, penghilang rasa sakit dengan klorpromazin tidak signifikan secara statistik. Dalam studi komparatif yang lebih besar, tersamar, klorpromazin secara signifikan lebih efektif daripada meperidin intravena atau dihidroergotamin. Kebutuhan untuk pemberian intravena, kemungkinan mengembangkan hipotensi arteri, kantuk, dan akatisia membatasi penggunaan klorpromazin. Sebelum memberikan klorpromazin, perlu untuk membuat sistem infus intravena dan memberikan 500 ml larutan natrium klorida isotonik. Baru setelah ini, 10 mg klorpromazin diberikan, kemudian dosis yang sama dapat diulang setelah 1 jam. Setelah pemberian obat, perlu untuk mengukur tekanan darah secara teratur, dan pasien harus tetap di tempat tidur selama satu jam. Alih-alih klorpromazin, proklorperazin dapat diberikan, 10 mg secara intravena, sementara tidak perlu infus awal larutan isotonik. Jika perlu, obat diberikan lagi setelah 30 menit. Efek samping: hipotensi ortostatik, kantuk, mulut kering, reaksi distonik, sindrom neuroleptik ganas. Neuroleptik dikontraindikasikan jika terjadi hipersensitivitas terhadapnya, serta jika perlu mengonsumsi obat lain yang menekan sistem saraf pusat.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Obat antiinflamasi nonsteroid

Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) memiliki efek analgesik, antiinflamasi, dan antipiretik dengan menghambat aktivitas siklooksigenase. Penghambatan siklooksigenase menghambat pembentukan prostaglandin proinflamasi dan agregasi trombosit. Obat-obatan ini dapat digunakan untuk meredakan serangan migrain dan sakit kepala tegang serta untuk terapi pencegahan jangka pendek untuk migrain dan beberapa jenis sakit kepala lainnya. Dalam hal ini, sulit untuk menghubungkan kemanjuran profilaksis obat dengan kemampuannya untuk menghambat fungsi trombosit. Tidak ada data tentang kemanjuran komparatif berbagai NSAID yang akan diperoleh dalam uji klinis yang memadai.

NSAID paling umum digunakan untuk mengobati sakit kepala primer seperti migrain atau sakit kepala tegang.

Persiapan	Dosis awal (mg)	Dosis berulang (mg)
Aspirin	900-1000	975
Ibuprofen	600-800	600
Obat Ketoprofen	50-75	50
Obat Naprosyn	500-825	500
Naproksen	550	275
Ketorolak (oral)	20	10
Indometasin (supositoria)	50	-

Selain itu, beberapa NSAID efektif dalam mencegah migrain. Obat-obatan ini termasuk aspirin 675 mg dua kali sehari, naprosyn 250 mg dua kali sehari, naproxen 550 mg dua kali sehari, ketoprofen 50 mg tiga kali sehari, dan asam mefenamat 500 mg tiga kali sehari. Naproxen telah terbukti efektif dalam mengobati migrain menstruasi, yang sangat sulit diobati, dalam uji coba terkontrol.

Efek samping NSAID terutama terkait dengan efek negatif pada saluran pencernaan. Efek samping tersebut meliputi dispepsia, diare, gastritis, dan peningkatan perdarahan. Dengan penggunaan dosis tinggi dalam jangka panjang, disfungsi ginjal dapat terjadi. Dengan kadar obat yang toksik dalam darah, tinitus dapat terjadi. Kontraindikasi: tukak lambung, hipersensitivitas terhadap NSAID lain, terapi antikoagulan kronis, penyakit hati atau ginjal, usia di bawah 12 tahun.

Indometasin adalah turunan indol yang termetilasi. Obat ini sangat efektif untuk beberapa bentuk sakit kepala yang relatif jarang, termasuk hemikrania paroksismal kronis, sakit kepala akibat batuk jinak, sakit kepala yang disebabkan oleh aktivitas fisik dan seksual, dan sakit kepala menusuk idiopatik.

Pengobatan bentuk sakit kepala ini dimulai dengan dosis 25 mg dua kali sehari, kemudian ditingkatkan setiap beberapa hari hingga serangan berhenti. Kadang-kadang diperlukan peningkatan dosis hingga 150 mg/hari. Setelah kondisinya stabil, dosis dikurangi secara bertahap hingga nilai efektif minimum (biasanya dari 25 hingga 100 mg/hari). Ada perbedaan signifikan pada masing-masing individu dalam dosis efektif. Meskipun sakit kepala sering muncul kembali setelah dosis pemeliharaan dihentikan, remisi jangka panjang mungkin terjadi.

Indometasin dapat menyebabkan komplikasi gastrointestinal yang serius jika digunakan dalam jangka panjang, termasuk dispepsia, tukak lambung, perdarahan gastrointestinal. Efek samping lain juga mungkin terjadi - pusing, mual, ruam hemoragik. Penting untuk menemukan dosis efektif minimum, yang mengurangi kemungkinan efek samping ini. Dalam bentuk eliksir atau supositoria, indometasin lebih dapat ditoleransi daripada dalam bentuk tablet. Kontraindikasi: hipersensitivitas terhadap obat, asma bronkial, urtikaria dan rinitis saat menggunakan NSAID, tukak lambung.

Ketorolak tremetamina merupakan obat antiinflamasi nonsteroid poten yang tersedia dalam bentuk tablet dan larutan injeksi. Obat ini dapat diberikan secara intramuskular (60-90 mg) untuk mengatasi serangan migrain berat sebagai alternatif analgesik narkotik, terutama jika disertai mual dan muntah. Akan tetapi, dalam satu penelitian, metode pengobatan yang mahal ini kurang efektif dibandingkan kombinasi DHE dan metoklopramid. Akan tetapi, pada beberapa pasien, ketorolak memiliki efek yang baik dan dapat sangat bermanfaat dalam situasi di mana pemberian intravena sulit dilakukan atau jika agen vasoaktif seperti DHE atau sumatriptan dikontraindikasikan. Efek samping: gangguan gastrointestinal, hipotensi arteri, ruam kulit, bronkospasme, peningkatan perdarahan - dapat terjadi bahkan dengan penggunaan jangka pendek. Seperti NSAID lainnya, ketorolak dapat menyebabkan nefropati jika digunakan dalam jangka panjang. Kontraindikasi sama dengan NSAID lainnya.

Analgesik opioid (narkotik)

Analgesik opioid (narkotik) banyak digunakan dalam sediaan kombinasi untuk pemberian oral untuk serangan migrain sedang hingga berat, sakit kepala tipe tegang, dan sakit kepala cluster. Selain itu, opioid intramuskular atau intravena (misalnya, meperidin) sering digunakan untuk meredakan serangan migrain berat di unit gawat darurat. Reaksi yang tidak diharapkan meliputi kantuk, pusing, mual, muntah, konstipasi, ataksia, dan ketergantungan. Kontraindikasi penggunaan analgesik narkotik meliputi hipersensitivitas, ketergantungan obat, atau kebutuhan akan inhibitor MAO. Opioid oral atau intranasal harus dihindari dalam pengobatan sakit kepala tipe tegang kronis sampai semua alternatif lain telah habis. Namun, dalam situasi tertentu, seperti kehamilan atau penyakit vaskular berat, analgesik opioid mungkin merupakan satu-satunya pengobatan yang tersedia. Kelompok analgesik opioid meliputi kodein (15-60 mg), hidrokodon (2,5-10 mg), oksikodon (5-10 mg), propoksifen (65-200 mg), meperidin (50-100 mg). Meskipun pendapat yang diungkapkan sebelumnya tentang risiko penyalahgunaan yang rendah dengan penggunaan butorfanol intranasal, pasien migrain sangat sering memiliki kecenderungan untuk meningkatkan dosis obat secara mandiri.

Sebelum meresepkan opioid untuk sakit kepala kronis, tujuan, dosis, dan durasi pengobatan harus ditetapkan dengan jelas. Kemungkinan sakit kepala berulang dan ketergantungan harus didiskusikan dengan pasien secara rinci.

Meperidin yang dikombinasikan dengan antiemetik banyak digunakan di unit gawat darurat untuk penanganan serangan migrain berat, meskipun belum ada uji klinis double-blind yang terkontrol plasebo untuk mendukung kemanjurannya. Satu studi perbandingan menemukan bahwa obat ini kurang efektif dibandingkan DHE. Meperidin sebaiknya digunakan terutama pada pasien dengan serangan berat yang jarang terjadi dan pada pasien dengan kontraindikasi terhadap obat lain (misalnya, pasien dengan penyakit arteri perifer, serebral, atau koroner yang berat, atau kehamilan).

Sumatriptan adalah agonis reseptor serotonin yang menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah meningeal dan menekan peradangan neurogenik di dalamnya. Dalam uji klinis double-blind skala besar, pemberian subkutan sumatriptan 6 mg secara signifikan mengurangi sakit kepala dalam waktu 1 jam pada 80% pasien, sementara plasebo meredakan sakit kepala hanya pada 22% kasus (Moskowitz, Cutrer, 1993). Setelah pemberian sumatriptan, penurunan mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia juga dicatat. Obat tersebut sama efektifnya jika diberikan dalam waktu 4 jam sejak timbulnya serangan. Ketika diminum dalam bentuk tablet (25 dan 50 mg), obat tersebut bekerja jauh lebih lambat. Saat ini, bentuk pemberian sumatriptan intranasal juga diproduksi. Obat tersebut diberikan secara intranasal dengan dosis 20 mg, efeknya dalam kasus ini muncul dalam waktu 15-20 menit.

Pemberian sumatriptan secara subkutan memungkinkan penyembuhan cepat dari serangan sakit kepala cluster. Dalam studi double-blind yang dikontrol plasebo, sumatriptan mengurangi rasa sakit dan injeksi sklera pada tiga perempat pasien dalam waktu 15 menit. Karena sebagian besar pasien dengan sakit kepala cluster adalah pria paruh baya, yang berisiko tinggi terkena penyakit jantung koroner, sumatriptan dan vasokonstriktor lainnya harus digunakan dengan hati-hati dalam kategori pasien ini.

Efek samping sumatriptan biasanya bersifat sementara dan meliputi perasaan tertekan di kepala, leher, dan dada, sensasi kesemutan di leher dan kulit kepala, dan terkadang pusing. Kontraindikasi: penyakit jantung iskemik yang terdiagnosis atau diduga, kehamilan, angina vasospastik, hipertensi yang tidak terkontrol.

Fenelzin adalah penghambat MAO yang terkadang digunakan pada dosis 15 hingga 60 mg/hari untuk mencegah serangan migrain pada pasien yang resistan terhadap pengobatan lain. Satu-satunya bukti efektivitasnya berasal dari studi terbuka terhadap 25 pasien dengan migrain berat yang tidak responsif terhadap pengobatan lain. Pasien-pasien ini diberi fenelzin pada dosis 45 mg/hari hingga 2 tahun. Dua puluh dari mereka mengalami penurunan frekuensi sakit kepala lebih dari 50%. Kombinasi fenelzin dengan sumatriptan tampaknya aman (Diamond, 1995). Kemungkinan krisis hipertensi setelah konsumsi produk yang mengandung tyramine atau pemberian agen simpatomimetik membatasi penggunaan fenelzin; obat ini diindikasikan terutama untuk migrain berat yang resistan terhadap pengobatan lain. Efek samping lain yang mungkin terjadi meliputi: hipotensi ortostatik, retensi urin, gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, dan gangguan ejakulasi. Phenelzine tidak boleh dikombinasikan dengan simpatomimetik, termasuk obat anti-nasal, agen anti-asma, anoreksigen, inhibitor MAO lainnya, dan antidepresan turunan dibenzapine. Pasien yang mengonsumsi phenelzine harus membatasi asupan makanan yang mengandung tyramine, termasuk keju fermentasi, minuman beralkohol, asinan kubis, sosis, hati, kacang-kacangan, dll. Kontraindikasi penggunaan obat ini meliputi feokromositoma, gagal jantung, dan disfungsi hati.

Furosemide adalah diuretik loop yang terkadang digunakan dengan dosis 40-160 mg/hari untuk mengobati hipertensi intrakranial jinak sebagai cara untuk menekan produksi cairan serebrospinal. Pasien yang mengonsumsi furosemide harus meningkatkan asupan kalium. Efek samping: mual, muntah, anoreksia, penyakit kuning, vaskulitis, tinitus, pusing, gangguan akomodasi, anemia, trombositopenia, dermatitis, hipotensi ortostatik, hipokalemia. Kontraindikasi: hipersensitivitas dan kehamilan.

Cyproheptadine terutama digunakan secara luas sebagai antihistamin. Selain itu, dalam dosis 4 hingga 24 mg/hari, obat ini digunakan untuk mencegah serangan migrain pada anak-anak dan orang dewasa, terkadang disertai sakit kepala cluster. Dalam sebuah penelitian terbuka, siproheptadine dalam dosis 12-24 mg/hari menghilangkan sepenuhnya serangan sakit kepala pada 15 dari 100 pasien, dan menyebabkan perbaikan yang signifikan pada 31% pasien lainnya. Dalam penelitian terbuka lainnya, obat ini efektif pada 65% kasus. Efek samping: mengantuk, mulut kering, retensi urin, penambahan berat badan. Kontraindikasi: glaukoma, hipersensitivitas terhadap obat, kebutuhan akan inhibitor MAO, tukak lambung, hiperplasia prostat, obstruksi piloroduodenal.

Agen serotonergik

Serotonin (5-HT) merupakan neurotransmitter yang paling sering disebutkan ketika membahas patogenesis migrain. Akan tetapi, sebagian besar bukti keterlibatannya dalam perkembangan migrain bersifat tidak langsung. Misalnya, selama serangan, konsentrasi 5-HT dalam trombosit berkurang hingga 30%, dan dalam plasma - hingga 60%. Reserpin, yang menguras cadangan amina biogenik, menyebabkan sakit kepala atipikal pada pasien migrain, mungkin dengan meningkatkan pelepasan 5-HT dari depot intraseluler. Demikian pula, klorofenilpiperazin (CPP), metabolit utama antidepresan trazodon, dapat menyebabkan nyeri seperti migrain pada manusia dengan mengaktifkan reseptor 5-HT _2B dan 5-HT _2C. Mungkin bukti paling meyakinkan tentang keterlibatan 5-HT dalam patogenesis migrain adalah kemampuan obat yang berinteraksi dengan reseptor 5-HT untuk meredakan serangan migrain (alkaloid ergot dan sumatriptan) atau mencegahnya (methysergide, pizotifen, cyproheptadine).

Saat ini, 15 jenis reseptor 5-HT telah diidentifikasi menggunakan metode farmakologis dan kloning molekuler. Karena obat penghenti migrain dan pencegah migrain kemungkinan memiliki mekanisme kerja yang berbeda, keduanya dipertimbangkan secara terpisah.

Obat antimigrain. Khasiat sediaan ergot untuk migrain ditetapkan pada tahun 1920-an, tetapi kemampuannya untuk berinteraksi dengan reseptor 5-HT tidak diketahui hingga tahun 1950-an. Secara farmakologis, obat ini sangat nonselektif dan berinteraksi dengan hampir semua reseptor monoamina. Efeknya pada migrain awalnya dianggap disebabkan oleh peningkatan aktivitas simpatik. Graham dan Wolff (1938) menyatakan bahwa khasiat ergotamin disebabkan oleh aksi vasokonstriktornya pada pembuluh ekstrakranial. Sumatriptan dikembangkan relatif baru-baru ini sebagai hasil dari pencarian sistematis untuk obat yang mampu mengaktifkan reseptor vasokonstriktor 5-HT. Namun, peran vasokonstriksi dalam efek antimigrain sumatriptan dan alkaloid ergot masih belum jelas. Ada kemungkinan bahwa aktivasi reseptor neuron ganglion trigeminal atau nukleus batang otak trigeminal tidak kurang, dan mungkin bahkan lebih, penting.

Peradangan neurogenik dianggap berperan penting dalam patogenesis sakit kepala vaskular dan mekanisme kerja obat antimigrain. Proses ini disertai dengan vasodilatasi, ekstravasasi protein plasma dan dimediasi oleh pelepasan peptida vasoaktif seperti substansi P, neurokinin A, CGRP dari serabut sensorik trigeminovaskular. Takikinin menginduksi vasodilatasi yang bergantung pada endotelium dan peningkatan permeabilitas vaskular dengan bekerja pada reseptor endotel. CGRP menginduksi vasodilatasi dengan mengaktifkan reseptor pada sel otot polos vaskular. Ada beberapa bukti yang menunjukkan pentingnya peradangan neurogenik dalam patogenesis serangan migrain. Secara khusus, telah ditunjukkan bahwa ergotamin dan sumatriptan dalam dosis yang sebanding dengan yang digunakan untuk menghentikan serangan migrain menghambat proses peradangan pada dura mater tikus yang disebabkan oleh stimulasi listrik neuron trigeminal. Obat-obatan ini menghambat reaksi peradangan bahkan ketika diberikan 45 menit setelah stimulasi listrik. Selain itu, obat-obatan lain yang efektif dalam serangan migrain, seperti opioid, asam valproat, aspirin, tetapi tidak mempengaruhi reseptor 5-HT, juga memblokir ekstravasasi protein plasma.