Penyebab dan patogenesis adenoma prostat

Memahami patogenesis adenoma prostat (kelenjar prostat) tidak mungkin dilakukan tanpa memperhitungkan data modern tentang anatomi dan morfologinya. Teori modern tentang perkembangan adenoma prostat (kelenjar prostat) didasarkan pada konsep zonal struktur prostat, yang menurutnya beberapa area dibedakan dalam kelenjar prostat, yang berbeda dalam karakteristik histologis dan fungsional elemen seluler yang menyusunnya. Ini adalah zona perifer, sentral dan transisi (sementara), serta area stroma fibromuskular anterior dan segmen preprostat.

Di area tuberkulum mani, lubang keluar vas deferens terbuka. Dinding bagian proksimal uretra terdiri dari serat otot polos longitudinal. Sfingter preprostat (genital), yang dibentuk oleh lapisan tebal serat otot polos, mengelilingi bagian proksimal uretra dari leher kandung kemih hingga bagian atas tuberkulum mani dan mencegah terjadinya ejakulasi retrograde.

Studi histologis telah menunjukkan bahwa pertumbuhan adenoma prostat (kelenjar prostat) dimulai di zona sentral dan transisional prostat. Zona transisional prostat terdiri dari dua kelenjar terpisah yang terletak tepat di belakang sfingter internal kandung kemih. Saluran ekskresi zona ini terletak di dinding lateral uretra dekat tuberkulum mani. Zona transisional proksimal mengandung kelenjar zona periuretra, mereka berbatasan dengan sfingter internal kandung kemih dan terletak sejajar dengan sumbu uretra. Nodus adenomatosa dapat berkembang baik di zona transisional maupun di zona parauretra. Selain hiperplasia nodular, zona transisional cenderung tumbuh seiring bertambahnya usia.

Kapsul prostat berperan penting dalam perkembangan gejala adenoma prostat (kelenjar prostat). Jadi, pada anjing, kapsul prostat tidak berkembang dengan baik, dan bahkan dengan hiperplasia yang nyata, gejala penyakit jarang muncul. Kapsul menyalurkan tekanan jaringan prostat yang membesar ke uretra, yang menyebabkan peningkatan resistensi uretra.

Adenoma prostat (kelenjar prostat): patofisiologi

Bagian prostat uretra memanjang dan berubah bentuk hingga 4-6 cm atau lebih, terutama karena area dinding posterior yang terletak di atas tuberkulum mani. Leher kandung kemih terangkat dan berubah bentuk, lumennya menjadi seperti celah. Akibatnya, kelengkungan alami uretra meningkat, dan dengan perkembangan lobus lateral yang tidak merata, uretra juga menjadi melengkung ke arah melintang, sehingga dapat terlihat zig-zag. Celah lumen leher kandung kemih akibat kegagalan mekanisme sfingter uretra selama kompensasi detrusor secara klinis dimanifestasikan oleh inkontinensia urin.

Kandung kemih juga mengalami perubahan yang mendalam. Reaksinya terhadap perkembangan obstruksi melewati tiga tahap: iritabilitas, kompensasi, dan dekompensasi. Pada tahap pertama obstruksi infravesikal, kandung kemih merespons dengan meningkatkan kontraksi detrusor, yang memungkinkan pemeliharaan sementara keseimbangan fungsional dan evakuasi urin secara menyeluruh. Perkembangan obstruksi lebih lanjut menyebabkan hipertrofi kompensasi dinding kandung kemih, yang dapat mencapai ketebalan 2-3 cm. Dalam hal ini, kandung kemih dapat memperoleh tampilan trabekular karena kumpulan otot yang menebal dan menonjol.

Tahap awal perkembangan trabekula secara morfologis ditandai oleh hipertrofi sel otot polos. Perkembangan proses ini menyebabkan pemisahan elemen otot yang mengalami hipertrofi dan pengisian ruang di antara elemen tersebut dengan jaringan ikat. Depresi yang disebut divertikula palsu terbentuk di antara trabekula, yang dindingnya secara bertahap menjadi lebih tipis karena peningkatan tekanan intravesikal. Divertikula semacam itu sering kali berjumlah banyak, terkadang mencapai ukuran yang signifikan.

Sifat elastis detrusor ditentukan oleh keberadaan kolagen, yang dalam jaringan otot polosnya membentuk 52% dari jumlah total protein. Ketika kemampuan kompensasi habis dan atrofi meningkat, dinding kandung kemih menjadi lebih tipis. Detrusor kehilangan kemampuannya untuk berkontraksi dan meregang, akibatnya kapasitas kandung kemih meningkat secara signifikan, mencapai 1 liter atau lebih. Perubahan inflamasi dan trofik yang bersamaan menyebabkan sklerosis yang jelas pada lapisan otot dinding kandung kemih dan penurunan kandungan kolagen. Kandungan jaringan ikat menjadi sama dengan atau melebihi kandungan elemen otot.

Tingkat pemulihan struktur normal dinding kandung kemih bergantung pada durasi obstruksi aliran keluar urin. Sebagai akibat dari obstruksi yang berkepanjangan, perubahan morfologi ireversibel berkembang, yang menyebabkan gangguan fungsional kandung kemih yang nyata dan tidak dapat dihilangkan bahkan dengan perawatan bedah. Obstruksi infravesikal yang parah menyebabkan peningkatan tekanan di kandung kemih, gangguan aliran keluar urin dari ginjal dan perkembangan refluks vesikoureteral dan ginjal, serta pielonefritis. Ureter melebar, memanjang, menjadi berkelok-kelok, ureterohidronefrosis dan gagal ginjal kronis berkembang. Patogenesis perubahan pada ginjal dan saluran kemih bagian atas pada pasien dengan adenoma prostat bersifat kompleks dan bergantung pada banyak faktor: perubahan terkait usia, penyakit penyerta yang memengaruhi kapasitas fungsionalnya, perkembangan uropati obstruktif.

Pada tahap pertama uropati obstruktif, pelestarian aparatus forniks kaliks dan integritas epitel tubulus pengumpul papila mencegah terjadinya refluks pelvis ginjal dan penetrasi infeksi ke dalam parenkim ginjal secara menaik. Saat ureterohidronefrosis berkembang, terjadi deformasi struktural kubah kaliks, yang menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk terjadinya refluks pelvis-tubular ginjal, dan selanjutnya refluks pelvis-vena ginjal dan refluks pelvis-limfatik ginjal.

Akibat peningkatan tekanan intrapelvis dan refluks pelvis-renal renal, hemodinamik ginjal terganggu secara signifikan, diikuti oleh perkembangan perubahan struktural pada arteri intraorgan dalam bentuk obliterasi dan stenosis difus. Gangguan hemodinamik menyebabkan pergeseran metabolik yang serius dan iskemia jaringan ginjal yang parah. Uropati obstruktif mengakibatkan penurunan progresif semua indikator status fungsional ginjal. Ciri khas dari proses ini adalah gangguan dini kemampuan konsentrasi ginjal, yang terutama dimanifestasikan oleh penurunan tajam dalam reabsorpsi ion Na dan peningkatan ekskresinya dengan urin. Gangguan fungsi ginjal pada adenoma prostat stadium I diamati pada 18% pasien. Pada stadium II gagal ginjal kronis mempersulit perjalanan penyakit pada 74%, dengan 11% di antaranya memiliki stadium terminal. Gagal ginjal kronis terdeteksi pada semua pasien dengan adenoma prostat stadium III, dengan stadium intermiten diamati pada 63% dan stadium terminal pada 25% dari mereka yang diperiksa.

Infeksi saluran kemih sangat penting dalam patogenesis gangguan ginjal pada adenoma prostat dan secara signifikan mempersulit perjalanan penyakit. Pielonefritis dan gagal ginjal merupakan penyebab kematian hingga 40% pada pasien dengan adenoma prostat. Pielonefritis kronis pada pasien dengan adenoma prostat terjadi pada 50-90% kasus.

Peradangan yang berasal dari bakteri terjadi terutama pada jaringan peritubular interstisial. Dalam patogenesis pielonefritis sekunder pada adenoma prostat, peran utama dimainkan oleh urostasis, perkembangan refluks vesikoureteral dan pelvis renalis. Infeksi memasuki ginjal secara menaik dari kandung kemih. Infeksi saluran kemih menyertai sebagian besar kasus adenoma prostat. Sistitis kronis diamati pada 57-61% pasien rawat jalan dan 85-92% pasien rawat inap. Dalam hal ini, patogenesis pielonefritis kronis pada pasien dengan adenoma prostat dapat direpresentasikan sebagai berikut: obstruksi infravesikal → disfungsi kandung kemih → sistitis → insufisiensi sambungan vesikoureteral → refluks vesikoureteral → pielonefritis kronis.

Kehadiran proses inflamasi bersamaan di prostat memainkan peran besar dalam pembentukan gambaran klinis pada adenoma prostat. Frekuensi prostatitis kronis pada adenoma prostat menurut data laboratorium, bedah dan otopsi masing-masing adalah 73, 55,5 dan 70%. Stasis vena, kompresi saluran ekskresi asinus oleh jaringan hiperplastik kelenjar dan edemanya merupakan prasyarat untuk perkembangan peradangan kronis. Pemeriksaan morfologi bahan bedah menunjukkan bahwa dalam kebanyakan kasus proses inflamasi terlokalisasi di pinggiran kelenjar. Prostatitis kronis bersamaan secara klinis dapat bermanifestasi sebagai disuria, yang memerlukan diagnosis banding dengan gangguan buang air kecil yang disebabkan oleh adenoma prostat itu sendiri. Kehadirannya juga menyebabkan peningkatan jumlah komplikasi pasca operasi awal dan akhir, sehubungan dengan itu diperlukan tindakan untuk mengidentifikasi dan membersihkan prostatitis kronis pada tahap perawatan konservatif atau persiapan untuk pembedahan.

Batu kandung kemih pada adenoma terbentuk secara sekunder akibat gangguan pengosongan kandung kemih. Batu ini terdeteksi pada 11,7-12,8% pasien. Batu ini biasanya berbentuk bulat teratur, bisa tunggal atau ganda, dan berdasarkan komposisi kimianya adalah urat atau fosfat. Batu ginjal menyertai adenoma prostat pada 3,6-6,0% kasus.

Komplikasi umum dari adenoma prostat adalah retensi urin akut lengkap, yang dapat berkembang pada setiap tahap penyakit. Dalam beberapa kasus, ini adalah puncak dari proses obstruktif dalam kombinasi dengan dekompensasi kemampuan kontraktil detrusor, sementara pada yang lain berkembang tiba-tiba dengan latar belakang gejala gangguan buang air kecil yang sedang. Seringkali, ini adalah manifestasi klinis pertama dari adenoma prostat. Menurut literatur, komplikasi ini diamati pada 10-50% pasien, paling sering terjadi pada stadium II penyakit. Faktor pemicu perkembangan komplikasi ini dapat berupa pelanggaran diet (asupan alkohol, rempah-rempah), hipotermia, sembelit, pengosongan kandung kemih sebelum waktunya, stres, minum obat tertentu (obat antikolinergik, obat penenang, antidepresan, diuretik).

Faktor utama dalam perkembangan retensi urin akut adalah pertumbuhan jaringan hiperplastik, perubahan fungsional pada tonus leher dan otot kandung kemih, dan gangguan mikrosirkulasi organ panggul dengan perkembangan edema prostat.

Pada tahap awal retensi urin akut, peningkatan aktivitas kontraktil otot detrusor menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Pada tahap selanjutnya, karena peregangan dinding kandung kemih dan penurunan kemampuan kontraktilnya, tekanan intravesikal menurun.