Penyebab dan patogenesis panhypopituitarisme

Defisiensi hormonal pada sistem hipotalamus-adenohipofisis berkembang karena lesi infeksius, toksik, vaskular (misalnya pada penyakit kolagen sistemik), traumatis, tumor dan alergi (autoimun) pada kelenjar pituitari anterior dan/atau hipotalamus.

Sindrom klinis serupa juga terjadi akibat radiasi dan pembedahan hipofisektomi. Infeksi dan keracunan apa pun dapat menyebabkan disfungsi sistem hipotalamus-adenohipofisis. Tuberkulosis, malaria, sifilis di masa lalu sering menyebabkan proses destruktif di hipotalamus dan kelenjar pituitari dengan perkembangan sindrom Simmonds selanjutnya. Penurunan insiden keseluruhan infeksi kronis ini telah mengurangi perannya dalam terjadinya insufisiensi hipotalamus-pituitari.

Penyakit ini dapat didahului oleh influenza, ensefalitis, tifus, disentri, proses purulen pada berbagai organ dan jaringan dengan komplikasi tromboemboli dan nekrosis hipofisis, trauma kranioserebral yang disertai perdarahan intraserebral di hipotalamus atau kelenjar hipofisis dengan pembentukan kista akibat resorpsi hematoma. Perkembangan hipopituitarisme dapat didasarkan pada infeksi jamur, hemokromatosis, sarkoidosis, tumor primer dan metastasis.

Salah satu penyebab paling umum penyakit ini pada wanita adalah aborsi dan terutama persalinan yang dipersulit oleh eklampsia pada bulan-bulan terakhir kehamilan, sepsis, tromboemboli, kehilangan darah masif (700-1000 ml), yang menyebabkan gangguan sirkulasi pada kelenjar pituitari, angiospasme, hipoksia, dan nekrosis. Kehamilan dan persalinan yang berulang dan sering, sebagai faktor stres fungsional kelenjar pituitari, dapat berkontribusi pada perkembangan hipopituitarisme. Dalam beberapa tahun terakhir, insufisiensi hipotalamus-pituitari pada wanita dengan toksikosis berat pada paruh kedua kehamilan dalam beberapa kasus dikaitkan dengan perkembangan proses autoimun (autoagresi). Buktinya adalah deteksi autoantibodi terhadap ekstrak kelenjar pituitari anterior.

Meskipun jarang, perubahan iskemik di dalamnya juga dapat terjadi pada pria setelah pendarahan gastrointestinal dan hidung dan sebagai akibat dari donasi sistematis dan jangka panjang.

Pada sejumlah pasien, penyebab hipopituitarisme tidak dapat diidentifikasi (hipopituitarisme idiopatik).

Terlepas dari sifat faktor yang merusak dan sifat proses destruktif yang pada akhirnya menyebabkan atrofi, kerutan, dan sklerosis kelenjar pituitari, dasar patogenetik penyakit pada semua varian klinis insufisiensi hipotalamus-pituitari adalah penurunan atau penekanan total produksi hormon tropik adenohypophyseal. Hal ini mengakibatkan hipofungsi sekunder kelenjar adrenal, tiroid, dan kelamin. Dalam kasus yang jarang terjadi dari keterlibatan simultan lobus posterior atau tangkai pituitari dalam proses patologis, penurunan kadar vasopresin dengan perkembangan diabetes insipidus mungkin terjadi. Perlu diperhatikan bahwa penurunan simultan ACTH dan kortikosteroid, antagonis vasopresin dalam kaitannya dengan metabolisme air, dapat meratakan dan mengurangi manifestasi klinis defisiensi vasopresin. Namun, penurunan aktivitasnya sebagai respons terhadap beban osmolar dicatat pada pasien dengan sindrom Sheehan dan tanpa adanya tanda-tanda klinis diabetes insipidus. Terhadap latar belakang terapi penggantian dengan kortikosteroid, manifestasi diabetes insipidus mungkin terjadi. Bergantung pada lokasi, tingkat dan intensitas proses destruktif, seragam, lengkap (panhipopituitarisme) atau parsial, ketika produksi satu atau lebih hormon dipertahankan, hilangnya atau penurunan pembentukan hormon di kelenjar pituitari mungkin terjadi. Sangat jarang, khususnya dengan sindrom sella kosong, mungkin ada hipofungsi terisolasi dari salah satu hormon tropik.

Penurunan produksi hormon pertumbuhan, dan akibatnya efek universalnya pada sintesis protein, menyebabkan atrofi progresif otot polos dan rangka serta organ dalam (splanknomikosis). Ada konsep bahwa keterlibatan nukleus hipotalamus dalam proses patologislah yang menentukan kecepatan perkembangan dan tingkat keparahan kelelahan.

Cacat sintesis prolaktin menyebabkan agalaktia. Bersamaan dengan ini, panhipopituitarisme hipotalamus pascatrauma dengan hilangnya faktor penghambat prolaktin dapat dikombinasikan dengan kadar prolaktin yang tinggi. Hiperprolaktinemia dan hipopituitarisme diamati pada prolaktinoma ganas.

Hipopituitarisme sementara atau terus-menerus, sebagian atau lengkap, dapat mempersulit pengobatan bedah atau radiasi tumor hipofisis dan hipotalamus. Operasi hipofisektomi juga terkadang dilakukan untuk menekan hormon kontra-insular pada pasien dengan retinopati diabetik progresif yang parah dengan ancaman kehilangan penglihatan.

Anatomi patologis

Panhipopituitarisme berkembang ketika setidaknya 90-95% jaringan hipofisis rusak. Jarang terjadi, hal ini disebabkan oleh aplasia hipofisis akibat tidak adanya organ bawaan atau cacat dalam pembentukan kantong Rathke. Terkadang hanya lobus anterior kelenjar yang hilang. Atrofi bawaannya paling sering terjadi akibat kompresi kelenjar hipofisis oleh kista dari kantong Rathke.

Peradangan akut kelenjar pituitari (hipofisitis purulen) sebagai penyebab panhipopituitarisme terjadi akibat septikemia atau infeksi dari area yang berdekatan. Dalam kasus ini, abses dapat berkembang yang menghancurkan kelenjar pituitari. Salah satu penyebab panhipopituitarisme yang jarang terjadi adalah hipofisitis limfoid dengan infiltrasi limfoid masif pada kelenjar dan penggantian jaringan pituitari dengan jaringan limfoid, yang dapat dikombinasikan dengan penyakit autoimun pada organ endokrin lainnya.

Lesi granulomatosa pada kelenjar pituitari dari berbagai etiologi sering disertai dengan hipopituitarisme akibat kerusakan jaringan pituitari. Tuberkulosis pada organ endokrin ini terjadi selama penyebaran proses, dan perubahan patologis di dalamnya merupakan ciri khas tuberkulosis pada lokasi mana pun. Sifilis pada kelenjar pituitari berkembang baik sebagai proses jaringan parut difus atau sebagai proses gummatous yang merusak jaringan kelenjar.

Insufisiensi hipotalamus akibat kerusakan sifilis, sarkoidosis, granuloma sel raksasa, metastasis suprasellar (germinoma pineal dan tumor lainnya) merupakan kemungkinan penyebab panhipopituitarisme.

Pada hemokromatosis umum dan hemosiderosis, zat besi disimpan dalam sel parenkim hipotalamus dan kelenjar pituitari, diikuti oleh kerusakan sel-sel ini dan perkembangan fibrosis, paling sering pada kelenjar pituitari anterior. Pada histiositosis, endapan X-xanthoma dan infiltrat sel histiosit sering ditemukan di kedua lobus kelenjar pituitari. Hal ini menyebabkan kerusakan sel-sel glandular.

Insufisiensi hipofisis kronis dapat disebabkan oleh adenoma kromofob yang tidak aktif secara fungsional pada kelenjar hipofisis, kista intrasellar dan ekstrasellar, tumor: kraniofaringioma, glioma hipotalamus atau kiasma optikum, meningioma suprasellar, angioma tangkai hipofisis, dll. Dalam semua kasus ini, trombosis pembuluh portal dapat menjadi penyebab utama kerusakan jaringan hipofisis. Kerusakan infundibulum menyebabkan nekrosis lengkap pada kelenjar hipofisis anterior. Penyebab nekrosis adenohipofisis pada sindrom Sheehan adalah spasme oklusif arteriol di tempat masuknya ke lobus anterior; berlangsung 2-3 jam, di mana terjadi nekrosis kelenjar hipofisis. Dimulainya kembali aliran darah melalui pembuluh infundibulum tidak memulihkan sirkulasi melalui pembuluh portal yang rusak karena iskemia. Sindrom koagulasi intravaskular yang sering menyertai perdarahan pascapersalinan menyebabkan trombosis pembuluh darah yang diregangkan secara pasif dan nekrosis pada sebagian besar kelenjar pituitari, terutama bagian tengah. Bekas luka muncul di tempat ini, mengapur dan bahkan mengeras.

Sindrom hipopituitarisme familial, yang dikaitkan dengan sella tursika yang membesar dan sindrom "sella tursika kosong", terjadi akibat tumor hipofisis yang ada sejak masa kanak-kanak, yang mengalami regresi spontan seiring berjalannya waktu, tetapi telah menyebabkan kompresi dan atrofi adenohypophysis yang ireversibel.

Pada orang yang meninggal karena gagal kelenjar pituitari, ditemukan 1-2 hingga 10-12% jaringan pituitari utuh. Pada neurohypophysis, terlihat adanya atrofi subkapsular dan perubahan sikatrikial yang nyata. Pada hipotalamus (di nukleus posterior, supraoptik, dan paraventrikular), perubahan atrofi berkembang seiring waktu, dan pada nukleus subventrikular, terjadi hipertrofi neuronal. Pada organ dalam (di jantung, hati, limpa, ginjal, kelenjar tiroid, gonad, dan kelenjar adrenal), terjadi perubahan atrofi, terkadang disertai fibrosis yang nyata.