Hipotiroidisme primer

Hipotiroidisme primer adalah hipotiroidisme yang berkembang akibat disfungsi kelenjar tiroid bawaan atau didapat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi hipotiroidisme primer

Jenis hipotiroidisme yang paling umum (terjadi pada sekitar 95% dari semua kasus hipotiroidisme. Prevalensi hipotiroidisme primer yang dinyatakan secara klinis pada populasi adalah 0,2-2%, frekuensi hipotiroidisme subklinis primer mencapai 10% pada wanita dan 3% pada pria. Hipotiroidisme primer kongenital terjadi dengan frekuensi 1: 4000-5000 bayi baru lahir.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penyebab Hipotiroidisme Primer

Paling sering, hipotiroidisme primer merupakan akibat dari tiroiditis autoimun, lebih jarang - akibat pengobatan sindrom tirotoksikosis, meskipun hasil spontan dari gondok toksik difus pada hipotiroidisme juga mungkin terjadi. Penyebab paling umum dari hipotiroidisme kongenital adalah aplasia dan displasia kelenjar tiroid, serta enzimopati kongenital yang disertai dengan pelanggaran biosintesis hormon tiroid.

Dalam kasus kekurangan yodium yang sangat parah (asupan yodium kurang dari 25 mcg/hari untuk waktu yang lama) hipotiroidisme kekurangan yodium dapat berkembang. Banyak obat-obatan dan bahan kimia (propiltiourasil, tiosianat, kalium perklorat, litium karbonat) dapat mengganggu fungsi tiroid. Dalam kasus ini, hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodaron paling sering bersifat sementara. Dalam kasus yang jarang terjadi, hipotiroidisme primer merupakan konsekuensi dari penggantian jaringan tiroid oleh proses patologis pada sarkoidosis, sistinosis, amiloidosis, tiroiditis Riedel). Hipotiroidisme kongenital mungkin bersifat sementara. Ini berkembang di bawah pengaruh berbagai penyebab, termasuk prematuritas, infeksi intrauterin, transfer antibodi transplasenta terhadap tiroglobulin dan peroksidase tiroid, dan asupan obat antitiroid oleh ibu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesis hipotiroidisme primer

Hipotiroidisme ditandai dengan penurunan laju proses metabolisme, yang dimanifestasikan oleh penurunan kebutuhan oksigen yang signifikan, perlambatan reaksi oksidasi-reduksi, dan penurunan laju metabolisme basal. Terjadi penghambatan proses sintesis dan katabolisme. Tanda universal hipotiroidisme berat adalah edema musinosa (miksedema), yang paling menonjol pada struktur jaringan ikat. Akumulasi glikosaminoglikan - produk pemecahan protein dengan peningkatan hidrofilisitas - menyebabkan retensi cairan dan natrium di ruang ekstravaskular. Dalam patogenesis retensi natrium, peran tertentu diberikan pada kelebihan vasopresin dan kekurangan hormon natriuretik.

Kekurangan hormon tiroid pada masa kanak-kanak menghambat perkembangan fisik dan mental dan, dalam kasus yang parah, dapat menyebabkan dwarfisme hipotiroid dan kretinisme.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gejala Hipotiroidisme Primer

Manifestasi klinis hipotiroidisme meliputi:

• sindrom metabolik hipotermia: obesitas, penurunan suhu tubuh, peningkatan kadar trigliserida dan LDL. Meskipun berat badan berlebih sedang, nafsu makan berkurang pada hipotiroidisme, yang jika dikombinasikan dengan depresi, mencegah penambahan berat badan yang signifikan. Metabolisme lipid yang terganggu disertai dengan perlambatan sintesis dan degradasi lipid, dengan dominasi degradasi yang lebih lambat, yang akhirnya menyebabkan percepatan perkembangan aterosklerosis;
• dermopati hipotiroid dan sindrom kelainan ektodermal: edema miksedema pada wajah dan ekstremitas, edema periorbital, menguningnya kulit (akibat hiperkarotenemia), kerapuhan dan kerontokan rambut pada bagian lateral alis, kepala, kemungkinan alopecia areata dan alopecia. Karena fitur wajah yang kasar, pasien tersebut terkadang memperoleh kemiripan dengan pasien dengan akromegali;
• sindrom kerusakan organ sensorik, kesulitan bernapas melalui hidung (akibat pembengkakan mukosa hidung), gangguan pendengaran (akibat pembengkakan saluran pendengaran dan telinga tengah), suara serak (akibat pembengkakan dan penebalan pita suara), gangguan penglihatan pada malam hari;
• sindrom kerusakan pada sistem saraf pusat dan perifer: mengantuk, lesu, kehilangan ingatan, bradifrenia, nyeri otot, parestesia, penurunan refleks tendon, polineuropati. Kemungkinan perkembangan depresi, delirium (delirium miksedema), jarang - serangan panik paroksismal yang khas (dengan serangan takikardia);
• sindrom kerusakan kardiovaskular ("myxedema heart") tanda-tanda gagal jantung, perubahan karakteristik pada EKG (bradikardia, tegangan rendah kompleks QRS, gelombang T negatif), peningkatan kadar CPK, AST, dan laktat dehidrogenase (LDH). Selain itu, hipertensi arteri, efusi di rongga pleura, perikardial, dan abdomen merupakan karakteristik. Varian kerusakan kardiovaskular atipikal mungkin terjadi (dengan hipertensi arteri, tanpa bradikardia, dengan takikardia dengan kegagalan sirkulasi);
• sindrom kerusakan sistem pencernaan: hepatomegali, diskinesia bilier, gangguan motilitas usus besar, kecenderungan sembelit, nafsu makan menurun, atrofi mukosa lambung;
• sindrom anemia: anemia defisiensi besi normokromik normositik, atau hipokromik, atau anemia defisiensi vitamin B12 makrositer. Selain itu, kerusakan pada garis keturunan trombosit yang merupakan ciri khas hipotiroidisme menyebabkan penurunan agregasi trombosit, yang dikombinasikan dengan penurunan kadar faktor VIII dan IX dalam plasma, serta peningkatan kerapuhan kapiler, memperburuk perdarahan;
• sindrom hipogonadisme hiperprolaktinemia: oligopsomenorea atau amenorea, galaktorea, penyakit ovarium polikistik sekunder. Sindrom ini didasarkan pada hiperproduksi TRH oleh hipotalamus selama hipotiroksinemia, yang mendorong peningkatan pelepasan tidak hanya TSH tetapi juga prolaktin oleh adenohipofisis;
• sindrom obstruktif-hipoksemik: sindrom apnea tidur (disebabkan oleh infiltrasi miksedema pada selaput lendir dan penurunan sensitivitas pusat pernapasan), kerusakan miksedema pada otot-otot pernapasan dengan penurunan volume pernapasan akibat hipoventilasi alveolar (menyebabkan hiperkapnia hingga timbulnya koma hipotiroid).

[ 21 ]

Koma hipotiroid atau miksedema

Ini adalah komplikasi hipotiroidisme yang berbahaya. Penyebabnya adalah tidak adanya atau tidak cukupnya terapi penggantian. Perkembangan koma hipotiroid dipicu oleh pendinginan, infeksi, keracunan, kehilangan darah, penyakit penyerta yang parah, dan penggunaan obat penenang.

Manifestasi koma hipotiroid meliputi hipotermia, bradikardia, hipotensi arteri, hiperkapnia, edema musinosa pada wajah dan ekstremitas, gejala kerusakan sistem saraf pusat (bingung, lesu, pingsan, dan kemungkinan retensi urin atau obstruksi usus). Penyebab langsung kematian mungkin tamponade jantung akibat hidroperikardium.

[ 22 ]

Klasifikasi hipotiroidisme primer

Hipotiroidisme primer diklasifikasikan berdasarkan etiologi. Ada 3 jenis hipotiroidisme:

Hipotiroidisme primer akibat kerusakan atau kurangnya aktivitas fungsional jaringan tiroid:

• tiroiditis autoimun kronis;
• operasi pengangkatan kelenjar tiroid;
• hipotiroidisme akibat terapi yodium radioaktif;
• hipotiroidisme sementara pada tiroiditis subakut, pascapersalinan, dan tanpa rasa nyeri;
• hipotiroidisme pada penyakit infiltratif dan infeksius;
• agenesis dan disgenesis kelenjar tiroid;

Hipotiroidisme primer akibat gangguan sintesis hormon tiroid:

• cacat bawaan pada biosintesis hormon tiroid;
• kekurangan atau kelebihan yodium yang parah;
• efek obat dan racun (obat antitiroid, litium perklorat, dll.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik

Diagnosis hipotiroidisme primer meliputi penetapan diagnosis hipotiroidisme, penentuan tingkat kerusakan, dan klarifikasi penyebab hipotiroidisme primer.

Diagnosis hipotiroidisme dan penentuan tingkat kerusakan: penilaian kadar TSH dan T4 bebas _menggunakan metode yang sangat sensitif.

Hipotiroidisme primer ditandai dengan peningkatan kadar TSH dan penurunan kadar T4 bebas _. Penentuan kadar T4 total ₍ yaitu hormon yang terikat protein dan hormon yang aktif secara biologis bebas) memiliki nilai diagnostik yang lebih rendah, karena kadar T total sangat bergantung pada konsentrasi protein transpor yang mengikatnya.

Menentukan kadar T3 _juga tidak tepat, karena pada hipotiroidisme, bersamaan dengan meningkatnya kadar TSH dan menurunnya kadar T4, _kadar T3 yang normal atau bahkan sedikit meningkat dapat ditentukan _akibat percepatan kompensasi konversi perifer T4 _menjadi hormon T3 yang lebih aktif _.

Klarifikasi penyebab hipotiroidisme primer:

• USG tiroid;
• skintigrafi tiroid;
• biopsi tusukan kelenjar tiroid (sesuai indikasi);
• penentuan antibodi terhadap peroksidase tiroid (jika diduga tiroiditis autoimun).

Diagnostik diferensial

Hipotiroidisme primer dibedakan terlebih dahulu dari hipotiroidisme sekunder dan tersier. Peran utama dalam diagnosis diferensial dimainkan dengan menentukan kadar TSH dan T4 _. Pada pasien dengan kadar TSH normal atau sedikit meningkat, tes TRH dapat dilakukan, yang memungkinkan untuk membedakan hipotiroidisme primer (peningkatan kadar TSH sebagai respons terhadap pemberian TRH) dari hipotiroidisme sekunder dan tersier (respons terhadap TRH yang berkurang atau tertunda).

CT dan MRI dapat mendeteksi perubahan pada kelenjar pituitari dan hipotalamus (biasanya tumor) pada pasien dengan hipotiroidisme sekunder atau tersier.

Pada pasien dengan penyakit somatik berat, hipotiroidisme primer harus dibedakan dari sindrom sakit eutiroid, yang ditandai dengan penurunan kadar T3 _, dan terkadang T4 _dan TSH. Perubahan ini biasanya diartikan sebagai adaptif, yang ditujukan untuk menjaga energi dan mencegah katabolisme protein dalam tubuh pada kondisi umum pasien yang berat. Meskipun kadar TSH dan hormon tiroid menurun, terapi penggantian dengan hormon tiroid pada sindrom sakit eutiroid tidak diindikasikan.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pengobatan hipotiroidisme primer

Sasaran pengobatan hipotiroidisme adalah normalisasi kondisi secara menyeluruh: hilangnya gejala penyakit dan pemeliharaan kadar TSH dalam kisaran normal (0,4-4 mIU/l). Pada sebagian besar pasien dengan hipotiroidisme primer, hal ini dicapai dengan meresepkan T4 _dengan dosis 1,6-1,8 mcg/kg berat badan. Kebutuhan tiroksin pada bayi baru lahir dan anak-anak jauh lebih besar karena peningkatan metabolisme hormon tiroid.

Terapi penggantian untuk hipotiroidisme primer biasanya dilakukan seumur hidup.

Pada pasien di bawah usia 55 tahun yang tidak memiliki penyakit kardiovaskular, T4 _diresepkan dengan dosis 1,6-1,8 mcg/kg berat badan. Dalam kasus obesitas, dosis T4 _dihitung berdasarkan berat badan "ideal" pasien. Pengobatan dimulai dengan dosis penuh obat.

Pasien yang berusia di atas 55 tahun dan mereka yang memiliki penyakit kardiovaskular memiliki risiko efek samping T4 yang lebih tinggi _. Oleh karena itu, mereka diresepkan T4 _dengan dosis 12,5-25 mcg/hari dan dosis obat ditingkatkan secara perlahan hingga kadar TSH kembali normal (rata-rata, dosis yang dibutuhkan adalah 0,9 mcg/kg berat badan). Jika hipotiroidisme pada pasien lanjut usia tidak dapat dikompensasi dengan sempurna, kadar TSH dapat tetap dalam kisaran 10 mIU/L.

Perhatian khusus harus diberikan untuk mengkompensasi hipotiroidisme selama kehamilan. Selama periode ini, kebutuhan T4 _meningkat rata-rata 45-50%, yang memerlukan koreksi dosis obat yang memadai. Segera setelah melahirkan, dosis dikurangi ke standar.

Mengingat tingginya sensitivitas otak bayi baru lahir terhadap kekurangan hormon tiroid, yang selanjutnya menyebabkan penurunan kecerdasan yang tidak dapat dipulihkan, maka perlu dilakukan segala upaya untuk memulai pengobatan hipotiroidisme kongenital T4 _sejak hari-hari pertama kehidupan.

Pada sebagian besar kasus, monoterapi dengan natrium levotiroksin efektif.

Isomer levorotatori sintetik tiroksin Bagotirox merangsang pertumbuhan dan perkembangan jaringan, meningkatkan kebutuhan oksigen jaringan, merangsang metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat, meningkatkan aktivitas fungsional sistem kardiovaskular dan saraf pusat. Efek terapeutik diamati setelah 7-12 hari, selama waktu yang sama efeknya bertahan setelah obat dihentikan. Gondok difus berkurang atau menghilang dalam waktu 3-6 bulan. Tablet Bagotirox 50, 100, dan 150 mcg diproduksi menggunakan teknologi Flexidose yang dipatenkan, yang memungkinkan "langkah dosis" sebesar 12,5 mcg.

Pasien di bawah usia 55 tahun yang tidak memiliki penyakit kardiovaskular diresepkan:

• Levothyroxine sodium secara oral 1,6-1,8 mg/kg 1 kali per hari di pagi hari saat perut kosong, jangka panjang (dalam sebagian besar kasus - seumur hidup).

Dosis awal perkiraan untuk wanita adalah 75-100 mcg/hari, untuk pria - 100-150 mcg/hari.

Diresepkan untuk pasien berusia di atas 55 tahun dan/atau memiliki penyakit kardiovaskular.

• Natrium levotiroksin secara oral 12,5-25 mcg sekali sehari di pagi hari saat perut kosong, jangka panjang (setiap 2 bulan dosis harus ditingkatkan sebesar 25 mcg/hari sampai kadar TSH dalam darah menjadi normal atau dosis target 0,9 mcg/kg/hari tercapai).

Jika gejala penyakit kardiovaskular muncul atau memburuk, terapi harus disesuaikan dengan dokter spesialis jantung.

Jika hipotiroidisme pada pasien lanjut usia tidak dapat dikompensasi sempurna, kadar TTT dapat tetap dalam 10 mIU/L.

Segera setelah deteksi hipotiroidisme primer, bayi baru lahir diresepkan:

• Levothyroxine sodium secara oral 10-15 mcg/kg sekali sehari di pagi hari saat perut kosong untuk waktu yang lama.

Anak-anak diresepkan:

• Levothyroxine sodium secara oral 2 mcg/kg (atau lebih jika perlu) sekali sehari di pagi hari saat perut kosong, seumur hidup.

Seiring bertambahnya usia, dosis levotiroksin per kg berat badan menurun.

Usia	Dosis harian, T4, mcg	Dosis tiroksin berdasarkan berat badan, mcg/kg
1-6 bulan	25-50	10-15
6-12 bulan	50-75	6-8
1-5 tahun	75-100	5-6
6-12 tahun	100-150	4-5
Lebih dari 12 tahun	100-200	2-3

Koma hipotiroid

Keberhasilan penanganan koma hipotiroid terutama bergantung pada ketepatan waktunya. Pasien harus segera dirawat di rumah sakit.

Perawatan kompleks meliputi:

• pemberian dosis hormon tiroid yang cukup,
• penggunaan glukokortikosteroid
• memerangi hipoventilasi dan hiperkapnia;
• pengobatan penyakit yang menyebabkan perkembangan koma

Penanganan koma dimulai dengan pemberian glukokortikosteroid; pada pasien koma, sulit untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sindrom Schmidt, serta melakukan diagnosis banding antara hipotiroidisme primer dan sekunder. Bila hipotiroidisme disertai dengan insufisiensi adrenal, penggunaan hormon tiroid saja dapat memicu perkembangan krisis insufisiensi adrenal.

Hidrokortison secara intravena melalui aliran jet 50-100 mg 1-3 kali sehari (hingga dosis maksimum 200 mg/hari), sampai stabil.

Levothyroxine sodium 100-500 mcg (dalam jangka waktu 1 jam), kemudian 100 mcg/hari, hingga kondisi membaik dan pasien dapat dipindahkan ke pemberian obat oral jangka panjang/seumur hidup dengan dosis biasa (bila tidak tersedia obat suntik, tablet levothyroxine sodium dapat diberikan dalam bentuk hancur melalui selang lambung).

+

• Dekstrosa, larutan 5%, intravena melalui infus 1000 ml/hari, sampai kondisi stabil atau
• Natrium klorida. Larutan 0,9% secara intravena melalui infus hingga 1000 ml/hari, sampai kondisinya stabil.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Evaluasi efektivitas pengobatan hipotiroidisme primer

Efektivitas pengobatan dinilai dengan memantau kadar TSH, yang seharusnya berada dalam kisaran normal (0,4- -4). Baru-baru ini, ada laporan bahwa kadar TSH optimal adalah 0,5-1,5 mIU/L, yang diamati pada sebagian besar orang sehat. Setelah dosis penggantian penuh natrium levotiroksin diresepkan, kecukupan terapi dinilai setelah 2-3 bulan. Dengan kadar TSH normal, pemeriksaan ulang direkomendasikan setelah 4-6 bulan karena kemungkinan peningkatan pembersihan natrium levotiroksin setelah mencapai keadaan eutiroid, yang akan memerlukan peningkatan dosis obat. Setelah itu, kadar TIT ditentukan setiap tahun.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Komplikasi dan efek samping pengobatan hipotiroidisme primer

Overdosis natrium levotiroksin, yang menyebabkan perkembangan tirotoksikosis subklinis, berbahaya terutama karena dua komplikasi - distrofi miokard dengan perkembangan fibrilasi atrium dan sindrom osteopenia.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Kesalahan dan penunjukan yang tidak tepat

Diagnosis hipotiroidisme yang terlambat dan terapi yang tidak memadai penuh dengan komplikasi serius; dosis levothyroxine sodium yang tidak mencukupi menyebabkan peningkatan risiko perkembangan dan progresi penyakit jantung koroner karena dislipidemia, serta disfungsi reproduksi pada wanita muda dan depresi.

Penggunaan natrium levotiroksin pada sindrom Wilson (adanya tanda-tanda klinis hipotiroidisme dengan parameter laboratorium fungsi tiroid yang normal) tidak dapat dibenarkan. Gejala hipotiroidisme tidak spesifik dan sering kali dapat disebabkan oleh penyebab lain, khususnya, penurunan aktivitas kelenjar seks pada wanita selama menopause. Pada sebagian besar pasien dalam kasus ini, terapi natrium levotiroksin tidak efektif, dan perbaikan kondisi yang kadang-kadang diamati bersifat sementara dan dijelaskan oleh "efek plasebo".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Ramalan

Pada sebagian besar kasus hipotiroidisme, prognosisnya baik. Hal ini bergantung pada durasi hipotiroidisme (pada hipotiroidisme jangka panjang, penyakit kardiovaskular menjadi penting untuk prognosis pasien karena percepatan perkembangan aterosklerosis), kecukupan terapi, dan perkembangan komplikasi (terutama koma hipotiroid). Bahkan dengan pengobatan dini, angka kematian untuk koma hipotiroid adalah 50%.