Plasebo dan nocebo dalam pengobatan nyeri punggung

Plasebo

I Patrick D. Wall, yang menjelaskan respons plasebo dalam sebuah buku panduan tentang rasa sakit, menulis bahwa kata "plasebo" disebutkan dalam Mazmur 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" di baris pertama doa malam. Para pendeta dan biarawan melecehkan orang-orang dengan memaksa mereka membayar doa malam. Plasebo merupakan ungkapan penghinaan terhadap doa-doa yang tidak populer dan mahal, seperti yang ditulis Francis Bacon pada tahun 1625, "Nyanyikanlah dia sebuah lagu tentang plasebo alih-alih pengampunan." Tiga tahun kemudian, Burton menulis dalam The Anatomy of Melancholy, "sering kali seorang dokter yang bijak, atau seorang ahli bedah yang bodoh, telah mencapai kasus pemulihan yang lebih aneh daripada seorang dokter yang bijak, karena pasien lebih percaya padanya." Sekarang, lebih dari empat ratus tahun kemudian, respons plasebo masih digunakan dalam pengobatan dan mekanisme di balik fenomena ini semakin dipahami.

Plasebo adalah zat yang secara fisiologis tidak aktif yang digunakan sebagai obat, yang efek terapeutik positifnya dikaitkan dengan ekspektasi psikologis bawah sadar pasien. Selain itu, istilah "efek plasebo" mengacu pada fenomena efek non-obat, tidak hanya obat, tetapi, misalnya, radiasi (kadang-kadang berbagai perangkat "berkedip", "terapi laser" digunakan), dll. Laktosa sering digunakan sebagai zat plasebo. Tingkat manifestasi efek plasebo tergantung pada sugestibilitas seseorang dan keadaan eksternal dari "pengobatan", misalnya, pada ukuran dan kecerahan warna tablet, tingkat kepercayaan pada dokter, otoritas klinik.

Kepala anestesiologi pertama di Rumah Sakit Umum Massachusetts, Henry Beecher, menerbitkan buku teks klasiknya, The Power of Placebo, pada tahun 1955. Di dalamnya, ia mengusulkan bahwa harapan pasien akan manfaat sudah cukup untuk mencapai efek terapeutik. Ia juga mengusulkan bahwa efek analgesik morfin secara keseluruhan adalah jumlah dari tindakan medisnya dan efek plasebo. Sekitar lima puluh tahun kemudian, dengan bantuan teknologi modern, penelitian ilmiah mampu memberikan konfirmasi hipotesis Beecher dan membuktikan mekanisme neurobiologis dari fenomena ini. Penelitian modern juga telah menunjukkan bahwa efek plasebo jauh dari ajaib. Bergantung pada kondisinya, efek plasebo dapat ditargetkan secara sempit dan memiliki organisasi somatotopik.

Mekanisme analgesia plasebo dipertimbangkan dari beberapa posisi. Teori kognitif menyatakan bahwa ekspektasi pasien memainkan peran penting dalam respons plasebo. Ekspektasi pasien adalah prediktor terbaik untuk hasil dalam manajemen nyeri. Diasumsikan bahwa analgesia plasebo mungkin sebagian dimediasi oleh opioid endogen, karena efeknya dapat dihambat oleh antagonis opioid nalokson. Disarankan bahwa ekspektasi penghilangan nyeri dapat memicu pelepasan opioid endogen di sistem saraf pusat. Teori terkondisi menyatakan bahwa mempelajari hubungan asosiatif penting dalam respons plasebo. Teori ini menunjukkan bahwa respons plasebo adalah respons terkondisi terhadap stimulus yang menyebabkan pengurangan gejala dan mengarah pada peningkatan kondisi fisik. Kesamaan dengan refleks terkondisi klasik yang dijelaskan oleh I. Pavlov pada anjing diasumsikan. Dia melaporkan anjing yang diberi morfin di ruang tertentu dan menunjukkan efek seperti morfin ketika ditempatkan kembali di ruang yang sama, meskipun tidak diberi morfin. Hubungan berulang antara analgesik yang efektif, penghilang rasa sakit, dan lingkungan terapeutik dapat menghasilkan respons plasebo analgesik yang terkondisi. Seperti yang dikemukakan di atas, opioid endogen mungkin setidaknya sebagian bertanggung jawab atas analgesia plasebo, karena antagonis opioid nalokson dapat membalikkan analgesia plasebo. Amanzio dan Benedetti, menggunakan model eksperimental nyeri iskemik manusia, menginduksi respons analgesik plasebo dengan boneka, obat-obatan (morfin atau ketorol), dan kombinasi keduanya. Boneka tersebut menginduksi efek plasebo yang sepenuhnya diblokir oleh antagonis opioid nalokson. Penggunaan gabungan plasebo dan morfin juga menyebabkan efek plasebo yang sepenuhnya dinetralkan oleh nalokson. Penggunaan morfin tanpa plasebo menyebabkan efek plasebo yang reversibel terhadap nalokson. Namun, efek plasebo yang disebabkan oleh penggunaan ketorol dan plasebo dinetralkan oleh nalokson hanya sebagian. Penggunaan ketorol tanpa plasebo menyebabkan respons plasebo yang tidak sensitif terhadap nalokson. Para penulis menyimpulkan bahwa ekspektasi memicu pelepasan opioid endogen, sementara tindakan untuk meningkatkan kondisi fisik mengaktifkan subsistem tertentu.

Studi tomografi emisi positron telah menunjukkan bahwa analgesik opioid dan plasebo mengaktifkan struktur saraf yang sama, termasuk korteks cingulate anterior rostral, korteks prefrontal, dan batang otak, daerah yang terlibat dalam modulasi nyeri. Studi ini juga menunjukkan bahwa variasi respons plasebo antara individu mungkin terkait dengan kemampuan individu untuk mengaktifkan sistem ini. Menariknya, mereka yang memiliki respons plasebo yang baik menunjukkan aktivasi sistem ini yang lebih besar selama analgesia remifentanil.

Dopamin diduga memediasi efek plasebo terkait harapan. Sebuah studi PET pada pasien penyakit Parkinson dengan raclopride berlabel SP menunjukkan bahwa pelepasan dopamin endogen yang diinduksi plasebo dikaitkan dengan pengurangan gejala. Besarnya respons dopamin dalam efek plasebo sebanding dengan dosis terapeutik levodopa.

Pada tahun 1999, Benedetti dkk. menyelidiki lebih lanjut peran sistem opioid dalam antisipasi analgesia yang diarahkan pada tujuan. Mereka menstimulasi kaki dan tangan dengan capsaicin subkutan. Antisipasi analgesia spesifik diinduksi dengan mengoleskan krim plasebo ke salah satu bagian tubuh ini, dengan subjek diberi tahu bahwa itu adalah anestesi lokal yang kuat. Hasilnya menunjukkan bahwa sistem opioid endogen yang sangat terorganisasi secara somatotopik mengintegrasikan antisipasi, perhatian, dan skema tubuh.

Respons plasebo dapat ditingkatkan melalui interaksi dokter-pasien yang baik. Harapan terapis dan rasa harapan pasien juga berkontribusi terhadap efek plasebo.

Nocebo

Seringkali, pasien dalam kelompok plasebo melaporkan efek samping yang mirip dengan yang ada dalam kelompok pengobatan yang sebenarnya. Efek samping plasebo tersebut disebut efek nocebo. Mekanisme kognitif dan terkondisi yang memicu respons nocebo sama dengan yang terlibat dalam respons plasebo. Penting untuk mempertimbangkan hal ini saat merancang uji klinis. Memberi tahu pasien dan mengajukan pertanyaan yang mengarahkan tentang efek samping dapat memengaruhi hasilnya. Penting juga bahwa pasien sering mengalami gejala seperti kelelahan, peningkatan keringat, dan sembelit di awal, sebelum uji coba dimulai. Untuk meningkatkan ketidaktahuan pasien yang sebenarnya, plasebo aktif terkadang digunakan. Plasebo aktif meniru obat yang sedang dipelajari, menyebabkan efek samping tanpa secara khusus memengaruhi manifestasi penyakit yang mendasarinya.

Efek plasebo di klinik

Penelitian menunjukkan bahwa analgesia plasebo memiliki dasar neurofisiologis dan bahwa individu yang berbeda menunjukkan berbagai macam respons plasebo. Oleh karena itu jelas bahwa plasebo tidak dapat digunakan untuk menentukan apakah pasien benar-benar kesakitan atau tidak. Obat plasebo tidak dapat digunakan sebagai alternatif analgesia. Namun, mekanisme analgesia plasebo yang telah terungkap, terutama dalam interaksi dokter-pasien, dapat digunakan untuk meningkatkan efektivitas pengobatan. Pentingnya interaksi dokter-pasien telah diakui sepanjang sejarah, tetapi dasar neurobiologisnya baru sekarang menjadi lebih jelas. Jika pengasuh menggunakan teknik yang efektif yang mereka yakini, dan jika mereka mengomunikasikan keyakinan ini kepada pasien, pengobatan mereka akan lebih efektif daripada pengobatan yang sama yang diberikan oleh orang-orang skeptis.