Pneumonia intrauterin

Pneumonia intrauterin merupakan penyakit infeksi akut pada janin dan bayi baru lahir; penyakit ini terjadi akibat infeksi intrauterin dan memengaruhi bagian pernapasan paru-paru, termasuk ruang alveolar dan interstitium.

Penyakit ini dapat merupakan salah satu manifestasi dari suatu proses infeksi umum bawaan, yang disertai dengan hepatosplenomegali, ruam pada kulit dan selaput lendir, kerusakan susunan saraf pusat, dan gejala lain dari infeksi bawaan: korioretinitis (dengan rubella dan toksoplasmosis); perubahan tulang (dengan sifilis), dll. Pneumonia intrauterin dapat terjadi sebagai penyakit independen yang disebabkan oleh infeksi intrauterin pada paru-paru janin.

Kejadian pneumonia intrauterin adalah 1,79 per 1000 kelahiran hidup.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab pneumonia intrauterin?

Penyebab berkembangnya pneumonia intrauterin bergantung pada jalur infeksi.

Pada infeksi hematogen transplasenta pada janin, pneumonia paling sering disebabkan oleh patogen infeksi TORCH: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virus rubella), Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), Herpes simplex virus (virus herpes simpleks), serta Treponema pallidum dan Listeria monocytogenes. Biasanya, pada kasus seperti itu, pneumonia intrauterin merupakan bagian dari proses infeksi umum bawaan dan berkembang dalam 72 jam pertama kehidupan.

Patogen utama pneumonia intrauterin yang berkembang akibat infeksi intranatal dianggap sebagai mikroorganisme yang mengkolonisasi saluran genital ibu: streptokokus grup B, C. trachomatis, enterobacteria gram negatif (E. coli, Klebsiella spp.). Yang kurang umum adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycoplasma spp. dan Ureaplasma urealyticum.

Streptokokus grup B merupakan penyebab pneumonia kongenital yang paling umum (sekitar 50% kasus). Menurut peneliti asing, streptokokus ini ditemukan pada 15-25% wanita hamil (dengan kolonisasi utama saluran gastrointestinal dan sistem genitourinari), yang pada sekitar 1% kasus menyebabkan infeksi intranatal pada janin. Risiko infeksi meningkat secara signifikan dengan periode anhidrat yang panjang selama persalinan, demam pada ibu, perkembangan korioamnionitis, dan prematuritas. Pneumonia intrauterin terutama disebabkan oleh serovar I dan II. Streptokokus grup B serovar III berperan sebagai agen penyebab pneumonia intrauterin jauh lebih jarang, dengan penyakit ini biasanya berkembang pada minggu ke-2 kehidupan dan didapat.

Listeria monocytogenes dapat menyebabkan pneumonia intrauterin. Bakteri ini cukup sering ditemukan dalam susu dan produk olahan susu yang tidak dipasteurisasi, terutama krim asam dan keju lunak. Pada orang yang sehat, bakteri ini biasanya tidak menyebabkan penyakit. Listeriosis terutama ditemukan pada wanita hamil dengan defisiensi imun, janin, dan bayi baru lahir. Keturunan terinfeksi dari ibu sebagai akibat penularan vertikal infeksi pada korioamnionitis listeriosis, listeriosis saluran pernapasan (mirip flu) atau listeriosis usus pada wanita hamil.

Bakteri gram negatif (E coli, Klebsiella spp., staphylococci) jarang bertindak sebagai agen penyebab pneumonia intrauterin.

C. trachomatis adalah parasit intraseluler obligat yang ditularkan secara seksual. Menurut peneliti Rusia, hampir 26% wanita yang sedang melahirkan memiliki tanda-tanda infeksi aktif, yang dapat menyebabkan infeksi pada anak. Setelah infeksi, infeksi klamidia pada sistem pernapasan berkembang pada 13-33,3% kasus, dan pneumonia intrauterin - pada 10-20%.

Peran U. urealyticum dalam etiologi pneumonia intrauterin telah lama dipertanyakan. Namun, data yang terkumpul dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa patogen ini mampu menyebabkan penyakit pada bayi baru lahir.

Mikoplasma genital (M. hominis) menyebabkan pneumonia hanya pada kelompok pasien khusus: bayi sangat prematur dan bayi baru lahir yang menerima pengobatan imunosupresif.

Kebanyakan pneumonia intrauterin berkembang selama 3-6 hari pertama kehidupan, kecuali mikoplasma (7 hari) dan klamidia (3-6 minggu).

Pada bayi sangat prematur dengan berat kurang dari 1500 g, pneumonia dapat disebabkan oleh Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), Herpes simplex virus (virus herpes simpleks), Varicella zoster virus (virus cacar air) dan Enterovirus (enterovirus).

Faktor risiko

• Penyakit menular pada ibu selama kehamilan (kerusakan sistem kemih, usus, vaginitis, vulvovaginitis, dll.).
• Demam pada wanita yang hendak melahirkan.
• Korioamnionitis, servisitis, vaginitis, endometritis pada wanita bersalin.
• Hipoksia janin intrauterin, asfiksia saat melahirkan.
• Sindrom aspirasi (terutama sindrom aspirasi mekonium pada bayi baru lahir).
• Prematuritas, sindrom gangguan pernapasan (RDS), gangguan adaptasi kardiopulmoner.

Bagaimana pneumonia intrauterin berkembang?

Berikut ini memainkan peran utama dalam perkembangan pneumonia intrauterin:

• penyakit menular dan inflamasi pada sistem kemih dan reproduksi ibu (endometritis, dll.);
• kematangan gestasi janin, keadaan sistem surfaktan dan aparatus bronkopulmonalis, malformasi pohon bronkial, hipoksia intrauterin sebelumnya, asfiksia saat melahirkan, aspirasi mekonium, cairan ketuban, dll. Penyakit ini berkembang sebagai akibat dari masuknya patogen secara hematogen pada hari-hari atau minggu-minggu terakhir kehamilan atau sebagai akibat dari infeksi paru-paru ketika cairan ketuban memasukinya (terinfeksi dengan endometritis, korioamnionitis, dll.), atau ketika isi jalan lahir yang terinfeksi disedot.

Prematuritas, SDR, gangguan adaptasi kardiopulmoner, dan hipoksia janin berkontribusi terhadap perkembangan proses infeksi karena ketidakmatangan fungsional, morfologi, dan imunologi jaringan paru-paru.

Dalam semua kasus, kerusakan paru bilateral terdeteksi (baik alveoli maupun interstitium). Hal ini menyebabkan hiperkapnia, hipoksemia, asidosis campuran dan hipoksia setelah lahir, penurunan sintesis surfaktan, yang menyebabkan atelektasis, edema paru parenkim, dan peningkatan tekanan intrapulmonal. Sebagai akibat dari hipoksia progresif, asidosis dan gangguan mikrosirkulasi, kegagalan beberapa organ berkembang sangat cepat (pertama kardiopulmonal, kemudian organ lainnya).

Pneumonia intrauterin yang disebabkan oleh streptokokus grup B ditandai dengan kombinasi gangguan pernapasan dan penyakit membran hialin. Dua mekanisme dianggap sangat penting dalam pembentukannya:

• mikroorganisme, yang mempengaruhi pneumosit alveolar dan sel endotel kapiler, menyebabkan eksudasi protein plasma ke dalam alveoli dengan pengendapan fibrin dan pembentukan membran hialin;
• Kompleks imun yang terdiri dari komponen komplemen C3 dan gumpalan fibrin merusak jaringan paru-paru.

Biasanya, dalam 24 jam pertama kehidupan, reaksi peradangan berkembang di jaringan interstisial paru-paru, dan beberapa atelektasis kecil yang berlokasi difus terbentuk.

Gejala pneumonia intrauterin

Pada bayi baru lahir, sesak napas, masuknya otot-otot dada aksesori dalam tindakan bernapas, serangan apnea dan sianosis, keluarnya cairan berbusa dari mulut sudah diamati sejak jam-jam pertama kehidupan. Penilaian Silverman adalah 4-6 poin. Meningkatnya kelesuan, kulit pucat (seringkali dengan warna sianotik), takikardia, peningkatan ukuran hati dicatat. Sklerema dan pendarahan sering terjadi. Pneumonia disertai dengan penurunan kondisi umum yang nyata: anak menjadi lesu atau gelisah, nafsu makan menurun, regurgitasi, muntah, perut kembung, gangguan usus muncul, gejala insufisiensi kardiovaskular dan disfungsi sistem saraf pusat ditambahkan.

Pada bayi prematur, gambaran klinis ditandai dengan dominasi gejala depresi susunan saraf pusat, meningkatnya kegagalan pernapasan (sianosis periorbital dan perioral, munculnya serangan apnea); terjadi penurunan berat badan.

Pneumonia yang disebabkan oleh streptokokus grup B berkembang terutama pada bayi prematur, paling sering dalam 24-72 jam pertama kehidupan. Dispnea dan gangguan irama pernapasan (apnea, terengah-engah) diamati. Munculnya napas berbunyi mengi, kembung dan elastisitas dada menurun, sianosis difus, dan hipoksemia progresif merupakan ciri khas. Pemeriksaan sinar-X menunjukkan gejala bronkografi udara, jaringan retikuler-nodular (akibat beberapa atelektasis kecil) dan infiltrasi inflamasi pada interstitium.

Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri non-negatif bersifat parah: disertai demam, apnea, gangguan hemodinamik, sindrom gangguan pernapasan, hipertensi paru, syok toksik infeksius. Pemeriksaan sinar-X menunjukkan tanda-tanda yang mirip dengan sindrom membran hialin - munculnya jaringan retikuler-nodular.

Pneumonia intrauterin listeriosis tidak memiliki ciri klinis atau radiologis apa pun.

Pneumonia intrauterin klamidia biasanya berkembang pada minggu ke-3 hingga ke-6 kehidupan. Pada setengah kasus, pneumonia ini didahului oleh konjungtivitis (terdeteksi pada hari ke-5 hingga ke-15). Pneumonia ini ditandai dengan tidak adanya demam, timbulnya gejala ringan subakut, dan batuk kering tidak produktif (batuk staccato), serta sindrom bronko-obstruktif.

Tidak ada toksikosis. Pemeriksaan fisik menunjukkan perubahan kecil pada paru-paru. Radiografi menunjukkan infiltrasi difus bilateral yang tidak merata dengan dominasi komponen interstisial. Analisis darah tepi umum terkadang menunjukkan eosinofilia sedang.

Pneumonia intrauterin ureaplasma biasanya terjadi pada minggu kedua kehidupan pada anak-anak yang lahir dari ibu dengan infeksi tertentu. Perkembangan gambaran klinis yang lambat merupakan ciri khas. Mungkin satu-satunya gejala khas adalah batuk tidak produktif yang terus-menerus. Gambaran radiologis juga tidak ada, memperlihatkan kerusakan paru bilateral dengan bayangan fokal infiltratif yang tidak merata. Perubahan dalam analisis umum darah tepi mungkin tidak ada.

Diagnosis pneumonia intrauterin

Dasar untuk membuat diagnosis adalah sebagai berikut: identifikasi faktor risiko perkembangan pneumonia intrauterin dalam riwayat medis ibu, peningkatan dispnea sejak jam-jam pertama kehidupan (>50 per menit), peningkatan suhu tubuh >38,5 °C, temuan radiologis yang khas.

Pemeriksaan fisik. Perkusi terkadang menunjukkan timpanitis di zona akar, pemendekan suara perkusi di bagian bawah, bagian luar bawah paru-paru; auskultasi menunjukkan krepitasi dan rales halus yang menggelembung. Namun, perlu dicatat bahwa fenomena auskultasi yang disebutkan di atas paling sering terjadi pada hari ke-4 hingga ke-7 penyakit, dan pemendekan suara perkusi pada anak kecil terkadang sama sekali tidak ada.

Rontgen dada. Diagnosis dipastikan dengan mendeteksi perubahan berikut:

• infiltrasi fokal peribronkial yang tersebar;
• bayangan fokus pada latar belakang pola bronkovaskular yang ditingkatkan dan bidang paru-paru yang mengembang secara emfisematosa.

Analisis umum darah tepi. Pneumonia intrauterin biasanya menunjukkan peningkatan (>10-12x10 ⁹ /l) atau penurunan (<3x10 ⁹ /l) dalam jumlah leukosit; peningkatan jumlah neutrofil, peningkatan indeksnya (rasio jumlah sel yang belum matang terhadap jumlah total neutrofil, nilai normalnya <0,2), pergeseran rumus leukosit ke kiri; trombositopenia.

Analisis biokimia dan studi keseimbangan asam-basa darah. Penyakit ini ditandai dengan asidosis campuran, penurunan saturasi oksigen darah. Hasil tes darah biokimia menunjukkan peningkatan sedang dalam aktivitas enzim hati, konsentrasi kreatinin dan urea, dan perubahan komposisi elektrolit darah.

Studi bakteriologis (kultur aspirasi bronkial, IFI, PCR), virologis (IFI, PCR) dan serologis (deteksi antibodi terhadap virus, bakteri, klamidia, mikoplasma). Streptokokus grup B terkadang diisolasi dari darah dan cairan serebrospinal anak yang sakit (yang terakhir ini mungkin terjadi jika pneumonia intrauterin disertai dengan perkembangan meningitis streptokokus). Metode yang lebih cepat, lebih informatif dan sensitif adalah deteksi antigen streptokokus dalam darah dan cairan serebrospinal. Deteksi bakteri atau antigennya dalam urin dan feses tidak memiliki nilai diagnostik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostik diferensial

Jika timbul kecurigaan pneumonia intrauterin, diagnosis banding segera dilakukan, karena gambaran klinisnya mirip dengan penyakit lain yang berbeda dalam taktik pengobatannya:

• SDR karena kekurangan surfaktan;
• aspirasi mekonium;
• pneumotoraks;
• kelainan bawaan paru-paru dan organ dada lainnya (emfisema lobaris, sindrom Wilson-Mikity, koloboma paru-paru, hernia diafragma);
• timoma.

Untuk diagnosis banding, data anamnesis sangat penting (prematuritas, proses persalinan yang tidak baik, asfiksia saat lahir, skor Apgar rendah, skor Silverman tinggi). Namun, hasil rontgen dada memegang peranan penting, yang memungkinkan untuk membedakan kondisi-kondisi di atas dengan tingkat keandalan yang tinggi. Jika perlu (misalnya, dalam kasus aspirasi mekonium yang dipersulit oleh pneumonia), rontgen dada harus dilakukan secara dinamis dengan interval 1-3 hari. Dalam kasus yang parah, pada anak-anak yang menggunakan ventilasi mekanis, bersama dengan pemeriksaan rontgen, disarankan untuk melakukan pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi dari aspirasi trakeobronkial.

Hasil tes darah tepi memainkan peran pendukung, tetapi peningkatan atau penurunan jumlah leukosit, indeks neutrofil >0,3 menunjukkan adanya proses infeksi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pengobatan pneumonia intrauterin

Prinsip umum - penciptaan rezim perlindungan: bayi prematur harus ditempatkan dalam inkubator medis (inkubator) dan diberikan pasokan campuran oksigen tambahan (15-40%), suhu dan kelembaban ditentukan tergantung pada kematangan anak.

Pemilihan metode pemberian makanan (volume, frekuensi dan metode) dilakukan sesuai dengan tingkat keparahan kondisi, patologi yang menyertai, kematangan organisme, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan refleks mengisap dan menelan. Prioritas mutlak diberikan pada ASI. Jika pemberian makanan alami tidak memungkinkan, nutrisi parenteral diresepkan. Volume campuran disesuaikan dengan mempertimbangkan kehilangan akibat demam, sesak napas, muntah dan diare.

Terapi oksigen merupakan komponen wajib dalam pengobatan pneumonia intrauterin, dilakukan sesuai dengan keadaan fungsi pernapasan anak.

Pengobatan antibakteri

Resep terapi antibakteri empiris yang paling awal (pada tahap diagnosis dugaan) adalah jenis pengobatan utama untuk pneumonia intrauterin.

Kekhasan patogen penyakit, yang muncul dalam 6 hari pertama kehidupan, menjadikan kombinasi ampisilin dengan aminoglikosida (netilmisin atau amikasin) sebagai obat pilihan. Jika tidak ada efek setelah 48 jam sejak dimulainya pengobatan, maka sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim, seftriakson) digunakan, mungkin dalam kombinasi dengan aminoglikosida.

Streptokokus grup B sensitif terhadap aminopenisilin, sebagian besar sefalosporin (kecuali sefoksitin: resistensi terhadapnya terkadang terdeteksi). Kerja beta-laktam diperkuat oleh aminoglikosida. Mengingat hal di atas, rejimen pengobatan yang paling umum untuk dugaan pneumonia yang disebabkan oleh streptokokus grup B adalah kombinasi ampisilin dengan amikasin atau netilmisin (sefotaksim atau sefuroksim dapat digunakan sebagai pengganti obat beta-laktam).

Obat utama untuk pengobatan pneumonia intrauterin, menentukan dosis dan frekuensi pemberiannya tergantung pada usia dan berat badan pasien

Antibiotik	Rute administrasi	0-4 minggu, berat badan <1200 g	Minggu pertama		Anak-anak berusia 7 hari ke atas
			Berat badan 1200-2000 g	Berat badan >2000 g	Berat badan 1200-2000 g	Berat badan >2000 g
Aminoglikosida
Amikasin	Intravena, intramuskular	18 mg/kg selama 1 minggu setiap 48 jam kemudian 15 mg/kg setiap 36 jam	18 mg/kg setiap 36 jam	15 mg/kg setiap 24 jam	15 mg/kg setiap 24 jam	15 mg/kg setiap 24 jam
Gentamisin Tobramisin Netilmisin	Intravena, intramuskular	5 mg selama 1 minggu setiap 48 jam kemudian 4 mg setiap 36 jam	4,5 mg setiap 36 jam	4 mg setiap 24 jam	4 mg setiap 24 jam	4 mg setiap 24 jam
Glikopeptida
Vankomisin	Secara intravena	15 mg/kg setiap 24 jam	10-15 mg/kg setiap 12-18 jam	10-15 mg/kg setiap 8-12 jam	10-15 mg/kg setiap 8-12 jam	10-15 mg/kg setiap 6-8 jam
Makrolida
Eritromisin	Registrasi	10 mg/kg setiap 12 jam	10 mg/kg setiap 12 jam	10 mg/kg setiap 12 jam	10 mg/kg setiap 8 jam	10 mg/kg setiap 8 jam
Oksazolidinon
Obat Linezolid	Secara intravena	10 mg/kg setiap 8-12 jam	10 mg/kg setiap 8-12 jam	10 mg/kg setiap 8-12 jam	10 mg/kg setiap 8 jam	10 mg/kg setiap 8 jam

Penisilin
Ampisilin	Intravena, intramuskular	25-50 mg/kg setiap 12 jam	25-50 mg/kg setiap 12 jam	25-50 mg/kg setiap 8 jam	25-50 mg/kg setiap 8 jam	25-50 mg/kg setiap 6 jam
Oksasilin	Intravena, intramuskular	25 mg/kg setiap 12 jam	25-50 mg/kg setiap 12 jam	25-50 mg/kg setiap 8 jam	25-50 mg/kg setiap 8 jam	25-50 mg/kg setiap 6 jam
Sefalosporin generasi kedua
Sefuroksim	Intravena, intramuskular	25-50 mg/kg setiap 12 jam	25-50 mg/kg setiap 12 jam	25-50 mg/kg setiap 8 atau 12 jam	25-50 mg/kg setiap 8 jam	25-50 mg/kg setiap 8 jam
Sefalosporin generasi ketiga
Sefotaksim	Intravena, intramuskular	50 mg/kg setiap 12 jam	50 mg/kg setiap 12 jam	50 mg/kg setiap 8 atau 12 jam	50 mg/kg setiap 8 jam	50 mg/kg setiap 6 atau 8 jam
Seftazidim	Intravena, intramuskular	30-50 mg/kg setiap 12 jam	30-50 mg/kg setiap 12 jam	30-50 mg/kg setiap 8 atau 12 jam	50 mg/kg setiap 8 jam	50 mg/kg setiap 8 jam
Seftriakson	Intravena, intramuskular	50 mg/kg setiap 24 jam	50 mg/kg setiap 24 jam	50 mg/kg setiap 24 jam	50 mg/kg setiap 24 jam	50-75 mg/kg setiap 24 jam

Pengobatan listeriosis pneumonia intrauterin - ampisilin dalam kombinasi dengan aminoglikosida (netilmisin, amikasin).

Jika pneumonia disebabkan oleh patogen lain (yang sebaiknya dibuktikan dengan metode penelitian tambahan), maka kelompok obat antibakteri alternatif digunakan:

• bakteri gram negatif - sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim, seftriakson, seftazidim) sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida;
• stafilokokus - oksasilin, vankomisin atau linezolid sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida (amikasin, netilmisin).

Mikoplasma, ureaplasma, dan klamidia tidak sensitif terhadap ampisilin dan aminoglikosida; dalam kasus seperti itu, pemberian makrolida secara oral (spiramisin, azitromisin) atau intravena (eritromisin) diindikasikan.

Sayangnya, identifikasi patogen memerlukan waktu tertentu, dan oleh karena itu, saat merawat bayi prematur dengan faktor risiko tinggi untuk pengembangan proses inflamasi atipikal di paru-paru (keguguran; salpingo-ooforitis kronis, infeksi sistem genitourinari yang didiagnosis pada ibu), bersama dengan beta-laktam dan aminoglikosida, disarankan untuk segera menggunakan antibiotik makrolida.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Imunoterapi

Pneumonia intrauterin, terutama pada bayi prematur, selalu berkembang dengan latar belakang defisiensi imun humoral sementara, oleh karena itu, pada kasus yang parah, imunoterapi wajib dilakukan (bersama dengan antibiotik) - sedini mungkin (pada hari ke-1-3 pengobatan), imunoglobulin manusia diberikan (pentaglobin adalah yang terbaik).

Obat-obatan diresepkan setiap hari atau dua hari sekali dalam dosis standar (500-800 mg/kg berat badan), dosis minimum wajib adalah 2-3 kali pemberian, jika perlu ditingkatkan menjadi 5 kali. Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan konsentrasi dalam darah pasien >800 mg%. Intraglobin dan octagam memiliki efek yang baik pada pneumonia intrauterin rumah sakit yang parah. Imunoglobulin domestik untuk pemberian intravena tidak berbeda secara signifikan dalam efektivitas dari analog asing, tetapi lebih sering menyebabkan efek samping (ruam alergi, hipertermia).

Sejumlah peneliti menyarankan pemberian resep licopid selama periode meredanya gejala toksikosis akut.

Pengobatan simptomatis

Pilihan obat untuk terapi simtomatik bergantung pada manifestasi penyakit, tetapi mukolitik hampir selalu digunakan, dengan ambroxol dianggap yang terbaik. Obat ini mengencerkan sekresi bronkial, dan juga meningkatkan sintesis surfaktan oleh alveosit tingkat kedua dan memperlambat pembusukannya. Bergantung pada kondisi anak, obat ini diberikan secara oral atau melalui inhalasi melalui nebulizer atau spacer.

Referensi

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, dkk. Gangguan pernafasan // Neonatologi: Pedoman nasional / Di bawah redaksi umum NN Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Pneumonia intrauterin // Farmakoterapi rasional penyakit anak: Panduan untuk dokter / Ed. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Buku 1.

Neonatologi NP Shabalov. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Manajemen Infeksi Saluran Pernapasan. - Philadelphia, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]