Salmonella - patogen tifoid dan paratifoid

Demam tifoid adalah penyakit menular akut yang serius yang ditandai dengan keracunan umum yang dalam, bakteremia dan kerusakan spesifik pada aparatus getah bening pada usus kecil. Intoksikasi dimanifestasikan oleh sakit kepala parah, kebingungan, delirium (tipus dari badai Yunani - kabut). Demam tifoid sebagai unit nosological independen untuk pertama kalinya mencoba untuk mengisolasi dokter Rusia AG Pyatnitskii kembali 1804, tapi akhirnya melakukannya pada tahun 1822 R. Breton, yang membedakan penyakit ini dari tuberkulosis usus dan menyarankan sifat menular dari demam tifoid.

Agen penyebab demam tifoid - Salmonella typhi - ditemukan pada tahun 1880 oleh K. Ebert, dan diisolasi pada kultur murni pada tahun 1884 oleh K. Gaffki. Segera, agen penyebab paratyphoid A dan B - S. Paratyphi A dan S. Paratyphi B. Diisolasi dan dipelajari. Genus Salmonella mencakup sekelompok besar bakteri, namun hanya tiga di antaranya S. Typhi, S. Paratyphi A dan S. Paratyphi B - Penyebab penyakit pada seseorang dengan gambaran klinis demam tifoid. Secara morfologis mereka tidak dapat dibedakan: batang gram negatif pendek dengan ujung bulat, panjang 1-3,5 mikron, 0,5-0,8 mikron; Spora dan kapsul tidak terbentuk, memiliki mobilitas aktif (peritrichi). Kandungan G + C dalam DNA adalah 50-52 mol%.

Agen penyebab tifoid dan paratifoid adalah anaerob fakultatif, suhu optimum untuk pertumbuhan 37 ° C (tapi dapat tumbuh pada kisaran 10 sampai 41 ° C), pH 6,8-7,2; tidak menuntut media gizi. Pertumbuhan pada kaldu ini disertai dengan kekeruhan, pada MPA, putaran tender, koloni tembus pandang halus dengan diameter 2-4 mm terbentuk. Namun, koloni S. Typhi yang memiliki antigen-Vi mendung. Koloni S. Paratyphi Secara lebih kasar, setelah beberapa hari, mereka terbentuk di sepanjang rol aneh mereka. Di lingkungan Endomo, koloni ketiga salmonella itu tidak berwarna, pada bismut-sulfitagar - hitam. Dalam kasus disosiasi pada media padat, koloni bentuk R tumbuh. Lingkungan selektif untuk agen penyebab demam tifoid dan paratifoid adalah empedu atau empedu empedu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Sifat biokimia dari patogen tifoid dan paratifoid

Agen penyebab tifoid dan paratyphoid memberikan reaksi positif dengan MR, jangan membentuk indol, jangan mencairkan agar-agar, kurangi nitrat sampai nitrit, jangan membentuk acetoin. S. Typhi tidak tumbuh pada agar lapar dengan sitrat. Perbedaan biokimia utama antara patogen typhoid dan paratyphoid adalah bahwa S. Typhi ferments glukosa dan beberapa karbohidrat lainnya dengan formasi hanya asam, dan S. Paratyphi A dan S. Paratyphi B - dengan pembentukan asam dan gas.

S. Typhi pada kemampuan fermentasi xilosa dan arabinosa terbagi menjadi empat jenis biokimia: I, II, III, IV.

Xylose + - + -

Arabinosa - - + +

[7], [8], [9], [10],

Struktur antigenik patogen tifoid dan paratifoid

Salmonella memiliki antigen O dan H. Pada O-antigen mereka dibagi menjadi sejumlah besar serogrup, dan menurut antigen H - menjadi serotipe (untuk rincian lebih lanjut tentang klasifikasi serologis salmonella, lihat bagian selanjutnya). S. Typhi, S. Paratyphi A dan S. Paratyphi B berbeda satu sama lain baik dari segi antigen O (termasuk dalam kelompok serogroup yang berbeda) dan antigen H ..

Pada tahun 1934, A. Felix dan R. Pitt menetapkan bahwa S. Typhi, selain antigen O dan H, memiliki antigen permukaan lain, yang mereka sebut antigen virulensi (antigen Vi). Menurut sifat kimianya, antigen Vi berbeda dari antigen O dan H, terdiri dari tiga fraksi yang berbeda, namun dasarnya adalah asam N-asetilgalaktosaminuronat kompleks dengan massa 10 MD. Vi-antigen biasanya ditemukan pada budaya yang baru diisolasi, namun mudah hilang karena pengaruh berbagai faktor (khususnya bila tumbuh pada suhu di atas 40 ° C dan di bawah 20 ° C, di media dengan asam karbol, dan lain-lain) Pada penyimpanan kultur yang lama, dihancurkan pada suhu 100 ° С selama 10 menit. Karena letaknya lebih dangkal daripada antigen O, kehadirannya mengganggu aglutinasi kultur S. Typhi dengan serum spesifik O, oleh karena itu, kultur semacam itu harus diperiksa dalam reaksi aglutinasi dengan serum Vi. Sebaliknya, hilangnya antigen Vi menyebabkan pelepasan antigen O dan pemulihan aglutinasi O, namun Vi-aglutinasi hilang. Kandungan kuantitatif Vi-antigen pada S. Typhi dapat sangat bervariasi, oleh karena itu F. Kauffmann mengusulkan untuk mengklasifikasikan S. Typhi sesuai dengan kandungan Vi-antigen menjadi tiga kelompok:

• bentuk v murni (viel Jerman - banyak);
• bentuk murni (wenig Jerman - sedikit);
• bentuk vw menengah.

Tiga mutan yang tidak biasa dari S. Typhi ditemukan: Bentuk Vi-I-R, sel kekurangan antigen H dan O, namun tetap mempertahankan Vi-antigen; O-901 - tanpa antigen H dan Vi; H-901 - mengandung antigen O- dan H, namun tidak mengandung Vi-antigen. Ketiga antigen: O-, H- dan Vi- telah diucapkan sifat imunogenik. Kehadiran Vi-antigen memungkinkan budaya S. Typhi menjadi fag ketik. Ada 2 jenis fag yang hanya mengandung budaya yang mengandung antigen Vi: Vi-I adalah fag universal, yang paling banyak digunakan oleh bakteri S. Typhi yang mengandung Vi; dan satu set fage Vi-II yang memanfaatkan budaya S. Typhi secara selektif. Ini pertama kali ditunjukkan pada tahun 1938 oleh J. Craig dan K. Ian. Dengan bantuan Vi-fag tipe II, mereka membagi S. Typhi menjadi 11 jenis fag. Pada tahun 1987, 106 tipe Vi-fag berbeda dari S. Typhi telah diidentifikasi. Sensitivitas mereka terhadap fag yang sesuai adalah tanda yang stabil, oleh karena itu phagotyping memiliki signifikansi epidemiologi yang penting.

Skema phagotyping S. Paratyphi A dan S. Paratyphi B juga telah dikembangkan, yang menurutnya dibagi menjadi puluhan fagotip. Adalah penting bahwa fagotip salmonella tidak dapat berbeda satu sama lain dengan cara lain.

[11], [12], [13], [14],

Tahan patogen tifoid dan paratyphoid

Agen penyebab tipus dan paratifoid di lingkungan luar (air, tanah, debu) bertahan, tergantung kondisinya, dari beberapa hari sampai beberapa bulan. Dalam air yang mengalir bisa bertahan hingga 10 hari, stagnan - sampai 4 minggu, pada sayuran dan buah - 5-10 hari, di piring - sampai 2 minggu, dalam minyak, keju - sampai 3 bulan, es - sampai 3 bulan. . Dan lebih; Pemanasan pada suhu 60 ° C membunuh dalam 30 menit, dan mendidih - seketika. Disinfektan kimia konvensional membunuh mereka dalam beberapa menit. Kandungan klorin aktif dalam air keran pada dosis 0,5-1,0 mg / l atau ozonisasi air memastikan disinfeksi yang andal dari Salmonella dan bakteri usus patogen lainnya.

Faktor patogenisitas patogen tifoid dan paratifoid

Ciri biologis yang paling penting dari agen penyebab demam tifoid dan paratyphoid A dan B adalah kemampuan mereka untuk bertahan terhadap fagositosis dan berkembang biak di sel sistem limfoid. Mereka tidak membentuk eksotoksin. Faktor utama patogenisitasnya, selain antigen-Vi, adalah endotoksin, yang ditandai dengan toksisitas yang luar biasa tinggi. Faktor patogenitas seperti fibrinolysin, plasmocoagulase, hyaluronidase, lesitinase, dan lain-lain, ditemukan pada patogen infeksi tipus dan paratyphoid sangat jarang. Frekuensi tertinggi ditemukan pada DNA-ase (75-85% dari kultur S. Typhi dan S. Paratyphi B yang dipelajari). Telah ditetapkan bahwa strain S. Typhi yang memiliki plasmid dengan 6 mM lebih ganas. Oleh karena itu, pertanyaan tentang faktor patogenisitas salmonella ini masih harus dipelajari.

[15], [16], [17],

Imunitas Postinfectious

Penyakit tifoid dan paratypoidoid yang lama, berkepanjangan dan berulang jarang terjadi. Imunitas disebabkan oleh munculnya antibodi terhadap Vi-, O- dan H-antigen, sel memori kekebalan dan peningkatan aktivitas fagosit. Imunitas postvaccinal, tidak seperti postinfeksi, berumur pendek (sekitar 12 bulan).

Epidemiologi tipus dan paratifoid

Sumber demam tifoid dan paratyphoid A hanya seseorang, sakit atau pembawa. Sumber paratyphoid B, selain manusia, bisa jadi binatang, termasuk burung. Mekanisme infeksi adalah feses-oral. Dosis infeksi S. Typhi dari 105 sel (menyebabkan penyakit 50% sukarelawan), menginfeksi dosis salmonella paratyphoid A dan B jauh lebih tinggi. Infeksi terjadi terutama akibat kontak langsung atau tidak langsung, serta melalui air atau makanan, terutama susu. Epidemi terbesar menyebabkan infeksi patogen (epidemi air).

[18], [19], [20], [21], [22],

Gejala tifoid dan paratyphoid

Masa inkubasi demam tifoid adalah 15 hari, namun bisa bervariasi dari 7 sampai 25 hari. Itu tergantung pada dosis yang menginfeksi, virulensi patogen dan status kekebalan pasien. Patogenesis dan gambaran klinis demam tifoid dan paratyphoid A dan B sangat mirip. Dalam perkembangan penyakit ini, tahapan berikut terungkap dengan jelas:

• tahap invasi Agen penyebab menembus melalui mulut ke dalam usus kecil;
• melalui jalur limfatik salmonella menembus ke dalam formasi limfoid dari submukosa usus kecil (plak Peyer dan folikel soliter) dan berkembang biak di dalamnya, menyebabkan limfadenitis dan limfadenitis (butiran tifoid yang aneh);
• bakteremia - keluarnya patogen dalam jumlah banyak ke dalam darah. Tahapan bakteremia dimulai pada akhir masa inkubasi dan dapat (jika tidak ada pengobatan yang efektif) berlanjut sepanjang seluruh penyakit;
• tahap keracunan terjadi karena pembusukan bakteri di bawah tindakan sifat bakterisida darah dan pelepasan endotoksin;
• tahap difusi parenkim. Dari darah, salmonella diserap oleh makrofag dari sumsum tulang, limpa, kelenjar getah bening, hati dan organ lainnya. Dalam sejumlah besar kasus, agen penyebab demam tifoid terakumulasi di saluran empedu hati dan di kantung empedu, di mana ia menemukan kondisi yang menguntungkan untuk reproduksi dan dimana sifat bakterisida darah dilemahkan oleh pengaruh empedu;
• tahap ekskretoris-alergi Seiring terbentuknya kekebalan mulai proses pelepasan dari patogen. Proses ini dilakukan oleh semua kelenjar: saliva, usus, keringat, susu (selama menyusui bayi), sistem saluran kemih dan terutama secara aktif - hati dan kantung empedu. Terisolasi dari kantung empedu, Salmonella kembali memasuki usus halus, dari mana bagian itu diekskresikan dengan kotoran, dan beberapa lainnya menyerang lagi ke kelenjar getah bening. Pengenalan sekunder ke dalam nodus yang sudah peka menyebabkan reaksi hiperergik di dalamnya, yang memanifestasikan dirinya dalam bentuk nekrosis dan pembentukan bisul. Tahapan ini berbahaya dengan kemungkinan perforasi dinding usus (bisul), perdarahan internal dan perkembangan peritonitis;
• tahap pemulihan Proses penyembuhan ulkus terjadi tanpa munculnya bekas luka yang menodai di tanah, dibersihkan dari serangan nekrotik.

Pada gilirannya, dalam gambaran klinis penyakit ini, periode berikut dibedakan:

• Tahap awal - stadium incrementi (minggu pertama): peningkatan suhu secara bertahap sampai 40-42 ° C, peningkatan intoksikasi dan manifestasi penyakit lainnya.
• II - tahap pengembangan maksimal semua gejala - stadia acme (2-3 minggu penyakit): suhu dijaga pada tingkat tinggi;
• III - tahap resesi penyakit - dekomposisi keempat (minggu keempat penyakit): penurunan suhu secara bertahap dan penurunan manifestasi gejala lainnya;
• Tahap IV - tahap pemulihan.

Pada hari ke 8 - 9 penyakit ini, dan kadang kala nanti, banyak pasien mengalami ruam roseolous pada kulit perut, dada dan punggung. Ruam (bintik-bintik merah kecil) merupakan konsekuensi dari proses produktif dan inflamasi lokal alam alergi pada lapisan permukaan kulit di sekitar pembuluh limfatik, yang mengandung patogen berlimpah. Pemulihan klinis tidak selalu bertepatan dengan bakteriologis. Sekitar 5% pasien menjadi pembawa kronis salmonella typhus atau paratyphoid. Alasan yang mendasari jangka panjang (lebih dari 3 bulan, dan terkadang bertahun-tahun) pengangkutan salmonella tetap tidak jelas. Nilai dikenal dalam carrier formasi yang dimainkan oleh peradangan lokal di empedu (kadang-kadang kemih) saluran yang sering timbul sehubungan dengan tifus, infeksi paratifoid atau diperburuk akibat infeksi ini. Namun, transformasi L mereka memainkan peran yang sama pentingnya dalam pembentukan pembawa salmonella demam tifoid jangka panjang dan paratyphoid A dan B. L-berbentuk Salmonella kehilangan H-, dan sebagian 0-Vi-antigen biasanya terletak, intraseluler (dalam makrofag sumsum tulang), dan karena itu tidak tersedia baik untuk kemoterapi atau untuk antibodi, dan dapat bertahan dalam tubuh lama orang sakit. Kembali ke bentuk aslinya dan sepenuhnya pulih struktur salmonella antigenik yang kembali menjadi virulen lagi menembus ke dalam saluran empedu, memperburuk proses bakteri, diekskresikan dengan kotoran dan pembawa menjadi sumber infeksi bagi orang lain. Ada kemungkinan juga bahwa pembentukan transportasi bakteri bergantung pada beberapa defisit sistem kekebalan tubuh.

Diagnosis laboratorium tipus dan paratyphoid

Metode awal dan dasar untuk mendiagnosis tifoid dan paratyphoid adalah bakteriologis - mendapatkan kultur darah atau myeloculture. Untuk tujuan ini, periksa darah atau sumsum tulang sumsum. Darah paling baik menabur pada medium Rapoport (kaldu empedu dengan penambahan glukosa, indikator dan pelampung kaca) dengan perbandingan 1:10 (per 10 ml 1 ml darah). Penaburan harus diinkubasi pada suhu 37 C selama paling sedikit 8 hari, dan dengan mempertimbangkan kemungkinan adanya bentuk L - sampai 3-4 minggu. Untuk mengidentifikasi kultur Salmonella yang terisolasi, sera yang mengandung donor yang teradsorbsi dengan 02 antigen (S. Paratyphi A), 04 (S. Paratyphi B) dan 09 (S. Typhi) digunakan (dengan mempertimbangkan sifat biokimiawinya). Jika kultur S. Typhi yang terisolasi tidak di aglutinasi dengan serum 09, maka harus diperiksa dengan Vi-serum.

Untuk mengisolasi S. Typhi, adalah mungkin untuk menggunakan eksudat, diperoleh dengan menguraikan roseolocultures roseol yang tumbuh.

Studi bakteriologis terhadap kotoran, urin dan empedu dilakukan untuk memastikan diagnosis, pengendalian pemulihan bakteriologis saat pelepasan pemulihan dan untuk diagnosis transportasi bakteri. Dalam kasus ini, bahan tersebut diawetkan pada media pengayaan (media yang mengandung bahan kimia, misalnya selenite, yang menghambat pertumbuhan E. Coli dan mikroflora usus lainnya, namun tidak menghambat pertumbuhan salmonella), dan kemudian dari media pengayaan menjadi media diagnostik diferensial ( Endo, bismuth sulfitagar) untuk mengisolasi koloni terisolasi dan mendapatkan dari mereka budaya murni yang diidentifikasi oleh skema di atas. Untuk mendeteksi antigen O dan Vi dalam serum darah dan kotoran pasien, DSC, RPGA dengan diagnostik antigen, reaksi koaglutinasi, agregat hemaglutinasi, IFM dapat digunakan. Untuk identifikasi S. Typhi yang dipercepat, sangat menjanjikan untuk menggunakan probe fragmen DNA yang membawa gen Vi-antigen (waktu identifikasi 3-4 jam).

Sejak akhir minggu pertama penyakit ini, antibodi muncul dalam serum pasien, oleh karena itu, untuk mendiagnosis demam tifoid pada tahun 1896, F. Vidal mengusulkan reaksi aglutinasi tabung yang diperluas. Dinamika antibodi terhadap S. Typhi unik: antibodi terhadap O-antigen muncul pertama-tama, namun titer mereka menurun dengan cepat setelah sembuh; H-antibodi muncul kemudian, tapi tetap bertahan setelah penyakit dan vaksinasi selama bertahun-tahun. Mengingat keadaan ini, reaksi Vidal diletakkan bersamaan dengan O-dan H-diagnosticums terpisah (dan juga dengan diagnostik paratyphoid A dan B) untuk menyingkirkan kemungkinan kesalahan yang terkait dengan vaksinasi atau penyakit sebelumnya. Namun, spesifisitas reaksi Vidal tidak cukup tinggi, oleh karena itu, penggunaan RPGA, di mana diagnostiker eritrosit peka baik O- (untuk mendeteksi O-antibodi) atau Vi-antigen (untuk mendeteksi Vi-anti-tubuh), lebih disukai. Yang paling andal dan spesifik adalah reaksi terakhir (Vi-hemaglutinasi).

Diagnosis bakteri membawa tifoid dan paratyphoid

Satu-satunya bukti bakteriokarrier adalah isolasi S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B. Kultur dari carrier. Bahan untuk penelitian ini adalah kandungan duodenal, feses dan urine. Kompleksitas masalahnya terletak pada kenyataan bahwa pembawa tidak selalu mengeluarkan dengan substrat ini, ada jeda, dan cukup lama. Sebagai metode pendukung yang memungkinkan untuk mempersempit rentang subjek, reaksi serologis digunakan (deteksi simultan antibodi O-, H-, Vi- atau O-, Vi menunjukkan kemungkinan adanya agen dalam tubuh) dan tes kulit alergi dengan Vi-typhin. Yang terakhir mengandung Vi-antigen, yang bila berinteraksi dengan Vi-antibodi memberikan reaksi alergi lokal berupa kemerahan dan pembengkakan selama 20-30 menit. Reaksi positif dengan Vi-typhin menunjukkan adanya antibodi Vi dalam tubuh dan kemungkinan adanya S. Typhi. Untuk mengidentifikasi bentuk L-S. Typhi, antibodi imunofluoresen khusus diusulkan (ke antigen L-bentuk patogen). V.Murom menawarkan metode asli untuk mendeteksi bakteri pembawa. Ini terdiri dari studi tampon, serentak dilemparkan ke saluran pembuangan di seluruh jaringan selokan pemukiman.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Pengobatan tifoid dan paratyphoid

Pengobatan demam tifoid didasarkan pada penggunaan berbagai antibiotik, dimana patogen menunjukkan sensitivitas tinggi (levomycetin, ampicillin, tetrasatlin, dan lain-lain). Antibiotik mengurangi keparahan jalannya penyakit dan memperpendek durasinya. Namun, transfer plasmid R ke salmonella dari E. Coli atau enterobacteria lainnya dapat menyebabkan munculnya klon epidemi berbahaya di antara mereka.

Profilaksis spesifik tifoid dan paratifoid

Alih-alih tujuh vaksin tifoid yang berbeda, yang sebelumnya digunakan, sejak tahun 1978, hanya satu yang diproduksi di negara kita - zat kimia yang menumpahkan monovalen tifoid perut. Namun, karena demam tifoid dari penyakit epidemik telah menjadi sporadis (dan ini menjadi mungkin terutama karena sistem penyediaan air bersih dan saluran pembuangan yang lebih baik dan budaya sanitasi yang lebih baik untuk populasi), kebutuhan akan imunisasi massal terhadapnya telah hilang. Oleh karena itu, inokulasi demam tifoid hanya dilakukan pada kasus indikasi epidemi.