Ataksia serebelar

Ataksia serebelum adalah istilah umum untuk gangguan gerakan yang disebabkan oleh penyakit dan kerusakan pada serebelum dan koneksinya. Ataksia serebelum dimanifestasikan oleh gangguan gaya berjalan tertentu (disbasia serebelum), keseimbangan, inkoordinasi gerakan pada anggota tubuh (ataksia proksimal), gangguan bicara (disartria serebelum), berbagai jenis tremor serebelum, hipotonia otot, serta disfungsi okulomotor dan pusing. Ada sejumlah besar tes khusus untuk mendeteksi disfungsi serebelum dan banyak gejala individual yang dapat ditimbulkannya.

Banyaknya penyakit yang dapat memengaruhi otak kecil dan koneksinya yang luas membuat sulit untuk membuat klasifikasi ataksia serebelum yang mudah. Klasifikasi terpadu belum dibuat, meskipun ada beberapa upaya semacam itu dalam literatur, dan semuanya didasarkan pada prinsip yang berbeda.

Dari sudut pandang dokter yang berpraktik, akan lebih mudah untuk mengandalkan klasifikasi berdasarkan satu atau beberapa tanda klinis penting. Kami berfokus pada klasifikasi berdasarkan karakteristik perjalanan ataksia serebelum (ataksia akut, subakut, kronis, dan paroksismal). Klasifikasi ini selanjutnya dilengkapi dengan klasifikasi etiologi ataksia serebelum.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikasi ataksia serebelar

Ataksia onset akut

1. Goresan dan proses volumetrik dengan kursus pseudo-goresan.
2. Sklerosis ganda
3. Sindrom Guillain-Barre
4. Ensefalitis dan serebelitis pasca infeksi
5. Keracunan (termasuk keracunan obat: litium, barbiturat, fenitoin)
6. Gangguan Metabolisme
7. Hipertermia
8. Hidrosefalus obstruktif

Ataksia dengan onset subakut (lebih dari seminggu atau beberapa minggu)

1. Tumor, abses dan proses lain yang menempati ruang di otak kecil
2. Hidrosefalus tekanan normal
3. Gangguan toksik dan metabolisme (termasuk yang terkait dengan gangguan penyerapan dan nutrisi).
4. Degenerasi serebelum paraneoplastik
5. Sklerosis ganda

Ataksia progresif kronis (selama beberapa bulan atau tahun)

1. Ataksia spinocerebellar (biasanya timbul lebih awal)

• Ataksia Friedreich
• Ataksia "non-Friedreichian" yang terjadi lebih awal dengan refleks yang terjaga, hipogonadisme, mioklonus, dan kelainan lainnya

2. Ataksia serebelum kortikal

• Atrofi korteks serebelum Holmes
• Atrofi serebelum lanjut Marie-Foix-Alajouanine

3. Ataksia serebelum dengan onset lanjut, yang melibatkan struktur batang otak dan formasi lain dari sistem saraf

• OPTSA
• Atrofi dentato-rubro-pallido-Lewis
• Penyakit Machado-Joseph
• Degenerasi lain yang melibatkan otak kecil
• Disgenesis serebelum

Ataksia episodik paroksismal

Di masa kecil:

• Ataksia periodik herediter dominan autosomal (tipe 1 dan tipe 2, berbeda dalam durasi serangan).
• Ataksia lainnya (penyakit Hartnup; defisiensi piruvat dehidrogenase; penyakit urin sirup maple)

Ataksia episodik pada orang dewasa

• Obat-obatan
• Sklerosis ganda
• Serangan iskemik sementara
• Proses kompresi di area foramen magnum
• Obstruksi intermiten pada sistem ventrikel

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ataksia serebelar akut

Stroke mungkin merupakan penyebab ataksia akut yang paling umum dalam praktik klinis. Infark lakuna di daerah pontin dan supratentorial dapat menyebabkan ataksia, biasanya dalam gambaran hemiparesis ataksik. Iskemia di daerah talamus, bagian posterior kapsula interna, dan korona radiata (daerah suplai darah dari arteri serebral posterior) dapat bermanifestasi sebagai ataksia serebelum. Pada saat yang sama, infark lakuna "diam" sering ditemukan di serebelum. Infark serebelum juga dapat bermanifestasi sebagai pusing yang terisolasi. Emboli jantung dan oklusi aterosklerotik adalah dua penyebab paling umum dari stroke serebelum.

Hemiataksia dengan hemihipestesia merupakan ciri khas stroke di thalamus (cabang arteri serebral posterior). Gaya berjalan ataksik yang terisolasi terkadang ditemukan dengan kerusakan pada cabang arteri basilaris yang menembus. Hemiataksia dengan keterlibatan saraf kranial tertentu berkembang dengan kerusakan pada bagian atas pons (arteri serebelum superior), bagian lateral bawah pons, dan bagian lateral medula oblongata (arteri serebelum anterior inferior dan posterior inferior), biasanya dalam gambaran sindrom bergantian batang otak.

Infark atau pendarahan serebelum yang luas disertai dengan perkembangan cepat ataksia umum, pusing, dan manifestasi batang otak dan serebral umum lainnya, sering kali berhubungan dengan perkembangan hidrosefalus obstruktif.

Tumor serebelum, abses, granulomatosa, dan proses volumetrik lainnya terkadang bermanifestasi secara akut dan tanpa gejala yang parah (sakit kepala, muntah, ataksia ringan saat berjalan).

Sklerosis multipel terkadang berkembang secara akut dan jarang terjadi tanpa gejala serebelum. Biasanya ada tanda-tanda lain (klinis dan neuroimaging) kerusakan multifokal pada batang otak dan bagian lain dari sistem saraf.

Sindrom Guillain-Barré merupakan bentuk kerusakan langka yang melibatkan saraf kranial dan ataksia. Namun, bahkan di sini, setidaknya hiporefleksia ringan dan peningkatan protein dalam cairan serebrospinal terdeteksi. Sindrom Miller Fisher bersifat akut dengan perkembangan ataksia, oftalmoplegia, dan arefleksia (gejala lain bersifat opsional) dengan pemulihan fungsi yang terganggu. Manifestasi ini sangat spesifik dan cukup untuk diagnosis klinis.

Ensefalitis dan serebelum pascainfeksi sering kali melibatkan serebelum. Serebelum pada gondongan khususnya umum terjadi pada anak-anak dengan kelainan serebelum premorbid. Cacar air dapat menyebabkan serebelum. Virus Epstein-Barr menyebabkan mononukleosis infeksius dengan ataksia serebelum akut sekunder. Ataksia pascainfeksi akut khususnya umum terjadi di antara konsekuensi infeksi anak-anak.

Intoksikasi merupakan penyebab umum lain dari ataksia akut. Biasanya, terdapat gaya berjalan ataksik dan nistagmus. Jika ataksia terdeteksi pada anggota badan, biasanya simetris. Penyebab yang paling umum adalah: alkohol (termasuk ensefalopati Wernicke), antikonvulsan, obat-obatan psikotropika.

Gangguan metabolisme seperti insulinoma (hipoglikemia menyebabkan ataksia akut dan keadaan kebingungan) merupakan penyebab ataksia akut yang cukup umum.

Hipertermia dalam bentuk stres panas yang berkepanjangan dan intens (demam tinggi, sengatan panas, sindrom neuroleptik ganas, hipertermia ganas, hipertermia akibat keracunan litium) dapat memengaruhi otak kecil, terutama di daerah rostral sekitar vermis.

Hidrosefalus obstruktif, yang berkembang secara akut, dimanifestasikan oleh serangkaian gejala hipertensi intrakranial (sakit kepala, kantuk, kebingungan, muntah), di antaranya sering terjadi ataksia serebelum akut. Dengan perkembangan hidrosefalus yang lambat, ataksia dapat bermanifestasi dengan gangguan serebral umum yang minimal.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ataksia dengan onset subakut

Tumor (terutama medulloblastoma, astrocytoma, ependymoma, hemangioblastoma, meningioma, dan schwannoma (sudut serebelopontin), serta abses dan lesi lain yang menempati ruang di serebelum, dapat muncul secara klinis sebagai ataksia subakut atau progresif kronis. Selain ataksia serebelum progresif, gejala keterlibatan lesi yang berdekatan tidak jarang terjadi; tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial muncul relatif dini. Metode neuroimaging membantu dalam diagnosis.

Hidrosefalus tekanan normal (sindrom Hakim-Adams: pembesaran ventrikel progresif dengan tekanan cairan serebrospinal normal) secara klinis dimanifestasikan oleh tiga serangkai gejala khas berupa disbasia (apraksia gaya berjalan), inkontinensia urin, dan demensia subkortikal, yang berkembang selama beberapa minggu atau bulan.

Penyebab utama: konsekuensi dari perdarahan subaraknoid, meningitis sebelumnya, trauma kranioserebral dengan perdarahan subaraknoid, operasi otak dengan perdarahan. Hidrosefalus tekanan normal idiopatik juga dikenal.

Diagnosis banding dilakukan dengan penyakit Alzheimer, penyakit Parkinson, korea Huntington, dan demensia multi-infark.

Gangguan toksik dan metabolik (kekurangan vitamin B12, vitamin B1, vitamin E; hipotiroidisme, hiperparatiroidisme; keracunan alkohol, talium, merkuri, bismut; overdosis difenin atau antikonvulsan lain, serta litium, siklosporin, dan beberapa zat lain) dapat menyebabkan ataksia serebelar progresif.

Degenerasi serebelum paraneoplastik. Neoplasma ganas dapat disertai sindrom serebelum subakut (kadang akut), sering disertai tremor atau mioklonus (dan juga opsoklonus). Sering kali merupakan tumor paru-paru, jaringan limfoid, atau organ genital wanita. Degenerasi serebelum paraneoplastik terkadang secara klinis mendahului manifestasi langsung tumor itu sendiri. Ataksia serebelum subakut (atau kronis) yang tidak dapat dijelaskan terkadang memerlukan pencarian onkologis yang terarah.

Sklerosis multipel harus dipastikan atau disingkirkan pada ataksia serebelum subakut, terutama pada individu di bawah usia 40 tahun. Jika gambaran klinisnya atipikal atau meragukan, MRI dan potensi bangkitan dari berbagai modalitas biasanya dapat menjawab pertanyaan ini.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ataksia serebelar progresif kronis (selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun)

Selain tumor yang tumbuh lambat dan proses volumetrik lainnya, kelompok ini dicirikan oleh:

Ataksia spinocerebellar (awal)

Ataksia spinocerebellar adalah sekelompok penyakit yang daftarnya tidak ditetapkan secara pasti dan mencakup, menurut berbagai penulis, berbagai penyakit keturunan (terutama pada masa kanak-kanak).

Ataksia Friedreich (gejala khas: ataksia serebelum, ataksia sensorik, hiporefleksia, tanda Babinski, skoliosis, kaki Friedreich (pes cavus), kardiomiopati, diabetes melitus, polineuropati akson).

Degenerasi spinocerebellar dari "tipe non-Friedreich". Tidak seperti ataksia Friedreich, ini ditandai dengan timbulnya penyakit lebih awal, refleks tendon yang terjaga, hipogonadisme. Pada beberapa keluarga - paraparesis spastik bawah atau tanda-tanda lain kerusakan sumsum tulang belakang yang dominan.

Ataksia serebelum kortikal

Atrofi korteks serebelum Holmes adalah penyakit keturunan pada orang dewasa, yang ditandai dengan ataksia serebelum yang progresif lambat, disartria, tremor, nistagmus, dan, jarang, tanda-tanda neurologis lainnya (atrofi familial serebelum yang terisolasi, heredoataksia tipe B). Pada MRI - atrofi vermis serebelum.

Atrofi serebelum lanjut Marie-Foix-Alajouanine dimulai pada usia lanjut (usia rata-rata 57 tahun) dan berkembang sangat lambat (lebih dari 15-20 tahun), dalam banyak hal menyerupai bentuk sebelumnya (secara klinis dan morfologis), tetapi tanpa riwayat keluarga (atrofi serebelum terisolasi dari jenis sporadis). Manifestasi patomorfologi dan klinis yang serupa telah dijelaskan pada degenerasi serebelum alkoholik.

Ataksia serebelar dengan onset lanjut, melibatkan struktur batang otak dan formasi sistem saraf lainnya

Atrofi Olivopontocerebellar (OPCA)

Ada berbagai klasifikasi OPCA. Bentuk sporadis (Dejerine-Thomas) muncul sebagai tipe "murni" secara klinis atau sebagai tipe dengan manifestasi ekstrapiramidal dan vegetatif (kegagalan vegetatif progresif). Varian terakhir diklasifikasikan sebagai atrofi sistem multipel. Bentuk herediter (sekitar 51%) OPCA (heredoataksia tipe A) secara patomorfologis dan terkadang secara klinis (tidak seperti bentuk sporadis, PVN tidak khas di sini) sedikit berbeda dari bentuk sporadis OPCA dan saat ini berjumlah tujuh varian genetik.

Manifestasi utama dari semua bentuk OPCA adalah ataksia serebelum (rata-rata, lebih dari 90% pasien), terutama terlihat saat berjalan (lebih dari 70%); disartria (gangguan bicara yang dipindai, disfagia, gangguan bulbar dan pseudobulbar); sindrom parkinsonisme terjadi pada sekitar 40-60% kasus; tanda piramida tidak kalah khasnya. Varian klinis individual meliputi mioklonus, distonia, hiperkinesis korea, demensia, gangguan okulomotor dan visual; jarang - amiotrofi, fasikulasi, dan gejala lainnya (kejang epilepsi, apraksia kelopak mata). Dalam beberapa tahun terakhir, sleep apnea semakin banyak dideskripsikan pada OPCA.

CT atau MRI menunjukkan atrofi serebelum dan batang otak, pelebaran ventrikel keempat dan sisterna sudut serebelopontin. Parameter potensial pendengaran yang ditimbulkan batang otak sering terganggu.

Diagnosis banding dilakukan dalam berbagai bentuk atrofi sistem multipel (varian sporadis MSA, sindrom Shy-Drager, degenerasi striatonigral). Rentang penyakit yang harus dibedakan dengan MSA mencakup penyakit seperti penyakit Parkinson, kelumpuhan supranuklear progresif, korea Huntington, penyakit Machado-Joseph, ataksia Friedreich, ataksia-telangiektasia, sindrom Marinesco-Sjogren, abetalipoproteinemia, gangliosidosis CM2, penyakit Refsum, leukodistrofi metakromatik, adrenoleukodistrofi, penyakit Creutzfeldt-Jakob, degenerasi serebelum paraneplastik dan, terkadang, penyakit Alzheimer, penyakit badan Lewy difus dan lainnya.

Atrofi Dento-rubro-pallido-Lewis merupakan kelainan keluarga yang langka, yang sebagian besar ditemukan di Jepang, di mana ataksia serebelum dikaitkan dengan koreoatetosis dan distonia, dan dalam beberapa kasus meliputi mioklonus, parkinsonisme, epilepsi, atau demensia. Diagnosis yang akurat dilakukan melalui analisis DNA genetik molekuler.

Penyakit Machado-Joseph (penyakit Azores) adalah kelainan dominan autosomal yang ditandai dengan ataksia serebelum yang progresif lambat pada masa remaja atau awal dewasa, disertai hiperrefleksia, kekakuan ekstrapiramidal, distonia, tanda-tanda bulbar, kelemahan motorik distal, dan oftalmoplegia. Variabilitas antarkeluarga dalam manifestasi neurologis individu mungkin terjadi. Diagnosis yang akurat dicapai melalui analisis DNA genetik.

Ataksia herediter lain yang melibatkan otak kecil. Ada banyak deskripsi ataksia serebelum herediter dengan ciri klinis yang tidak biasa (ataksia serebelum dengan atrofi optik; dengan degenerasi pigmen retina dan tuli bawaan; degenerasi retina dan diabetes melitus; ataksia Friedreich dengan parkinsonisme juvenil; dll.).

Kelompok ini juga mencakup apa yang disebut sindrom "ataksia plus" (penyakit Von Hippel-Lindau; ataksia-telangiektasia; "ataksia serebelum plus hipogonadisme"; sindrom Marinescu-Sjögren; "ataksia serebelum plus kehilangan pendengaran") dan penyakit dengan cacat biokimia yang diketahui (penyakit Refsum; penyakit Bassen-Kornzweig), serta beberapa penyakit langka lainnya (penyakit Leigh; penyakit Gerstmann-Straussler); penyakit Creutzfeldt-Jakob; adrenoleukodistrofi terkait-X; sindrom MERRF; penyakit Tay-Sachs; penyakit Gaucher; penyakit Niemann-Pick; penyakit Sandhof).

Disgenesis serebelum

Malformasi Arnold-Chiari ditandai dengan penonjolan amandel serebelum ke dalam foramen magnum. Tipe I dari malformasi ini merupakan penonjolan paling ringan dan ditandai dengan sakit kepala, nyeri leher, nistagmus (terutama ke bawah), disbasia ataksik, dan keterlibatan saraf kranial bawah dan sistem konduksi batang otak. Tipe IV adalah yang paling parah dan ditandai dengan hipoplasia serebelum dengan dilatasi kistik ventrikel keempat. Tipe ini tumpang tindih dengan sindrom Dandy-Walker, yang dapat mencakup banyak anomali otak lainnya.

Varian disgenesis serebelum seperti hipoplasia kongenital lapisan sel granular dan agenesis vermis serebelum juga telah dijelaskan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ataksia paroksismal (episodik)

Di masa kecil

Ataksia episodik familial (paroksismal) ada dalam dua bentuk.

Tipe I dimulai pada usia 5-7 tahun dan ditandai dengan serangan ataksia atau disartria singkat, yang berlangsung dari beberapa detik hingga beberapa menit. Miokimia terdeteksi pada periode interiktal, yang biasanya diamati pada otot orbikularis okuli dan tangan. Serangan biasanya dipicu oleh kaget atau aktivitas fisik. Pada beberapa keluarga, serangan merespons antikonvulsan. Temuan lain meliputi kontraktur sendi dan diskinesia paroksismal. EMG menunjukkan aktivitas unit motorik konstan.

Ataksia episodik tipe II ditandai dengan serangan yang berlangsung hingga beberapa hari. Serangan dipicu oleh stres emosional dan aktivitas fisik. Penyakit ini sering kali dimulai pada usia sekolah. Pada beberapa pasien, serangan disertai dengan sakit kepala seperti migrain, pusing, dan mual, yaitu gambaran yang mengharuskan untuk menyingkirkan migrain basilar. Pada periode interiktal, nistagmus, yang mengarah ke bawah, merupakan hal yang umum. Dalam beberapa kasus, ataksia serebelum progresif dapat terjadi. MRI terkadang menunjukkan gambaran atrofi selektif vermis serebelum.

Penyakit Hartnup adalah kelainan langka dengan pewarisan resesif autosomal, yang terdiri dari kelainan metabolisme triptofan. Penyakit ini ditandai dengan ataksia serebelum intermiten. Gejala meningkat selama beberapa hari dan berlangsung selama seminggu hingga sebulan. Anak-anak dengan penyakit ini ditandai dengan peningkatan fotosensitivitas kulit (fotodermatosis). Banyak pasien mengalami episode ataksia serebelum, terkadang disertai nistagmus. Manifestasi neurologis dipicu oleh stres atau infeksi interkuren, serta diet yang mengandung triptofan. Perjalanan penyakitnya baik. Aminoasiduria merupakan ciri khas. Serangan dapat dicegah dengan pemberian nikotinamida oral setiap hari (dari 25 hingga 300 mg per hari).

Defisiensi piruvat dehidrogenase. Sebagian besar pasien menunjukkan keterlambatan perkembangan ringan pada awal masa kanak-kanak. Serangan ataksia, disartria, dan terkadang hipersomnia biasanya dimulai setelah usia 3 tahun. Pada bentuk yang lebih parah, episode ataksia dimulai pada masa bayi dan disertai dengan kelemahan umum dan gangguan kesadaran. Beberapa serangan berkembang secara spontan; yang lain dipicu oleh stres atau infeksi. Serangan inkoordinasi serebelum berulang pada interval yang tidak teratur dan dapat berlangsung dari 1 hari hingga beberapa minggu. Asidosis laktat dan polineuropati berulang merupakan karakteristik. Konsentrasi laktat dan piruvat selalu meningkat selama serangan. Dengan beban glukosa per os, hiperglikemia berkepanjangan dan konsentrasi laktat dalam darah meningkat. Tes ini dapat memicu munculnya gejala klinis.

Penyakit urin akibat sirup maple merupakan kelainan resesif autosomal yang ditandai dengan cacat pada metabolisme asam amino. Manifestasi klinis mulai terlihat antara usia 5 bulan dan 2 tahun: episode ataksia, mudah tersinggung, dan hipersomnia yang meningkat muncul. Faktor pencetusnya meliputi infeksi, intervensi bedah, dan diet tinggi protein. Durasi serangan bervariasi; sebagian besar anak pulih secara spontan, tetapi beberapa meninggal dengan asidosis metabolik yang parah. Pada mereka yang selamat, perkembangan psikomotorik tetap normal. Diagnosis didasarkan pada data klinis umum dan deteksi bau manis tertentu dalam urin. Asam amino leusin, isoleusin, dan valin ditemukan dalam jumlah besar dalam serum darah dan urin (asam amino inilah yang memberikan bau ini pada urin). Diagnosis banding meliputi fenilketonuria dan kelainan turunan lain dari metabolisme asam amino.

Ataksia episodik pada orang dewasa

Ataksia obat (toksik) telah disebutkan di atas. Kejadiannya sering disebabkan oleh akumulasi atau overdosis obat-obatan seperti diphenin dan antikonvulsan lainnya, beberapa obat psikotropika (lithium) dan obat-obatan lainnya. Multiple sclerosis dalam perjalanan remisi pada saat eksaserbasi (serta pseudo-relaps) dapat bermanifestasi sebagai ataksia yang terjadi secara berkala. Serangan iskemik transien, yang dimanifestasikan oleh ataksia serebelum, merupakan karakteristik kerusakan pada arteri vertebralis dan basilaris (termasuk dalam gambaran migrain basilaris).

Proses kompresi di area foramen magnum juga dapat bermanifestasi sebagai episode ataksia serebelar.

Obstruksi intermiten pada sistem ventrikel pada beberapa penyakit bedah saraf, di antara manifestasi neurologis lainnya, juga mengandung episode ataksia serebelar.

Analisis sindromik-nosologis ataksia serebelum yang disajikan membahas bentuk-bentuk utama penyakit neurologis yang terjadi bersamaan dengan ataksia, tetapi analisis ini tidak dan hampir tidak dapat sepenuhnya lengkap. Oleh karena itu, kami juga menyajikan klasifikasi ataksia serebelum lainnya, di mana etiologi (dan bukan tanda-tanda klinis) menjadi dasar klasifikasi. Pertama-tama, analisis ini berisi daftar penyakit yang terperinci dan dapat berfungsi sebagai bantuan untuk klasifikasi klinis sebelumnya dalam diagnosis banding ataksia serebelum.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]