Tuberkulosis pada infeksi HIV

Gejala, gambaran klinis dan prognosis tuberkulosis bergantung pada stadium infeksi HIV dan ditentukan oleh derajat gangguan respons imun.

Klasifikasi klinis infeksi HIV

1. Tahap inkubasi.
2. Tahap manifestasi primer.

Opsi aliran

• A. Asimtomatik.
• B. Infeksi akut tanpa penyakit sekunder.
• B. Infeksi akut dengan penyakit sekunder.

3. Tahap subklinis.
4. Tahap penyakit sekunder.

4A. Penurunan berat badan kurang dari 10%. Lesi jamur, virus, bakteri pada kulit dan selaput lendir, faringitis berulang, sinusitis, herpes zoster.

Fase.

• perkembangan tanpa adanya terapi antiretroviral, dengan latar belakang terapi antiretroviral;
• remisi (spontan, setelah terapi antiretroviral, dengan latar belakang terapi antiretroviral).

4B. Penurunan berat badan lebih dari 10%. Diare atau demam yang tidak diketahui penyebabnya selama lebih dari sebulan, lesi berulang yang disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, dan protozoa pada organ dalam, sarkoma Kaposi yang terlokalisasi, herpes zoster yang berulang atau menyebar. Fase-fase.

• perkembangan tanpa adanya terapi antiretroviral, dengan latar belakang terapi antiretroviral;
• remisi (spontan, setelah terapi antiretroviral, dengan latar belakang terapi antiretroviral).

4B. Cachexia. Penyakit umum yang disebabkan oleh virus, bakteri, mikobakteri, jamur, protozoa, dan parasit, termasuk: kandidiasis esofagus, bronkus, trakea, paru-paru; pneumonia Pneumocystis; tumor ganas; lesi SSP.

Fase.

• perkembangan tanpa adanya terapi antiretroviral, dengan latar belakang terapi antiretroviral;
• remisi (spontan, setelah terapi antiretroviral, dengan latar belakang terapi antiretroviral).

5. Tahap terminal.

Selama tahap inkubasi infeksi HIV, sebelum serokonversi, virus tersebut berkembang biak secara aktif, yang sering kali menyebabkan defisiensi imun. Dalam kondisi penurunan respons imun tubuh, tuberkulosis dapat berkembang pada mereka yang terinfeksi mikobakteri selama periode ini, yang sering dianggap sebagai manifestasi dari tahap akhir infeksi HIV (tahap 4B, 4C, dan 5). Akibatnya, prognosis ditentukan secara keliru dan pengobatan serta observasi apotek diresepkan yang tidak sesuai dengan tahap-tahap ini.

Timbulnya tahap manifestasi primer, yang terjadi dalam bentuk infeksi akut, paling sering terlihat dalam 3 bulan pertama setelah infeksi. Hal ini dapat mendahului serokonversi (munculnya antibodi terhadap HIV dalam darah), oleh karena itu, pada pasien tuberkulosis yang termasuk dalam kelompok risiko tinggi infeksi HIV, pemeriksaan ulang disarankan setelah 2-3 bulan. Manifestasi klinis tuberkulosis pada tahap infeksi HIV ini tidak berbeda dengan pasien yang tidak terinfeksi HIV.

Pengamatan jangka panjang pada pasien yang pernah menderita tuberkulosis pada tahap manifestasi primer menunjukkan bahwa setelah penurunan sementara status kekebalan tubuh, kekebalan tubuh dipulihkan dan pengobatan tuberkulosis yang biasa memberikan efek yang baik. Setelah menyelesaikan pengobatan utama, kondisi umum pasien sering kali tetap memuaskan selama bertahun-tahun: tidak ada kekambuhan tuberkulosis, status kekebalan tubuh tidak mengalami perubahan signifikan, dan tidak ada penyakit sekunder lainnya yang muncul. Infeksi HIV selama periode ini dapat menimbulkan manifestasi klinis tambahan yang perlu dibedakan dari tuberkulosis: pembesaran kelenjar getah bening, hati, limpa; diare, gejala meningeal.

Manifestasi klinis utama infeksi HIV pada stadium laten adalah limfadenopati generalisata persisten. Hal ini harus dibedakan dari tuberkulosis pada kelenjar getah bening perifer. Pada limfadenopati generalisata persisten, kelenjar getah bening biasanya elastis, tidak nyeri, tidak menyatu dengan jaringan di sekitarnya, dan kulit di atasnya tidak berubah. Durasi stadium laten bervariasi dari 2-3 hingga 20 tahun atau lebih, tetapi rata-rata berlangsung 6-7 tahun.

Dalam kondisi replikasi virus yang terus-menerus dalam tubuh seseorang yang terinfeksi HIV, kemampuan kompensasi sistem imun pada akhir tahap laten berkurang dan terjadi defisiensi imun yang parah. Kemungkinan terkena tuberkulosis meningkat lagi, dan semakin parah defisiensi imun, semakin banyak reaksi jaringan terhadap patogen tuberkulosis berubah: reaksi produktif hilang, reaksi alternatif dengan penyebaran patogen semakin mendominasi.

Pada stadium 4A, manifestasi pertama penyakit sekunder yang menjadi ciri khas infeksi HIV muncul. Karena defisiensi imun tidak tampak selama periode ini, gambaran klinis, radiologis, dan morfologis, sebagai suatu peraturan, tidak berbeda dari gambaran yang menjadi ciri khas tuberkulosis.

Pada pasien pada stadium 4B, yang biasanya berkembang 6-10 tahun setelah infeksi HIV, gambaran radiografi semakin menunjukkan ciri-ciri yang tidak lazim.

Pada stadium 4B, penyimpangan yang lebih jelas dari manifestasi tuberkulosis yang khas muncul, prosesnya ditandai dengan generalisasi, seringkali dengan tidak adanya perubahan sama sekali pada rontgen dada. Dengan latar belakang defisiensi imun yang signifikan, penyakit sekunder lainnya berkembang, yang selanjutnya mempersulit diagnosis tuberkulosis.

Secara umum, pada stadium lanjut infeksi HIV (4B, 4C dan 5), struktur bentuk tuberkulosis didominasi (lebih dari 60%) oleh proses diseminata dan tuberkulosis kelenjar getah bening intratoraks.

Seringkali, triad radiologis ditentukan: penyebaran fokal atau bilateral, peningkatan tiga atau lebih kelompok kelenjar getah bening intratoraks, pleuritis eksudatif, sementara dinamika perubahan cepat pada gambaran radiologis mungkin terjadi baik dalam arah positif maupun negatif. Rongga pembusukan pada tahap akhir infeksi HIV hanya terdeteksi pada 20-30% kasus, yang dikaitkan dengan perubahan reaksi jaringan dengan latar belakang defisiensi imun yang parah.

Gambaran klinis yang jelas dapat mendahului munculnya penyebaran dalam waktu 4-14 minggu. Pada beberapa pasien, tidak ada perubahan yang dapat dideteksi pada radiografi sama sekali. Di antara manifestasi klinis, yang paling umum adalah gejala keracunan parah: keringat berlebih, suhu meningkat hingga 39 ^o C. Dalam beberapa kasus, pasien terganggu oleh batuk yang menyakitkan dengan dahak yang sangat sedikit; mungkin juga tidak ada. Kakeksia terdeteksi pada sepertiga pasien.

Persentase ekskresi bakteri di antara pasien dalam tahap "akhir" infeksi HIV tidak lebih dari 20-35%, yang dikaitkan dengan penurunan jumlah kasus tuberkulosis dalam fase pembusukan selama periode ini. Uji tuberkulin dalam tahap "akhir" infeksi HIV dalam banyak kasus tidak informatif.

Selama pemeriksaan patomorfologi kelenjar getah bening yang diangkat, konglomerat masif dengan perkecambahan total sering kali teridentifikasi.

Pemeriksaan morfologi terutama mencatat reaksi alteratif (nekrosis) - 76%. Penyebaran bersifat milier, dalam beberapa kasus hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan histologis. Sel epiteloid dan sel Pirogov-Langhans raksasa praktis tidak ada, dan alih-alih kaseosa khas tuberkulosis, nekrosis koagulasi dan pelelehan purulen lebih sering diamati. Pada apusan-cetakan dari area ini pada sebagian besar pengamatan (72%) ditemukan sejumlah besar mikobakteri tuberkulosis, sebanding dengan kultur murni. Dalam hal ini, pada pasien pada tahap akhir infeksi HIV (4B, 4C dan 5), pemeriksaan morfologi dan bakteriologis spesimen biopsi sangat penting untuk deteksi tuberkulosis yang tepat waktu.

Selain itu, untuk diagnosis tuberkulosis dan penyakit sekunder lainnya selama periode ini, disarankan untuk menggunakan metode PCR, yang dengannya dimungkinkan untuk mendeteksi materi genetik patogen dalam cairan serebrospinal, cairan pleura, lavage, dan biopsi.

Kesulitan dalam mendiagnosis tuberkulosis juga disebabkan oleh kenyataan bahwa sebagian besar pasien mengembangkan penyakit sekunder lainnya: stomatitis kandida, kandidiasis viseral, herpes kambuhan, infeksi sitomegalovirus yang nyata, ensefalopati akibat HIV, sarkoma Kaposi, toksoplasmosis otak, pneumosistosis, kriptokokosis, aspergilosis.

Efek pengobatan selama periode ini bergantung pada ketepatan waktu deteksi tuberkulosis atipikal dan penunjukan terapi yang memadai. Jika tuberkulosis tidak terdeteksi tepat waktu, prosesnya menjadi meluas dan pengobatan tidak efektif.

[ 1 ], [ 2 ]

Deteksi Tuberkulosis pada Pasien Infeksi HIV

Disarankan agar segera setelah diagnosis infeksi HIV, sebelum berkembangnya defisiensi imun yang parah, pasien yang berisiko tinggi terkena tuberkulosis diidentifikasi untuk pemantauan dinamis selanjutnya oleh dokter spesialis penyakit dalam, yang pada tahap akhir infeksi HIV, ketika defisiensi imun berkembang, dapat segera meresepkan pengobatan pencegahan atau pengobatan utama untuk tuberkulosis.

Untuk mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi terkena tuberkulosis dengan latar belakang infeksi HIV, tindakan berikut diambil:

• Semua pasien yang baru didiagnosis dengan infeksi HIV harus diperiksa oleh dokter spesialis penyakit dalam, yang mencatat anamnesis terperinci mengenai peningkatan risiko tuberkulosis di kartu rawat jalan. Pasien diberi tahu tentang tuberkulosis dan tindakan pencegahannya dan dianjurkan untuk segera mengunjungi dokter spesialis penyakit dalam untuk pemeriksaan dan pengujian yang tidak terjadwal jika muncul gejala-gejala yang merupakan ciri khas tuberkulosis:
• segera setelah pendaftaran dan kemudian 1-2 kali setahun (tergantung pada tingkat risiko tuberkulosis dan stadium infeksi HIV, diagnostik radiologis organ dada dilakukan (arsip sinar-X dibuat untuk pasien);
• Saat mendaftarkan pasien untuk infeksi HIV, tes tuberkulin (2 TE) dilakukan, dan kemudian selama periode observasi dinamis dilakukan 1-2 kali setahun (tergantung pada tingkat risiko tuberkulosis dan stadium infeksi HIV dengan hasil yang dicatat dalam kartu observasi apotik).

Selama periode pengamatan dinamis pasien yang terinfeksi HIV, bila hiperergi, perubahan atau peningkatan reaksi terhadap tuberkulin terdeteksi, dokter spesialis penyakit dalam, secara individual, dengan mempertimbangkan tahapan infeksi HIV dan data objektif, memutuskan masalah pemberian resep obat antituberkulosis kepada pasien.

Pada individu yang mengeluarkan dahak, dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui keberadaan Mycobacterium tuberculosis. Jika terjadi manifestasi klinis atau laboratorium tuberkulosis ekstra paru, jika memungkinkan, dilakukan pemeriksaan bakteriologis terhadap sekret yang sesuai dan/atau metode pemeriksaan lain yang diindikasikan.

Semua pasien dengan infeksi HIV dari kelompok risiko tuberkulosis, yang dirawat di rumah sakit karena memburuknya kondisi umum, harus diperiksa oleh dokter spesialis mata.

Pengamatan rawat jalan pasien yang menderita infeksi HIV dari kelompok risiko tinggi tuberkulosis (tetapi tanpa manifestasi klinis) dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam di ruang diagnostik skrining di pusat AIDS. Penataan ruangan seperti itu di lembaga antituberkulosis akan mengarah pada fakta bahwa pasien dengan defisiensi imun akan datang ke pusat infeksi tuberkulosis.

Pasien dengan gejala tuberkulosis dirujuk ke ruang diagnostik rujukan di apotek tuberkulosis. Inti dari penataan ruang tersebut adalah adanya pintu masuk terpisah. Dengan demikian, interaksi antara pasien tuberkulosis yang secara epidemiologis berbahaya dan pasien dengan berbagai genesis defisiensi imun yang datang ke apotek tuberkulosis untuk pemeriksaan dapat diminimalkan.

Pemeriksaan skrining tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV

Pada tahap awal infeksi HIV, tuberkulosis mempunyai perjalanan penyakit yang khas, sehingga pemeriksaan skrining pada masa ini dilakukan dengan cara yang sama seperti pada orang tanpa tuberkulosis.

Indikasi untuk diagnostik tuberkulin tak terjadwal pada anak-anak diberikan dalam Lampiran G4 pada Perintah Kementerian Kesehatan Rusia tertanggal 21 Maret 2003 M2 109 “Tentang peningkatan tindakan anti-tuberkulosis di Federasi Rusia”.

Dalam kondisi awal berkembangnya defisiensi imun pada pasien dengan infeksi HIV, kemungkinan tuberkulosis meningkat, sehubungan dengan ini perlu ditingkatkan frekuensi pemeriksaan skrining dan diperkenalkan metode pemeriksaan tambahan untuk tuberkulosis.

Perumusan diagnosis tuberkulosis dengan kombinasi infeksi HIV

Bila tuberkulosis terdeteksi pada pasien dengan infeksi HIV, diagnosis klinis lengkap harus mencakup:

• tahap infeksi HIV;
• diagnosis terperinci tuberkulosis dan penyakit sekunder lainnya. Misalnya, jika pasien dengan infeksi HIV pada tahap manifestasi primer (berlangsung satu tahun sejak timbulnya infeksi akut atau serokonversi) mengalami tuberkulosis karena penurunan sementara status kekebalan tubuh, maka diagnosisnya adalah: infeksi HIV. tahap manifestasi primer (PV).

Kemudian dilanjutkan dengan diagnosis tuberkulosis secara terperinci (dengan mencatat ada atau tidaknya ekskresi bakteri) dan penyakit sekunder lainnya serta penyakit penyerta. Klasifikasi klinis tuberkulosis yang digunakan untuk merumuskan diagnosisnya disajikan dalam lampiran Perintah Kementerian Kesehatan Rusia tertanggal 21 Maret 2003, No. 109 "Tentang peningkatan tindakan antituberkulosis di Federasi Rusia."

Jika pasien dengan infeksi HIV mengalami proses tuberkulosis terbatas setelah tahap manifestasi primer selesai dan tidak ada gejala klinis yang menunjukkan insufisiensi sistem imun (atau manifestasi laboratorium defisiensi imun), tidak tepat untuk menganggapnya sebagai penyakit sekunder. Dalam kasus seperti itu, tahap laten infeksi HIV diindikasikan dalam diagnosis.

Tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV, yang berkembang setelah selesainya tahap manifestasi primer, menunjukkan stadium penyakit sekunder dengan adanya salah satu faktor berikut:

• defisiensi imun berat, dikonfirmasi dengan metode laboratorium (CD4 <0,2x109 ^/ l) atau didiagnosis berdasarkan manifestasi klinis (kandidiasis, herpes, dll.);
• penyebaran proses tuberkulosis;
• penurunan reaktivitas yang signifikan yang tercatat selama pemeriksaan morfologi jaringan yang terlibat dalam proses tuberkulosis (misalnya, kelenjar getah bening).

Pengobatan tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV

Pengobatan tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV mencakup dua arah.

• Organisasi pengobatan tuberkulosis yang terkendali pada pasien dengan infeksi HIV.
  • Diagnosis tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV dipastikan oleh CVK fisiologi, yaitu dokter spesialis infeksi HIV yang meliputi dokter yang telah memiliki keahlian khusus dalam bidang infeksi HIV dan memahami karakteristik perjalanan penyakit tuberkulosis pada stadium lanjut infeksi HIV.
  • Pengobatan tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV dilakukan sesuai dengan rejimen terapi tuberkulosis standar yang disetujui oleh Kementerian Kesehatan Rusia, tetapi dengan mempertimbangkan kekhususan pengobatan patologi ini pada pasien dengan infeksi HIV.
  • Selama kemoterapi, staf medis memantau asupan obat antituberkulosis dan antiretroviral oleh pasien.
  • Setelah selesai menjalani pengobatan utama tuberkulosis, observasi apotik terhadap pasien dilanjutkan oleh dokter spesialis penyakit dalam yang mengkhususkan diri dalam infeksi HIV guna mencegah kambuhnya penyakit.
• Terapi antiretroviral yang sangat aktif.
• Penciptaan sistem adaptasi psikologis dan sosial pasien tuberkulosis yang dikombinasikan dengan infeksi HIV.
  • Melaksanakan konseling terencana dan krisis bagi pasien, keluarga atau orang yang dicintainya oleh psikoterapis dari pusat AIDS teritorial.
  • Sebelum memulai pengobatan, perlu dilakukan pembicaraan dengan pasien, yang tujuannya adalah untuk memberikan dukungan moral kepada pasien, menjelaskan perbedaan antara tahap awal dan tahap akhir infeksi HIV, meyakinkannya tentang perlunya perawatan jangka panjang segera di rumah sakit khusus, mengarahkannya untuk melanjutkan hidup dalam keluarga, dengan saudara dan orang dekat, kemungkinan aktivitas kerja. Pasien harus diberi tahu tentang cara penularan kedua infeksi, tindakan pencegahannya, aturan komunikasi dengan pasangan seksual. Selama pengobatan, pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV harus terus-menerus diberikan dukungan psikologis untuk memperkuat sikap terhadap kepatuhan yang ketat terhadap rejimen pengobatan, pantang narkoba dan alkohol.
  • Bantuan konsultasi komprehensif dari pekerja sosial pusat AIDS teritorial kepada pasien, keluarga atau orang-orang terkasih mereka tentang masalah pekerjaan, perumahan, berbagai tunjangan, dll.

Lokasi perawatan rawat inap untuk pasien dengan tuberkulosis yang dikombinasikan dengan infeksi HIV bergantung pada stadium dan prevalensinya di entitas konstituen Federasi Rusia.

Dalam sejumlah kecil kasus patologi gabungan di suatu wilayah Federasi Rusia, perawatan rawat inap pasien tuberkulosis pada tahap penyakit sekunder dilakukan oleh spesialis infeksi HIV, tetapi tentu saja dengan bantuan penasihat dari dokter spesialis penyakit dalam yang berkualifikasi tinggi. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa, selain pengobatan tuberkulosis pada pasien ini, pengobatan infeksi HIV dan diagnosis serta pengobatan penyakit sekunder lainnya diperlukan. Pada saat yang sama, perlu untuk mematuhi semua tindakan anti-epidemi terkait dengan infeksi tuberkulosis.

Pada tahap awal infeksi HIV (2,3,4A), perawatan pasien ini dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam dengan konsultasi wajib dengan dokter spesialis HIV.

Bila infeksi HIV terdeteksi pertama kali pada pasien yang menerima perawatan rawat inap di fasilitas tuberkulosis, perlu dilakukan investigasi epidemiologi terhadap kasus infeksi HIV. Untuk tujuan ini, pusat pencegahan dan pengendalian AIDS di entitas konstituen Federasi Rusia, dengan mempertimbangkan kondisi setempat, harus menentukan prosedur pelaksanaannya di fasilitas tuberkulosis dan spesialis yang bertanggung jawab atas ketepatan waktu dan kualitas pekerjaan ini.

Jika ada kebutuhan tinggi untuk perawatan patologi gabungan di entitas konstituen Federasi Rusia, departemen khusus dibuat, yang stafnya meliputi dokter spesialis penyakit dalam dan spesialis penyakit menular.

Indikasi untuk terapi antiretroviral

Tujuan terapi antiretroviral sangat aktif (HAART):

• perpanjangan hidup;
• mempertahankan kualitas hidup pada pasien dengan infeksi asimtomatik;
• meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan manifestasi klinis penyakit sekunder;
• pencegahan perkembangan penyakit sekunder;
• mengurangi risiko penularan HIV.

Dalam memutuskan penunjukan HAART, yang penerapannya tidak memadai dikaitkan dengan risiko pembentukan strain virus yang resistan terhadap obat, selain kriteria medis, perlu juga mempertimbangkan kriteria sosio-psikologis, seperti kesiapan dan kemampuan pasien untuk menjalani pengobatan yang ditentukan secara penuh. Jika perlu, perlu untuk merangsang minat pasien terhadap terapi (konseling, dukungan psikososial, dll.). Pilih rejimen obat yang paling nyaman baginya. Sebelum meresepkan HAART, pasien menandatangani persetujuan yang diinformasikan.

Adanya infeksi HIV sendiri bukan merupakan indikasi untuk meresepkan HAART. Meresepkannya terlalu dini tidaklah tepat, dan meresepkannya terlalu lambat akan memberikan hasil yang lebih buruk.

Pembacaan absolut;

• klinis: stadium 2B, 2C atau 4B, 4C dalam fase perkembangan;
• laboratorium: jumlah CD4 kurang dari 0,2x109 ^/ l. Hasil relatif:
• klinis: stadium 4A (tanpa memandang fase). 4B, 4C dalam fase remisi;
• Laboratorium: jumlah CD4 sama dengan 0,2-0,35x109 ^/ l, tingkat RNA HIV (“viral load”) lebih dari 100 ribu salinan dalam 1 ml.

Jika ada indikasi relatif, beberapa ahli dan pedoman merekomendasikan untuk memulai terapi, sementara yang lain merekomendasikan untuk terus memantau pasien tanpa meresepkan pengobatan. Dalam situasi ini, Pusat Ilmiah dan Metodologi Federal untuk AIDS merekomendasikan untuk memulai pengobatan dengan keinginan aktif pasien dan keyakinannya akan kepatuhannya terhadap pengobatan, serta jika indikasi relatif klinis dan laboratorium untuk terapi hadir pada saat yang sama.

Tingkat limfosit CD4 dan RNA HIV diperhitungkan sebagai indikasi penunjukan HAART jika pasien tidak memiliki penyakit apa pun yang disertai dengan proses inflamasi atau vaksinasi dalam sebulan sebelum penilaiannya.

Jika indikasi laboratorium untuk penunjukan HAART diidentifikasi untuk pertama kalinya, dan tidak ada indikasi klinis untuk memulai terapi, maka penelitian berulang diperlukan untuk memutuskan pengobatan:

• dengan interval setidaknya 4 minggu dengan kadar CD4 kurang dari 0,2x109 ^/ l;
• dengan interval setidaknya 1,2 minggu dengan jumlah CD4 0,2-0,35x10 /l.

Saat meresepkan HAART untuk indikasi klinis, perlu diperhatikan bahwa pada orang yang mengonsumsi obat psikotropika, lesi jamur dan bakteri (lesi pada kulit dan selaput lendir, abses, phlegmon, pneumonia, endokarditis, sepsis, dll.) sering kali berkembang bukan sebagai akibat dari infeksi HIV, tetapi sebagai manifestasi defisiensi imun yang terkait dengan penggunaan obat. Dalam kasus ini, untuk meresepkan HAART, perlu dilakukan pemeriksaan jumlah limfosit CD4.

Pada sebagian besar pasien, dianjurkan untuk memulai HAART dengan regimen yang mengandung, selain dua obat dari kelompok penghambat transkriptase balik nukleosida HIV, satu obat dari kelompok penghambat transkriptase balik non-nukleosida HIV. Namun, jika pasien memiliki infeksi HIV pada stadium 4B (fase progresi) dengan kadar limfosit CD4 kurang dari 0,05x10 ⁹ /l atau jumlah RNA HIV lebih dari 1 juta kopi dalam 1 ml, dianjurkan untuk memulai terapi dengan regimen yang mengandung satu obat dari kelompok penghambat protease HIV dan dua obat dari kelompok penghambat transkriptase balik nukleosida HIV.

Regimen terapi antiretroviral aktif lini pertama

Regimen HAART lini pertama yang direkomendasikan:

• efavirenz 0,6 g sekali sehari + zidovudine 0,3 g 2 kali atau 0,2 g 3 kali sehari + lamivudine 0,15 g 2 kali sehari.

Bagi sebagian pasien, regimen HAART standar tidak dapat diresepkan (terutama karena berbagai efek samping obat yang termasuk di dalamnya), khususnya:

• Efavirenz dikontraindikasikan pada wanita hamil dan wanita yang merencanakan (atau mempertimbangkan) kehamilan dan persalinan saat menerima terapi antiretroviral. Obat ini tidak direkomendasikan untuk wanita usia subur yang tidak menggunakan metode kontrasepsi penghalang, serta untuk orang yang bekerja di malam hari;
• Zidovudine tidak direkomendasikan untuk pasien dengan anemia dan granulositopenia. Jika kadar hemoglobin kurang dari 80 g/l, stavudine dapat dimasukkan dalam rejimen HAART sebagai pengganti zidovudine.

Jika kontraindikasi absolut atau relatif terhadap salah satu obat yang direkomendasikan untuk aturan pakai standar teridentifikasi, perubahan dilakukan terhadap obat tersebut.

Jika pasien memiliki tingkat alanine aminotransferase yang sesuai dengan toksisitas tingkat 2 atau lebih tinggi, dianjurkan untuk menggunakan rejimen HAART dengan inhibitor protease HIV.

Regimen HAART lini pertama alternatif:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 kapsul 2 kali sehari + zidovudine 0,3 g 2 kali atau 0,2 g 3 kali sehari + lamivudine 0,15 g 2 kali sehari.

Regimen HAART yang direkomendasikan untuk wanita hamil:

• nelfinavir 1,25 g 2 kali sehari + zidovudine 0,3 g 2 kali atau 0,2 g 3 kali sehari + lamivudine 0,15 g 2 kali sehari.

Frekuensi tes laboratorium untuk menilai efektivitas dan keamanan HAART:

• Tingkat RNA HIV dan jumlah limfosit CD4 - 1 dan 3 bulan setelah dimulainya HAART, kemudian setiap 3 bulan sekali;
• tes darah klinis - 2 minggu, 1 bulan, 3 bulan setelah dimulainya HAART, kemudian setiap 3 bulan sekali;
• tes darah biokimia - 1 dan 3 bulan setelah dimulainya HAART, kemudian setiap 3 bulan sekali;
• bila ada hepatitis virus kronis - tes ALT pertama 2 minggu setelah dimulainya HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fitur terapi antiretroviral yang sangat aktif pada pasien tuberkulosis

Beberapa ahli menyarankan untuk menunda HAART hingga pengobatan antituberkulosis berakhir: dalam kasus ini, manajemen pasien disederhanakan, kedua infeksi diobati sesuai dengan rejimen standar, dan efek samping obat tidak meningkat. Namun, pada pasien dengan jumlah limfosit CD4 yang rendah, penundaan memulai HAART dapat menyebabkan komplikasi baru infeksi HIV dan bahkan kematian. Oleh karena itu, untuk pasien tuberkulosis dengan risiko sangat tinggi terhadap perkembangan infeksi HIV (dengan jumlah limfosit CD4 kurang dari 0,2 10 ⁹ /l atau generalisasi proses tuberkulosis), dianjurkan untuk tidak menunda dimulainya HAART.

Efek samping obat antituberkulosis biasanya muncul dalam 2 bulan pertama pengobatan. Dalam hal ini, dianjurkan untuk memulai HAART antara 2 minggu dan 2 bulan setelah dimulainya pengobatan antituberkulosis, tergantung pada jumlah limfosit CD4.

Pasien dengan tuberkulosis harus diberi resep regimen HAART utama yang direkomendasikan atau alternatif.

Alternatif untuk efavirenz termasuk saquinavir/ritonavir (400/400 mg dua kali sehari atau 1600/200 mg sekali sehari), lopinavir/ritonavir (400/100 mg dua kali sehari), dan abacavir (300 mg dua kali sehari).

Alih-alih efavirenz, jika tidak ada alternatif lain, nevirapine (200 mg sekali sehari selama 2 minggu, kemudian 200 mg dua kali sehari) juga dapat digunakan sebagai bagian dari rejimen berikut: stavudine + lamivudine + nevirapine atau zidovudine + lamivudine + nevirapine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolisme inhibitor protease HIV

Rifamisin (rifabutin dan rifampisin) menginduksi aktivitas enzim sitokrom P450 yang memetabolisme inhibitor transkriptase balik non-nukleosida dan inhibitor protease HIV, dan karenanya menurunkan konsentrasi serum obat antiretroviral ini. Pada gilirannya, kedua kelompok obat antiretroviral ini meningkatkan konsentrasi serum rifabutin dan rifampisin melalui mekanisme yang sama. Dengan demikian, interaksi obat dapat menyebabkan ketidakefektifan obat antiretroviral dan peningkatan toksisitas obat antituberkulosis. Obat antituberkulosis rifabutin dapat digunakan dalam kombinasi dengan semua inhibitor protease HIV (kecuali saquinavir) dan semua inhibitor transkriptase balik non-nukleosida HIV, jika dosisnya disesuaikan secara berkala.

Tuberkulosis dan Keibuan

Kehamilan dan persalinan disertai dengan restrukturisasi fungsi sistem endokrin, perubahan imunitas, metabolisme dan merupakan faktor risiko tuberkulosis. Insiden tuberkulosis pada ibu hamil dan ibu bersalin 1,5-2 kali lebih tinggi dibandingkan insiden tuberkulosis pada wanita secara keseluruhan. Tuberkulosis dapat berkembang kapan saja selama kehamilan, tetapi lebih sering terjadi pada 6 bulan pertama setelah melahirkan. Tuberkulosis yang terjadi pada wanita selama kehamilan dan pada masa nifas biasanya lebih parah dibandingkan yang terdeteksi sebelum kehamilan.

Tuberkulosis yang pertama kali muncul selama kehamilan

Wanita yang terkena tuberkulosis selama kehamilan akan mengalami berbagai bentuk tuberkulosis paru.

Pada wanita muda yang sebelumnya tidak terinfeksi dan terkena infeksi primer dengan Mycobacterium tuberculosis, tuberkulosis primer sering terdeteksi.

Lebih sering, terjadi reaktivasi infeksi tuberkulosis endogen. Dalam kasus ini, tuberkulosis diseminata atau berbagai bentuk tuberkulosis sekunder didiagnosis. Perjalanan penyakit yang parah dengan keracunan tuberkulosis yang parah dapat berdampak buruk pada perkembangan janin dan menyebabkan aborsi spontan.

Pada trimester pertama kehamilan, manifestasi awal tuberkulosis, yang disebabkan oleh keracunan sedang (lemah, malaise, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan), sering dikaitkan dengan toksikosis kehamilan. Pada paruh kedua kehamilan, tuberkulosis, meskipun terjadi perubahan morfologi yang nyata di paru-paru, juga sering terjadi tanpa gejala klinis yang nyata, yang secara signifikan mempersulit pendeteksiannya.

Perkembangan tuberkulosis selama kehamilan dapat dikaitkan dengan infeksi HIV. Dalam kasus ini, lesi tuberkulosis tidak hanya ditemukan di paru-paru, tetapi juga di organ lain.

Dampak Kehamilan terhadap Tuberkulosis

Tidak semua wanita mengalami eksaserbasi tuberkulosis selama kehamilan. Tuberkulosis jarang menjadi aktif dalam fase pemadatan dan kalsifikasi, dan sebaliknya, terjadi peningkatan tajam atau perkembangan dalam fase proses aktif. Wabah yang sangat parah terjadi pada pasien dengan tuberkulosis fibrosa-kavernosa. Paruh pertama kehamilan dan periode pascapersalinan paling berbahaya untuk eksaserbasi tuberkulosis. Wabah pada periode pascapersalinan terutama bersifat ganas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Dampak Tuberkulosis pada Kehamilan dan Persalinan

Pada bentuk tuberkulosis yang parah dan merusak atau menyebar, toksikosis pada paruh pertama dan kedua kehamilan sering terjadi akibat keracunan dan kekurangan oksigen, dan kelahiran prematur sering terjadi. Bayi baru lahir mengalami penurunan berat badan fisiologis yang lebih besar dan pemulihannya lebih lambat. Pemberian terapi khusus yang tepat waktu memungkinkan kehamilan untuk dibawa ke kelahiran yang sukses, dan eksaserbasi periode pascapersalinan dapat dihindari.

Diagnosis tuberkulosis pada infeksi HIV

Tuberkulosis pada ibu hamil terdeteksi saat pemeriksaan dengan keluhan lemas, mudah lelah, keringat berlebih, nafsu makan menurun, berat badan turun, suhu tubuh rendah, serta batuk kering atau berdahak, sesak napas, nyeri dada. Jika keluhan tersebut muncul, dokter kandungan dan ginekolog dari klinik antenatal harus merujuk pasien ke apotek antituberkulosis. Di apotek, dilakukan tes Mantoux dengan 2 TE PPD-L, tes darah klinis dan urin. Jika ada dahak, diperiksa untuk Mycobacterium tuberculosis menggunakan metode bakterioskopi dan bakteriologis, selain itu - menggunakan PCR.

Pemeriksaan sinar X selama kehamilan dilakukan dalam situasi diagnostik yang kompleks sebagai pengecualian, melindungi janin dengan pelindung atau celemek timbal.

Jika tuberkulosis diduga atau diagnosisnya dipastikan, anggota keluarga wanita hamil akan diperiksa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Manajemen kehamilan pada pasien tuberkulosis

Dalam kebanyakan kasus, tuberkulosis bukan alasan untuk penghentian kehamilan secara buatan. Terapi antituberkulosis yang kompleks sering kali memungkinkan untuk mempertahankan kehamilan tanpa membahayakan kesehatan ibu dan anak. Kehamilan biasanya dipertahankan pada pasien dengan tuberkulosis paru aktif tanpa kerusakan dan ekskresi bakteri, dengan pleuritis tuberkulosis, serta pada wanita yang sebelumnya telah menjalani intervensi bedah untuk tuberkulosis paru tanpa komplikasi.

Indikasi penghentian kehamilan pada penderita TBC adalah sebagai berikut:

• perjalanan progresif tuberkulosis paru yang baru terdiagnosis, meningitis tuberkulosis, tuberkulosis milier:
• tuberkulosis paru fibrokavernosa, diseminata atau sirosis:
• tuberkulosis paru dengan kombinasi diabetes melitus, penyakit kronik pada sistem dan organ lain dengan gangguan fungsional berat (paru-jantung, kardiovaskular, gagal ginjal);
• tuberkulosis paru, yang memerlukan intervensi bedah.

Kehamilan harus dihentikan dengan persetujuan wanita tersebut selama 12 minggu pertama. Selama masa persiapan dan setelah penghentian kehamilan, perlu dilakukan peningkatan terapi antituberkulosis. Kehamilan ulang dianjurkan tidak lebih awal dari setelah 2-3 tahun.

Ibu hamil yang didiagnosis menderita TBC harus didaftarkan dan dipantau oleh dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis kandungan dan kebidanan setempat. Jika seorang ibu hamil didiagnosis menderita tuberkulosis progresif, tuberkulosis kavernosa atau fibrokavernosa dengan ekskresi bakteri, kemungkinan intervensi bedah pada paru-paru untuk menghentikan ekskresi bakteri dengan cepat tidak dapat dikesampingkan.

Untuk melahirkan, seorang wanita dengan tuberkulosis dikirim ke rumah sakit bersalin khusus. Jika tidak ada rumah sakit bersalin seperti itu, dokter kandungan-ginekolog dan dokter spesialis penyakit dalam harus memberi tahu bangsal bersalin terlebih dahulu untuk menerapkan tindakan pengorganisasian guna mencegah pasien bersentuhan dengan wanita sehat yang sedang melahirkan. Persalinan pada pasien dengan tuberkulosis aktif seringkali lebih sulit daripada pada wanita sehat, dengan kehilangan darah yang lebih banyak dan komplikasi lainnya. Dalam kasus tuberkulosis paru dengan insufisiensi paru-jantung, dengan adanya pneumotoraks buatan, persalinan bedah dengan operasi caesar disarankan.

Infeksi intrauterin pada janin dengan Mycobacterium tuberculosis jarang terjadi, mekanisme infeksi tersebut adalah hematogen melalui vena umbilikalis atau aspirasi cairan ketuban yang terinfeksi. Setelah lahir, kontak anak dengan ibu yang sakit tuberkulosis dalam hal infeksi primer dengan Mycobacterium tuberculosis dan penyakit tuberkulosis sangat berbahaya.

Penatalaksanaan bayi baru lahir dengan infeksi tuberkulosis dan HIV

Perawatan anak yang lahir dari ibu penderita TBC:

• Jika seorang wanita hamil menderita tuberkulosis aktif, terlepas dari isolasi Mycobacterium tuberculosis, tindakan berikut diambil:
  • dokter di bangsal bersalin diberitahu terlebih dahulu tentang adanya tuberkulosis pada ibu yang akan melahirkan;
  • wanita yang akan melahirkan ditempatkan di kotak terpisah;
  • segera setelah lahir anak dipisahkan dari ibunya;
  • memindahkan anak ke makanan buatan;
  • anak tersebut diimunisasi BCG;
  • anak dipisahkan dari ibu selama masa pembentukan kekebalan - setidaknya 8 minggu (anak dipulangkan ke rumah kerabat atau ditempatkan di departemen khusus, jika diindikasikan);
  • jika terdapat kontraindikasi terhadap vaksinasi atau jika isolasi tidak memungkinkan, anak diberikan kemoprofilaksis;
  • Sebelum dipulangkan, dilakukan pemeriksaan terhadap lingkungan masa depan anak;
  • Sebelum pembuangan, semua tempat didisinfeksi;
  • Sang ibu dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
• Apabila anak sudah melakukan kontak dengan ibunya sebelum vaksin BCG diberikan (anak lahir di luar fasilitas kesehatan, dll), maka dilakukan tindakan sebagai berikut:
  • Ibu dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan perawatan, anak dipisahkan dari ibunya,
  • vaksinasi tuberkulosis tidak dilakukan,
  • anak diberi resep kemoterapi profilaksis selama 3 bulan;
  • setelah kemoprofilaksis, tes Mantoux dengan 2 TE dilakukan;
  • jika reaksi Mantoux negatif dengan 2 TE, dilakukan vaksinasi BCG-M;
  • Setelah vaksinasi, anak tetap terpisah dari ibu selama minimal 8 minggu.
• Jika apotek TBC tidak mengetahui TBC yang diderita ibu dan TBC baru diketahui setelah anak diberikan vaksin BCG, maka dilakukan tindakan sebagai berikut:
  • anak dipisahkan dari ibunya;
  • anak diberi resep pengobatan pencegahan terlepas dari waktu pemberian vaksin BCG;
  • Anak-anak tersebut berada di bawah pengawasan ketat di apotek tuberkulosis karena mereka adalah kelompok yang paling berisiko terkena tuberkulosis.

Ibu menjalani pemeriksaan rontgen paru-paru 1-2 hari setelah melahirkan dan, dengan mempertimbangkan data bakteriologis, taktik lebih lanjut ditentukan mengenai kemungkinan menyusui dan perawatan yang diperlukan.

Menyusui bayi baru lahir hanya diperbolehkan bagi ibu yang mengidap TBC yang tidak aktif dan tidak mengeluarkan bakteri Mycobacterium tuberculosis. Ibu tidak boleh mengonsumsi obat anti-TBC saat ini, agar tidak memengaruhi pembentukan kekebalan setelah vaksinasi BCG pada anak.

Pengobatan TBC pada Ibu Hamil dengan Infeksi HIV

Pengobatan tuberkulosis pada ibu hamil, serta pada ibu menyusui, dilakukan sesuai dengan rejimen kemoterapi standar dan individualisasi taktik pengobatan. Saat memilih obat, perlu dipertimbangkan:

• kemungkinan efek samping asam aminosalisilat dan etionamida berupa gangguan dispepsia, sehingga tidak boleh diresepkan untuk toksikosis kehamilan;
• efek embriotoksik streptomisin dan kanamisin, yang dapat menyebabkan ketulian pada anak-anak yang ibunya diobati dengan obat-obatan ini;
• kemungkinan efek teratogenik etambutol, etionamida.

Obat yang paling tidak berbahaya bagi ibu hamil dan janin adalah isoniazid. Obat ini harus diresepkan untuk tujuan terapeutik dan untuk mencegah eksaserbasi tuberkulosis.