Tusukan perikardial, perikardiosentesis: teknik, komplikasi

Bedah jantung adalah bidang kedokteran yang memungkinkan pengaturan kerja jantung melalui intervensi bedah. Bidang ini memiliki banyak operasi jantung yang berbeda. Beberapa di antaranya dianggap cukup traumatis dan dilakukan untuk tujuan terapeutik untuk indikasi akut. Namun, ada juga jenis operasi jantung seperti tusukan perikardial, yang tidak memerlukan pembukaan tulang dada dan penetrasi ke dalam rongga jantung. Operasi mini yang cukup informatif ini dapat dilakukan untuk tujuan terapeutik dan diagnostik. Dan, terlepas dari semua kesederhanaan pelaksanaannya, operasi ini bahkan dapat menyelamatkan nyawa seseorang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasi untuk prosedur ini

Perikardiosentesis adalah operasi yang melibatkan pembuangan eksudat dari kantung perikardial. Penting untuk dipahami bahwa sejumlah cairan selalu ada di rongga perikardial, tetapi ini adalah fenomena yang ditentukan secara fisiologis yang tidak memiliki efek negatif pada jantung. Masalah muncul jika lebih banyak cairan terkumpul dari biasanya.

Operasi untuk memompa keluar cairan dari kantung perikardium dilakukan hanya jika studi diagnostik awal mengonfirmasi adanya efusi di dalamnya. Kehadiran sejumlah besar eksudat dapat diamati selama proses inflamasi di perikardium (perikarditis), yang pada gilirannya dapat bersifat eksudatif atau purulen jika infeksi bakteri ikut terjadi. Dengan jenis patologi seperti hemoperikardium, sejumlah besar sel darah hadir dalam eksudat dan cairan yang dipompa keluar berwarna merah.

Namun, perikarditis juga tidak terjadi dengan sendirinya. Efusi ke dalam rongga perikardium dapat dipicu oleh patologi jantung, seperti infark miokard, dan penyakit yang tidak terkait dengan sistem kardiovaskular. Penyakit-penyakit tersebut meliputi: gagal ginjal, artritis reumatoid, tuberkulosis, kolagenosis, uremia. Dokter terkadang mengamati situasi serupa pada patologi autoimun dan onkologis. Selain itu, adanya eksudat purulen di perikardium dapat dikaitkan dengan adanya infeksi bakteri di tubuh pasien.

Beberapa pembaca mungkin memiliki pertanyaan yang wajar: mengapa memompa keluar cairan dari perikardium jika keberadaannya di sana dianggap sebagai fenomena yang disebabkan oleh kondisi fisiologis? Sejumlah kecil cairan tidak dapat mengganggu kerja jantung, tetapi jika volumenya meningkat dengan cepat, sehingga menimbulkan tekanan pada organ vital, maka akan semakin sulit baginya untuk mengatasi fungsinya, dan tamponade jantung pun terjadi.

Tamponade jantung adalah kondisi syok kardiogenik yang terjadi ketika tekanan dalam rongga perikardial menjadi lebih tinggi daripada tekanan darah di atrium kanan, dan selama diastol, di ventrikel. Jantung tertekan dan tidak mampu menyediakan aliran darah yang memadai. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi yang nyata.

Jika efusi perikardial berkembang perlahan, maka sejumlah besar eksudat secara bertahap terakumulasi di kantung perikardial, yang lagi-lagi dapat memicu tamponade jantung. Dalam kasus ini, kompresi jantung yang berlebihan oleh sejumlah besar cairan dapat menyebabkan penurunan aliran darah yang kritis, yang memerlukan intervensi segera untuk menyelamatkan nyawa pasien.

Dalam semua kasus di atas, tusukan perikardial dilakukan untuk mencegah (terencana) atau mengobati (darurat) tamponade jantung. Namun, prosedur ini juga memiliki nilai diagnostik yang tinggi, sehingga dapat diresepkan untuk mengidentifikasi sifat eksudat jika diduga terjadi perikarditis, yang, seperti yang telah kita ketahui, dapat memiliki berbagai bentuk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Persiapan

Betapapun mudahnya prosedur pemompaan cairan keluar dari rongga perikardial, prosedur ini hanya dapat dilakukan setelah pemeriksaan diagnostik jantung yang serius, termasuk:

• Pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis jantung (mempelajari riwayat kesehatan dan keluhan pasien, mendengarkan bunyi dan murmur jantung, mengetuk batasnya, mengukur tekanan darah dan denyut nadi).
• Melakukan tes darah yang memungkinkan Anda mengidentifikasi proses peradangan dalam tubuh dan menentukan tingkat pembekuan darah.
• Melakukan elektrokardiogram. Jika terjadi efusi perikardial yang terganggu, akan terlihat perubahan-perubahan tertentu pada elektrokardiogram: tanda-tanda sinus takikardia, perubahan tinggi gelombang R yang mengindikasikan adanya perpindahan jantung di dalam kantung perikardial, tegangan rendah akibat penurunan arus listrik setelah melewati cairan yang terkumpul di perikardium atau pleura.
• Selain itu, tekanan vena sentral dapat diukur, yang meningkat pada perikarditis dengan efusi besar.
• Rontgen dada dianjurkan. Film rontgen akan memperlihatkan siluet jantung yang membesar dan membulat serta vena cava kaudal yang melebar.
• Ekokardiografi. Dilakukan sehari sebelum operasi dan membantu menjelaskan penyebab efusi yang terganggu, misalnya adanya neoplasma ganas atau pecahnya dinding atrium kiri.

Hanya setelah diagnosis perikarditis dipastikan atau akumulasi eksudat di rongga perikardial terdeteksi, operasi darurat atau terencana diresepkan untuk mengambil cairan dari kantung perikardial guna mempelajarinya atau meringankan kerja jantung. Hasil studi instrumental memungkinkan dokter untuk menguraikan titik tusukan perikardial yang diharapkan dan menentukan metode aktual untuk melakukan operasi.

Selama pemeriksaan fisik dan komunikasi dengan dokter yang merawat, penting untuk memberi tahu dia tentang semua obat yang sedang Anda konsumsi, terutama yang dapat mengurangi pembekuan darah (asam asetilsalisilat dan antikoagulan lainnya, beberapa obat antiinflamasi). Biasanya, dokter melarang konsumsi obat-obatan tersebut selama seminggu sebelum operasi.

Pada kasus diabetes, perlu dilakukan konsultasi mengenai penggunaan obat hipoglikemik sebelum melakukan pungsi perikardial.

Itu tadi tentang obat-obatan, sekarang mari kita bahas tentang nutrisi. Operasi harus dilakukan dalam keadaan perut kosong, jadi konsumsi makanan dan bahkan air harus dibatasi terlebih dahulu, yang akan diperingatkan oleh dokter pada tahap persiapan operasi.

Bahkan sebelum operasi, staf medis harus menyiapkan semua obat-obatan yang diperlukan yang digunakan selama prosedur ini:

• antiseptik untuk merawat kulit di area tusukan (yodium, klorheksidin, alkohol),
• antibiotik untuk pemberian ke dalam rongga perikardial setelah pengeluaran eksudat purulen (dalam kasus perikarditis purulen),
• anestesi untuk anestesi injeksi lokal (biasanya lidokain 1-2% atau novocaine 0,5%),
• obat penenang untuk pemberian intravena (fentanyl, midazolam, dll.).

Pungsi perikardial dilakukan di ruangan yang dilengkapi secara khusus (ruang operasi, ruang manipulasi), yang harus dilengkapi dengan semua instrumen dan bahan yang diperlukan:

• Meja yang disiapkan khusus di mana Anda dapat menemukan semua obat-obatan yang diperlukan, pisau bedah, benang bedah, jarum suntik dengan jarum untuk memberikan anestesi dan perikardiosentesis (jarum suntik 20 cc dengan jarum sepanjang 10-15 cm dan diameter sekitar 1,5 mm).
• Peralatan habis pakai yang steril dan bersih: handuk, serbet, kain kasa, sarung tangan, gaun.
• Dilator, klem steril, tabung untuk mengalirkan eksudat (jika ada volume cairan yang besar, jika akan dikeluarkan secara alami), kantong drainase dengan adaptor, kateter besar, kawat pemandu yang dibuat berbentuk huruf "J".
• Peralatan khusus untuk memantau kondisi pasien (elektrokardiomonitor).

Kantor harus siap untuk tindakan resusitasi darurat, lagipula, operasi dilakukan pada jantung dan komplikasi selalu mungkin terjadi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Teknik tusukan perikardial

Setelah bagian persiapan prosedur selesai, operasi itu sendiri dimulai. Pasien ditempatkan di meja operasi, setengah berbaring telentang, yaitu bagian atas tubuhnya diangkat relatif terhadap bidang sebesar 30-35 derajat. Ini diperlukan agar cairan yang terkumpul selama manipulasi berada di bagian bawah rongga perikardial. Tusukan perikardial juga dapat dilakukan dalam posisi duduk, tetapi ini kurang nyaman.

Jika pasien tampak gugup, ia diberi obat penenang, paling sering melalui kateter vena. Faktanya, operasi dilakukan dengan anestesi lokal, dan pasien sadar sepanjang waktu, yang berarti ia dapat melihat apa yang terjadi padanya dan bereaksi secara tidak memadai.

Selanjutnya, kulit di area tusukan (dada bagian bawah dan tulang rusuk di sisi kiri) didisinfeksi dengan antiseptik. Bagian tubuh lainnya ditutup dengan kain bersih. Tempat penusukan jarum (kulit dan lapisan subkutan) disuntik dengan anestesi.

Operasi dapat dilakukan dengan beberapa cara. Caranya berbeda-beda, yaitu pada tempat jarum dimasukkan dan pergerakannya hingga mencapai dinding perikardium. Misalnya, menurut metode Pirogov-Karavaev, jarum dimasukkan ke area ruang interkostal ke-4 di sisi kiri. Titik tusukan perikardium terletak 2 cm di sisi sternum.

Menurut metode Delorme-Mignon, tusukan harus ditempatkan di sepanjang tepi kiri tulang dada antara tulang rusuk ke-5 dan ke-6, dan titik tusukan perikardial menurut metode Shaposhnikov harus ditempatkan di dekat tepi kanan tulang dada antara tulang rusuk ke-3 dan ke-4.

Metode yang paling umum karena traumanya yang rendah adalah metode Larrey dan Marfan. Saat menggunakannya, risiko kerusakan pada pleura, jantung, paru-paru, atau perut minimal.

Tusukan perikardial Larrey melibatkan penusukan kulit di dekat prosesus xifoid di sisi kiri tempat tulang rawan tulang rusuk ke-7 (bagian bawah prosesus xifoid) menempel padanya. Pertama, jarum tusuk dimasukkan tegak lurus ke permukaan tubuh sejauh 1,5-2 cm, kemudian tiba-tiba berubah arah dan bergerak sejajar dengan bidang tempat pasien berbaring. Setelah 2-4 cm, jarum bersandar pada dinding perikardial, yang tusukannya dilakukan dengan upaya yang nyata.

Selanjutnya, ada sensasi jarum bergerak di dalam rongga (hampir tidak ada perlawanan). Ini berarti jarum telah menembus rongga perikardial. Dengan menarik pendorong jarum suntik ke arah Anda, Anda dapat melihat cairan yang masuk ke dalamnya. Jarum suntik 10-20 cc cukup untuk pengumpulan eksudat diagnostik atau memompa keluar sejumlah kecil cairan.

Penusukan harus dilakukan dengan sangat lambat. Pergerakan jarum di dalam tubuh disertai dengan penyuntikan anestesi setiap 1-2 mm. Ketika jarum suntik telah mencapai rongga perikardial, dosis kecil anestesi juga disuntikkan, setelah itu aspirasi (pemompaan eksudat) dimulai.

Pergerakan jarum dipantau menggunakan elektroda khusus yang terpasang padanya. Namun, dokter lebih suka mengandalkan perasaan dan pengalaman mereka sendiri, karena masuknya jarum melalui dinding perikardial tidak luput dari perhatian.

Jika jarum suntik terasa bergerak berirama, jarum mungkin menempel di jantung. Dalam hal ini, jarum ditarik sedikit ke belakang dan jarum suntik ditekan lebih dekat ke tulang dada. Setelah ini, Anda dapat mulai mengeluarkan efusi dari perikardium dengan tenang.

Jika tusukan perikardial dilakukan untuk tujuan terapeutik ketika diduga terjadi perikarditis purulen, setelah efusi dipompa keluar, rongga perikardial diobati dengan antiseptik dalam volume yang tidak melebihi jumlah eksudat yang dipompa keluar, dan kemudian oksigen dan antibiotik yang efektif dimasukkan ke dalamnya.

Tusukan perikardial pada tahap darurat dapat dilakukan dalam kondisi di mana terdapat sejumlah besar eksudat, yang membahayakan nyawa pasien. Satu jarum suntik tidak cukup di sini. Setelah mengeluarkan jarum dari tubuh, sebuah pemandu tertinggal di dalamnya, sebuah dilator dimasukkan ke dalam lubang injeksi dan sebuah kateter dengan klem dimasukkan di sepanjang pemandu, yang dipasangi sistem drainase. Melalui desain ini, cairan selanjutnya dikeringkan dari rongga perikardial.

Pada akhir operasi, kateter dipasang dengan kuat pada tubuh pasien dan dibiarkan selama jangka waktu tertentu, di mana pasien akan berada di fasilitas medis di bawah pengawasan dokter. Jika cairan dipompa keluar dengan spuit, maka pada akhir prosedur, setelah jarum dikeluarkan dari tubuh, lokasi tusukan ditekan sebentar dan ditutup dengan lem medis.

Tusukan perikardial Marfan dilakukan dengan cara yang sama. Hanya jarum perikardiosentesis yang dimasukkan miring di bawah puncak prosesus xifoideus dan bergerak ke arah sternum posterior. Saat jarum bersandar pada daun perikardial, spuit ditarik sedikit menjauh dari kulit dan dinding organ tertusuk.

Durasi prosedur untuk mengeluarkan cairan dari kantung perikardial dapat bervariasi dari 20 menit hingga 1 jam. Eksudat dipompa keluar sedikit demi sedikit, memberi kesempatan pada jantung untuk terbiasa dengan perubahan tekanan dari luar dan dalam. Kedalaman penetrasi sangat bergantung pada kondisi pasien. Untuk orang kurus, angka ini berkisar antara 5-7 cm, untuk orang yang kelebihan berat badan, tergantung pada ketebalan lapisan lemak subkutan, dapat mencapai 9-12 cm.

Kontraindikasi terhadap prosedur

Meskipun tusukan perikardium merupakan operasi yang serius dan agak berbahaya, tindakan ini dapat dilakukan pada usia berapa pun. Periode neonatal tidak terkecuali, jika tidak ada cara lain untuk memulihkan aliran darah koroner pada bayi yang perikardiumnya mengalami penumpukan cairan.

Tidak ada batasan usia untuk operasi ini. Mengenai batasan kesehatan, tidak ada kontraindikasi absolut di sini juga. Jika memungkinkan, Anda harus mencoba menghindari operasi semacam itu jika terjadi pembekuan darah yang buruk (koagulopati), diseksi aorta sentral, jumlah trombosit rendah. Namun, jika ada risiko gangguan peredaran darah yang serius, dokter masih menggunakan perawatan tusukan.

Tusukan perikardial tidak dilakukan kecuali penyakit tersebut disertai dengan efusi besar atau pengisian cepat perikardium dengan eksudat yang disekresikan. Tusukan juga tidak boleh dilakukan jika ada risiko tinggi tamponade jantung setelah prosedur.

Ada beberapa situasi yang memerlukan kehati-hatian khusus saat melakukan tusukan. Buang eksudat bakteri dari rongga perikardial dengan sangat hati-hati jika terjadi perikarditis purulen, jika terjadi efusi yang terkait dengan patologi onkologis, dalam pengobatan hemoperikardium yang berkembang akibat cedera atau trauma pada dada dan jantung. Komplikasi mungkin terjadi selama operasi dan pada pasien dengan trombositopenia (karena konsentrasi trombosit yang rendah, darah menggumpal dengan buruk, yang dapat menyebabkan perdarahan selama prosedur pembedahan), serta pada mereka yang, menurut indikasi, mengonsumsi antikoagulan (obat yang mengencerkan darah dan memperlambat pembekuannya) sesaat sebelum operasi.

[ 17 ], [ 18 ]

Konsekuensi setelah prosedur

Tusukan perikardial merupakan prosedur bedah jantung yang, seperti halnya operasi jantung lainnya, memiliki risiko tertentu. Ketidakprofesionalan dokter bedah, ketidaktahuan akan teknik intervensi bedah, pelanggaran sterilitas instrumen yang digunakan dapat menyebabkan gangguan pada fungsi tidak hanya jantung, tetapi juga paru-paru, pleura, hati, dan lambung.

Karena semua manipulasi dilakukan dengan menggunakan jarum tajam, yang dapat merusak organ di dekatnya saat bergerak, penting bagi dokter bedah untuk tidak hanya berhati-hati, tetapi juga mengetahui jalur yang memungkinkan jarum masuk dengan mudah ke rongga perikardial. Bagaimanapun, operasi dilakukan hampir secara membabi buta. Satu-satunya cara untuk mengendalikan situasi adalah dengan memantaunya menggunakan mesin EKG dan USG.

Dokter harus berusaha tidak hanya mengikuti teknik dengan ketat, tetapi juga sangat berhati-hati. Jika Anda mencoba menembus dinding perikardial dengan paksa, Anda dapat melakukannya secara berlebihan dan mendorong jarum ke dalam membran jantung, sehingga merusaknya. Ini tidak boleh dibiarkan. Setelah merasakan denyut jantung melalui gerakan jarum suntik, Anda harus segera menarik kembali jarum, membiarkannya masuk sedikit miring ke dalam rongga dengan eksudat.

Sebelum operasi, pemeriksaan menyeluruh terhadap batas jantung dan fungsinya wajib dilakukan. Tusukan harus dilakukan di tempat yang terdapat akumulasi eksudat dalam jumlah besar; selama aspirasi, sisa cairan intracavitary akan tertarik ke sana.

Pendekatan yang bertanggung jawab dalam memilih metode tusukan perikardium adalah penting. Meskipun metode Larrey lebih disukai dalam kebanyakan kasus, dalam beberapa kelainan bentuk dada, hati yang sangat membesar, perikarditis yang terbungkus, ada baiknya mempertimbangkan metode lain untuk melakukan tusukan perikardial yang tidak akan memiliki konsekuensi yang tidak menyenangkan dalam bentuk kerusakan organ vital oleh jarum atau pembuangan eksudat yang tidak tuntas.

Jika operasi dilakukan sesuai dengan semua persyaratan oleh dokter bedah berpengalaman, satu-satunya konsekuensi dari prosedur tersebut adalah normalisasi jantung karena penurunan tekanan cairan perikardial di atasnya dan kemungkinan perawatan lebih lanjut yang efektif terhadap patologi yang ada.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikasi setelah prosedur

Pada prinsipnya, semua kemungkinan komplikasi yang berkembang pada hari-hari setelah operasi berawal selama prosedur berlangsung. Misalnya, kerusakan pada miokardium jantung atau arteri koroner besar dapat menyebabkan henti jantung, yang memerlukan intervensi segera oleh resusitasi dan perawatan yang tepat di masa mendatang.

Paling sering, jarum tersebut merusak bilik ventrikel kanan, yang dapat memicu, jika bukan henti jantung, maka aritmia ventrikel. Gangguan irama jantung juga dapat terjadi selama pergerakan konduktor, yang akan tercermin pada monitor jantung. Dalam kasus ini, dokter menangani aritmia atrium, yang memerlukan stabilisasi kondisi segera (misalnya, pemberian obat antiaritmia).

Jarum tajam di tangan yang ceroboh dapat merusak pleura atau paru-paru, sehingga menyebabkan pneumotoraks. Sekarang akumulasi cairan dapat diamati di rongga pleura, yang akan memerlukan tindakan drainase yang sama (pemompaan cairan keluar) di area ini.

Kadang-kadang, ketika memompa keluar cairan, warnanya terlihat merah. Ini bisa berupa eksudat dalam hemoperikardium atau darah akibat kerusakan pembuluh darah epikardial oleh jarum. Sangat penting untuk menentukan sifat cairan yang dipompa keluar sesegera mungkin. Jika terjadi kerusakan pada pembuluh darah, darah dalam eksudat masih cepat menggumpal ketika ditempatkan dalam wadah yang bersih, sedangkan eksudat hemoragik kehilangan kemampuan ini di rongga perikardium.

Organ vital lainnya juga dapat tertusuk jarum: hati, lambung dan beberapa organ perut lainnya, yang merupakan komplikasi yang sangat berbahaya yang dapat menyebabkan pendarahan internal atau peritonitis, sehingga memerlukan tindakan segera untuk menyelamatkan nyawa pasien.

Mungkin tidak begitu berbahaya, tetapi tetap merupakan konsekuensi yang tidak menyenangkan setelah prosedur tusukan perikardial adalah infeksi luka atau infeksi yang memasuki kantung perikardial, yang menyebabkan berkembangnya proses peradangan dalam tubuh, dan kadang-kadang bahkan dapat menyebabkan keracunan darah.

Kemungkinan komplikasi dapat dihindari jika Anda benar-benar mematuhi metode perawatan tusukan (atau diagnostik), melakukan semua tes diagnostik yang diperlukan, bertindak percaya diri tetapi hati-hati, tanpa tergesa-gesa, keributan dan gerakan tiba-tiba, dan mematuhi persyaratan sterilitas mutlak selama operasi.

[ 22 ]

Periksalah prosedurnya

Sekalipun sekilas operasinya tampak berhasil, tidak dapat dikesampingkan kemungkinan kerusakan tersembunyi, yang nantinya akan mengingatkan dirinya sendiri dengan masalah besar, baik bagi pasien maupun dokter yang melakukan intervensi bedah. Untuk menyingkirkan situasi seperti itu, dan juga, jika perlu, untuk memberikan bantuan darurat kepada pasien tepat waktu, pemeriksaan sinar-X wajib dilakukan setelah prosedur.

Pasien mungkin tetap berada di fasilitas medis selama beberapa hari atau bahkan minggu setelah prosedur. Jika prosedur diagnostik berjalan tanpa komplikasi, pasien dapat meninggalkan rumah sakit keesokan harinya.

Jika terjadi komplikasi, serta saat memasang kateter yang akan mengalirkan cairan bahkan setelah operasi, pasien akan dipulangkan hanya setelah kondisinya stabil dan kebutuhan drainase telah hilang. Dan bahkan dalam kasus ini, dokter yang berpengalaman lebih suka bermain aman dengan melakukan EKG, CT scan, atau MRI tambahan. Melakukan tomografi juga merupakan indikasi untuk mengidentifikasi neoplasma pada dinding perikardium dan menilai ketebalan dindingnya.

Selama pemulihan setelah tusukan perikardial, pasien berada di bawah pengawasan dokter yang bertugas dan staf medis junior, yang secara teratur mengukur denyut nadi, tekanan darah, dan memantau karakteristik pernapasan pasien untuk segera mendeteksi kemungkinan penyimpangan yang tidak terdeteksi menggunakan sinar-X.

Dan bahkan setelah pasien meninggalkan klinik, atas desakan dokter yang merawat, ia harus mematuhi langkah-langkah pencegahan tertentu untuk mencegah komplikasi. Ini termasuk merevisi pola makan dan nutrisi, menghentikan kebiasaan buruk, dan mengembangkan kemampuan untuk menanggapi situasi yang membuat stres secara rasional.

Jika tusukan perikardial dilakukan untuk tujuan terapeutik, pasien dapat tetap berada di klinik hingga semua prosedur perawatan selesai, yang hanya dapat dilakukan di rumah sakit. Melakukan operasi mini untuk tujuan diagnostik akan memberikan arahan kepada dokter untuk perawatan pasien lebih lanjut, yang dapat dilakukan baik di rumah sakit maupun di rumah, tergantung pada diagnosis dan kondisi pasien.