Vasodilator: nitrogliserin dan natrium nitroprusside

Nitrovasodilator adalah sekelompok obat yang memiliki efek vasodilatasi dan berbeda satu sama lain dalam struktur kimia dan tempat kerja utama. Obat-obatan ini disatukan oleh mekanisme kerja: ketika menggunakan semua nitrovasodilator, oksida nitrat terbentuk dalam tubuh, yang menentukan aktivitas farmakologis obat-obatan ini. Dalam anestesiologi, dua obat dari kelompok ini secara tradisional digunakan: nitrogliserin dan natrium nitroprusida. Nitrovasodilator lainnya (isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat, molsidomin) digunakan dalam praktik terapeutik.

Nitrogliserin adalah ester palsu dari gliserol dan asam nitrat. Secara tegas, istilah "nitrogliserin" kurang tepat, karena zat tersebut bukanlah senyawa nitro sejati (dengan struktur dasar C-N02), tetapi nitrat, yaitu gliseril trinitrat. Obat ini, yang disintesis pada tahun 1846 oleh Sobrero, telah tersebar luas dalam praktik klinis untuk meredakan serangan angina dan baru-baru ini digunakan untuk mengoreksi hipertensi.

Natrium nitroprusida telah digunakan sebagai agen pengendali jangka pendek untuk reaksi hipertensi berat sejak pertengahan tahun 1950-an, meskipun natrium nitroprusida telah disintesis sejak tahun 1850.

Nitrogliserin dan natrium nitroprusside: perannya dalam terapi

Nitrogliserin digunakan secara luas dalam praktik anestesiologi selama operasi CABG dan pada periode pascaoperasi untuk mengoreksi hipertensi, mengendalikan hipotensi, dalam pengobatan sindrom curah jantung rendah pada pasien dengan penyakit jantung koroner, dan untuk mengoreksi iskemia miokard selama CABG.

Untuk mengoreksi tekanan darah tinggi selama anestesi, nitrogliserin digunakan sebagai larutan 1% di bawah lidah (1-4 tetes, 0,15-0,6 mg) atau infus intravena dengan dosis 1-2 mg/jam (17-33 mcg/menit) atau 1-3 mcg/kg/menit. Durasi kerja dengan pemberian sublingual sekitar 9 menit, dengan pemberian intravena - 11-13 menit. Penggunaan nitrogliserin dalam dosis 1-4 tetes di bawah lidah atau di hidung awalnya disertai dengan peningkatan tekanan darah jangka pendek sebesar 17 ± 5 mmHg. Kemudian terjadi penurunan SBP, yang pada menit ke-3 adalah 17%; DBP menurun sebesar 8% dan tekanan darah rata-rata - sebesar 16% dari nilai awal. Dalam kasus ini, terjadi penurunan SV dan MEF sebesar 29%, kerja ventrikel kiri (LVW) - sebesar 36%, CVP - sebesar 37%, dan penurunan tekanan arteri pulmonalis (PAP). Pada menit ke-9, parameter hemodinamik dikembalikan ke nilai dasar. Efek hipotensi yang lebih nyata diberikan oleh pemberian intravena tunggal atau infus dengan dosis 2 mg / jam (33 mcg / menit). Penurunan SBP sekitar 26%, BP rata-rata - 22% dari nilai awal. Bersamaan dengan penurunan BP, ada penurunan CVP yang signifikan (sekitar 37%), resistensi vaskular paru menurun sebesar 36%, LVW - sebesar 44%. Pada menit ke-11-13 setelah akhir infus, parameter hemodinamik tidak berbeda dari yang awal dan, tidak seperti natrium nitroprusida, tidak ada kecenderungan peningkatan BP yang nyata. "Flebotomi" internal dengan infus nitrogliserin pada dosis 17 mcg/menit adalah 437 ± 128 ml. Hal ini dapat menjelaskan efek positif nitrogliserin pada beberapa pasien dalam pengobatan gagal ventrikel kiri akut dengan edema paru.

Infus dosis kecil nitrogliserin (2-5 mcg/menit) dengan infus dopamin simultan (200 mcg/menit) dan pengisian kembali volume darah yang bersirkulasi merupakan metode yang cukup efektif untuk mengobati sindrom curah jantung rendah pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Dinamika fungsi miokardium sebagian besar ditentukan oleh keadaan awalnya, intensitas diskinesia, yaitu keadaan kontraktilitas. Pada pasien dengan miokardium utuh atau diskinesia ringan, pemberian nitrogliserin tidak menyebabkan perubahan signifikan pada fungsinya. Pada saat yang sama, pada pasien dengan diskinesia sedang, serta dengan gangguan kontraktilitas miokard yang parah, penggunaan nitrogliserin dapat menyebabkan penurunan kontraktilitas dan parameter hemodinamik yang lebih besar. Oleh karena itu, jika kontraktilitas miokard diduga, pada syok kardiogenik akibat infark, nitrogliserin harus digunakan dengan hati-hati atau ditinggalkan sama sekali. Penggunaan nitrogliserin profilaksis selama operasi tidak memberikan efek anti-iskemik yang protektif.

Penggunaan nitrogliserin pada pasien dengan hipovolemia (selama operasi pada pembuluh darah besar) menyebabkan penurunan SV yang signifikan. Untuk mempertahankan volemia, infus cairan dalam jumlah besar diperlukan, akibatnya, pada periode pascaoperasi, dengan latar belakang pemulihan tonus vena, perkembangan hipervolemia parah dan komplikasi terkait mungkin terjadi.

Dalam sejumlah situasi (ketika aorta toraks dijepit, selama bangun dan ekstubasi), penggunaan nitrogliserin untuk menurunkan tekanan darah seringkali tidak efektif dan ahli anestesi harus menggunakan obat antihipertensi lain (natrium nitroprusida, nimodipin, dll.).

Natrium nitroprusida adalah obat hipotensi yang kuat dan efektif, yang banyak digunakan untuk mengoreksi hipertensi selama anestesi dan pembedahan, selama pasien sadar dan ekstubasi, dan pada periode pascaoperasi. Natrium nitroprusida juga dapat digunakan untuk mengobati gagal jantung akut, terutama dengan tanda-tanda edema paru yang baru timbul, hipertensi yang dipersulit oleh gagal jantung akut. Onset yang sangat cepat (dalam 1-1,5 menit) dan durasi kerja yang singkat memberikan pengendalian obat yang baik. Infus natrium nitroprusida dengan dosis 1-6 mcg/kg/menit menyebabkan penurunan tekanan darah yang cepat (dalam 1-3 menit) sebesar 22-24%, TPR - sebesar 20-25% dari nilai awal (dibandingkan dengan penurunan 12-13% yang diamati saat menggunakan NG). Selain itu, PAP (sebesar 30%), konsumsi oksigen miokard (sebesar 27%), serta MEF dan SV (ke nilai awal) berkurang. Obat ini dengan cepat menormalkan tekanan darah, tekanan vena sentral, tekanan vena dalam, dan tekanan vena dalam tanpa perubahan signifikan pada indeks kontraktilitas miokardium, dp/dt (laju peningkatan tekanan maksimum di aorta) dan Q (rasio durasi periode ejeksi (LVET) dan periode pra-ejeksi - PEP). Setelah timbulnya efek maksimum yang dibutuhkan, pemberian natrium nitroprusida dihentikan atau dosisnya dikurangi, dengan menyesuaikan laju infus untuk mempertahankan tekanan darah pada tingkat yang diinginkan.

Dibandingkan dengan nitrogliserin, natrium nitroprusida lebih efektif dan merupakan obat pilihan untuk koreksi tekanan darah selama penjepitan silang aorta toraks selama operasi aneurisma aorta desendens. Natrium nitroprusida dianggap sebagai obat pilihan untuk stabilisasi tekanan darah pada pasien dengan aneurisma aorta toraks yang sedang dibedah. Dalam kasus ini, dosis natrium nitroprusida disesuaikan untuk menstabilkan tekanan darah sistolik pada 100-120 mmHg untuk mencegah diseksi aorta lebih lanjut selama persiapan pasien untuk operasi. Karena obat ini menyebabkan peningkatan laju ejeksi LV (pemendekan LVET) dan sering kali timbulnya takikardia, obat ini sering digunakan dalam kombinasi dengan beta-blocker (propranolol intravena, dimulai dengan 0,5 mg dan kemudian 1 mg setiap 5 menit hingga tekanan nadi menurun hingga 60 mmHg; esmolol, labetalol), serta dengan antagonis kalsium (nifedipine, nimodipine).

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Tidak seperti antagonis kalsium dan beta-blocker, yang lokasi aplikasinya adalah permukaan membran sel, nitrat organik bekerja secara intraseluler. Mekanisme kerja semua nitrovasodilator adalah meningkatkan kandungan oksida nitrat dalam sel otot polos vaskular. Oksida nitrat memiliki efek vasodilatasi yang kuat (faktor relaksasi endotel). Durasi kerjanya yang singkat (T1/2 kurang dari 5 detik) menentukan kerja jangka pendek nitrovasodilator. Di dalam sel, oksida nitrat mengaktifkan guanilat siklase, enzim yang memastikan sintesis cGMP. Enzim ini mengendalikan fosforilasi sejumlah protein yang terlibat dalam pengaturan fraksi kalsium intraseluler bebas dan kontraksi otot polos.

Nitrogliserin, tidak seperti natrium nitroprusida, yang merupakan vasodilator campuran, memiliki efek yang dominan pada venodilatasi. Perbedaan ini disebabkan oleh fakta bahwa nitrogliserin dipecah untuk membentuk komponen aktif, oksida nitrat, dengan cara enzimatik. Pemecahan natrium nitroprusida untuk membentuk oksida nitrat terjadi secara spontan. Di beberapa bagian dasar pembuluh darah, terutama di arteri dan arteriol distal, terdapat jumlah enzim yang relatif kecil yang diperlukan untuk memecah nitrogliserin, sehingga efek nitrogliserin pada dasar arteriol secara signifikan kurang terasa dibandingkan natrium nitroprusida dan terjadi ketika menggunakan dosis besar. Pada konsentrasi plasma nitrogliserin sekitar 1-2 ng/ml, ia menyebabkan venodilatasi, dan pada konsentrasi di atas 3 ng/ml, ia menyebabkan pelebaran pada dasar vena dan arteri.

Efek terapeutik utama nitrogliserin adalah karena relaksasi otot polos, terutama pembuluh darah. Obat ini juga memiliki efek relaksasi pada otot polos bronkus, rahim, kandung kemih, usus, dan saluran empedu.

Nitrogliserin memiliki efek antiangina (anti-iskemik) yang nyata, dan dalam dosis besar, efek antihipertensi.

Diketahui bahwa pada pasien dengan penyakit arteri koroner, setiap peningkatan konsumsi oksigen miokard (aktivitas fisik, reaksi emosional) pasti akan menyebabkan hipoksia miokard dan dengan demikian berkembang menjadi serangan angina pektoris. Pasokan darah yang terganggu ke miokardium pada gilirannya menyebabkan penurunan kontraktilitasnya. Dalam kasus ini, sebagai aturan, peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP) dicatat karena peningkatan volume darah residual di rongga LV pada akhir sistol. Volume ini meningkat secara signifikan pada akhir diastol karena aliran darah masuk. Dengan peningkatan LVEDP, tekanan pada dinding LV meningkat, yang selanjutnya mengganggu nutrisi otot jantung karena kompresi arteriol. Selain itu, resistensi di arteri koroner secara progresif meningkat dari epikardium ke endokardium. Pasokan darah yang tidak mencukupi ke lapisan subendokardial miokardium menyebabkan perkembangan asidosis metabolik dan penurunan kontraktilitas. Melalui baroreseptor, tubuh mencoba memperbaiki situasi dengan meningkatkan tonus sistem saraf simpatik, yang menyebabkan perkembangan takikardia dan peningkatan kontraktilitas, meskipun hanya di lapisan luar miokardium, yang pasokan darahnya kurang lebih tetap memadai. Hal ini menyebabkan kontraksi yang tidak merata pada lapisan endokardium dan epikardial miokardium, yang selanjutnya mengganggu kontraktilitasnya. Dengan demikian, semacam lingkaran setan berkembang.

Nitrogliserin menyebabkan pengendapan darah di pembuluh darah besar, yang mengurangi aliran balik vena dan beban awal pada jantung. Dalam kasus ini, terjadi penurunan LVEDP yang lebih nyata dibandingkan dengan tekanan diastolik di aorta. Penurunan LVEDP menyebabkan penurunan kompresi pembuluh koroner zona subendokardial miokardium oleh jaringan, yang disertai dengan penurunan konsumsi oksigen oleh miokardium dan peningkatan aliran darah zona subendokardial miokardium. Mekanisme ini menjelaskan efek antianginanya selama perkembangan serangan angina pektoris.

Nitrogliserin dapat meningkatkan pengiriman oksigen ke zona iskemia miokard dengan melebarkan arteri koroner, kolateral, dan menghilangkan spasme arteri koroner. Studi pada arteri koroner terisolasi menunjukkan bahwa, tidak seperti adenosin (vasodilator arteri yang kuat), nitrogliserin dalam dosis tinggi (8-32 mcg/kg) menyebabkan relaksasi otot polos arteri koroner besar (tetapi bukan arteriol koroner), menekan autoregulasi koroner, sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan aliran darah koroner dan saturasi oksigen hemoglobin dalam darah sinus koroner. Setelah penghentian infus nitrogliserin dan penurunan konsentrasi nitrat dalam darah, penurunan aliran darah koroner di bawah tingkat awal dan normalisasi saturasi hemoglobin dalam darah sinus koroner diamati. Namun, penurunan volume intravaskular pada pasien dengan LVEDP normal atau sedikit meningkat, penurunan BP dan CO yang berlebihan dapat menyebabkan penurunan tekanan perfusi koroner dan memburuknya iskemia miokard, karena aliran darah miokard lebih bergantung pada tekanan perfusi.

Nitrogliserin melebarkan pembuluh paru-paru dan menyebabkan peningkatan perpindahan darah di paru-paru dengan penurunan Pa02 sebesar 30% dari nilai awal.

Nitrogliserin melebarkan pembuluh darah otak dan mengganggu autoregulasi aliran darah otak. Peningkatan volume intrakranial dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

Semua nitrovasodilator menghambat agregasi trombosit yang diinduksi ADP dan adrenalin serta penurunan kadar faktor trombosit 4.

Natrium nitroprusida memiliki efek langsung pada otot polos pembuluh darah, menyebabkan pelebaran arteri dan vena. Tidak seperti nitrogliserin, natrium nitroprusida tidak memiliki efek antiangina. Obat ini mengurangi pasokan oksigen ke miokardium, dapat menyebabkan penurunan aliran darah miokard di area iskemia miokard pada pasien dengan penyakit jantung koroner dan peningkatan segmen ST pada pasien dengan infark miokard.

Natrium nitroprusida menyebabkan vasodilatasi serebral, mengganggu autoregulasi aliran darah serebral, dan meningkatkan tekanan intrakranial dan tekanan cairan serebrospinal, yang selanjutnya mengganggu perfusi sumsum tulang belakang. Seperti nitrogliserin, ia menyebabkan vasodilatasi paru dan pirau darah intrapulmonal yang nyata dengan penurunan Pa02 sebesar 30-40% dari nilai awal. Oleh karena itu, saat menggunakan natrium nitroprusida, terutama pada pasien dengan gagal jantung, untuk mencegah penurunan PaO2 yang signifikan, persentase oksigen dalam campuran yang dihirup harus ditingkatkan dan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) harus diterapkan dalam 5-8 mm H2O.

Dalam beberapa kasus, penggunaan nitrat dapat dikaitkan dengan perkembangan toleransi, yaitu melemahnya dan terkadang hilangnya efek klinisnya. Mekanisme perkembangan toleransi masih belum jelas. Fenomena ini memiliki signifikansi klinis yang lebih besar dengan terapi nitrat secara teratur. Rata-rata, semakin lama dan konstan konsentrasi obat dalam darah, semakin jelas kecanduan nitratnya. Pada beberapa pasien, kecanduan nitrat dapat berkembang sangat cepat - dalam beberapa hari atau bahkan beberapa jam. Misalnya, sering kali dengan pemberian nitrat intravena di unit perawatan intensif, tanda-tanda pertama melemahnya efek muncul sedini 10-12 jam setelah dimulainya pemberian.

Kecanduan nitrat merupakan fenomena yang kurang lebih dapat disembuhkan. Jika kecanduan nitrat telah berkembang, maka setelah menghentikan obat, kepekaan terhadapnya biasanya pulih dalam beberapa hari.

Telah terbukti bahwa jika periode bebas nitrat selama 6-8 jam di siang hari, maka risiko mengembangkan kecanduan relatif kecil. Prinsip pencegahan pengembangan kecanduan nitrat didasarkan pada pola ini - metode penggunaan berkala.

Farmakokinetik

Bahasa Indonesia: Bila diminum secara oral, nitrogliserin cepat diserap dari saluran gastrointestinal, sebagian besar dipecah selama lintasan pertama melalui hati dan hanya sejumlah sangat kecil yang masuk ke aliran darah tanpa berubah. Nitrogliserin tidak mengikat protein plasma. Seperti ester organik asam nitrat lainnya, nitrogliserin mengalami nitrogenasi oleh glutathione nitrat reduktase, terutama di hati dan eritrosit. Dinitrit dan mononitrit yang dihasilkan dalam bentuk glukuronida sebagian dikeluarkan dari tubuh oleh ginjal atau mengalami denitrogenasi lebih lanjut untuk membentuk gliserol. Dinitrit memiliki efek vasodilatasi yang jauh lebih lemah daripada nitrogliserin. T1/2 NG hanya beberapa menit (2 menit setelah pemberian intravena dan 4,4 menit setelah pemberian oral).

Natrium nitroprusida merupakan senyawa tidak stabil yang harus diberikan melalui infus intravena terus-menerus untuk mencapai efek klinis. Molekul natrium nitroprusida terurai secara spontan menjadi 5 ion sianida (CN-) dan gugus nitroso aktif (N = O). Ion sianida mengalami tiga jenis reaksi: mengikat methemoglobin untuk membentuk sianmethemoglobin; di bawah pengaruh rhodanase di hati dan ginjal, mengikat tiosulfat untuk membentuk tiosianat; dengan menggabungkan dengan sitokrom oksidase, mencegah oksidasi jaringan. Tiosianat diekskresikan secara perlahan oleh ginjal. Pada pasien dengan fungsi ginjal normal, T1/2-nya adalah 3 hari, pada pasien dengan gagal ginjal - jauh lebih lama.

Kontraindikasi

Obat-obatan kelompok ini tidak boleh digunakan pada pasien dengan anemia dan hipovolemia berat karena kemungkinan timbulnya hipotensi dan memburuknya iskemia miokard.

Pemberian NNP dikontraindikasikan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial, atrofi saraf optik. Obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien lanjut usia, serta mereka yang menderita hipotiroidisme, gangguan fungsi ginjal. Pemberian obat ini tidak dianjurkan untuk anak-anak dan wanita hamil.

Toleransi dan efek samping

Dengan penggunaan jangka panjang, efek samping umum nitrogliserin adalah timbulnya sakit kepala (akibat pelebaran pembuluh darah otak dan peregangan jaringan sensitif di sekitar arteri meningeal). Dalam praktik anestesiologi, hal ini tidak terlalu penting, karena obat ini digunakan pada pasien selama anestesi.

Efek samping yang terjadi akibat pemberian nitrogliserin dan NPI jangka pendek terutama disebabkan oleh vasodilatasi berlebihan, yang menyebabkan hipotensi. Jika terjadi overdosis atau hipersensitivitas terhadap obat ini, serta jika terjadi hipovolemia, pasien setelah mengonsumsi nitrat harus mengambil posisi horizontal dengan ujung kaki tempat tidur ditinggikan untuk memastikan aliran balik vena darah ke jantung.

Hipotensi yang disebabkan oleh natrium nitroprusside kadang-kadang disertai dengan takikardia kompensasi (peningkatan denyut jantung sekitar 20%) dan peningkatan aktivitas renin.

Plasma. Efek ini lebih sering terjadi pada kondisi hipovolemia bersamaan. Sodium nitroprusside menyebabkan perkembangan sindrom pencurian koroner.

Baik nitrogliserin maupun natrium nitroprusida selama operasi pada aorta torakoabdominal dapat menyebabkan perkembangan sindrom pencurian sumsum tulang belakang, yang mengurangi tekanan perfusi sumsum tulang belakang di bawah tingkat kompresi aorta dan berkontribusi terhadap iskemianya, sehingga meningkatkan kejadian gangguan neurologis. Oleh karena itu, obat-obatan ini tidak digunakan untuk mengoreksi tekanan darah selama operasi tersebut. Anestesi inhalasi (isofluran, fluorotana) yang dikombinasikan dengan antagonis kalsium (nifedipin, nimodipin) lebih disukai.

Peningkatan kadar renin dan katekolamin plasma dengan natrium nitroprusida merupakan penyebab peningkatan tekanan darah yang nyata setelah penghentian infusnya. Penggunaan gabungan beta-blocker kerja pendek, seperti esmolol, memungkinkan koreksi takikardia yang berkembang dengan penggunaannya, pengurangan dosisnya, dan penurunan risiko hipertensi setelah penghentian infus natrium nitroprusida.

Efek samping yang tidak diinginkan yang jauh lebih jarang disebabkan oleh akumulasi produk metabolisme natrium nitroprusida dalam darah: sianida dan tiosianat. Hal ini dapat disebabkan oleh infus obat yang berkepanjangan (lebih dari 24 jam), penggunaannya dalam dosis besar atau pada pasien dengan gagal ginjal. Keadaan keracunan dimanifestasikan oleh perkembangan asidosis metabolik, aritmia dan peningkatan kandungan oksigen dalam darah vena (sebagai akibat dari ketidakmampuan jaringan untuk menyerap oksigen). Tanda awal keracunan adalah takifilaksis (kebutuhan untuk terus meningkatkan dosis obat untuk mencapai efek hipotensi yang diinginkan).

Penanganan keracunan sianida melibatkan ventilasi mekanis dengan oksigen murni dan pemberian natrium tiosulfat intravena (150 mg/kg selama 15 menit), yang mengoksidasi hemoglobin menjadi methemoglobin. Natrium tiosulfat dan methemoglobin secara aktif mengikat sianida, mengurangi jumlahnya dalam darah yang tersedia untuk berinteraksi dengan sitokrom oksidase. Dalam kasus keracunan sianida, oksikobalamin juga digunakan, yang bereaksi dengan sianida bebas untuk membentuk sianokobalamin (vitamin B12). Oksikobalamin (0,1 g dalam 100 ml larutan glukosa 5%) diberikan secara intravena, kemudian larutan natrium tiosulfat (12,5 g dalam 50 ml larutan glukosa 5%) diberikan secara perlahan secara intravena.

Untuk mengobati methemoglobinemia yang berkembang dengan pemberian nitrovasodilator dosis besar, larutan metilen biru 1% (1-2 mg/kg selama 5 menit) digunakan, yang mengembalikan methemoglobin menjadi hemoglobin.

Interaksi

Anestesi dalam, penggunaan awal neuroleptik, agen antihipertensi lainnya, obat antiadrenergik, penghambat Ca2+, benzodiazepin dapat secara signifikan meningkatkan efek hipotensi dan vasodilatasi nitrogliserin dan natrium nitroprusida.

Natrium nitroprusida tidak berinteraksi secara langsung dengan pelemas otot, tetapi penurunan aliran darah otot selama hipotensi arteri yang disebabkan olehnya secara tidak langsung memperlambat perkembangan NMB dan meningkatkan durasinya. Inhibitor fosfodiesterase euphyllin meningkatkan konsentrasi cGMP, sehingga memperkuat efek hipotensi natrium nitroprusida.

Perhatian

Penggunaan nitrogliserin menyebabkan penurunan PaO2 rata-rata 17% dari nilai awal. Oleh karena itu, pada pasien dengan gangguan fungsi oksigenasi paru-paru, gagal jantung, untuk mencegah penurunan PaO2 yang signifikan, perlu untuk meningkatkan persentase oksigen dalam campuran yang dihirup dan menggunakan PEEP dalam 5-8 mm H2O. Nitrogliserin harus diresepkan dengan hati-hati kepada pasien dengan dugaan gangguan kontraktilitas miokard, pasien dengan tekanan darah rendah, infark miokard, dalam keadaan syok kardiogenik, hipovolemia, dll.

Infus obat harus dilakukan di bawah kendali langsung (invasif) tekanan darah karena kemungkinan terjadi penurunan tekanan darah yang tajam. Jika terjadi penurunan tekanan darah yang tajam, ahli anestesi harus memiliki vasopresor.

[ 1 ], [ 2 ]