^

Analisis TSH pada kehamilan di 1, 2 dan 3 trimester: interpretasi indikator

, Editor medis
Terakhir ditinjau: 27.11.2021
Fact-checked
х

Semua konten iLive ditinjau secara medis atau diperiksa fakta untuk memastikan akurasi faktual sebanyak mungkin.

Kami memiliki panduan sumber yang ketat dan hanya menautkan ke situs media terkemuka, lembaga penelitian akademik, dan, jika mungkin, studi yang ditinjau secara medis oleh rekan sejawat. Perhatikan bahwa angka dalam tanda kurung ([1], [2], dll.) Adalah tautan yang dapat diklik untuk studi ini.

Jika Anda merasa salah satu konten kami tidak akurat, ketinggalan zaman, atau dipertanyakan, pilih dan tekan Ctrl + Enter.

TTG pada kehamilan mungkin tidak sepenting pada kondisi normal. Pengendalian fungsi tiroid sangat penting bagi wanita sehat dan wanita sudah dengan disfungsi tiroid yang ada. Setelah semua, perkembangan anak tergantung pada fungsi banyak organ wanita, termasuk fungsi kelenjar tiroid.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Indikasi untuk prosedur ini analisis TTG dalam kehamilan

Indikasi untuk skrining untuk tingkat TSH adalah munculnya gejala yang merupakan karakteristik hipotiroidisme: mengantuk, berat badan yang tidak memadai, munculnya edema yang ketat, dan gangguan kulit trofik. Jika ada gejala seperti itu, maka itu adalah bentuk klinis dari hipotiroidisme pada wanita hamil, yang berarti bahwa pemeriksaan dalam kasus seperti itu adalah wajib. Tetapi apa yang harus dilakukan jika jalannya hipotiroidisme bersifat subklinis. Dalam kasus seperti itu, jika seorang wanita ingin melahirkan anak yang sehat, metode perencanaan kehamilan yang sehat harus didahulukan. Pemeriksaan sebelum kehamilan pada ibu dalam kasus seperti itu harus mencakup dan pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid.

TTG dalam merencanakan kehamilan bisa menjadi tes skrining yang akan menentukan apakah ada pelanggaran pada wanita. Tingkat TSH dalam perencanaan kehamilan harus berada di kisaran 0,4-4,0 mIU / L. Jika seorang wanita memiliki masalah dengan kelenjar tiroid atau dia sedang menjalani perawatan untuk patologi tiroid, maka tingkat TSH ketika merencanakan kehamilan tidak boleh melebihi 2,5 mIU / l. Tingkat ini akan memungkinkan untuk menanamkan embrio dan berkembang secara normal.

trusted-source[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Persiapan

Persiapan untuk analisis ini tidak memiliki instruksi khusus. Sehari sebelum survei, tidak dianjurkan untuk minum alkohol, nikotin dan obat-obatan. Jika seorang wanita menggunakan tiroksin atau obat lain untuk mengobati fungsi kelenjar tiroid, maka untuk satu hari Anda harus berhenti meminumnya.

Bagaimana cara mengambil TTG selama kehamilan? Ini dilakukan di laboratorium di pagi hari saat perut kosong. Sampling darah vena dilakukan dengan pemeriksaan berikutnya selama beberapa hari.

trusted-source[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Siapa yang harus dihubungi?

Teknik analisis TTG dalam kehamilan

Penentuan kadar serum atau plasma thyroid-stimulating hormone (TSH) diakui sebagai metode sensitif dalam diagnosis hipotiroidisme primer dan sekunder. TSH disekresikan oleh hipofisis anterior dan merangsang produksi dan pelepasan tiroksin dan triiodothyronine dari kelenjar tiroid. Meskipun konsentrasi TSH dalam darah sangat rendah, itu cukup untuk melayani fungsi normal dari kelenjar tiroid. Pelepasan TSH diatur oleh TSH-releasing hormone (TRG), diproduksi oleh hipotalamus. Tingkat TTG dan TRH berbanding terbalik dengan tingkat hormon tiroid. Ketika ada tingkat hormon tiroid yang tinggi dalam darah, sejumlah kecil TGH dilepaskan oleh hipotalamus, sehingga TSH kurang dilepaskan oleh kelenjar pituitari. Efek sebaliknya akan terjadi ketika ada penurunan hormon tiroid dalam darah. Proses ini dikenal sebagai mekanisme umpan balik negatif dan bertanggung jawab untuk menjaga kadar hormon yang tepat dalam darah.

Kinerja normal

Norm TTG selama kehamilan di trimester memiliki perbedaan, yang terkait dengan berbagai tingkat sintesis T3 dan T4 sepanjang kehamilan. Indikator yang berbeda dapat bervariasi di laboratorium yang berbeda, tetapi ada indikator yang direkomendasikan rata-rata untuk tingkat TSH pada waktu yang berbeda:

  1. TSH selama kehamilan pada 1 trimester harus dalam kisaran 0,1 - 2,5 mIU / l;
  2. TSH selama kehamilan di trimester 2 harus berada di kisaran 0,2 - 3,0 mIU / l;
  3. TSH selama kehamilan di trimester 3 harus berada di kisaran 0,2 - 3,5 mIU / L.

Jika ada penyimpangan nilai, maka penilaian komprehensif fungsi tiroid dilakukan. Untuk melakukan ini, periksa kadar TSH, T3, dan T4 dalam kehamilan, yang dapat berbicara tentang fungsi tertentu dari kelenjar tiroid.

trusted-source[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Perangkat untuk analisis

Perangkat untuk melakukan analisis tingkat TSH menggunakan antibodi monoklonal. Satu set ELISA digunakan untuk mengukur konsentrasi thyroid-stimulating hormone (TSH) dalam serum manusia. Kit TTG ini didasarkan pada prinsip immunoassay enzim fase padat. Ia menggunakan antibodi monoklonal unik yang diarahkan melawan determinan antigenik distintik pada molekul TSH yang utuh. Antibodi anti-TTG monoclonal tikus digunakan untuk melumpuhkan fase padat (sumur pada piring mikrotiter). Antibodi anti-TTG kambing adalah larutan konjugasi enzim. Sampel uji bereaksi secara bersamaan dengan dua antibodi ini, sebagai akibat dari mana molekul TSH berada dalam "sandwich" antara fase padat dan antibodi yang terikat enzim. Setelah 60 menit inkubasi pada suhu kamar, sumur dicuci dengan air untuk menghilangkan antibodi berlabel yang tidak terikat. Suatu larutan TMB ditambahkan dan diinkubasi selama 20 menit, yang mengarah pada pengembangan warna biru. Pengembangan warna dihentikan dengan menambahkan solusi berhenti untuk membentuk warna kuning dan pengukuran dilakukan pada spektrofotometer pada panjang gelombang 450 nm. Konsentrasi TTG berbanding lurus dengan intensitas warna sampel. Konsentrasi TSH minimum yang dapat dideteksi oleh kit ini adalah 0,2 μIU / ml.

Meningkatkan dan menurunkan nilai

Peningkatan TSH selama kehamilan adalah salah satu tanda laboratorium hipotiroidisme pada wanita, dan karenanya kekurangan hormon pada anak. Peningkatan TSH dengan konsentrasi normal T4 dan T3 didefinisikan sebagai hipotiroidisme subklinis. Prevalensi hipotiroidisme subklinis selama kehamilan diperkirakan dari 2% sampai 5%. Ini hampir selalu tanpa gejala. Wanita dengan hipotiroidisme subklinis lebih sering daripada wanita dengan euthyroidism memiliki aktivitas antibodi positif terhadap TPO. Hipotiroidisme subklinis dikaitkan dengan hasil yang tidak baik untuk ibu dan anak, yang paling merekomendasikan penggantian tiroksin pada wanita dengan hipotiroidisme subklinis. Namun demikian, terlepas dari fakta bahwa pengobatan dengan tiroksin meningkatkan hasil obstetrik, belum terbukti bahwa hal itu mengubah perkembangan neurologis jangka panjang pada keturunan. Konsekuensi untuk TSH anak tingkat tinggi tidak terbatas pada berat badan lahir rendah. Seorang anak dapat dilahirkan dengan tanda-tanda hipotiroidisme kongenital. Patologi ini ditandai dengan perkembangan organ internal yang tidak adekuat, dan terutama koneksi di otak. Dengan hipotiroidisme kongenital yang tidak terdiagnosis, anak mengembangkan defisit neurologis kognitif yang dalam.

TSH tinggi dan aborsi yang tidak dijawab mungkin memiliki hubungan langsung. Karena hormon tiroid mendukung kehamilan, merangsang fungsi tubuh kuning, ketidakmampuan mereka dapat menyebabkan kehamilan mati.

Daripada menurunkan TTG pada kehamilan jika peningkatannya berbahaya. Pertama-tama, Anda perlu memahami bahwa kita tidak dapat mempengaruhi sintesis TTG langsung melalui obat-obatan. Jika tubuh mengalami peningkatan TSH, ini hanya menunjukkan bahwa tingkat T3 dan T4 di bawah normal. Oleh karena itu, perlu untuk meningkatkan konsentrasi hormon-hormon ini, dan TSH akan meningkat dengan sendirinya. Jika latar belakang TSH tinggi rendah T3 dan T4, maka pengobatan membutuhkan hormon tiroksin. Pengenalan levothyroxine adalah pengobatan untuk pilihan hipotiroidisme ibu. Wanita hamil membutuhkan dosis besar karena peningkatan cepat tingkat TSH sebagai akibat dari peningkatan fisiologis estrogen, peningkatan transportasi plasenta dan metabolisme ibu T4 dan peningkatan volume hormon tiroid. Selama kehamilan, perubahan dosis tiroksin adalah sekitar 2-2,4 μg / kg / hari. Pada hipotiroidisme berat, untuk beberapa hari pertama, dosis tiroksin, dua kali perkiraan perubahan dosis harian akhir, dapat diresepkan untuk segera menormalkan kolam thyroxine ekstrapythroid sebelum dosis penggantian akhir menurun. Wanita yang sudah menjalani tiroksin sebelum kehamilan, sebagai aturan, perlu meningkatkan dosis harian mereka, rata-rata, 30-50% lebih tinggi daripada dosis sebelum konsepsi. Dosis tiroksin juga tergantung pada etiologi hipotiroidisme. Perempuan harus dipantau setiap 4-6 minggu untuk nilai T4 dan TSH sebelum melahirkan.

Defisiensi yodium diet pada ibu menyebabkan pelanggaran sintesis hormon tiroid pada ibu dan janin. Nilai rendah hormon tiroid merangsang peningkatan produksi TGH di kelenjar pituitari, dan peningkatan TSH menstimulasi pertumbuhan kelenjar tiroid, yang menyebabkan gondok ibu dan janin. Oleh karena itu, penyebab peningkatan TSH bisa jadi bukan tingkat rendah T3 dan T4, tetapi terutama mungkin kekurangan yodium. Di daerah dengan defisiensi yodium yang berat, nodul tiroid dapat ditemukan pada 30% wanita hamil. Kekurangan yodium yang serius pada wanita hamil dikaitkan dengan peningkatan frekuensi keguguran, kelahiran mati dan peningkatan kematian perinatal dan bayi.

Kadar hormon tiroid yang normal diperlukan untuk migrasi neuronal, myelination dan perubahan struktural lainnya di otak janin. Karena hormon tiroid diperlukan selama kehamilan, kekurangan yodium mempengaruhi baik produksi hormon tiroid ibu dan embrio, dan asupan yodium yang tidak adekuat dapat menyebabkan konsekuensi bencana. Secara khusus, defisiensi yodium pada ibu dan janin selama kehamilan berdampak buruk pada fungsi kognitif keturunan. Anak-anak yang ibunya sangat kekurangan yodium selama kehamilan dapat menunjukkan kretinisme, ditandai oleh cacat intelektual yang mendalam, ketulian dan gangguan motorik. Kekurangan yodium adalah penyebab utama dari deficit intelektual yang dapat dicegah di seluruh dunia.

Dalam kasus seperti itu, penggunaan levothyroxine untuk meningkatkan kadar T3 dan T4 dan untuk menurunkan TSH tidak dianjurkan, pertama-tama perlu untuk mendamaikan tingkat kekurangan yodium. Iodomarin dengan peningkatan TSH selama kehamilan adalah dalam hal ini obat pilihan untuk pengobatan defisiensi yodium. Semua wanita hamil dan menyusui dengan masalah ini harus mengambil iodomarin, mengandung 150-200 mikrogram yodium per hari.

Hipertiroidisme kurang umum daripada hipotiroidisme, dengan frekuensi perkiraan selama kehamilan 0,2%. TSH rendah pada kehamilan dan peningkatan kadar T4 adalah tanda laboratorium hipertiroidisme pada wanita. Kadang-kadang ada TSH rendah dengan T4 normal selama kehamilan, yang khas untuk hipertiroidisme subklinis. Gejala klinis hipertiroidisme termasuk takikardia, gugup, tremor, berkeringat, intoleransi panas, kelemahan otot proksimal, sering buang air besar, penurunan toleransi latihan dan hipertensi.

Alasan untuk perubahan tersebut adalah pembentukan proses autoimun. Dengan patologi ini, antibodi (AT) terbentuk pada reseptor TSH, yang meningkat selama kehamilan tepatnya dalam kasus hipertiroidisme. Antibodi ini merangsang produksi TSH dengan cara yang salah, yang pada gilirannya merangsang produksi hormon tiroid. Hormon-hormon ini meningkat dalam darah dan menyebabkan aktivasi semua fungsi kelenjar tiroid dan organ dan sistem lain dari wanita hamil.

Masalah utama pada wanita dengan hipertiroidisme adalah efek potensial pada janin. Antibodi terhadap reseptor tiroid harus diukur pada akhir trimester kedua pada wanita dengan penyakit aktif.

trusted-source[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Perubahan fungsi kelenjar tiroid selama kehamilan

Kehamilan adalah periode yang di saat terbaik menciptakan stres fisiologis yang besar, baik untuk ibu dan janin. Namun, jika kehamilan rumit oleh gangguan endokrin, seperti hipotiroidisme, potensi hasil buruk pada ibu dan janin bisa sangat besar. Hypothyroidism tersebar luas di kalangan wanita hamil, dan tingkat deteksi, terutama di negara berkembang, tidak ketinggalan skala masalah. Karena hypothyroidism mudah diobati, deteksi tepat waktu dan pengobatan gangguan dapat mengurangi beban pada buah yang tidak menguntungkan dan hasil ibu, yang sangat umum.

Disfungsi tiroid selama kehamilan umum terjadi dengan frekuensi 2% -4%. Disfungsi tiroid pada ibu dikaitkan dengan peningkatan risiko berbagai hasil ibu dan anak yang merugikan, termasuk keguguran, retardasi pertumbuhan intrauterin, hipertensi, kelahiran prematur, dan penurunan IQ anak. Selama kehamilan, perubahan besar dalam fisiologi kelenjar tiroid terjadi untuk menyediakan tingkat hormon tiroid yang cukup, baik untuk ibu dan janin. Ini terutama penting selama kehamilan awal, karena tiroid janin mulai menghasilkan jumlah TSH yang signifikan   hanya dari sekitar 20 minggu kehamilan, sampai janin sangat tergantung pada tingkat hormon ibu. Penekanan sintesis hormon tiroid pada janin, serta peningkatan konsentrasi protein pengikat hormon (globulin pengikat tiroksin) dan degradasi T4 oleh iodothyronine deiodase 3 plasenta, membutuhkan peningkatan produksi hormon tiroid ibu. Ini membutuhkan kelenjar tiroid yang sehat pada ibu dan ketersediaan yodium diet yang memadai. Sebagai akibatnya, konsentrasi tiroksin bebas dalam serum (FT4) meningkat, dan konsentrasi TSH menurun dari sekitar minggu kedelapan selama paruh pertama kehamilan, yang mengarah ke interval kontrol yang berbeda untuk TSH dan  T4  dibandingkan dengan keadaan tidak hamil.

Mengingat perubahan terkait kehamilan dalam fisiologi tiroid dan komplikasi yang terkait dengan disfungsi tiroid, penting untuk menentukan interval kontrol untuk fungsi tiroid normal selama kehamilan. Ini sangat penting untuk mengidentifikasi wanita yang membutuhkan perawatan atau koreksi fungsi tiroid.

Disfungsi non-diagnosis kelenjar tiroid bisa menjadi masalah. Sementara banyak perhatian telah difokuskan pada hasil yang tidak menguntungkan dari janin yang terkait dengan hipotiroidisme, perhatian juga secara berangsur-angsur diarahkan ke hasil ibu yang tidak menguntungkan dari gangguan ini. Diagnosis cepat dan pengobatan hipotiroidisme selama kehamilan sangat penting. Hipotiroidisme subklinis juga perlu diidentifikasi dan diobati untuk mencegah hasil yang merugikan, terutama ibu. Karena wanita dengan hypothyroidism selama kehamilan, terutama varietas autoimun, mungkin memiliki wabah setelah melahirkan atau mungkin terus membutuhkan penggantian tiroksin setelah melahirkan, pemantauan yang memadai adalah wajib. Dan bahkan jika wanita sebelum kehamilan benar-benar sehat dan tidak pernah mengalami gangguan tiroid, masalah seperti itu dapat muncul dalam dirinya bahkan dengan latar belakang kehamilan yang normal.

Fisiologi kelenjar tiroid berubah secara nyata selama kehamilan normal. Perubahan ini terjadi sepanjang seluruh kehamilan, membantu mempersiapkan tiroid ibu untuk mengatasi kebutuhan metabolik kehamilan, bersifat reversibel setelah melahirkan.

Perubahan yang paling terlihat adalah peningkatan globulin pengikat tiroksin (TSH). Ini dimulai pada awal trimester pertama, sebuah dataran tinggi untuk waktu rata-rata, dan berlanjut sampai melahirkan. Hal ini disebabkan oleh stimulasi sintesis TSH oleh peningkatan kadar estrogen pada ibu dan, yang lebih penting, karena penurunan pembersihan TSH hati karena celaan yang diinduksi oleh estrogen. Peningkatan konsentrasi TSH ini mengarah pada perluasan kolam dan mengarah ke peningkatan kadar  T3  dan T4 karena peningkatan sintesis hormon tiroid pada ibu. Sintesis hormon tiroid pada ibu juga meningkat karena pembersihan ginjal iodida yang dipercepat sebagai akibat peningkatan laju filtrasi jaringan glomerulus.

Peningkatan metabolisme T4 di trimester kedua dan ketiga, karena pertumbuhan deiodinase tipe II dan tipe III plasenta, yang mengubah T4 menjadi T3 dan T4 dalam arah yang berlawanan dengan T3 dan T2, masing-masing, bertindak sebagai dorongan tambahan untuk sintesis T4. Kadar iodida dalam plasma berkurang karena peningkatan metabolisme tiroksin dan peningkatan pembersihan iodida ginjal. Semua perubahan ini menyebabkan peningkatan ukuran kelenjar tiroid pada 15% wanita hamil, yang kembali normal pada periode postpartum.

 Serum HCG memiliki aktivitas tirotropik sendiri, yang meningkat setelah pembuahan dan puncak dalam 10-12 minggu. Akibatnya, pada trimester pertama T3 dan T4 tingkat bebas sedikit meningkat, dan kadar TSH berkurang pada trimester pertama dengan penyesuaian pada trimester kedua dan ketiga kehamilan ketika kadar hCG berkurang.

Bagaimana TSH memengaruhi kehamilan? Mengingat bahwa levelnya sedikit dikurangi dengan prinsip umpan balik di trimester pertama, efeknya juga sedikit berkurang. Namun sintesis hormon ini tetap ada, dan itu tidak hanya mempengaruhi tubuh seorang wanita, tetapi kelenjar tiroid seorang anak yang aktif berkembang.

Kelenjar tiroid janin berkembang hingga 7 minggu kehamilan. Kelenjar janin mampu menangkap yodium pada minggu ke 12 dan dapat mensintesis tiroksin pada minggu ke 14 kehamilan. Namun, sekresi hormon yang signifikan tidak diamati sampai 18-20 minggu kehamilan. Setelah ini, embrionik TSH, T4 dan TSH secara bertahap meningkat ke populasi orang dewasa pada usia kehamilan 36 minggu. Transmisi TSH melalui plasenta dapat diabaikan, tetapi pengangkutan T3 dan T4 dapat menjadi signifikan.

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa kelenjar tiroid ibu, hingga periode tertentu kehamilan, melakukan fungsi untuk janin. Oleh karena itu, ibu sendiri dapat mengalami berbagai kekurangan tiroid, terutama jika dia sebelumnya memiliki  hipotiroidisme  atau  hipertiroidisme. Kontrol fungsi tiroid selama kehamilan sangat penting, karena bahkan kerusakan yang tidak signifikan secara klinis pada ibu kelenjar tiroid dapat menyebabkan gangguan kognitif yang serius dan gangguan perkembangan pada anak.

trusted-source[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Kontrol fungsi tiroid selama kehamilan

Ungkap hipotiroidisme maternal dapat menyebabkan kelahiran prematur, berat lahir rendah dan  gangguan pernapasan pada bayi baru lahir. Selama bertahun-tahun, akumulasi data yang cukup tentang peran tiroksin dalam perkembangan normal otak janin. Kehadiran reseptor nuklir spesifik dan hormon tiroid yang ditemukan di otak janin pada 8 minggu kehamilan, T4 bebas ditemukan dalam cairan selom dan ketuban, dan demonstrasi transfer hormon tiroid ibu melalui plasenta, menekankan peran hormon tiroid dalam perkembangan otak janin. Interaksi kompleks antara deiodase iodothyronine D2 dan D3 selama kehamilan membantu untuk secara akurat menyesuaikan jumlah T3 yang memadai diperlukan untuk perkembangan otak yang normal.

Oleh karena itu, tidak selalu secara klinis seorang wanita dapat memanifestasikan hipotiroidisme, sementara ada kekurangan hormon. Oleh karena itu, pada wanita hamil, indikasi untuk skrining untuk insufisiensi tiroid diperluas.

Prevalensi hipotiroidisme selama kehamilan diperkirakan 0,3-0,5% untuk hipotiroidisme terbuka dan 2-3% untuk hipotiroidisme subklinis. Tiroiditis autoimun  adalah penyebab hipotiroidisme paling umum selama kehamilan. Namun, di seluruh dunia, kekurangan yodium tetap menjadi salah satu penyebab utama hipotiroidisme, baik yang nyata maupun subklinis.

Hypothyroidism selama kehamilan biasanya asimtomatik, terutama ketika bentuk subklinis. Tanda dan gejala yang menunjukkan hipotiroidisme termasuk kenaikan berat badan yang tidak memadai, intoleransi dingin, kulit kering dan penundaan relaksasi refleks tendon dalam. Fungsi lain, seperti sembelit, kelelahan dan kantuk, biasanya dikaitkan dengan kehamilan.

trusted-source[43], [44], [45], [46]

Bagaimana cara meningkatkan TTG dalam kehamilan?

Obat yang dikenal sebagai obat antitiroid - metamizol digunakan untuk tujuan ini. Obat-obat ini bertindak dengan menghalangi kemampuan kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid baru. Ini akan mengurangi jumlah hormon perifer dan, berdasarkan umpan balik, meningkatkan tingkat TSH ke normal.

TTG pada kehamilan kembar memiliki beberapa perbedaan dari kehamilan tunggal. Peningkatan aktivitas tiroid pada trimester pertama lebih dalam dengan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa pada kehamilan ganda tingkat chorionic gonadotropin (hCG) meningkat secara signifikan, dan ini menurunkan produksi TSH. Oleh karena itu, dengan dua kali tingkat TSH lebih rendah, dan risiko hipotiroidisme selama kehamilan tersebut meningkat, yang harus dipertimbangkan ketika mempertahankan kehamilan seperti itu.

Penyakit tiroid adalah gangguan endokrin kedua yang paling umum yang menyerang wanita selama kehamilan. Deteksi dini patologi kelenjar tiroid selama kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko keguguran, abrupsi plasenta, gangguan hipertensi dan pembatasan pertumbuhan anak. Oleh karena itu, dianjurkan untuk menyaring wanita berisiko tinggi, termasuk mereka dengan penyakit tiroid, dengan menentukan tingkat TSH selama kehamilan, bahkan tanpa adanya klinik.

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.