Bagaimana penanganan gagal ginjal kronis?

Sebelum pengobatan pasien dengan insufisiensi ginjal kronis, perlu untuk menentukan penyakit yang menyebabkan perkembangan gagal ginjal, stadium dan gejala klinis dan laboratorium utama dari fungsi ginjal yang terganggu. Interpretasi yang tidak ambigu dari indikator penting ini, dan karenanya penggunaan pendekatan terminologi dan diagnostik yang identik, dianggap penting untuk taktik melakukan.

Pasien dengan insufisiensi ginjal kronis memerlukan koreksi pengobatan diet dan sindrom.

Diet berkalori tinggi dengan kandungan protein rendah dianjurkan, yang membantu mencegah kekurangan protein-energi.

Diet protein rendah. Produk metabolisme protein memainkan peran penting dalam mekanisme kekebalan dan non-kekebalan dari perkembangan gagal ginjal kronis (peningkatan plasmotok ginjal, yang menyebabkan gangguan hemodinamik). Observasi diet rendah protein pada tahap awal gagal ginjal membantu mengurangi konsentrasi fosfor berlebih dan memperlambat perkembangan hiperparatiroidisme sekunder dan osteodistrofi ginjal. Namun, tidak disarankan untuk secara tajam mengurangi kandungan protein dalam makanan anak-anak (berlawanan dengan orang dewasa). Pada anak-anak, tergantung pada usia, jenis kelamin dan tingkat keparahan gagal ginjal kronis, seharusnya dari 0,6 sampai 1,7 g / kg berat badan per hari (70% - protein hewani).

Untuk mencegah insufisiensi energi protein (BEN), risiko mengembangkannya pada anak-anak dengan insufisiensi ginjal kronis lebih tinggi daripada orang dewasa, dan dengan pengecualian paksa dari makanan sejumlah produk, penggantian penuh mereka dengan orang lain setara dalam makanan dan nilai biologis diperlukan. Dianjurkan untuk menggunakan ketoanalogues asam amino, serta memasukkan produk kedelai ke dalam makanan.

Gipofosfatnaya diet. Gipofosfatnuyu diet harus diperhatikan ketika GFR kurang dari 50 ml / menit, dan kandungan fosfor dalam makanan sehari-hari tidak boleh melebihi 800-1000 mg. Makanan kaya fosfat, termasuk susu dan produk susu, kacang-kacangan, kedelai, buncis, kacang polong, lentil, makanan protein (telur, domba, unggas, daging organ, hati, salmon, sarden, keju), roti dan sereal (roti jagung , barley, dedak, wafel), coklat dan kacang-kacangan.

Karena sulit bagi anak-anak untuk mengamati diet hipofosfat, dimulai dengan tahap awal gagal ginjal kronis, dengan kandungan makanan harian lebih dari 1 g fosfat, zat yang mengikatnya diresepkan.

Obat untuk gagal ginjal kronis

• Pengobatan konservatif gagal ginjal dimulai pada tahap awal perkembangannya dan ditentukan oleh tingkat keparahan penyakit yang mendasari dan gagal ginjal kronis, adanya komplikasi dari organ dan sistem lain.
• Anak-anak dengan penyakit ginjal jangka panjang dan menurunkan pembersihan kreatinin endogen di bawah 70 ml / menit memenuhi syarat untuk ditindaklanjuti di nephrologist.
• Untuk sedikit penurunan kandungan slag nitrogen dalam serum, enterosorben dapat digunakan untuk mengikat kreatinin, urea dan produk toksik lainnya yang disekresikan di saluran pencernaan. Kontraindikasi absolut pada penunjukan sorben - proses ulseratif dan / atau pendarahan di saluran cerna.
• Perawatan harus mencakup langkah-langkah pencegahan osteodystrophy: melakukan pengawasan konsentrasi Ca ² paratagormona, fosfat alkali fosfatazynachinaya tahap awal penyakit ginjal kronis pada anak-anak (GFR <60 ml / menit), tujuan dari suplemen kalsium dalam kombinasi dengan metabolit aktif vitamin D ₃.
• Tindakan utama untuk pencegahan dan pengobatan osteodistrofi pada pasien yang menerima terapi penggantian ginjal:
  • pemeliharaan konsentrasi normal kalsium dalam darah;
  • memastikan kandungan kalsium yang memadai dalam cairan dialisis;
  • pengurangan asupan fosfat dengan makanan;
  • penggunaan zat yang mengikat fosfat;
  • penunjukan bentuk aktif metabolit vitamin D ₃;
  • koreksi asidosis;
  • Pemurnian lengkap air yang digunakan untuk menyiapkan larutan hemodialisis.
• Penunjukan preparat vitamin D sebelum munculnya tanda-tanda jelas hiperparatiroidisme (hipokalsemia, peningkatan konsentrasi hormon paratiroid, aktivitas fosfatase alkali dalam darah), yang berkontribusi terhadap pencegahan osteodistrofi dan perkembangan anak yang memuaskan. Untuk keberhasilan pengobatan dan pencegahan osteodistrofi ginjal, kandungan hormon paratiroid harus berada dalam kisaran normal tahap pra-dialisis dan 150-250 pg / ml pada anak-anak dengan dialisis.

• Penggunaan inhibitor ACE membantu mencegah perkembangan perubahan sklerotik pada ginjal akibat penurunan hiperperfusi ginjal dan penurunan tekanan darah. Akibatnya, inhibitor ACE yang dikombinasikan dengan antagonis reseptor angiotensin, beta-adrenoblocker dan penghambat saluran kalsium yang lambat dapat dikaitkan dengan terapi dasar hipertensi. Misalnya, captopril oral dalam 0,3-0,5 mg / kg dalam 2-3 dosis atau enalapril oral 0,1-0,5 mg / kg 1 kali per hari untuk waktu yang lama (di bawah kontrol tekanan darah).
• Koreksi awal anemia, memungkinkan untuk memberikan penurunan indeks massa ventrikel kiri pada pasien di tahap pra-dialisis dan dialisis gagal ginjal kronis. Pengobatan dengan beta erythroletin dimulai jika konsentrasi hemoglobin tidak melebihi 110 g / l saat diperiksa ulang. Kurangnya efek atau respons yang tidak memadai terhadap pengobatan dengan beta eritropoietin biasanya disebabkan oleh defisiensi besi absolut atau fungsional. Obatnya direkomendasikan untuk mengangkat semua penderita anemia.
• Pasien dengan gagal ginjal kronis di predialisis dan dialisis periode ketika kadar hemoglobin kurang dari 110 g / l adalah mungkin untuk menetapkan perawatan berikut regimen: beta erythropoietin subkutan 2-3 kali seminggu dengan dosis mingguan 50-150 IU / kg di bawah kendali konsentrasi hemoglobin, hematokrit ditentukan sekali dalam 2-4 minggu. Jika perlu, dosis tunggal meningkat setiap 4 minggu sampai 25 IU / kg untuk mencapai konsentrasi hemoglobin yang optimal. Kemudian menunjuk dosis pemeliharaan: untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg - 75-150 U / kg (sekitar 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 U / kg (sekitar 75 U / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (sekitar 33 U / kg). Bersamaan diberikan preparat besi (trivalen).

Tujuan pengobatan ini adalah untuk meningkatkan konsentrasi hemoglobin sebesar 10-20 g / l per bulan. Jika setelah dimulainya pengobatan dengan beta erythropoietin atau setelah kenaikan dosis berikutnya, kandungan hemoglobin meningkat kurang dari 7 g / l selama 2-4 minggu, kemudian dosis obat meningkat sebesar 50%. Jika peningkatan absolut konsentrasi hemoglobin setelah dimulainya pengobatan melebihi 25 g / L per bulan atau isinya melebihi target, dosis mingguan beta erythropoietin berkurang 25-50%.

Terapi Penggantian Ginjal untuk Gagal Ginjal Kronis

Masalah penggantian fungsi ginjal yang hilang pada anak sangat kompleks dan belum terselesaikan hingga saat ini di dunia. Hal ini disebabkan oleh kesulitan teknis melakukan transplantasi ginjal untuk anak kecil dan menciptakan akses vaskular berfungsi jangka panjang untuk hemodialisis, dan juga kesulitan penggantian obat dari fungsi humoral yang hilang dari ginjal. Pengambilan keputusan tentang terapi penggantian ginjal harus dilakukan tepat waktu untuk mencegah efek uremia yang tidak dapat dipulihkan untuk sistem muskuloskeletal, keterlambatan perkembangan anak dan kerusakan organ dalam.

Indikasi awal terapi penggantian ginjal pada anak dengan gagal ginjal kronis:

• GFR kurang dari 10,5 ml / menit;
• munculnya gejala uremia dan komplikasinya: perikarditis, mual, muntah, edema yang resisten terhadap pengobatan, asidosis berat, gangguan pembekuan darah, neuropati, PEM parah dengan GFR kurang dari 15-20 ml / menit.

Layanan nephrological harus dapat menggunakan ketiga metode terapi penggantian ginjal (dialisis peritoneal, hemodialisis dan transplantasi ginjal), yang akan memungkinkan pemilihan metode optimal untuk pasien.

Untuk hemodialisis tingkat tinggi, sesi 4-5 jam 3 kali per minggu diperlukan, asalkan prosesnya dikontrol dengan hati-hati, terutama pada anak-anak dan pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil.

Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk hemodialisis, namun ada kasus ketika sesi tidak mungkin untuk alasan teknis.

Kontraindikasi terhadap hemodialisis:

• kecilnya berat badan anak dan ketidakmungkinan dalam hubungan ini untuk menjalankan akses vaskular untuk memastikan aliran darah yang adekuat;
• kegagalan kardiovaskular;
• Sindrom hemoragik (risiko perdarahan hebat dengan latar belakang heparinisasi).

Dalam situasi ini, dialisis peritoneal diindikasikan. Akses peritoneal pada anak mudah dilakukan. Komplikasi yang terkait dengan kateter biasanya tidak mengancam nyawa. Dialisis peritoneal ambulatori permanen dilakukan di rumah oleh orang tua, prosedurnya tidak menimbulkan rasa sakit dan memerlukan sedikit waktu. Secara berkala (setiap 2 minggu sekali) melakukan tes darah, serta pemeriksaan pasien di klinik.

Keuntungan dialisis peritoneal:

• Ada sedikit pembatasan pada pemilihan anak yang sakit dibandingkan dengan hemodialisis (terutama usia dan berat anak);
• Pada pasien dengan dialisis peritoneal, fungsi ginjal residual lebih baik dipertahankan daripada pada pasien hemodialisis. Itulah sebabnya dialisis peritoneal lebih sesuai untuk pasien dengan fungsi residual ginjal yang signifikan dan kemungkinan pemulihannya;
• Menurut literatur, hasil terbaik dari transplantasi ginjal dicatat pada pasien dengan dialisis peritoneal;
• dialisis peritoneal memberikan kualitas hidup yang lebih tinggi: anak-anak dapat tinggal di rumah, bersekolah, menjalani gaya hidup aktif.

Sebagai metode pengobatan awal, lebih baik menggunakan dialisis peritoneal, yang membantu mempertahankan fungsi ginjal residual dan lebih menguntungkan sistem kardiovaskular.

Kontraindikasi untuk dialisis peritoneal:

• kebocoran rongga perut (adanya ileostom, drainase, periode awal setelah laparotomi);
• Proses perekat dan formasi tumor di rongga perut, membatasi volumenya;
• infeksi purulen pada dinding perut atau peritonitis.

Dialisis pada anak-anak dengan gagal ginjal kronis biasanya dimulai hanya untuk tujuan transplantasi ginjal berikutnya, karena lama masa tinggal anak saat dialisis terbatas. Harus diingat bahwa dalam kombinasi dengan pengobatan obat, tidak mengisi fungsi humoral yang hilang dari ginjal. Itulah sebabnya, sangat diharapkan bahwa waktu tunggu untuk transplantasi tidak melebihi 1-2 tahun, dan dengan meningkatnya perkembangan fisik, peningkatan gejala osteodistrofi ginjal kurang signifikan.

Transplantasi ginjal adalah metode optimal untuk memperbaiki stadium akhir gagal ginjal kronis pada anak. Kontraindikasi absolut untuk transplantasi pada anak tidak ada. Kontraindikasi kontraktil sementara yang memerlukan perawatan dan dialisis meliputi neoplasma ganas dan beberapa penyakit disertai risiko kambuhnya transplantasi yang tinggi. Sumber utama organ untuk anak-anak adalah donor dewasa. Ukuran ginjal orang dewasa memungkinkan Anda mencangkokkan anaknya bahkan sampai usia yang lebih muda. Indikator ambang anak, setelah itu ginjal dapat ditransplantasikan dari donor dewasa, tingginya 70 cm dan berat 7 kg. Untuk transplantasi ginjal, baik donor kadaver maupun yang hidup digunakan. Mereka harus kompatibel dengan penerima untuk kelompok darah, memiliki tes limfositotoksik crossover negatif (tidak adanya sitolisis saat menggabungkan donor dan limfosit serum. Penerima). Sangat diharapkan bahwa antigen kompleks histokompatibilitas utama (HLA) bersamaan.

Setelah transplantasi ginjal, anak harus menerima terapi imunosupresif yang ditujukan untuk pencegahan penolakan selama seluruh periode fungsi transplantasi. Prinsip utama rezim imunosupresi adalah kombinasi 2-3 obat dalam dosis kecil. Pilihan mereka bergantung pada kehadiran dan tingkat keparahan efek samping. Berdasarkan prinsip-prinsip ini, anak dipilih dengan cara imunosupresi, tidak disertai efek samping yang signifikan dan tidak mempengaruhi kualitas hidup.

Evaluasi efektivitas pengobatan

Pengobatan yang efektif terhadap gagal ginjal kronis ditunjukkan dengan tidak adanya peningkatan konsentrasi kreatinin dan urea nitrogen yang progresif dalam darah, anemia, osteodistrofi dan komplikasi gagal ginjal kronis lainnya, perkembangan normal dan kesejahteraan pasien yang memuaskan.

Prognosis untuk gagal ginjal kronis

Masing-masing metode terapi penggantian ginjal ditandai dengan periode kelangsungan hidup tertentu, dan transplantasi juga dianggap tidak final, namun hanya satu tahap pengobatan. Setelah kehilangan fungsi transplantasi, adalah mungkin untuk kembali ke dialisis peritoneal atau jika fungsi peritoneal hilang - transfer ke hemodialisis diikuti dengan transplantasi kedua. Tingkat perkembangan terapi penggantian ginjal saat ini memungkinkan kita untuk memprediksi beberapa dekade kehidupan aktif dan memuaskan. Meskipun demikian, gagal ginjal kronis dianggap sebagai penyakit progresif dan mortalitas di antara anak-anak yang mendapat dialisis 30-150 kali lebih tinggi daripada populasi umum. Pada tahap sekarang, harapan hidup untuk anak yang mulai menerima dialisis sebelum usia 14 adalah sekitar 20 tahun (data AS). Itulah sebabnya pendekatan diagnostik dan terapeutik terhadap gagal ginjal kronis harus diarahkan pada pencegahan primer, diagnosis dini dan pengobatan aktif pada semua tahap.

[1], [2], [3], [4], [5],