Penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson adalah kelainan degeneratif sistem saraf pusat yang bersifat idiopatik, progresif lambat, dan ditandai dengan hipokinesia, kekakuan otot, tremor saat istirahat, dan ketidakstabilan postural.

Diagnosis didasarkan pada data klinis. Pengobatannya adalah levodopa plus carbidopa, obat lain, dan pada kasus refrakter, pembedahan.

Penyakit Parkinson menyerang sekitar 0,4% dari populasi yang berusia di atas 40 tahun dan 1% yang berusia di atas 65 tahun. Usia rata-rata timbulnya penyakit ini adalah sekitar 57 tahun. Jarang terjadi, penyakit Parkinson dimulai pada masa kanak-kanak atau pubertas (parkinsonisme juvenil).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab Penyakit Parkinson

Pada penyakit Parkinson, jumlah neuron berpigmen di substantia nigra, locus ceruleus, dan nukleus katekolaminergik lainnya di batang otak menurun karena alasan yang tidak diketahui. Hilangnya neuron di substantia nigra, yang berhubungan dengan nukleus kaudatus dan putamen, juga mengurangi jumlah dopamin di struktur ini.

Parkinsonisme sekunder terjadi akibat hilangnya atau penekanan aksi dopamin di ganglia basal akibat penyakit degeneratif lain, obat-obatan, atau toksin eksogen. Penyebab paling umum adalah fenotiazin, tioksanten, butirofenon, neuroleptik penghambat reseptor dopamin lain, atau reserpin. Penyebab yang kurang umum termasuk keracunan karbon monoksida, keracunan mangan, hidrosefalus, kerusakan otak organik (misalnya, tumor dan infark yang melibatkan otak tengah atau ganglia basal), hematoma subdural, degenerasi hepatolentikular, dan penyakit degeneratif idiopatik (misalnya, degenerasi striatonigral, atrofi sistem multipel). NMPTP (p-metil-1,2,3,4-tetrakloropiridina) adalah obat eksperimental yang disintesis selama upaya yang gagal untuk mendapatkan meperidin. Ketika diberikan secara parenteral, obat ini dapat menyebabkan parkinsonisme ireversibel yang parah. Parkinsonisme disebabkan oleh kerusakan ganglia basal pada ensefalitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala Penyakit Parkinson

Dalam kebanyakan kasus, gejala penyakit Parkinson dimulai secara bertahap, dengan tremor saat istirahat (seperti menggulung pil) pada satu tangan. Tremornya lambat dan kasar, paling terasa saat istirahat, berkurang saat bergerak dan tidak ada saat tidur, meningkat saat stres emosional dan kelelahan. Tingkat keparahan tremor berkurang sesuai urutan tangan - bahu - kaki. Otot pengunyah, lidah, dahi, dan kelopak mata mungkin terlibat, tetapi suara tidak terpengaruh. Saat penyakit berkembang, tremor mungkin menjadi kurang terlihat.

Sering terjadi kekakuan tanpa tremor. Seiring dengan perkembangan kekakuan, gerakan menjadi semakin lambat (bradikinesia), menjadi semakin jarang (hipokinesia), dan semakin sulit untuk dimulai (akinesia). Kekakuan dan hipokinesia berkontribusi terhadap perkembangan nyeri otot dan perasaan lemah. Wajah menjadi seperti topeng, mulut terbuka, berkedip jarang terjadi. Pada awalnya, pasien tampak tertekan karena ekspresi wajah yang "tidak ada", pemiskinan dan melambatnya ekspresi wajah. Bicara menjadi hipofonik dengan disartria monoton yang khas. Hipokinesia dan gangguan gerakan otot distal menyebabkan mikrografia (menulis dengan huruf yang sangat kecil) dan mempersulit perawatan diri sehari-hari. Selama gerakan pasif anggota tubuh pasien, dokter merasakan tremor ritmis (kekakuan tipe roda gigi).

Postur tubuh menjadi bungkuk. Kesulitan dalam memulai berjalan, berputar, dan berhenti dicatat; gaya berjalan menjadi terseok-seok, langkah-langkahnya pendek, lengan ditekuk, dirapatkan ke pinggang, dan tidak berayun saat berjalan. Langkah-langkahnya dipercepat dan pasien hampir dapat berlari, mencegah jatuh (gaya berjalan terhuyung-huyung). Kecenderungan jatuh ke depan (dorongan) atau ke belakang (retropulsi) dikaitkan dengan pergeseran pusat gravitasi karena hilangnya refleks postural.

Demensia dan depresi merupakan hal yang umum. Hipotensi ortostatik, konstipasi, atau masalah saluran kencing dapat terjadi. Kesulitan menelan merupakan hal yang umum, yang dapat menyebabkan aspirasi.

Pasien tidak dapat dengan cepat berganti-ganti gerakan. Sensasi dan kekuatan biasanya terjaga. Refleks normal tetapi mungkin sulit untuk dimunculkan karena tremor dan kekakuan yang parah. Dermatitis seboroik sering terjadi. Parkinsonisme pascaensefalik dapat disertai dengan deviasi kepala dan mata yang terus-menerus (krisis okulogirik), distonia, ketidakstabilan otonom, dan perubahan kepribadian.

Demensia pada penyakit Parkinson

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kode ICD-10

F02.3. Demensia pada penyakit Parkinson (G20).

Biasanya terjadi pada 15-25% pasien dengan penyakit Parkinson berat (penyakit degeneratif-atrofi pada sistem ekstrapiramidal otak; tremor, kekakuan otot, hipokinesia). Tanda-tanda defisit kognitif yang jelas terdeteksi pada 14-53% pasien tersebut. 

Gambaran klinis demensia tidak terlalu spesifik. Selain gejala neurologis obligat penyakit Parkinson, perubahan kepribadian juga dipertimbangkan, terutama ditentukan oleh gangguan dalam lingkup emosional-motivasional, penurunan motivasi, aktivitas, pemiskinan emosional, isolasi, kecenderungan bentuk reaksi depresi-hipokondriak). Dalam diagnosis diferensial, perlu diperhatikan bahwa manifestasi klinis serupa dapat terjadi pada demensia vaskular (multi-infark), pada neoplasma otak.

Pengobatan untuk demensia pada penyakit Parkinson bersifat spesifik.

Terapi antiparkinson utama dilakukan dengan obat L-DOPA, yang mengurangi defisiensi dopamin. Obat-obatan dengan aksi antikolinergik (amantadine 200-400 mg/hari selama 2-4 bulan) dan penghambat monoamine oxidase (MAO)-B (selegiline 10 mg/hari untuk waktu yang lama) ditambahkan ke dalamnya. Obat antiparkinson dengan aksi kolinolitik dikontraindikasikan dalam kasus-kasus di mana demensia pada pasien dengan penyakit Parkinson disebabkan oleh penambahan penyakit Alzheimer. Penting untuk menghindari penggunaan obat-obatan yang mudah menyebabkan perkembangan parkinsonisme neuroleptik. Perlu diingat kemungkinan besar mengembangkan efek samping psikotik selama pengobatan dengan obat antiparkinson: kebingungan, agitasi psikomotorik dengan rasa takut, gangguan halusinasi.

Hasil perawatan yang diharapkan:

• pengurangan gangguan pergerakan;
• meningkatkan kualitas hidup pasien dan orang-orang yang merawatnya.

Tindakan rehabilitasi untuk demensia ringan dan sedang meliputi terapi okupasi, psikoterapi, dan pelatihan kognitif. Yang paling penting, seperti halnya bentuk demensia lainnya, adalah bekerja sama dengan anggota keluarga dan memberikan dukungan psikologis kepada orang yang merawat pasien.

Perjalanan penyakit terutama ditentukan oleh tingkat keparahan gangguan neurologis. Prognosis memburuk secara signifikan jika disertai demensia.

Diagnosis Penyakit Parkinson

Diagnosis dibuat berdasarkan data klinis. Tremor khas saat istirahat, bradikinesia, atau kekakuan menimbulkan pertanyaan tentang penyakit Parkinson. Bradikinesia pada parkinsonisme harus dibedakan dari perlambatan gerakan dan spastisitas dalam kasus kerusakan pada traktus kortikospinalis. Dalam kasus terakhir, paresis (kelemahan atau kelumpuhan) berkembang, terutama pada otot-otot distal, dan terdapat refleks plantar ekstensor (gejala Babinski). Spastisitas dalam kasus kerusakan pada traktus kortikospinalis dikombinasikan dengan peningkatan tonus otot dan refleks tendon dalam; dengan peregangan pasif otot, tonus meningkat sebanding dengan tingkat ketegangan, dan kemudian tiba-tiba menurun (fenomena Jackknife).

Diagnosis penyakit Parkinson dikonfirmasi oleh gejala-gejala khas lainnya (misalnya, berkedip jarang, hipomimia, gangguan refleks postural, gangguan gaya berjalan yang khas). Tremor yang terisolasi tanpa gejala khas lainnya menunjukkan tahap awal penyakit atau diagnosis lain. Pada orang tua, gerakan spontan yang menurun atau gaya berjalan dengan langkah-langkah kecil (rematik) mungkin disebabkan oleh depresi atau demensia; kasus-kasus seperti itu mungkin sulit dibedakan dari penyakit Parkinson.

Penyebab parkinsonisme ditentukan berdasarkan riwayat medis dan pencitraan otak pasien. Cedera otak traumatis, stroke, hidrosefalus, paparan obat dan racun, serta riwayat penyakit saraf degeneratif lainnya merupakan faktor penting.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan penyakit Parkinson

Obat untuk penyakit Parkinson

Secara tradisional, obat pertama adalah levodopa, tetapi banyak yang percaya bahwa penggunaan awal mempercepat perkembangan efek samping dan mengurangi sensitivitas terhadap obat; mereka lebih suka, jika memungkinkan, tidak meresepkan levodopa pada awalnya, tetapi menggunakan obat antikolinergik, amantadine, atau agonis dopamin.

Levodopa, prekursor dopamin, melewati sawar darah-otak dan memasuki ganglia basal, tempat ia didekarboksilasi menjadi dopamin. Pemberian bersamaan dengan penghambat dekarboksilase karbidopa mencegah katabolisme levodopa, sehingga dosisnya dapat dikurangi, sehingga meminimalkan efek samping.

Levodopa paling efektif untuk mengatasi bradikinesia dan kekakuan, meskipun juga mengurangi tremor secara signifikan. Dalam kasus ringan, levodopa dapat mengembalikan pasien ke kondisi yang hampir normal, dan memindahkan pasien yang terbaring di tempat tidur ke rejimen rawat jalan.

Efek samping utama levodopa meliputi mimpi buruk, hipotensi ortostatik, kantuk, diskinesia, dan halusinasi atau delirium, terutama pada orang lanjut usia dengan demensia. Efek samping perifer meliputi mual, muntah, hiperhidrosis, kejang perut, dan takikardia. Dosis yang menyebabkan diskinesia menurun seiring pengobatan berlanjut. Terkadang dosis minimum yang menghasilkan pengurangan gejala parkinsonisme juga menyebabkan diskinesia.

Karbidopa/levodopa dalam berbagai rasio tersedia dalam bentuk tablet 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250, dan tablet lepas lambat 50/200 mg. Pengobatan dimulai dengan tablet 25/100 mg 3 kali sehari. Dosis ditingkatkan setiap 4-7 hari hingga efek menguntungkan maksimal tercapai atau efek samping muncul. Efek samping diminimalkan dengan meningkatkan dosis secara bertahap dan pemberian obat selama atau setelah makan (makanan berprotein tinggi dapat mengganggu penyerapan levodopa). Jika efek samping perifer lebih dominan, dosis karbidopa harus ditingkatkan. Biasanya 400-1000 mg/hari levodopa diperlukan dalam dosis terbagi setiap 2-5 jam. Terkadang perlu untuk meningkatkan dosis harian menjadi 2000 mg2.

Kadang-kadang levodopa harus digunakan untuk mendukung fungsi motorik meskipun menyebabkan halusinasi atau delirium. Psikosis kadang-kadang dapat diobati dengan quetiapine atau clozapine secara oral. Obat-obatan ini hampir tidak memperburuk gejala parkinsonisme, atau memperburuknya pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan neuroleptik lainnya (misalnya, risperidone, olanzapine). Haloperidol tidak boleh diresepkan. Dosis awal quetiapine adalah 25 mg 1-2 kali sehari, ditingkatkan 25 mg setiap 1-3 hari, jika dapat ditoleransi, hingga 800 mg/hari. Dosis awal clozapine adalah 12,5-50 mg 1 kali sehari, ditingkatkan menjadi 12,5-25 mg 2 kali sehari dengan pemantauan mingguan analisis darah klinis selama 6 bulan, kemudian analisis dilakukan setiap 2 minggu sekali.

1. Kombinasi levodopa dengan penghambat dekarboksilase benserazide dan penghambat katekol metiltransferase (KOMT) juga digunakan.
2. Taktik serupa digunakan saat menggunakan obat kombinasi benserazide/levodopa).

Setelah 2-5 tahun pengobatan dengan levodopa, fluktuasi motorik (fenomena "on-off") terjadi pada sebagian besar kasus, yang mungkin merupakan konsekuensi dari terapi levodopa atau akibat dari penyakit yang mendasarinya. Akibatnya, periode perbaikan setelah setiap dosis dipersingkat, dan fase dari akinesia parah hingga hiperaktivitas yang tidak terkendali dapat dibedakan. Secara tradisional, ketika fluktuasi tersebut muncul, levodopa diresepkan dalam dosis efektif minimal, dan interval antara dosis dikurangi menjadi 1-2 jam. Sebagai alternatif, agonis dopamin ditambahkan, levodopa/karbidopa (200/50 mg) dan selegilin diresepkan.

Untuk monoterapi tahap awal parkinsonisme, amantadine 100 mg secara oral 1-3 kali sehari efektif dalam 50% kasus; dapat digunakan lebih lanjut untuk meningkatkan efek levodopa. Obat ini meningkatkan aktivitas dopaminergik dan efek antikolinergik. Setelah beberapa bulan monoterapi, amantadine sering kali kehilangan efektivitasnya. Amantadine meringankan perjalanan penyakit Parkinson saat menggunakan neuroleptik. Efek samping amantadine meliputi edema tungkai, livedo simptomatik, dan kebingungan.

Agonis dopamin secara langsung mengaktifkan reseptor dopamin di ganglia basal. Bromokriptin oral 1,25-50 mg dua kali sehari, pergolide 0,05 mg 1 kali/hari hingga 1,5 mg 3 kali/hari, ropinirole 0,25-8 mg 3 kali/hari, dan pramipexole 0,125-1,5 mg 3 kali/hari diberikan. Bila diberikan sendiri, obat-obatan ini jarang efektif selama lebih dari beberapa tahun tetapi mungkin efektif pada semua stadium penyakit. Pemberian awal obat-obatan ini dalam kombinasi dengan dosis rendah levodopa memperlambat timbulnya diskinesia dan fenomena on-off, mungkin karena agonis dopamin menstimulasi reseptor dopamin lebih lama daripada levodopa. Jenis stimulasi ini lebih fisiologis dan mempertahankan reseptor dengan lebih baik. Agonis dopamin berguna pada stadium lanjut ketika respons terhadap levodopa berkurang atau terjadi fenomena on-off. Efek samping (misalnya, sedasi, mual, hipotensi ortostatik, gangguan kesadaran, delirium, psikosis) membatasi penggunaan agonis dopamin. Mengurangi dosis levodopa mengurangi efek samping agonis dopamin. Jarang terjadi, pergolide memicu fibrosis (katup pleura, retroperitoneal, atau jantung).

Selegiline, inhibitor monoamine oxidase tipe B (MAOB) selektif, menghambat salah satu dari dua enzim utama yang memecah dopamin di otak. Terkadang, dalam kasus fenomena on-off ringan, selegiline membantu memperpanjang efek levodopa. Ketika diberikan lebih awal sebagai monoterapi, selegiline dapat menunda kebutuhan levodopa sekitar 1 tahun. Dengan mengaktifkan dopamin residual di awal penyakit atau dengan mengurangi metabolisme oksidatif dopamin, selegiline memperlambat perkembangan penyakit. Dosis 5 mg secara oral dua kali sehari tidak menyebabkan krisis hipertensi setelah makan keju yang mengandung tyramine, tidak seperti inhibitor MAO nonselektif yang memblokir isoenzim A dan B. Meskipun selegiline sendiri hampir tidak memiliki efek samping, ia memperkuat efek samping levodopa (misalnya, diskinesia, efek psikotik, mual), yang mendikte pengurangan dosisnya.

Rasagiline, inhibitor MAOB baru yang tidak dimetabolisme menjadi amfetamin, tampaknya efektif dan dapat ditoleransi dengan baik pada semua tahap penyakit. Apakah rasagiline hanya memiliki efek simtomatik atau/dan efek neuroprotektif masih belum jelas.

Obat antikolinergik dapat digunakan sebagai monoterapi pada stadium awal penyakit dan selanjutnya untuk menunjang kerja levodopa. Di antaranya adalah benztropin per oral dari 0,5 mg pada malam hari menjadi 2 mg 3 kali sehari dan triheksifenidil 2-5 mg per oral 3 kali sehari. Antihistamin dengan efek antikolinergik efektif untuk pengobatan tremor (misalnya difenhidramin 25-50 mg per oral 2-4 kali sehari, orfenadrin 50 mg per oral 1-4 kali sehari). Obat antikolinergik (misalnya benztropin) dapat meringankan keluhan parkinsonisme akibat penggunaan neuroleptik. Antidepresan trisiklik dengan efek antikolinergik (misalnya amitriptilin 10-150 mg per oral sebelum tidur) efektif bila dikombinasikan dengan levodopa. Dosis obat antikolinergik dinaikkan sangat lambat. Efek samping obat antikolinergik, terutama yang tidak menyenangkan di usia tua, meliputi: mulut kering, retensi urin, sembelit, gangguan penglihatan, kebingungan, delirium dan gangguan termoregulasi karena berkurangnya keringat.

Inhibitor katekol-O-metiltransferase (COMT) (misalnya, entacapone, tolcapone) menghambat pemecahan dopamin dan karenanya efektif jika dikombinasikan dengan levodopa. Kombinasi levodopa, karbidopa, dan entacapone dapat dilakukan. Untuk setiap dosis levodopa, 200 mg entacapone diresepkan sekali sehari, tetapi tidak lebih dari 1600 mg/hari (misalnya, jika levodopa digunakan 5 kali sehari, 1 g entacapone diresepkan sekali sehari). Tolcapone jarang digunakan karena efek toksiknya pada hati.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pengobatan bedah penyakit Parkinson

Jika penyakit berlanjut meskipun telah dilakukan terapi modern, muncul pertanyaan tentang perawatan bedah. Metode pilihannya adalah stimulasi listrik frekuensi tinggi pada badan subthalamik. Dalam kasus diskinesia yang disebabkan oleh levodopa, dilakukan penghancuran stereotaktik segmen posteroventral globus pallidus (pallidotomi). Jika bradikinesia, fenomena "on-off" dan diskinesia yang disebabkan oleh levodopa tidak lebih dari 4 tahun, maka pembedahan secara signifikan mengurangi keluhan yang sesuai. Dalam kasus tremor yang parah, stimulasi nukleus ventral medial thalamus mungkin efektif. Eksperimen sedang dilakukan dengan perawatan yang berpotensi meningkatkan kandungan dopamin di otak - transplantasi neuron dopamin embrionik.

Perawatan Fisik untuk Penyakit Parkinson

Tujuannya adalah untuk meningkatkan aktivitas harian pasien penyakit Parkinson sebanyak mungkin. Program latihan rutin atau terapi fisik dapat membantu meningkatkan kondisi fisik pasien dan mengajarkan mereka strategi penanganan. Konstipasi umum terjadi akibat penyakit, obat antiparkinson, dan penurunan aktivitas, jadi pola makan tinggi serat harus diikuti. Suplemen makanan (misalnya, psyllium) dan pencahar ringan (misalnya, bisacodyl 10-20 mg diminum sekali sehari) dapat membantu.