Divertikula esofagus: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Divertikula esofagus adalah penonjolan mukosa melalui lapisan otot esofagus. Kondisi ini bisa asimtomatik atau menyebabkan disfagia dan regurgitasi. Diagnosis dilakukan dengan menelan barium; perawatan bedah divertikula esofagus jarang dilakukan.

Divertikula esofagus sejati dan palsu dibedakan. Divertikula sejati dilapisi oleh selaput lendir normal, divertikula palsu dikaitkan dengan proses inflamasi atau sikatrikial dan tidak dilapisi oleh selaput lendir. Berdasarkan asal, divertikula pulsi dibedakan dan divertikula traksi dibedakan. Menurut AV Sudakevich (1964), yang memeriksa 472 pasien dengan divertikula, divertikula pulsi mencakup 39,8%, divertikula traksi - 60,2%.

Ada beberapa jenis divertikula esofagus, masing-masing dengan etiologi yang berbeda. Divertikula Zenker (faring) adalah tonjolan posterior mukosa atau submukosa melalui otot krikofaringeal, mungkin karena inkoordinasi antara propulsi faring dan relaksasi krikofaringeal. Divertikula midesofagus (traksi) disebabkan oleh traksi akibat proses inflamasi di mediastinum atau sekunder akibat gangguan motilitas. Divertikula epifrenik terletak di atas diafragma dan biasanya disertai dengan gangguan motilitas (akalasia, spasme esofagus difus).

[ 1 ], [ 2 ]

Gejala divertikula esofagus

Bila makanan memasuki divertikula Zenker, regurgitasi dapat terjadi saat membungkuk atau berbaring. Aspirasi paru dapat terjadi saat tidur. Jarang terjadi, kantung divertikula membesar, menyebabkan disfagia dan massa besar yang teraba di leher. Divertikula traksi dan epifrenik jarang menimbulkan gejala spesifik meskipun terdapat penyakit yang mendasarinya.

Divertikula esofagus sejati

Divertikula esofagus sejati paling sering ditemukan di bagian awal esofagus, dan disebut Zenker (atau garis batas) setelah penulis yang menggambarkannya. Di bagian esofagus ini, divertikula sebagian besar berasal dari pulsi. Di bagian esofagus lainnya, divertikula traksi lebih sering diamati, yang selanjutnya, saat bertambah, dapat menjadi pulsi. Divertikula Zenker terbentuk tepat di atas sfingter esofagus dalam apa yang disebut ruang segitiga Limer, di mana dinding esofagus kurang berkembang dan lebih rentan terhadap tekanan dari dalam (mekanisme pulsi), terutama dengan bekas luka setelah kerusakan pada bagian yang mendasarinya, serta dengan penyakit lain (jebakan benda asing, kejang, tumor, gondok, dll.) yang menghalangi jalannya makanan. Dalam hal ini, kontraksi peristaltik otot-otot di atasnya menciptakan peningkatan tekanan pada isi esofagus yang terletak di atas striktur; Tekanan ini meregangkan dinding esofagus pada titik dengan resistensi paling rendah, sehingga menyebabkan terbentuknya divertikula. Divertikula Zenker biasanya terletak di dinding belakang esofagus, sedikit ke samping dan ke kiri. Ukurannya bervariasi dari sebesar kacang polong hingga sebesar apel besar atau lebih. Divertikula ini berhubungan dengan esofagus melalui saluran sempit seperti celah atau bundar, yang melaluinya divertikula secara bertahap terisi dengan massa makanan, yang memperbesarnya hingga ukuran yang memungkinkannya terdeteksi selama pemeriksaan eksternal pada permukaan anterior leher.

Divertikula membesar secara bertahap selama berbulan-bulan dan bertahun-tahun. Karena stagnasi massa makanan di selaput lendir yang melapisi divertikula, peradangan kronis berkembang, yang dapat mengalami ulserasi di beberapa tempat, dan proses peradangan dapat menyebar ke lapisan divertikula yang lebih dalam, melampaui batasnya ke jaringan periesofageal yang lebih dalam. Karena proses peradangan melampaui divertikula, proses sikatrikial berkembang di jaringan sekitar di sekitar dindingnya, di leher dan di dada bagian atas, yang menyebabkan perlengketan esofagus dengan jaringan di sekitarnya. Karena bekas luka memiliki sifat berkontraksi selama perkembangannya, jaringan dan organ yang menyatu dengannya akan meregang dan berubah bentuk. Di esofagus, proses ini mengarah pada pembentukan divertikula traksi.

Gejala divertikula Zenker

Gejala awal divertikula ini sangat ringan sehingga pasien tidak dapat menentukan kapan mereka mulai merasakan kesulitan menelan. Seorang pasien yang mencari pertolongan dokter untuk disfagia mengingat bahwa "dulu sekali", tepatnya 10-20 tahun yang lalu, ia mulai merasakan air liur yang lebih banyak, rasa iritasi dan kekeringan di tenggorokan, pengeluaran dahak dalam jumlah yang banyak terkadang bercampur dengan makanan yang dimakan, sakit tenggorokan dan batuk terus-menerus yang semakin parah setelah makan (tekanan rongga yang terisi pada saraf laring), yang sering kali berakhir dengan muntah. Kemudian, muncul rasa tersumbat saat makanan melewati kerongkongan, yang memaksa pasien untuk menelan makanan yang dikunyah dengan baik secara perlahan dan hati-hati dalam porsi kecil. Pada tahap awal perkembangan, divertikula yang kecil akan terisi makanan selama tegukan pertama, setelah itu tidak lagi mengganggu tindakan menelan. Pada tahap selanjutnya, ketika mencapai ukuran yang signifikan, berada di luar kerongkongan, tetapi di dekatnya, meluap, ia meremasnya, menyebabkan fenomena disfagia yang menonjol. Banyak pasien mulai "tersedak", secara artifisial menginduksi muntah dan memuntahkan massa makanan yang tertahan di divertikulum. Divertikulum kerongkongan dikosongkan, dan pasien kembali mendapat kesempatan untuk menelan sampai perluasan kerongkongan seperti kantung ini terisi lagi. Namun, mual, muntah dan regurgitasi tidak selalu muncul, dan kemudian kerongkongan yang terjepit oleh divertikulum tidak mengeluarkan seteguk pun, bahkan cairan. Pasien mengalami nyeri hebat akibat peregangan kerongkongan di atas bagian yang terjepit, mereka bergegas, menoleh dan menundukkan kepala ke arah yang berbeda, mencoba menemukan posisi di mana divertikulum dapat dikosongkan. Dalam kebanyakan kasus, pasien sudah tahu dengan gerakan apa dan di posisi kepala apa divertikulum dapat dikosongkan, jika tidak sepenuhnya, maka setidaknya sebagian. Setelah mengosongkan divertikulum, pasien merasakan kelegaan yang signifikan, dan rasa lapar kembali, tetapi dibumbui dengan rasa takut akan terulangnya episode yang tidak menyenangkan. Mereka mengencerkan makanan padat dengan cairan dan meminumnya dalam tegukan kecil, di antaranya mereka membuat "interval menunggu", memastikan bahwa gumpalan makanan telah masuk tanpa hambatan ke dalam lambung.

Makanan yang tertinggal di dalam divertikula menjadi isinya yang permanen, makanan tersebut akan mandek, membusuk, akibatnya pasien akan mengeluarkan bau busuk dari mulut, dan masuknya massa yang membusuk ini ke dalam lambung dan kemudian ke dalam usus menyebabkan sejumlah gangguan dispepsia. Jika terdapat udara dan cairan di dalam divertikula, pasien sendiri dan orang-orang di sekitarnya dapat mendengar suara-suara seperti menuang dan memercik di dalamnya saat menggelengkan kepala dan badan.

Sejumlah tanda adanya divertikula muncul dari dampak mekanisnya pada organ-organ yang berdekatan (trakea, pleksus servikal dan brakialis, saraf rekuren, pembuluh serviks), yang dalam beberapa kasus dapat memicu disfungsi organ-organ ini dan sejumlah gejala patognomonik. Jadi, ketika saraf laring tertekan, terjadi disfonia, paresis otot-otot intralaring, yang bentuknya tergantung pada saraf yang mengalami tekanan, ketika trakea dan pembuluh darah besar tertekan, dapat terjadi suara-suara tertentu, yang sinkron dengan siklus pernapasan dan denyut nadi.

Proses peradangan dari divertikula menyebar ke struktur anatomi di dekatnya, sehingga menimbulkan rasa nyeri yang menjalar ke leher, belakang kepala, belakang tulang dada, hingga ke area tulang belikat, dan lain-lain.

Pasien mengeluh haus terus-menerus, lapar; mereka kehilangan berat badan. Jika tindakan radikal yang tepat tidak diambil, mereka meninggal karena kelelahan dan cachexia. Hasil yang fatal juga mungkin terjadi dengan divertikula yang rumit oleh proses inflamasi sekunder pada organ-organ tetangga. Jadi, menurut Lyudin, 16-17% pasien dengan divertikula esofagus meninggal karena pneumonia, gangren, paru-paru atau penyakit lain yang terkait dengan proses infeksi parah yang telah menyebar dari divertikula yang berlubang. Ini difasilitasi oleh keadaan imunodefisiensi progresif dari genesis nutrisi (pencernaan) (kekurangan protein).

Diagnosis divertikula Zenker

Diagnosis divertikula Zenker ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang dijelaskan di atas. Gejala yang paling penting meliputi pembengkakan berkala pada permukaan anterior leher selama makan dan menghilang saat ditekan; suara aneh seperti cairan meluap setelah minum air dan cairan lain; regurgitasi makanan yang baru saja dimakan, nyeri sementara di belakang tulang dada yang menghilang setelah regurgitasi atau muntah, dll. Ketika divertikula ini turun ke dada bagian atas, perkusi dapat menunjukkan timpanitis tinggi, yang menunjukkan adanya kavernosus (gejala Leffler).

Pemeriksaan esofagus sangat penting untuk mendiagnosis divertikula. Sulit untuk mendiagnosis divertikula kecil menggunakan metode ini, karena saluran keluarnya yang sempit ditutupi oleh lipatan selaput lendir. Dalam kasus divertikula besar, pemeriksaan hampir selalu memasuki divertikula, bersandar pada dasarnya pada ketinggian sekitar 20 cm. Pada titik ini, ujung pemeriksaan dapat diraba melalui kulit pada permukaan anterior leher. Namun, pemeriksaan yang tersangkut di divertikula dapat dimasukkan ke dalam lambung selama upaya berulang kali pada manipulasi ini. Dengan cara yang sama, seperti yang ditunjukkan oleh V. Ya. Levit (1962), kadang-kadang memungkinkan untuk memasukkan pemeriksaan lain yang lebih tipis ke dalam lambung di sebelah pemeriksaan yang terletak di divertikula, yang merupakan teknik diagnostik yang berharga yang menunjukkan adanya divertikula.

Esofagoskopi memperlihatkan celah yang menyempit secara konsentris yang terbuka saat menarik napas dalam, tampak seperti corong yang dilalui tabung fibrogastroskop. Selaput lendir yang terlihat di divertikulum yang kosong tampak pucat, tertutup lendir kental, meregang di beberapa tempat, terlipat di beberapa tempat, dengan area peradangan dan bahkan ulserasi yang terpisah.

Pencitraan sinar-X (grafi) menunjukkan bagaimana massa yang kontras masuk langsung ke dalam divertikulum dan mengisinya. Dalam kasus ini, divertikulum terlihat sebagai bayangan bulat atau oval dengan tepi halus. Tepi divertikulum yang tidak rata menunjukkan fusi dindingnya dengan jaringan di sekitarnya.

Jauh lebih jarang, divertikula Zenker ditemukan antara sfingter dan kardia dan dalam hampir semua kasus setelah usia 40 tahun, lebih sering pada pria. Ukuran divertikula ini dapat bervariasi dari ukuran kacang polong hingga kepalan tangan orang dewasa, tetapi bentuknya bisa bulat atau berbentuk buah pir. Divertikula di atas diafragma disebut epifrenik, berbeda dengan epibronkial, yang terletak di tingkat persimpangan esofagus dengan bronkus utama kiri. Gejala divertikula di lokalisasi ini terungkap ketika mencapai ukuran yang signifikan. Pasien mengeluh terutama palpitasi, kekurangan udara, sesak napas, perasaan dukungan di daerah epigastrium, yang hilang segera setelah muntah. Keluhan disfagia tidak ada atau tidak diungkapkan, karena hanya divertikula sakular besar di area ini yang dapat menekan esofagus dan membuat sulit menelan.

Tingkat divertikula dapat ditentukan dengan pemeriksaan berulang; biasanya divertikula epibroikial terletak pada jarak 25-30 cm dari gigi anterior, dan divertikula epifrenik berada pada jarak 40-42 cm. Selama gastroskopi, mungkin sulit untuk menemukan bukaan yang menghubungkan esofagus dengan divertikula. Divertikula besar di bagian bawah esofagus dapat disalahartikan sebagai perluasan difusnya. Dasar diagnosis adalah pemeriksaan sinar-X, yang hampir selalu memungkinkan diagnosis divertikula, menentukan bentuk, ukuran, dan lokasinya.

[ 3 ]

Pengobatan divertikula esofagus sejati

Pengobatan divertikula esofagus sejati dibagi menjadi simptomatik, non-operatif dan bedah. Semua tindakan harus ditujukan untuk menghilangkan kompresi esofagus oleh divertikula yang terisi, yang menyebabkan pelebaran dinding segmen di atasnya, yang merupakan komplikasi sekunder divertikula dan secara signifikan meningkatkan gejala disfagia. Karena penyakit ini tidak diketahui pada tahap awal, dokter memeriksa pasien dengan divertikula yang berkembang secara signifikan dengan semua tanda klinis yang melekat. Pertolongan pertama untuk divertikula yang terisi terdiri dari menghilangkan massa yang stagnan dengan mencucinya, tetapi prosedur ini tidak menghilangkan penyakit, yang terus berkembang dan akhirnya menyebabkan komplikasi yang parah. Tindakan non-bedah tidak dapat memutus lingkaran setan (pengisian divertikula, perluasannya, stagnasi dan penguraian massa yang terkumpul, radang selaput lendir, ulserasinya, penyebaran infeksi ke jaringan di sekitarnya, periesofagitis, ruptur divertikula, mediastinitis, dll.), oleh karena itu, dalam kasus seperti itu, perawatan bedah diindikasikan. Jika terjadi kekurangan nutrisi dan kelemahan parah pada pasien (anemia, penurunan kekebalan tubuh, gangguan metabolisme, dll.), persiapan pra operasi dilakukan sebelum intervensi bedah utama (pemasangan gastrostomi untuk memastikan nutrisi berenergi tinggi lengkap yang kaya akan vitamin dan protein, pemberian sediaan imunomodulator dan vitamin, serta bahan tambahan makanan yang menormalkan metabolisme dan obat-obatan lainnya, sesuai indikasi.

Ada beberapa metode pembedahan untuk mengangkat divertikula. Pengangkatan divertikula secara menyeluruh diusulkan oleh ahli bedah Jerman F. Kluge pada pertengahan abad ke-19, dan sejak saat itu metode ini menjadi yang paling radikal, yang menghasilkan pemulihan total. Metode-metode berikut kemudian diusulkan.

1. Metode Girard ditujukan untuk memasukkan divertikula yang terisolasi ke dalam esofagus tanpa membuka lumen esofagus dan menjahit dinding esofagus di atasnya. Metode ini berlaku untuk divertikula kecil yang tidak mengganggu fungsi esofagus esofagus.
2. Metode pemindahan yang diusulkan oleh Schmidt: kantung yang diisolasi dipindahkan di bawah kulit dan difiksasi ke otot-otot faring. Ini kira-kira metode yang sama dengan yang dilakukan oleh NA Bogoraz (1874-1952), seorang ahli bedah Soviet yang luar biasa, lulusan Akademi Medis Militer, salah satu pendiri bedah rekonstruksi, yang menjahit kantung yang diisolasi secara subkutan, menggerakkannya ke atas. Goldman memisahkan yang terisolasi dan memindahkannya di bawah kantung kulit dengan termokauter setelah 9 hari.
3. Cara yang paling ampuh dan dapat diandalkan adalah dengan mengangkat kantung esofagus tepat pada lehernya, kemudian menjahit luka di esofagus dengan jahitan dua lapis.

Sebelum antibiotik diperkenalkan dalam praktik, angka kematian pascaoperasi, menurut penulis asing, adalah 8-10%. Saat ini, hasil yang tidak diharapkan dalam intervensi bedah semacam itu praktis tidak ada.

Pada sepertiga pertama abad ke-20, penanganan bedah divertikula intratoraks sangat jarang dilakukan karena risiko tinggi dari intervensi itu sendiri dan komplikasi intra dan pascaoperasi yang sering terjadi. Saat ini, karena kemajuan signifikan di bidang anestesiologi dan resusitasi, operasi ini berlangsung tanpa konsekuensi negatif yang signifikan. Dari metode pembedahan, intususepsi divertikula yang terisolasi ke dalam lumen esofagus diusulkan, dan dalam kasus lokasi kantung yang rendah, anastomosis dibuat antara divertikula dan lambung yang ditarik ke atas hingga ke bukaan diafragma. Mortalitas pascaoperasi dalam kasus lokalisasi toraks divertikula lebih tinggi daripada divertikula Zenker, dan oleh karena itu diyakini bahwa divertikula esofagus intratoraks kecil tidak dapat diobati sama sekali, dan dalam kasus yang besar, pengobatan non-bedah diindikasikan, termasuk pencucian sistematis divertikula dengan larutan antiseptik yang lemah dan memberi makan pasien melalui tabung lambung. Namun, sejak tahun 1950-an, praktik penanganan pasien dengan divertikula yang letaknya rendah mencakup metode pembedahan dengan menggunakan metode eksisi radikal atau reseksi esofagus dengan pemasangan anastomosis esofagogastrik. Metode non-pembedahan hanya digunakan sebagai sarana persiapan praoperasi pada pasien kurus kering, dengan adanya peri- atau esofagitis, dll.

Divertikula palsu esofagus

Divertikula palsu esofagus paling sering dikaitkan dengan proses inflamasi yang terjadi pada kelenjar getah bening paraesofagus. Yang terakhir, yang mengalami degenerasi sikatrik dan kerutan, memberikan efek traksi konstan pada dinding esofagus ke arah luar, menyebabkan deformasi dengan pembentukan divertikula traksi. Di dinding bagian apikal divertikula tersebut, selaput lendir digantikan oleh jaringan parut. Divertikula tersebut terletak di dinding anterior atau lateral esofagus, terutama pada tingkat percabangan. Komunikasi dengan esofagus biasanya lebar, memanjang-oval, mencapai diameter 6-8 cm.

[ 4 ], [ 5 ]

Gejala divertikula palsu esofagus

Divertikula esofagus palsu dengan gambaran klinis yang berkembang muncul setelah 30 tahun, ketika adenitis mediastinum kronis dari berbagai etiologi menyelesaikan siklus perkembangannya (jaringan parut dan penyusutan kelenjar getah bening paraesofagus). Gejala tidak ada dalam sebagian besar kasus. Rasa sakit yang timbul mungkin bergantung pada proses peradangan di dinding divertikula atau di kelenjar getah bening eksternal.

Diagnosis divertikula palsu esofagus

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan, fibrogastroskopi, dan radiografi. Saat melakukan pemeriksaan, harus berhati-hati karena ada risiko perforasi divertikula traksi, yang dindingnya selalu menipis dan mudah rusak.

[ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan divertikula palsu esofagus

Pengobatan divertikula esofagus palsu dalam kasus proses inflamasi regional yang belum tuntas hanya bersifat non-bedah dan harus ditujukan untuk menghilangkan proses inflamasi ini. Dalam kasus lesi yang telah sembuh, tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap transisi divertikula traksi menjadi divertikula pulsi, terutama untuk mencegah atau menghilangkan spasme esofagus dan esofagitis. Jika benda asing tersangkut atau massa makanan tertunda di divertikula, benda asing tersebut harus dikeluarkan. Penghapusan peradangan kronis pada selaput lendir divertikula dan esofagus dicapai dengan pembilasan berulang kali dengan larutan antiseptik dan astringen. Jika divertikula menembus ke organ-organ yang berdekatan, timbul komplikasi yang sangat berbahaya yang memerlukan intervensi bedah segera. Perawatan bedah divertikula esofagus intratoraks merupakan tanggung jawab ahli bedah toraks. Untuk divertikula Zenker, intervensi bedah tersedia bagi ahli bedah THT yang berpengalaman dalam intervensi bedah pada laring dan leher.

Diagnosis divertikula esofagus

Semua divertikula esofagus didiagnosis secara radiografi dengan menelan barium.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pengobatan divertikula esofagus

Perawatan khusus biasanya tidak diperlukan, tetapi reseksi terkadang diperlukan untuk divertikula yang besar atau bergejala. Divertikula esofagus yang terkait dengan gangguan motilitas memerlukan perawatan terhadap gangguan yang mendasarinya. Misalnya, ada laporan kasus di mana miotomi krikofaringeal dilakukan selama reseksi divertikula Zenker.