Pielonefritis gestasional

Pielonefritis merupakan suatu proses infeksi dan inflamasi nonspesifik dengan lesi awal yang dominan pada jaringan interstisial, pelvis renalis dan tubulus renalis, diikuti oleh keterlibatan glomerulus dan pembuluh renal pada proses patologis.

Proses peradangan pada ginjal yang terjadi selama kehamilan disebut "pielonefritis gestasional".

Epidemiologi

Infeksi saluran kemih merupakan penyakit yang paling umum terjadi selama kehamilan, termasuk pada wanita yang tampaknya sehat dengan fungsi ginjal normal dan tidak ada perubahan struktural pada saluran kemih pada masa prenatal.

Di seluruh dunia, pielonefritis merupakan salah satu manifestasi infeksi yang paling umum selama kehamilan. [ 1 ] Pielonefritis mempersulit 1 hingga 2% dari semua kehamilan; [ 2 ] insidennya bergantung pada prevalensi bakteriuria asimtomatik pada populasi. Pielonefritis terjadi terutama pada trimester kedua dan ketiga, dengan sekitar 10-20% terjadi pada trimester pertama. [ 3 ]

Pielonefritis dapat menyebabkan kelahiran prematur pada 20–30% wanita, dan bayi-bayi ini berisiko tinggi mengalami kematian neonatal.[ 4 ],[ 5 ]

Penyebab pielonefritis gestasional

Jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih serupa pada wanita hamil dan tidak hamil, mengonfirmasi mekanisme umum penetrasi infeksi ke dalam saluran kemih.

Etiologi pielonefritis gestasional berhubungan langsung dengan mikroflora usus obligat dan fakultatif. Patogen yang paling umum adalah bakteri dari famili Enterobacteriaceae, yang mana Escherichia coli menyumbang hingga 80–90%. Pentingnya mikroorganisme lain: baik bakteri gram negatif (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) maupun bakteri gram positif (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus dan aureus) - meningkat secara signifikan dalam kasus infeksi rumah sakit.

Patogen langka mungkin termasuk jamur dari genus Candida, stronglastomyces, dan patogen penyakit menular seksual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Virus tidak dianggap sebagai faktor penyebab yang independen, tetapi virus, yang bekerja bersama bakteri, dapat berperan sebagai pemicu penyakit.

Faktor risiko

Faktor risiko pielonefritis gestasional:

• riwayat infeksi saluran kemih;
• malformasi ginjal dan saluran kemih, batu di ginjal dan ureter;
• penyakit radang pada organ genital wanita;
• penyakit diabetes melitus;
• gangguan urodinamik yang disebabkan oleh kehamilan (dilatasi dan hipokinesia sistem intracavitary ginjal dan ureter dengan latar belakang perubahan metabolisme);
• status sosial ekonomi rendah.

Pielonefritis akut pada kehamilan terjadi pada 20–40% wanita dengan bakteriuria asimtomatik yang tidak diobati, yang memungkinkan kita untuk mempertimbangkan fenomena ini juga sebagai faktor risiko perkembangan pielonefritis gestasional.

Banyak wanita yang mengalami pielonefritis di masa kanak-kanak, dan penyakit ini biasanya berlanjut secara laten hingga timbulnya apa yang disebut “periode kritis”:

• pembentukan fungsi menstruasi;
• awal aktivitas seksual;
• kehamilan.

Hal ini terutama disebabkan oleh perubahan hormon yang nyata dalam tubuh. Pielonefritis lebih sering didiagnosis pada primigravida, yang tampaknya bergantung pada ketidakcukupan mekanisme adaptasi terhadap perubahan (imun, hormon, dll.) yang melekat pada tubuh wanita selama proses kehamilan. Sebagian besar wanita mengalami serangan pielonefritis pada trimester kedua kehamilan (22–28 minggu).

Perkembangan pielonefritis gestasional dapat menyebabkan terganggunya kehamilan, persalinan, dan periode pascapersalinan. Dengan demikian, pada pielonefritis, kehamilan pada 40-70% kasus dapat dipersulit oleh gestosis, frekuensi kelahiran prematur meningkat, hipotrofi janin, dan insufisiensi plasenta kronis berkembang.

Patogenesis

Kehamilan membuat wanita lebih berisiko mengalami pielonefritis. Kadar progesteron yang tinggi menyebabkan relaksasi otot polos dan penurunan peristaltik sistem pengumpul ginjal. Penurunan tonus detrusor kandung kemih menyebabkan pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas dan peningkatan kapasitas kandung kemih. Selain itu, tekanan rahim hamil pada sistem ginjal menyebabkan berbagai tingkat dilatasi kaliks ginjal, yang menyebabkan stasis urin dan pembentukan fokus kolonisasi bakteri. Hal ini semakin diperparah oleh perubahan fisiologis selama kehamilan yang terkait dengan peningkatan proteinuria dan glukosuria, yang mendorong pertumbuhan mikroorganisme. [ 6 ]

Formulir

Tidak ada klasifikasi tunggal untuk penyakit ini. Berdasarkan patogenesisnya, bentuk pielonefritis berikut dibedakan.

• Utama.
• Sekunder:
  • obstruktif, dengan anomali anatomi;
  • dalam kasus disembriogenesis ginjal;
  • pada nefropati dismetabolik.

Tergantung pada sifat perjalanan penyakit, bentuk-bentuk pielonefritis berikut dibedakan.

• Pedas.
• Kronis:
  • bentuk berulang yang nyata;
  • bentuk laten.

Tergantung pada periode penyakitnya, bentuk-bentuk berikut dibedakan:

• eksaserbasi (aktif);
• membalikkan perkembangan gejala (remisi parsial);
• remisi (klinis dan laboratorium).

Klasifikasi pielonefritis berdasarkan pelestarian fungsi ginjal:

• tanpa gangguan ginjal;
• dengan gangguan fungsi ginjal.

Komplikasi dan konsekuensinya

Dua komplikasi paling serius dari pielonefritis selama kehamilan adalah sepsis dan insufisiensi paru atau ARDS, yang masing-masing terjadi pada 1,9–17% dan 0,5–7% kasus. [ 7 ], [ 8 ] Pengenalan dini komplikasi ini sangat penting untuk memastikan hasil yang baik; oleh karena itu, akan berguna untuk segera mengidentifikasi pasien dengan pielonefritis mana yang berisiko lebih tinggi untuk komplikasi yang berpotensi menghancurkan ini. [ 9 ] Demam adalah tanda atau gejala sepsis yang paling umum selama kehamilan; namun, tanda-tanda vital abnormal tambahan mungkin ada, yang menunjukkan kasus sepsis yang lebih lanjut. [ 10 ]

Diagnostik pielonefritis gestasional

Diagnosis pielonefritis gestasional dibuat jika wanita hamil memiliki:

• gambaran klinis yang khas (timbulnya penyakit demam akut, disuria, gejala perkusi positif);
• leukosituria lebih dari 4000 dalam 1 ml;
• bakteriuria lebih dari 105 ^CFU /ml;
• leukositosis lebih dari 11× ¹⁰⁹ /l, pergeseran jumlah darah ke kiri.

Diagnosis pielonefritis ditegakkan secara klinis berdasarkan gejala demam, nyeri pinggang, dan nyeri tekan sudut kostovertebral, disertai piuria atau bakteriuria.

Pemeriksaan fisik pada pielonefritis gestasional

Secara klinis, pielonefritis gestasional terjadi dalam bentuk akut atau kronis. Dalam kasus eksaserbasi pielonefritis kronis, penyakit ini harus dianggap sebagai peradangan akut. Gambaran klinis pielonefritis gestasional pada berbagai periode kehamilan memiliki ciri khas tersendiri. Pielonefritis gestasional terutama disebabkan oleh tingkat pelanggaran aliran urin dari saluran kemih bagian atas. Jika pada trimester pertama kehamilan mungkin ada nyeri hebat di daerah pinggang dengan penyinaran ke perut bagian bawah, alat kelamin luar, menyerupai kolik ginjal, maka pada trimester kedua dan ketiga nyerinya kurang intens.

Pielonefritis akut pada wanita hamil ditandai dengan gejala keracunan umum pada tubuh, demam disertai menggigil dan keringat berlebih, artralgia dan nyeri otot, yang disertai keluhan nyeri pada daerah pinggang, sering menjalar ke perut bagian atas, selangkangan, dan paha. Rasa tidak nyaman saat buang air kecil dan disuria juga dicatat. Pemeriksaan objektif menunjukkan nyeri saat menekan sudut kostovertebral pada sisi yang terkena, dan gejala perkusi positif. Dengan palpasi bimanual simultan pada pinggang dan hipokondrium, nyeri lokal di daerah pinggang dan ketegangan pada otot-otot dinding perut anterior dicatat.

Pada beberapa pasien, gejala keracunan umum lebih menonjol daripada manifestasi lokal, dan karenanya pengujian laboratorium diperlukan untuk memperjelas diagnosis.

Pielonefritis kronis pada proses gestasional dapat terjadi dengan eksaserbasi (gambaran klinis pielonefritis akut), maupun dalam bentuk bakteriuria asimtomatik.

Metode penelitian laboratorium dan instrumental untuk pielonefritis gestasional

• Tes darah klinis menunjukkan leukositosis lebih dari 11x109 ^/ l, pergeseran neutrofilik dalam formula leukosit ke kiri karena peningkatan neutrofil pita, anemia hipokromik (hemoglobin di bawah 100 g/l), dan peningkatan ESR.
• Tes darah biokimia. Kadar protein total, kolesterol, dan nitrogen residual pada pielonefritis biasanya normal; disproteinemia (peningkatan kadar alfa2 dan gamma globulin), peningkatan kadar asam sialik, mukoprotein, dan reaksi positif terhadap protein C-reaktif merupakan hal yang penting untuk diagnosis.
• Analisis urin. Piuria hadir di hampir semua pasien dengan pielonefritis, ini merupakan gejala laboratorium awal. Leukosituria lebih dari 4000 dalam 1 ml (uji Nechiporenko). Selama mikroskopi sedimen urin, silindriria dapat dideteksi bersamaan dengan leukosituria, terutama karena silinder hialin atau leukosit (deteksi yang terakhir dengan latar belakang piuria dengan tingkat probabilitas tinggi menegaskan diagnosis pielonefritis), proteinuria minor, terkadang mikrohematuria. Reaksi alkali urin paling sering dideteksi karena aktivitas vital bakteri penghasil urea.
• Tes Reberg: fungsi penyaringan ginjal terganggu hanya pada kasus penyakit yang parah.
• Penelitian mikrobiologi.

Kehadiran sejumlah besar epitel deskuamasi pada apusan urin menunjukkan kontaminasi urin dengan flora vagina, dan karena itu analisis harus diulang.

• Terdeteksinya 1 atau lebih sel bakteri pada lapang pandang mikroskop menunjukkan adanya 105 ^atau lebih mikroorganisme dalam 1 ml urine.
• Metode standar penelitian mikrobiologi adalah kultur urin dengan penentuan sensitivitas agen infeksius terhadap obat antibakteri.

Nilai diagnostik pemeriksaan bakteriologis urin dapat didefinisikan tinggi jika pertumbuhan patogen dalam jumlah ≥ 105 ^CFU /ml terdeteksi. Kondisi yang diperlukan untuk keandalan hasil pemeriksaan bakteriologis adalah pengumpulan urin yang benar. Urin untuk pemeriksaan bakteriologis dikumpulkan setelah toilet genitalia eksternal menyeluruh, tidak termasuk adanya cairan vagina dalam urin. Bagian tengah urin dikumpulkan dalam wadah steril dengan tutup dalam jumlah 10-15 ml. Urin untuk pemeriksaan mikrobiologis harus dikumpulkan sebelum dimulainya terapi antibakteri. Jika pasien menerima obat antibakteri, obat tersebut harus dihentikan 2-3 hari sebelum pemeriksaan. Hasil bakterioskopi dan kultur urin harus ditafsirkan dengan mempertimbangkan data klinis. Dalam urin 10% pasien dengan infeksi saluran kemih, dua mikroorganisme mungkin ada, yang masing-masing dapat dianggap sebagai agen penyebab utama penyakit. Jika lebih dari dua jenis mikroorganisme terdeteksi, hasilnya dinilai sebagai dugaan kontaminasi dan memerlukan pengujian ulang.

• Pada 10–20% pasien dengan pielonefritis, agen infeksius diisolasi dari darah. Mikroorganisme yang ditemukan dalam darah biasanya mirip dengan yang ditemukan dalam urin.
• Pemindaian ultrasonografi ginjal merupakan metode pemeriksaan tambahan. Tanda tidak langsung dari pielonefritis akut adalah peningkatan ukuran ginjal, penurunan ekogenisitas parenkim akibat edema. Ultrasonografi ginjal pada pielonefritis kronis tidak informatif.

Perbedaan diagnosa

Diagnostik diferensial harus dilakukan dengan penyakit dan kondisi patologis berikut:

• radang usus buntu;
• kolesistitis akut;
• kolik ginjal dengan latar belakang urolitiasis;
• kehamilan ektopik;
• kista ovarium pecah;
• infeksi saluran pernafasan (disertai demam);
• toksoplasmosis.

Pengobatan pielonefritis gestasional

Agen antimikroba yang optimal untuk terapi empiris pada trimester pertama kehamilan berdasarkan penelitian in vitro dan in vivo adalah aminopenisilin yang dilindungi inhibitor. Penggunaan penisilin yang dilindungi inhibitor memungkinkan untuk mengatasi resistensi enterobacteria yang memproduksi beta-laktamase kromosom dengan spektrum yang luas dan luas, serta stafilokokus yang memproduksi beta-laktamase plasmid kelas A.

Pada trimester kedua, penisilin dan sefalosporin yang dilindungi inhibitor dipertimbangkan sebagai terapi empiris.

Aminopenisilin tidak direkomendasikan sebagai obat pilihan untuk patologi ini karena tingkat resistensi global dan regional yang terbukti tinggi.

Saat memilih dosis obat antibakteri, perlu mempertimbangkan keamanannya bagi janin: fluorokuinolon tidak dapat digunakan selama kehamilan; sulfonamid dikontraindikasikan pada trimester pertama dan ketiga, aminoglikosida hanya digunakan untuk indikasi vital.

Teratogenisitas tetrasiklin yang terbukti, sensitivitas selektif linkosamida, rifampisin, glikopeptida (tidak efektif melawan bakteri gram negatif) mengecualikan agen antimikroba ini dari daftar obat pilihan.

Kapasitas fungsional ginjal secara keseluruhan juga harus diperhitungkan. Jika terjadi hipostenuria dan penurunan klirens kreatinin, dosis obat harus dikurangi 2-4 kali untuk menghindari akumulasi dan perkembangan reaksi yang merugikan. Pada awalnya, obat diberikan secara parenteral, kemudian dialihkan ke pemberian oral. Durasi terapi minimal 14 hari. Jika tidak ada dinamika klinis dan laboratorium penyakit yang positif dengan latar belakang terapi empiris selama 3-4 hari, perlu dilakukan studi mikrobiologi urin dan mengoreksi terapi berdasarkan hasil penentuan resistensi mikroorganisme yang diisolasi.

Terapi antibakteri dilakukan pada trimester kehamilan dan periode postpartum yang berbeda

Pada trimester pertama kehamilan, preferensi harus diberikan pada penisilin alami dan semi-sintetik karena kemungkinan efek berbahaya obat golongan lain pada janin selama organogenesisnya. Karena resistensi yang tinggi dari strain uropatogenik E. coli terhadap penisilin alami, penggunaan aminopenisilin dengan penghambat beta-laktamase direkomendasikan.

Pada trimester II dan III kehamilan, selain obat-obatan, sefalosporin generasi II dan III, aminoglikosida, dan makrolida dapat digunakan. Sefalosporin generasi I (sefazolin, sefalexin, dan sefradin) memiliki aktivitas yang lemah terhadap E. coli.

Pada masa pascapersalinan digunakan karbapenem, fluorokuinolon, kotrimoksazol, nitrofuran, dan monobaktam, namun selama masa terapi antibakteri perlu dilakukan penghentian sementara pemberian ASI.

Meskipun terapi 10–14 hari diterima untuk pengobatan pielonefritis,[ 11 ] terutama pada wanita hamil, studi baru telah mempertanyakan durasi terapi.[ 12 ] Pilihan pengobatan untuk pielonefritis pada wanita hamil terbatas. Resistensi antimikroba meningkat pada tingkat yang mengkhawatirkan, dengan sedikit pilihan pengobatan baru untuk bakteri Gram-negatif pada wanita yang tidak hamil dan hamil.[ 13 ] Meningkatnya bakteri penghasil β-laktamase spektrum luas (ESBL) memperparah masalah, karena antimikroba seperti sefalosporin, yang memiliki profil keamanan yang baik pada wanita hamil, tidak efektif. Kemanjuran antimikroba telah dinilai hanya dalam empat uji coba terkontrol acak pada wanita hamil, yang melibatkan total 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] dan 101,[ 17 ] atau 548 wanita. Studi-studi ini menyimpulkan bahwa pada pasien tanpa bakteremia, sefalexin oral (500 mg setiap 6 jam) tidak berbeda dalam efikasi atau keamanannya dibandingkan sefalotin intravena (IV) (1 g setiap 6 jam); seftriakson IV sekali sehari sama efektifnya dengan beberapa dosis sefazolin harian. Tidak ada perbedaan dalam respons klinis yang diamati antara ampisilin dan gentamisin intravena, sefazolin intravena, atau seftriakson intramuskular, sedangkan sefuroksim (750 mg setiap 8 jam secara intravena) lebih efektif dan lebih dapat ditoleransi daripada sefradin (1 g setiap 6 jam secara intravena). Sebuah artikel tinjauan melaporkan bahwa terapi selama 2 minggu tampaknya dapat diterima untuk pengobatan pielonefritis akut pada wanita, dan tidak terutama pada wanita hamil;[ 18 ] namun, pengobatan selama 10 hingga 14 hari direkomendasikan.[ 19 ],[ 20 ]

Bersamaan dengan terapi antibakteri, infus, detoksifikasi, sedatif, desensitisasi, terapi metabolik, diuretik herbal dan saluretik diperlukan. Pemantauan janin yang cermat diperlukan, pencegahan hipoksia dan malnutrisi janin wajib dilakukan. Jika retardasi pertumbuhan janin terdeteksi, perawatan yang tepat dilakukan. Dalam kasus yang parah, dengan perkembangan pielonefritis purulen dan gambaran klinis urosepsis dengan latar belakang akutnya proses infeksi (terutama yang rumit oleh gagal ginjal akut), terapi untuk sindrom koagulasi intravaskular diseminata dilakukan: antikoagulan - natrium heparin secara subkutan dengan dosis 10.000 U / hari, heparin dengan berat molekul rendah, disagregan (pentoksifilin, tiklopidin), transfusi (jet dengan kecepatan 10 ml / kg berat pasien) plasma beku segar. Yang terakhir diperlukan ketika tanda-tanda sindrom hemoragik muncul, gagal ginjal akut berkembang, dan keracunan parah terjadi. Jika terapi konservatif tidak berhasil, perawatan bedah diindikasikan (nefrostomi, dekapsulasi ginjal, nefrektomi).

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Ahli urologi:

• gangguan aliran urine (kateterisasi ureter);
• dalam pengembangan peradangan purulen-destruktif - nefritis apostematous, karbunkel dan abses ginjal - untuk perawatan bedah.

Pencegahan

Pencegahan pielonefritis gestasional ditujukan pada deteksi dini bakteriuria asimtomatik, gangguan urodinamik, dan tanda-tanda awal penyakit.

Terapi antibakteri untuk bakteriuria asimtomatik pada wanita hamil secara signifikan mengurangi kemungkinan timbulnya pielonefritis.

Karena bakteriuria asimtomatik dan pielonefritis gestasional dikaitkan dengan risiko tinggi persalinan prematur dan pecahnya ketuban dini, pasien dengan riwayat kondisi ini harus menjalani pengujian mikrobiologi urin bulanan dan perawatan yang tepat.

Efektivitas obat herbal dalam mencegah pielonefritis pada wanita hamil belum dikonfirmasi secara andal.

Ramalan cuaca

Kriteria pemulihan adalah tidak adanya leukosituria dalam tes urin tiga kali. Selanjutnya, parameter laboratorium dipantau setiap 2 minggu sekali.

Dalam kasus eksaserbasi pielonefritis yang sering terjadi di luar kehamilan, pendekatan yang diterima secara umum adalah meresepkan kursus profilaksis bulanan (1–2 minggu) obat antibakteri. Namun, saat ini tidak ada data yang dapat diandalkan yang menunjukkan efektivitas dan kesesuaian kursus profilaksis obat antibakteri pada pielonefritis. Selain itu, penggunaan antibiotik profilaksis berkontribusi pada pemilihan strain mikroorganisme yang resistan, yang memungkinkan kita untuk mengenali penggunaan antibiotik profilaksis pada wanita hamil sebagai sesuatu yang tidak dapat dibenarkan.

Yang lebih dibenarkan adalah tindakan non-obat untuk mencegah eksaserbasi pielonefritis, yang meliputi aturan minum yang cukup - 1,2-1,5 liter, terapi posisi (posisi lutut-siku untuk meningkatkan aliran urin), dan penggunaan obat herbal.