Hidronefrosis ginjal - Ikhtisar informasi

Hidronefrosis (dari kata Yunani hydor - "air" dan nephros - "ginjal") adalah penyakit ginjal yang ditandai dengan pelebaran pelvis renalis dan kaliks, hipotrofi progresif parenkim renalis dengan penurunan semua fungsi dasar renalis sebagai akibat dari gangguan aliran urin dari pelvis renalis dan kaliks serta hemosirkulasi dalam parenkim renalis. Hidronefrosis yang disertai dengan pelebaran ureter disebut ureterohidronefrosis.

Sinonim: transformasi hidronefrotik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hidronefrosis merupakan penyakit yang relatif umum. Pada masa kanak-kanak, hidronefrosis lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan (rasio 5:2); lebih sering terjadi pada sisi kiri daripada sisi kanan. Obstruksi bilateral pada anak-anak terjadi pada 15% kasus. Pada wanita berusia 20 hingga 40 tahun, hidronefrosis terjadi 1,5 kali lebih sering daripada pada pria, dan pada orang dewasa - pada 1% kasus. Pada orang yang berusia di atas 40 tahun, hidronefrosis sering kali merupakan gejala penyakit lain, dan prognosisnya bergantung pada pengobatan penyakit yang mendasarinya.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab hidronefrosis

Hidronefrosis selalu berkembang sebagai akibat dari penyumbatan aliran urin, yang terlokalisasi di bagian mana pun dari saluran kemih, tetapi paling sering di area ULJ. Sering kali, kombinasi penyebab yang menyebabkan penyumbatan aliran urin dicatat. Semua penyebab hidronefrosis dibagi menjadi lima kelompok:

1. penyumbatan yang terletak di uretra dan kandung kemih;
2. penyumbatan sepanjang ureter tetapi di luar lumennya;
3. penyumbatan yang disebabkan oleh penyimpangan posisi dan jalur ureter;
4. penyumbatan yang ada di lumen ureter itu sendiri atau di rongga pelvis ginjal;
5. perubahan pada dinding ureter atau pelvis ginjal yang menyebabkan kesulitan dalam aliran keluar urin.

Penyebab hidronefrosis golongan pertama adalah penyakit yang menimbulkan IVO, dan bila sudah berlangsung lama juga merupakan pelanggaran aliran keluar urine dari saluran kemih bagian atas:

• penyempitan, batu, tumor, divertikula, katup dan benda asing uretra;
• sklerosis dan adenoma prostat;
• tumor, batu, divertikula, dan benda asing pada kandung kemih.

Bahkan fimosis dapat menjadi penyebab ureterohidronefrosis. Ureterohidronefrosis bilateral sering kali berkembang ketika penyumbatan terlokalisasi di uretra dan kandung kemih. Ureterokel, refluks vesikoureteral, dan kandung kemih neurogenik juga dapat secara kondisional dimasukkan dalam kelompok ini (ada kombinasi penyebabnya!). Pada anak-anak di tahun pertama kehidupan, penyebab hidronefrosis yang paling umum adalah katup uretra.

Penyebab hidronefrosis kelompok kedua adalah penyakit yang menyebabkan kompresi eksternal ureter pada tingkat mana pun:

• sistitis kronis berbagai etiologi (termasuk interstisial) dengan kerusakan pada lubang ureter;
• adenoma prostat dengan pertumbuhan retrotrigonal (gejala kail ikan);
• kanker prostat dan tuberkulosis dengan kompresi lubang;
• kista parapelvik ginjal;
• proses tumor di pelvis dan jaringan retroperitoneal (sarkoma, limfoma, tumor usus, dll.);
• pembengkakan kelenjar getah bening (metastasis kanker) dan proses inflamasi di ruang retroperitoneal (penyakit Ormond, lipomatosis panggul);
• penyakit usus (penyakit Crohn, kolitis ulseratif);
• konsekuensi intervensi ginekologi, bedah, urologi dan terapi radiasi untuk neoplasma organ panggul (serviks, rektum), dll.

Pembuluh darah aksesori (pembuluh darah yang menuju ke segmen bawah ginjal) yang melintasi ureter pada titik keluarnya dari pelvis renalis - di LMS, dianggap sebagai salah satu penyebab hidronefrosis yang paling umum. Pentingnya pembuluh darah aksesori terletak pada kompresi mekanis ureter (LMS) dan efeknya pada aparatus neuromuskularnya.

Akibat reaksi peradangan, perlengketan sikatrik perivaskular dan periureteral terbentuk di sekitar pembuluh aksesori dan ureter, yang menciptakan kekusutan tetap atau menekan sambungan ureter, dan di dinding ureter itu sendiri, di tempat tekanan, terbentuk zona sikatrik dengan lumen yang menyempit tajam - alur pencekikan. Dalam kasus penyempitan ureter, penyebabnya mungkin adalah apa yang disebut ovaricovaricocele. Perubahan yang disebabkan oleh pembuluh aksesori (berpotongan) adalah contoh khas dari kombinasi penyebab yang menghalangi aliran keluar urin (kelompok 2 dan 4 penyebab hidronefrosis).

Penyebab hidronefrosis golongan ketiga adalah anomali ureter, kekusutannya, kelengkungannya, lilitan di sekitar sumbu longitudinal, lokasi retrokaval ureter. Penyebab-penyebab ini biasanya mengarah pada perkembangan ureterohidronefrosis unilateral.

Penyebab hidronefrosis golongan keempat adalah batu, tumor dan benda asing pada pelvis renalis dan ureter, katup dan "taji" pada selaput lendir di area pelvis ureter. Striktur kongenital dan inflamasi pada pelvis ureter dan ureter, ureteritis kistik, divertikula ureter.

Penyebab hidronefrosis pada kelompok terakhir dikaitkan dengan gangguan fungsional pelvis ginjal dan ureter, hipotensi unilateral atau bilateral atau atonia ureter. Kelompok ini juga mencakup pasien dengan displasia neuromuskular ureter, megaureter primer, serta yang disebut dengan asal ureter "tinggi" dari pelvis, meskipun pada penyakit ini kombinasi penyebab perkembangan hidronefrosis dicatat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesis

Menurut ajaran modern tentang hidronefrosis, perjalanannya dibagi menjadi tiga tahap.

• Stadium I - perluasan hanya pelvis ginjal (pielektasis) dengan gangguan fungsi ginjal ringan.
• Tahap II - perluasan tidak hanya pelvis ginjal, tetapi juga kaliks (hidronefrosis) dengan penurunan ketebalan parenkim ginjal dan gangguan signifikan pada fungsinya.
• Tahap III - atrofi parah pada parenkim ginjal, transformasi ginjal menjadi kantung berdinding tipis.

Terlepas dari penyebab (anatomi, fungsional, campuran) perkembangan obstruksi pada hidronefrosis, aliran urin dari ginjal terganggu, sementara proses patofisiologis yang khas mulai berkembang di ginjal dan saluran kemih bagian atas, yang memungkinkan para ahli patofisiologi menyebut kondisi ini "uropati obstruktif". Pada hidronefrosis, proses sekresi dan reabsorpsi urin dipertahankan, tetapi reabsorpsi tertinggal di belakang sekresi, yang menyebabkan akumulasi urin di pelvis ginjal. Hal ini memberikan hak untuk menganggap ginjal sebagai organ yang berfungsi pada hidronefrosis pada stadium apa pun. Seperti yang ditunjukkan oleh studi radioisotop, jika terjadi obstruksi pada tingkat pelvis ginjal, natrium, yodium, dan isotop emas koloid diserap kembali dari pelvis ginjal ke dalam aliran darah.

Pada tahap awal transformasi hidronefrotik, dengan stasis urin di pelvis, hipertrofi otot-otot sistem kaliks-pelvis berkembang. Hipertrofi bertahap otot-otot tulang belakang kaliks menyebabkan peningkatan tajam dalam tekanan urin pada papila dan zona forniks dibandingkan dengan tekanan sekretori di tubulus urinarius; ini menciptakan hambatan pada ekskresi urin normal. Namun, dengan keseimbangan relatif seperti itu, ginjal tidak berfungsi lama. Hipertrofi kerja elemen otot kaliks minor dan pelvis digantikan oleh penipisannya, yang mengganggu aliran keluar urin dari mereka dan menyebabkan pelebaran pelvis ginjal dan kaliks dengan atrofi papila dan parenkim ginjal berikutnya (stadium II).

Salah satu momen penting dalam perkembangan hidronefrosis adalah keterlambatan masuknya urin dari area ginjal yang aktif secara fungsional, yang diamati bahkan dengan peningkatan tekanan intrapelvik jangka pendek, ketika pelvis belum melebar. Tekanan tinggi di pelvis ginjal disebabkan tidak hanya oleh urin yang masuk ke dalamnya, tetapi juga oleh kontraksi otot-otot kaliks, terutama sfingter forniks dan kaliks. Kontraksi sfingter yang hipertrofi ini berkontribusi pada terganggunya integritas kubah kaliks, yang memfasilitasi aliran balik urin dari pelvis ke parenkim ginjal (refluks pelvis ginjal).

Sudah 24 jam setelah obstruksi ureter, hipotrofi dan atrofi piramida ginjal berkembang karena kompresi oleh edema transfornikal; papila secara bertahap mendatar. Setelah 6-10 hari, hipotrofi dan atrofi piramida mencapai tingkat yang signifikan; papila secara bertahap menjadi cekung. Pada akhir minggu ke-2, forniks menghilang, dinding kaliks di area forniks menjadi lebih miring dan membulat. Kolom Bertinian tetap tidak berubah. Lengkung Henle memendek atau perlahan menghilang. Peningkatan tekanan cairan di pelvis ginjal menyebabkan obliterasi piramida secara bertahap, serta kompresi kolom Bertinian.

Kerusakan glomerulus ginjal saat ini masih belum signifikan. Beberapa glomerulus berfungsi dengan tekanan filtrasi tinggi, yang lain dengan tekanan rendah, sehingga filtrat glomerulus yang disekresikan oleh bagian parenkim tempat filtrasi glomerulus masih dipastikan oleh tekanan darah tinggi mencapai pelvis kaliks. Dari sana, karena refluks tubulus, filtrat memasuki duktus pengumpul bagian parenkim tempat glomerulus masih berfungsi, tetapi dengan tekanan darah yang berkurang. Perbedaan besar dalam tekanan darah antara kedua kelompok glomerulus ini mendorong filtrasi balik urin ke glomerulus bertekanan rendah.

Karena hilangnya forniks, lumen duktus pengumpul mengembang, memfasilitasi aliran urin dari pelvis ginjal ke sistem tubulus. Aliran urin tidak berhenti, dan refluks pielovenosa dan reabsorpsi limfatik digantikan oleh filtrasi balik glomerulus. Karena atrofi ekstensif aparatus tubulus, urin yang beredar di ginjal identik dengan filtrat glomerulus. Peningkatan intermiten tambahan dalam tekanan intra-abdomen secara bertahap menyebabkan gangguan sirkulasi di glomerulus ginjal dan penghancurannya (biasanya pada minggu ke-6-8 sejak timbulnya obstruksi). Selanjutnya, dengan obstruksi lengkap, terjadi beberapa ruptur kubah kupial, akibatnya urin dengan bebas memasuki ruang interstisial ginjal, sistem peredaran darah dan limfatik.

Peningkatan tekanan intraparenkim mengganggu aliran darah di medula ginjal, yang menyebabkan atrofi piramida. Akibat edema transfornikal yang berkepanjangan, atrofi parenkim ginjal terutama terlihat di piramida, sementara itu kurang terlihat di korteks dan kolom Bertiny. Sirkulasi darah yang terganggu di kapiler kortikal dan medula menyebabkan gangguan sirkulasi darah umum di parenkim, hipoksia, dan gangguan metabolisme jaringan, yang berkontribusi terhadap atrofi total korteks ginjal.

Dengan demikian, perkembangan hidronefrosis dicirikan oleh dua fase: fase pertama, medula mengalami atrofi, fase kedua, korteks.

Aparatus vaskular ginjal mengalami perubahan signifikan dalam kondisi transformasi hidronefrotik. Baik pembuluh kortikal maupun interlobaris menjadi lebih tipis dan lebih panjang dalam restrukturisasi hidronefrotik. Pada saat yang sama, terjadi pelanggaran membran elastis pembuluh intrarenal, serta proliferasi endotelium.

Produksi urin dan masuknya urin ke dalam pelvis renalis, serta beberapa reabsorpsi filtrat glomerulus, terjadi bahkan pada transformasi hidronefrotik tingkat lanjut: setelah forniks menghilang, reabsorpsi filtrat glomerulus terjadi melalui refluks tubulovena. Akibatnya, refluks pelvis renalis-renal memainkan peran penting dalam patogenesis transformasi hidronefrotik organ tersebut.

Mekanisme kompensasi ini menyebabkan penurunan tekanan dalam pelvis dan kaliks ginjal, sehingga meningkatkan pemeliharaan sekresi ginjal.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gejala hidronefrosis

Gejala hidronefrosis sering kali tidak ada dan baru terdeteksi jika terjadi infeksi, cedera ginjal, atau terdeteksi secara tidak sengaja saat palpasi rongga perut sebagai tumor yang berfluktuasi. Dokter tidak membedakan gejala hidronefrosis secara terpisah. Nyeri yang paling umum terjadi di area ginjal, dengan intensitas yang bervariasi atau sifat nyeri yang konstan, dan pada tahap awal nyeri tersebut bersifat serangan kolik ginjal. Pasien sering kali merasakan penurunan jumlah urine sebelum serangan, serta selama serangan, dan peningkatan jumlah urine setelah serangan mereda.

Pada hidronefrosis lanjut, nyeri akut menghilang. Suhu tubuh selama serangan nyeri pada hidronefrosis dapat meningkat pada kasus infeksi saluran kemih dan pielonefritis, akibat refluks pielovenosa. Salah satu gejala hidronefrosis adalah pembentukan seperti tumor yang teraba di hipokondrium, dan pada kasus hidronefrosis besar - meluas ke luarnya. Hematuria merupakan gejala umum, terkadang satu-satunya gejala hidronefrosis. Hal ini terjadi karena penurunan tekanan intrapelvik yang tiba-tiba dan cepat selama pemulihan aliran urin dari ginjal dalam jangka pendek. Sumber perdarahan adalah vena forniks.

Hidronefrosis unilateral aseptik dapat berlangsung laten, pasien menganggap dirinya sehat untuk waktu yang lama, meskipun prosesnya progresif. Bahkan dengan hidronefrosis unilateral lanjut, gejala gagal ginjal biasanya tidak diamati, karena ginjal yang berlawanan mengompensasi fungsi ginjal yang terpengaruh.

Hidronefrosis bilateral secara bertahap menyebabkan perkembangan gagal ginjal kronis dan kematian akibat uremia. Di antara komplikasi hidronefrosis adalah pielonefritis akut atau kronis, pembentukan batu sekunder dan pecahnya kantung hidronefrosis selama trauma; dengan hidronefrosis bilateral, gagal ginjal kronis dan hipertensi arteri nefrogenik merupakan karakteristik.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formulir

Berdasarkan konsep teoritis modern mengenai hidronefrosis, penyakit ini dibagi menjadi dua bentuk.

• Hidronefrosis primer, atau kongenital, yang berkembang akibat beberapa anomali pada saluran kemih bagian atas.
• Hidronefrosis sekunder, atau didapat, sebagai komplikasi penyakit apa pun (misalnya, urolitiasis, tumor ginjal, pelvis atau ureter, kerusakan saluran kemih).

Hidronefrosis dapat terjadi unilateral atau bilateral. Hidronefrosis kongenital dan yang didapat dapat bersifat aseptik atau terinfeksi.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostik hidronefrosis

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnosis klinis hidronefrosis

Hidronefrosis sering kali tidak bergejala. Gejala hidronefrosis yang paling umum adalah:

• nyeri pada daerah pinggang;
• formasi yang teraba di hipokondrium, dan jika besar, di bagian perut yang sesuai;
• hematuria;
• hipertermia;
• disuria.

Pengumpulan anamnesis meliputi:

• adanya gejala-gejala di atas dan waktu timbulnya sejak saat pemeriksaan
• operasi sebelumnya dan penyakit lain pada organ panggul, rongga perut, dan organ retroperitoneal.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pemeriksaan fisik meliputi:

• palpasi - deteksi suatu formasi di hipokondrium;
• perkusi - bunyi timpani jika formasi terletak retroperitoneal, bunyi tumpul jika ginjal besar dan organ perut bergeser;
• pemeriksaan rektal atau vagina - penilaian kondisi prostat dan genitalia luar.

Diagnostik laboratorium hidronefrosis

Dalam tes darah umum, perhatian diberikan pada kandungan leukosit, jumlah sel darah putih, dan LED. Leukositosis dengan pergeseran rumus ke kiri dan peningkatan LED menunjukkan adanya infeksi. Dalam kasus hidronefrosis bilateral, kandungan hemoglobin yang menurun dapat mengindikasikan gagal ginjal.

Analisis urin umum menunjukkan leukosituria, proteinuria tubulus, hematuria, dan, dalam kasus lesi bilateral, penurunan kepadatan relatif urin. Jika terdapat drainase nefrostomi, analisis urin dari drainase memungkinkan penilaian tidak langsung terhadap fungsi ginjal.

Analisis urin menurut Nechiporenko memungkinkan kita menilai aktivitas proses inflamasi.

Analisis bakteriologis urin dengan penentuan sensitivitas mikroflora terhadap obat antibakteri memungkinkan untuk mengidentifikasi agen penyebab infeksi saluran kemih bagian atas dan meresepkan terapi antibakteri yang memadai. Leukosituria dengan beberapa tes bakteriologis urin negatif untuk mikroflora nonspesifik berfungsi sebagai indikasi untuk studi khusus guna menyingkirkan tuberkulosis pada sistem genitourinari.

Dalam tes darah biokimia, perlu untuk menentukan kandungan kreatinin dan urea, serta elektrolit: kalium dan natrium. Peningkatan konsentrasi kreatinin dan urea sering diamati pada hidronefrosis bilateral.

Jika diduga hidronefrosis sekunder, diagnostik laboratorium meliputi tes yang diperlukan untuk mendiagnosis penyakit yang mendasarinya [tes darah untuk antigen spesifik prostat (PSA), sitologi urin].

Diagnostik instrumental hidronefrosis

Ultrasonografi digunakan sebagai uji penyaringan; dengan demikian seseorang dapat menilai derajat perluasan pelvis dan kaliks ginjal, ureter, keberadaan batu, dan kondisi ginjal kontralateral.

Sonografi Doppler memungkinkan kita menilai suplai darah ke ginjal dan mengidentifikasi ada atau tidaknya pembuluh darah tambahan atau yang bersilangan.

Survei urografi memungkinkan untuk mengidentifikasi batu, penyebab atau komplikasi hidronefrosis.

Urografi ekskresi digunakan untuk mengevaluasi anatomi dan fungsi ginjal dan saluran kemih bagian atas, menentukan lokasi obstruksi saluran kemih bagian atas, dan menentukan luasnya. Saat melakukan urografi ekskresi, kondisi ginjal kontralateral dinilai pada gambar awal (menit ke-7 dan ke-10) dan sistem kaliks-pelvis serta ureter divisualisasikan. Kondisi ginjal yang terkena dan saluran kemih bagian atas pada sisi ipsilateral dinilai pada gambar tertunda (satu jam atau lebih). Urografi ekskresi selesai saat ureter dikontraskan di bawah tingkat obstruksi; dengan demikian, luasnya obstruksi dapat ditentukan.

Sistouretrografi miksi merupakan metode untuk mendeteksi refluks vesikoureteral, yang dalam 14% kasus dikombinasikan dengan striktur ureter atau megaureter.

CT spiral dengan peningkatan kontras bolus diindikasikan untuk:

• kurangnya konten informasi urografi ekskresi;
• diduga tumor pada organ perut, ruang retroperitoneal, ginjal dan saluran kemih bagian atas.

Tidak seperti urografi ekskretoris, CT spiral memungkinkan seseorang untuk menilai tidak hanya lokasi dan luasnya penyempitan, tetapi juga kondisi jaringan di sekitarnya (pembuluh darah, derajat fibrosis periureteral).

Nefroskintigrafi dinamis dan renografi radioisotop terutama memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan saluran kemih bagian atas. Studi ini diperlukan untuk menilai tingkat disfungsi ginjal yang terkena, sifat eliminasi radiofarmasi dari saluran kemih bagian atas, dan kondisi ginjal kontralateral.

Jika diagnosis hidronefrosis ditegakkan, metode penelitian khusus digunakan sesuai indikasi.

• Pieloureterografi antegrade dengan adanya drainase nefrostomi memungkinkan visualisasi saluran kemih bagian atas dan penentuan lokasi serta tingkat obstruksi.
• Ureteropyelografi retrograde digunakan sebelum operasi; metode ini memungkinkan untuk menentukan tingkat obstruksi. Indikasi untuk ureteropyelografi retrograde adalah kurangnya visualisasi ureter di bawah tingkat obstruksi saat melakukan metode pemeriksaan lain (urografi ekskretoris, pieloreterografi antegrade, CT).
• Ureteropyeloscopy diapeutik merupakan intervensi endoskopi invasif yang digunakan apabila tidak ada data yang jelas mengenai kondisi ureter setelah menggunakan metode penelitian non-invasif atau sebagai tahap pertama dalam melakukan operasi endoskopi untuk memperbaiki penyempitan saluran kemih bagian atas.
• Ultrasonografi endoluminal merupakan metode pemeriksaan yang mahal, memerlukan pelatihan dalam penggunaan dan penafsiran informasi yang diperoleh. Keuntungan metode ini adalah kemampuannya untuk menilai secara rinci kondisi dinding ureter dan jaringan di sekitarnya.
• Pielomanometri perfusi (uji Whitaker) digunakan untuk diagnosis diferensial antara dilatasi obstruktif dan non-obstruktif pada pelvis renalis dan ureter. Metode pemeriksaan ini memerlukan drainase nefrostomi, peralatan urodinamik khusus, dan konverter elektron-optik. Cairan mengalir ke pelvis melalui drainase dengan kecepatan 10 ml/menit. Tekanan di pelvis dan kandung kemih diukur, perbedaan kurang dari 15 mmHg dianggap normal, dengan perbedaan lebih dari 22 mmHg fakta adanya obstruksi dianggap terkonfirmasi. Dengan perbedaan tekanan lebih dari 15 mmHg tetapi kurang dari 22 mmHg laju perfusi meningkat menjadi 15 ml/menit; perbedaan lebih dari 18 mmHg dianggap sebagai tanda obstruksi.

Untuk memperjelas diagnosis, ultrasonografi, urografi ekskretoris, dan nefroskintigrafi dinamis dengan diuretik dapat dilakukan, yang memungkinkan peningkatan nilai diagnostik metode penelitian ini. Algoritme untuk mendiagnosis hidronefrosis disajikan pada Gambar 19-1.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding hidronefrosis dilakukan antara hidronefrosis dan berbagai penyakit ginjal dan organ perut, tergantung pada gejala hidronefrosis mana yang menonjol dalam gambaran klinis.

Jika terjadi nyeri, hidronefrosis harus dibedakan dari nefrolitiasis dan nefroptosis. Survei urografi atau CT dalam kasus batu yang negatif pada sinar-X mengonfirmasi atau menyingkirkan nefrolitiasis. Dalam kasus nefroptosis, tidak seperti hidronefrosis, nyeri terjadi selama gerakan dan aktivitas fisik dan cepat mereda saat istirahat. Perbandingan urogram ekskresi dalam posisi berbaring dan berdiri memungkinkan penegakan diagnosis. Kombinasi nefroptosis dan penyempitan sambungan ureter-ureter sering ditemukan.

Bila suatu pembentukan teraba di ruang retroperitoneal, hidronefrosis dibedakan dari tumor, penyakit polikistik, dan kista soliter ginjal.

Pada kasus tumor, ginjal sedikit bergerak, padat, menggumpal, dan pielogram menunjukkan deformasi pelvis renalis dengan kompresi atau "amputasi" kaliks. Pada kasus penyakit ginjal polikistik, kedua ginjal membesar dan menggumpal; gejala gagal ginjal diamati. Pielogram tipikal: pelvis renalis memanjang dan kaliks bercabang, memanjang dalam bentuk bulan sabit. Pada kasus kista renal soliter, sistogram tipikal menunjukkan kompresi sistem kaliks-pelvis sesuai dengan lokasi kista.

Melakukan pemindaian CT memungkinkan Anda memperjelas diagnosis.

Dalam kasus hematuria dan piuria, hidronefrosis harus dibedakan dari tumor pelvis ginjal, pyonefrosis dan tuberkulosis (terutama dengan metode radiologis).

Bila pielokayekstasis terdeteksi, diagnosis banding harus dilakukan dengan kondisi dan penyakit berikut:

• penyakit kencing manis;
• mengonsumsi diuretik;
• polidipsia fisiologis dan poliuria;
• divertikula "kaliks":
• polimegakalikosis;
• pelvis ekstrarenal;
• sindrom Prune-Belli;
• kista parapelvis;
• nekrosis papiler;
• kehamilan.

Pada sebagian besar penyakit dan kondisi ini, pemeriksaan radioisotop tidak mengungkapkan adanya gangguan fungsi ginjal.

Bila ureteropyelocalyectasia terdeteksi, diagnosis banding harus dilakukan antara refluks vesikoureteral (uretrosistografi miksi), ureterokel, megaureter, anomali posisi ureter (ureter retrokaval, ureter retroiliaka). Diagnosis "hidronefrosis" ditegakkan melalui urografi ekskretoris, ureteropielografi antegrade dan retrograde, serta CT spiral.

Pengobatan hidronefrosis

Pengobatan hidronefrosis memiliki tujuan tertentu:

• Eliminasi penyebab yang menyebabkan berkembangnya hidronefrosis.
• Pelestarian ginjal.
• Pengurangan ukuran pelvis ginjal (jika perlu).

Indikasi untuk rawat inap

Pasien dirawat inap jika diperlukan tindakan bedah hidronefrosis yang direncanakan. Rawat inap darurat diindikasikan untuk mengatasi komplikasi hidronefrosis, seperti:

• kolik ginjal (untuk menghilangkan rasa sakit dan memperjelas diagnosis);
• serangan pielonefritis (drainase ginjal, terapi antibakteri);
• pecahnya hidronefrosis secara spontan (nefrektomi);
• eksaserbasi gagal ginjal kronis (hemodialisis).

Pengobatan hidronefrosis tanpa obat

Pengamatan dinamis digunakan jika tidak ada manifestasi klinis penyakit dan fungsi normal ginjal ipsilateral. Jika ginjal berfungsi normal pada anak-anak, untuk menghindari kesalahan dalam memilih pengobatan (dalam kasus hidronefrosis fungsional, varian perkembangan pelvis ginjal), pengamatan dinamis digunakan selama 6-12 bulan dengan pemeriksaan komprehensif berulang pada anak berikutnya.

Perawatan konservatif hidronefrosis bukanlah hal yang utama dan hanya berperan sebagai pendukung dalam mempersiapkan pasien untuk perawatan bedah, serta dalam menghilangkan komplikasi hidronefrosis.

Perawatan bedah hidronefrosis

Perawatan bedah hidronefrosis memiliki tujuan sebagai berikut:

• pemulihan aliran urin normal dari ginjal;
• pelestarian fungsi ginjal;
• pencegahan perkembangan pielonefritis kronis dan kematian parenkim ginjal.

Bedah plastik terbuka dan endoskopi sinar-X diindikasikan pada stadium hidronefrosis unilateral dan bilateral, ketika fungsi parenkim masih cukup terjaga dan penyebab penyakit dapat dihilangkan.

Indikasi untuk perawatan bedah hidronefrosis:

• sering terjadi eksaserbasi pielonefritis kronis;
• pembentukan batu "sekunder";
• penurunan fungsi ginjal;
• rasa sakit yang menyebabkan ketidaksesuaian sosial pasien;
• gagal ginjal kronis.

Melakukan nefrostomi tusukan perkutan atau memasang stent internal pada periode pra operasi diindikasikan pada situasi berikut:

• eksaserbasi pielonefritis kronis;
• perkembangan gagal ginjal kronis dalam proses bilateral atau pada hidronefrosis pada satu ginjal anatomis atau ginjal yang berfungsi;
• pereda nyeri pada pasien dengan penyakit penyerta yang parah;
• tahap terminal hidronefrosis, saat diperlukan keputusan antara nefrektomi dan operasi pengawetan organ.

Untuk mengembalikan patensi LMS, jenis operasi berikut digunakan untuk hidronefrosis:

• intervensi plastik rekonstruktif “terbuka”:
  • berbagai varian ureteropyeloanastomosis dengan atau tanpa reseksi area yang menyempit;
  • operasi plastik "tambal sulam"
  • ureterokalikoanastomosis;
• intervensi endourologi (endoskopi sinar-X) menggunakan pendekatan perkutan dan transuretra;
  • bougienase;
  • dilatasi balon;
  • endotomi (endopielotomi, endoureterotomi);
  • penggunaan kateter balon "Acucise";
• intervensi plastik laparoskopi dan retroperitoneoskopi menggunakan pendekatan transabdominal dan retroperitoneal.

Metode pilihan dalam penanganan hidronefrosis adalah bedah plastik rekonstruktif yang bertujuan memulihkan integritas anatomi dan fungsional saluran kemih serta mempertahankan organ tersebut. Efektivitas bedah plastik rekonstruktif terbuka untuk hidronefrosis adalah 95-100%.

Keuntungan pengobatan bedah terbuka hidronefrosis:

• tingkat keberhasilan yang tinggi;
• pengalaman penggunaan yang luas;
• kemungkinan melakukan reseksi pelvis ginjal selama operasi, memantau keberadaan pembuluh darah di daerah paraurethral;
• keakraban sebagian besar ahli urologi dengan teknik operasi ini.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Kerugiannya meliputi:

• volume operasi besar;
• adanya sayatan besar (nyeri, cedera otot dinding perut anterior, cacat kosmetik);
• periode rawat inap yang lama, efektivitas biaya rendah;
• penggunaan operasi pengambilan organ jika terjadi kegagalan (dalam 5-10% kasus).

Untuk hidronefrosis yang disebabkan oleh penyempitan sambungan ureter, operasi plastik rekonstruksi terbuka berikut ini paling dikenal.

Operasi untuk hidronefrosis Fenger, berdasarkan teknik piloroplasti Heineke-Mikulich, melibatkan diseksi longitudinal dinding posterior ureter di area striktur dan menjahit dindingnya ke arah melintang. Namun, bahkan penggunaan jahitan atraumatik tidak mengecualikan deformasi selanjutnya dari sambungan ureter yang baru terbentuk. Metode ini hanya digunakan dalam kasus hidronefrosis dengan saluran keluar ureter "rendah".

Dalam kasus asal ureteral "tinggi", ureteroplasti berbentuk V Foley telah digunakan secara luas selama bertahun-tahun. Operasi dalam beberapa modifikasi terkadang digunakan saat ini, terutama dengan akses laparoskopi dan retroperitoneoskopi. Metode ini melibatkan pembuatan perluasan pelvis ureteral berbentuk corong yang lebar. Sepertiga bagian atas ureter dan permukaan posterior pelvis yang diperluas dimobilisasi. Flap segitiga dibentuk dengan puncaknya menghadap ureter menggunakan sayatan berbentuk Y yang melewati ureter melalui striktur ke dinding bawah pelvis. Kemudian puncak sudut flap pelvis dijahit ke sudut bawah sayatan ureter. Tepi lateral sayatan corong yang baru terbentuk dijahit dengan jahitan nodal atau kontinu tanpa menjahit selaput lendir menggunakan jarum atraumatik. Komplikasi umum dari metode bedah plastik ini adalah nekrosis pada puncak flap. pengenalan

Di antara berbagai varian operasi plastik "flap" pada pelvis ureter, operasi Calp-De Virda dalam modifikasi Scardino-Prince telah mendapat pengakuan luas. Untuk melakukannya, diperlukan mobilisasi yang cermat pada permukaan anterior dan posterior pelvis renalis dan ureter. Sayatan pada permukaan posterior ureter dimulai dari jaringan sehat, berlanjut melalui penyempitan ke dinding posterior pelvis dan selanjutnya sepanjang tepi medial, superior, dan lateralnya ke sudut lateral bawah, memotong dari dinding posterior pelvis flap semilunar selebar 1-2 cm dengan alas di tepi bawah pelvis. Flap dilipat ke bawah, tepinya dijahit dengan tepi ureter, sehingga terbentuk pelvis ureter baru dengan lumen lebar. Operasi ini dapat digunakan baik untuk asal ureter "tinggi" maupun "rendah".

Semua operasi untuk hidronefrosis di atas, meskipun memiliki efektivitas tertentu, saat ini dilakukan relatif jarang, karena semuanya memiliki sejumlah keterbatasan dan kerugian yang signifikan, yang utama dianggap sebagai kurangnya reseksi area yang menyempit.

Pada hidronefrosis yang disebabkan oleh penyempitan sambungan ureter-ureter, operasi Anderson-Hines efektif, yang terdiri dari reseksi area yang menyempit, dengan pemasangan anastomosis ujung ke ujung antara ureter dan pelvis; pada keadaan pelvis yang besar, reseksi pelvis juga dapat dilakukan. Operasi ini telah meluas.

Seringkali penyebab transformasi hidronefrotik adalah berkas pembuluh darah tambahan ke segmen bawah ginjal. Operasi pilihan dalam situasi seperti itu adalah reseksi bagian LMS yang menyempit dengan penerapan anastomosis pyelo-pyelo- atau pyelo-ureteral amtevasal. Ini mengubah hubungan antara pembuluh darah dan zona LMS, akibatnya pembuluh darah berada di belakang anastomosis dan tidak menekannya.

Kesulitan terbesar terkait dengan penanganan hidronefrosis dengan pelvis intrarenal dan penyempitan yang meluas pada sambungan ureter dan sepertiga bagian atas ureter. Dalam situasi seperti itu, uretero-calico-anastomosis dapat digunakan - operasi Neuwirth. Ureter, yang dipotong di dalam jaringan sehat, dijahit ke kaliks bagian bawah, mengikatnya ke kaliks dengan jahitan internal dan ke kapsul ginjal dengan jahitan eksternal. Kerugian dari metode ini: kesulitan dalam mengikat ureter di dalam kaliks dan kemungkinan terbentuknya struktur seperti katup di lokasi anastomosis. Kasus jaringan parut pada segmen bawah ginjal dengan restenosis ureter telah dijelaskan. Dalam hal ini, operasi dilengkapi dengan reseksi planar atau berbentuk baji pada parenkim segmen bawah ginjal dengan isolasi kaliks yang hati-hati untuk anastomosis dengan ureter, atau operasi yang dikembangkan oleh NA Pada tahun 1979, Lopatkin mengembangkan anastomosis uretero-pyelo-calico-lateral.

Operasi untuk hidronefrosis melibatkan mobilisasi ginjal, tangkai pembuluh darahnya, dan ureter secara hati-hati. Selanjutnya, separuh medial segmen bawah parenkim ginjal direseksi hingga ke gerbangnya, sehingga kaliks bagian bawah, lehernya, dan pelvis ginjal terbuka lebar, dan menghindari kerusakan pada pembuluh darah utama. Ureter dibedah secara longitudinal hingga mencapai panjang yang sesuai dengan panjang pelvis, leher, dan kaliks yang terbuka. Langkah selanjutnya adalah menjahit tepi ureter yang dibedah ke tepi yang sesuai dari pelvis, leher, dan kaliks yang dibedah pada drainase intubasi dengan jahitan kontinu pada jarum atraumatik, yang menangkap tepi parenkim ginjal. Operasi semacam itu, dengan membentuk pelvis buatan, menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk menjaga urodinamika agar mendekati fisiologis dan aliran urin dari ginjal, berbeda dengan operasi Neuwirth, yang setelahnya evakuasi urin dilakukan dengan peningkatan tekanan hidrostatik di pelvis.

Ureterolisis - pemisahan ureter dan sambungan ureter dari perlengketan, saat ini hampir tidak pernah digunakan sebagai operasi independen untuk mengobati hidronefrosis, karena pengangkatan obstruksi eksternal tidak selalu menghilangkan konsekuensi tekanannya pada dinding ureter. Karena kompresi yang berkepanjangan oleh tali sikatrik atau pembuluh tambahan, proses sklerotik berkembang pada ketebalan dinding ureter, menyebabkan penyempitan lumennya. Dalam situasi seperti itu, perlu untuk menggabungkan ureterolisis dengan reseksi area yang menyempit, terutama jika setelah pembedahan perlengketan atau tali pada dinding ureter, "alur sgrangulasi" terlihat jelas. Selama ureterolisis, tidak peduli untuk tujuan apa itu dilakukan, seseorang harus dipandu oleh aturan yang ketat - berhati-hatilah untuk menghindari kerusakan pada organ-organ di sekitar ureter, rawat jaringan parut dengan hati-hati dan jangan merusak jaringan ureter itu sendiri. Perlu untuk bekerja "berlapis-lapis", mencoba menggunakan pembedahan jaringan "dengan cara yang tajam" sebanyak mungkin, daripada stratifikasinya. Persiapan awal dengan hidropreparasi dianjurkan jika memungkinkan. Manipulasi yang lembut merupakan tindakan pencegahan terhadap terulangnya proses sikatrikial.

Dalam kebanyakan kasus, setelah operasi plastik rekonstruktif untuk hidronefrosis, drainase pelvis renalis dan pemasangan belat pada area sambungan ureter dilakukan. Tabung belat dilepas 2-3 minggu setelah operasi. Drainase nefrostomi dilepas dari pelvis renalis hanya jika aliran urin bebas ke ureter telah pulih (biasanya setelah 3-4 minggu). Pemulihan aliran urin ditentukan menggunakan pyeloureterography antegrade.

Operasi laparoskopi dan retroperitoneoskopi, yang memiliki efektivitas serupa, bebas dari kerugian operasi "terbuka". Faktor utama yang membatasi prevalensi operasi ini adalah:

• biaya bahan habis pakai yang tinggi;
• kompleksitas teknis anastomosis;
• peningkatan risiko komplikasi anestesi selama operasi jangka panjang.

Kontraindikasi untuk melakukan jenis operasi ini untuk hidronefrosis:

• sejarah intervensi bedah pada organ perut;
• operasi plastik rekonstruksi berulang pada saluran kemih bagian atas.

Operasi hidronefrosis diawali dengan melakukan pneumoperitoneum atau retropneumoperitoneum. Dengan menggunakan beberapa trokar yang dimasukkan ke rongga perut atau retroperitoneal (4-5 trokar, salah satunya digunakan untuk memasukkan endoskopi yang terhubung ke kamera video, dan yang lainnya - berbagai manipulator), ginjal, pelvis renalis, dan ureter diisolasi dengan cara tumpul dan tajam, area yang menyempit (pelvis) direseksi dan anastomosis diterapkan. Untuk melakukan intervensi tersebut, diperlukan peralatan khusus, serta ahli urologi berkualifikasi tinggi dengan keterampilan untuk melakukan intervensi terbuka dan endoskopis.

Dengan berkembangnya teknologi endoskopi sinar X, muncul dan mulai dikembangkan metode endourologi minimal invasif untuk mengobati hidronefrosis, yaitu: bougienage, dilatasi balon, dan endotomi (diseksi endoskopi) dari penyempitan lapisan ureter ureter menggunakan pendekatan antegrade (perkutan) dan retrograde (transurethral).

Dilatasi striktur terdiri dari perluasannya dengan penggantian dilatasi yang terus-menerus dengan kaliber yang meningkat di sepanjang kawat pemandu di bawah kendali televisi sinar-X. Dilatasi balon secara teknis dilakukan dengan cara yang sama seperti dilatasi balon pembuluh darah: penanda radiopak balon dipasang di bawah kendali televisi sinar-X sehingga striktur terletak di antara keduanya: balon diisi dengan zat kontras yang diencerkan, dan saat "pinggang" pada balon dihilangkan, mereka memutuskan perluasan penyempitan. Endotomi (endopyelotomi, endoureterotomi) dilakukan "dengan mata" melalui endoskopi khusus yang dimasukkan ke dalam pelvis ginjal atau ureter; dengan diseksi longitudinal atau miring dari striktur dengan pisau dingin atau elektroda melalui semua lapisan penyempitan ke jaringan paranefrik. Semua metode perawatan endoskopi sinar-X untuk penyempitan ligamen ureter dan ureter melibatkan pemasangan belat (intubasi) pada penyempitan selama 4-6 minggu (misalnya, stent internal atau eksternal, nefrostomi intubasi). Kateter balon "pemotong" khusus ("Accuсise") telah dikembangkan, yang menggabungkan prinsip-prinsip dilatasi balon dan endotomi.

Pada hidronefrosis yang disebabkan oleh penyempitan sambungan ureteral-ureteral, efektivitas intervensi endoskopi sinar-X yang dilakukan melalui akses perkutan dan transuretral adalah 75-95% untuk intervensi primer dan 65-90% untuk operasi berulang. Endopielotomi melalui akses perkutan dan transuretral diikuti dengan pemasangan bidai pada zona penyempitan selama 4-6 minggu merupakan metode intervensi endoskopi sinar-X yang paling terbukti secara patogenetik. Kriteria prognosis yang baik untuk efektivitas intervensi endoskopi sinar-X:

• tidak ada indikasi intervensi bedah pada anamnesis (striktur “primer”);
• tahap awal (hingga 3 bulan) pelaksanaan pembedahan jika terjadi pembentukan penyempitan “sekunder” pada saluran kemih bagian atas;
• panjang penyempitan kurang dari 1 cm;
• dilatasi pelvis renalis sampai 3 cm; o defisiensi sekresi ginjal ipsilateral yang minor (sampai 25%) atau sedang (26-50%);
• kurangnya data yang menunjukkan konflik pelvis-vasal ginjal, fibrosis paraureteral yang signifikan di zona penyempitan.

Jika terjadi kehilangan ginjal ipsilateral secara total, dilakukan nefrektomi (jika terjadi penyempitan ureter) atau nefroureterektomi dengan pengangkatan ureter di bawah zona penyempitan (jika terjadi penyempitan ureter). Jika terjadi kehilangan ginjal akibat refluks vesikoureteral atau megaureter, dilakukan nefroureterektomi dengan reseksi endoskopi kandung kemih.

Manajemen lebih lanjut

Setelah 3-4 minggu setelah operasi terbuka dan 4-6 minggu setelah operasi endoskopi untuk hidronefrosis, drainase intubasi (stent internal) dilepas; USG (dengan dilatasi pelvis ginjal) dan urografi ekskretoris dilakukan.

Pemeriksaan radioisotop dilakukan setahun sekali. Pemeriksaan laboratorium kontrol (tes darah umum, tes urine umum) dilakukan satu bulan setelah operasi, sebelum pelepasan stent internal dan kemudian setiap 3 bulan selama tahun pertama setelah operasi.

Satu tahun setelah operasi hidronefrosis dan bila tidak ada keluhan, fungsi ginjal pasien harus dipantau setahun sekali dan USG ginjal harus dilakukan setiap 6 bulan sekali.

Informasi untuk pasien

Pasien yang didiagnosis menderita hidronefrosis harus diberitahu tentang:

• perlunya dilakukan pemeriksaan klinis dan laboratorium yang komprehensif yang bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab berkembangnya hidronefrosis dan derajat penurunan fungsi ginjal;
• apakah pengobatan hidronefrosis efektif;
• kebutuhan untuk menghilangkan penyebab yang mengganggu aliran urin dari ginjal;
• kemungkinan berkembangnya gagal ginjal dengan hidronefrosis bilateral.

Pencegahan

USG janin pada usia kehamilan 16 minggu merupakan metode yang efektif untuk menyaring hidronefrosis kongenital.

Pencegahan bentuk primer penyakit ini belum dikembangkan. Hidronefrosis sekunder dapat dicegah jika pencegahan penyakit yang menyebabkan perkembangannya dilakukan tepat waktu.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Ramalan cuaca

Prognosis untuk pemulihan pada hidronefrosis ditentukan oleh aliran urine yang terjaga melalui saluran kemih bagian atas dan tingkat penurunan fungsi ginjal ipsilateral. Prognosis untuk kehidupan pada hidronefrosis unilateral relatif baik. Pada hidronefrosis bilateral, prognosisnya sangat serius karena perkembangan gagal ginjal kronis akibat perkembangan atrofi parenkim kedua ginjal, proses pielonefritis dan nefrosklerosis.

[ 55 ]