Hipertensi arteri ganas

Hipertensi arteri maligna adalah hipertensi arteri berat dengan edema papila saraf optik atau eksudat luas (seringkali perdarahan) pada fundus, kerusakan dini dan cepat pada ginjal, jantung, dan otak. Tekanan darah biasanya terus-menerus melebihi 220/130 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Hipertensi arteri maligna, sebagai salah satu bentuk hipertensi arteri, jarang ditemukan (hingga 1% pasien). Hipertensi maligna primer saat ini sangat jarang (0,15-0,20% dari semua penderita hipertensi). Sebagian besar pria berusia di bawah 40 tahun yang terkena, setelah 60 tahun tingkat kejadian menurun drastis, dan pada usia 70 tahun penyakit ini sangat jarang terjadi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Penyebab hipertensi arteri ganas

Hipertensi arteri dalam bentuk apa pun (hipertensi atau hipertensi simptomatik) dapat memperoleh ciri-ciri ganas selama proses perkembangannya. Penyebab hipertensi arteri ganas yang paling umum adalah:

• penyakit ginjal parenkim (glomerulonefritis progresif cepat);
• gagal ginjal terminal;
• stenosis arteri ginjal;
• hipertensi arteri pada perokok.

Dalam beberapa kasus, hipertensi arteri ganas dapat berkembang dalam patologi endokrin (pheochromocytoma, sindrom Conn, tumor yang mensekresi renin), pada wanita di akhir kehamilan dan/atau pada periode awal pascapersalinan. Perkembangan tersebut terutama diamati pada pasien yang tidak diobati atau tidak diobati secara memadai.

Berbeda dengan bentuk hipertensi arteri lainnya, di mana terjadi restrukturisasi elastofibroplastik arteriol secara bertahap, penyebab hipertensi arteri maligna adalah perubahan akut pada arteriol ginjal dengan perkembangan nekrosis fibrinoid. Pada hipertensi arteri maligna, arteriol ginjal sering kali mengalami obliterasi total akibat proliferasi intima, hiperplasia otot polos, dan pengendapan fibrin pada dinding pembuluh darah yang nekrotik. Perubahan ini menyebabkan terganggunya autoregulasi lokal aliran darah dan perkembangan iskemia total. Pada gilirannya, iskemia ginjal menyebabkan perkembangan gagal ginjal.

Stres hormonal dianggap sebagai faktor yang bertanggung jawab atas perubahan vaskular akut pada hipertensi arteri maligna, yang menyebabkan sintesis hormon vasokonstriktor yang tidak terkendali dan dimanifestasikan oleh:

• peningkatan tajam hormon vasokonstriktor dalam darah (hormon sistem renin-angiotensin-aldosteron, hormon penekan endotel, vasopresin, katekolamin, fraksi penekan prostaglandin, dan sebagainya);
• gangguan air-elektrolit dengan perkembangan hiponatremia, hipovolemia dan seringkali hipokalemia;
• perkembangan mikroangiopati.

Seringkali hipertensi arteri ganas disertai dengan kerusakan eritrosit oleh benang fibrin dengan perkembangan anemia hemolitik mikroangiopatik. Pada saat yang sama, perubahan morfologis pada pembuluh darah pada hipertensi arteri ganas berpotensi reversibel dengan pengobatan antihipertensi yang memadai dan konstan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala hipertensi arteri ganas

Hipertensi arteri maligna ditandai dengan timbulnya gejala penyakit secara tiba-tiba dan perkembangan yang cepat dari semua gejala penyakit. Penampilan pasiennya khas: kulit pucat dengan warna tanah. Gejala hipertensi arteri maligna seperti keluhan dispepsia, penurunan berat badan yang cepat hingga kaheksia sering terjadi. Tekanan darah terus-menerus dipertahankan pada tingkat yang sangat tinggi (200-300/120-140 mmHg). Kecenderungan peningkatan tekanan nadi terungkap; ritme sirkadian tekanan darah berubah (periode penurunan tekanan darah pada malam hari menghilang). Ensefalopati hipertensi, kecelakaan serebrovaskular sementara dengan gejala klinis yang sesuai sering berkembang.

Gagal jantung biasanya terjadi sebagai gagal ventrikel kiri, dengan seringnya terjadi edema paru. Pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan tanda-tanda hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri.

Kriteria klinis dan diagnostik yang penting untuk hipertensi arteri maligna adalah perubahan pada fundus mata, yang dimanifestasikan oleh perdarahan, eksudat, dan edema saraf optik. Ciri khasnya adalah hilangnya penglihatan secara tiba-tiba pada satu atau kedua mata, yang berkembang sebagai akibat dari perdarahan atau perubahan lain pada retina.

Formulir

Pada tahap saat ini, hipertensi arteri maligna dianggap sebagai suatu bentuk hipertensi atau hipertensi arteri simtomatik, suatu bentuk nosologis independen dari penyakit ini, yang pertama kali dijelaskan oleh Volhard dan Far pada tahun 1914 dan dipelajari secara rinci oleh EM Tareev pada pertengahan abad ke-20.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik hipertensi arteri ganas

Diagnostik laboratorium hipertensi arteri ganas

Kerusakan ginjal ditandai dengan perkembangan proteinuria (sindrom nefrotik jarang terjadi), penurunan kepadatan relatif urin, dan perubahan sedimen urin (sering kali eritrosituria). Dengan penurunan tekanan arteri, tingkat keparahan sindrom urin menurun. Oliguria, peningkatan azotemia, dan anemia mencerminkan perkembangan awal dan cepat dari gagal ginjal terminal, meskipun penyusutan ginjal hanya terdeteksi pada beberapa pasien. Gagal ginjal akut sering berkembang dengan hipertensi arteri ganas.

Diagnosis hipertensi arteri maligna melibatkan deteksi anemia, sering kali disertai unsur hemolisis, fragmentasi eritrosit, dan retikulositosis; koagulopati tipe koagulasi vaskular diseminata dengan perkembangan trombositopenia, munculnya produk degradasi fibrin dalam darah dan urin; LED sering meningkat. Sebagian besar pasien memiliki aktivitas renin plasma yang tinggi dan peningkatan kadar aldosteron.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pengobatan hipertensi arteri ganas

Hipertensi maligna dianggap sebagai kondisi darurat. Penanganan awal hipertensi maligna adalah menurunkan tekanan darah hingga 1/3 dari kadar awal dalam waktu 2 hari, dengan tekanan darah sistolik tidak boleh di bawah 170 mmHg dan tekanan darah diastolik tidak boleh di bawah 95-110 mmHg. Untuk tujuan ini, digunakan agen antihipertensi kerja cepat intravena selama beberapa hari. Penurunan tekanan darah lebih lanjut harus dilakukan secara perlahan (selama beberapa minggu ke depan) dan hati-hati untuk menghindari hipoperfusi organ dan penurunan fungsi organ lebih lanjut.

Pengobatan hipertensi arteri maligna: obat untuk pemberian intravena

Beberapa obat dapat digunakan untuk pemberian intravena.

Natrium nitroprusida diberikan dalam jangka panjang (3-6 hari) melalui infus dengan kecepatan 0,2-8 mcg/kg per menit dengan titrasi dosis setiap 5 menit. Pemantauan tekanan darah dan kecepatan pemberian obat secara konstan dan cermat diperlukan.

Nitrogliserin (diberikan dengan kecepatan 5-200 mcg/menit) merupakan obat pilihan untuk pengobatan hipertensi arteri dalam konteks infark miokard, angina tidak stabil, dan gagal jantung koroner serta ventrikel kiri yang parah.

Diazoxide diberikan secara intravena sebanyak 50-150 mg dengan aliran jet, dosis total tidak boleh melebihi 600 mg/hari. Efek obat bertahan selama 4-12 jam. Obat tidak boleh digunakan jika hipertensi arteri maligna dipersulit oleh infark miokard atau aneurisma aorta yang terdiseksi.

Inhibitor ACE enalapril dapat digunakan secara intravena dengan dosis 0,625-1,25 mg setiap 6 jam. Dosis dikurangi setengahnya jika obat dikombinasikan dengan diuretik atau pada gagal ginjal berat. Obat ini diindikasikan untuk gagal jantung berat; tidak dapat digunakan pada pasien dengan stenosis arteri ginjal bilateral.

Labetolol, yang memiliki aktivitas penghambat alfa dan beta-adrenergik, diberikan sebagai bolus 20-40 mg setiap 20-30 menit selama 2-6 jam. Dosis total obat harus 200-300 mg/hari. Bronkospasme atau hipotensi ortostatik dapat terjadi selama pemberian.

Kadang-kadang verapamil efektif bila diberikan secara intravena dengan aliran jet pada dosis 5-10 mg. Furosemide digunakan secara oral atau intravena sebagai natriuretik. Selain itu, plasmaferesis dan ultrafiltrasi dapat digunakan.

Pengobatan hipertensi arteri maligna: obat untuk pemberian oral

Apabila pengobatan hipertensi arteri maligna intensif di atas yang dilakukan selama 3-4 hari memberikan hasil yang diharapkan, dapat dicoba beralih ke pengobatan dengan obat oral, biasanya menggunakan minimal tiga obat antihipertensi dari golongan berbeda, sambil menyesuaikan dosis dengan tujuan menurunkan tekanan darah lebih lanjut secara perlahan.

Dalam meresepkan obat antihipertensi, perlu ditetapkan dengan jelas penyebab berkembangnya hipertensi arteri maligna (renoparenkim, renovaskular, hipertensi arteri maligna akibat patologi endokrin, penyakit ginjal iskemik, dsb.), keadaan fungsi ginjal, penyakit penyerta, untuk memperhitungkan kelebihan dan kekurangan masing-masing kelompok obat antihipertensi serta menentukan kemungkinan penggunaan kombinasinya.

Ramalan cuaca

Perlu diperhatikan bahwa pengobatan antihipertensi yang efektif untuk hipertensi arteri maligna menentukan prognosis pasien dengan hipertensi arteri maligna. Angka harapan hidup pasien yang tidak diobati dalam 1 tahun hanya 20%, sedangkan dengan pengobatan yang memadai, angka harapan hidup 5 tahun melebihi 90%.

[ 27 ], [ 28 ]