Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) ditandai dengan penyumbatan saluran napas yang sebagian dapat disembuhkan, disebabkan oleh respons peradangan abnormal terhadap paparan racun, seringnya asap rokok.

Defisiensi alfa-antitripsin dan berbagai polutan pekerjaan merupakan penyebab patologi ini yang jarang terjadi pada orang yang bukan perokok. Gejala berkembang selama bertahun-tahun - batuk produktif dan dispnea; pernapasan yang melemah dan mengi merupakan tanda-tanda umum. Kasus yang parah dapat diperumit oleh penurunan berat badan, pneumotoraks, gagal ventrikel kanan, dan gagal napas. Diagnosis didasarkan pada riwayat, pemeriksaan fisik, radiografi dada, dan tes fungsi paru. Pengobatannya adalah dengan bronkodilator dan glukokortikoid; terapi oksigen diberikan jika perlu. Sekitar 50% pasien meninggal dalam waktu 10 tahun setelah diagnosis.

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) meliputi bronkitis obstruktif kronik dan emfisema. Banyak pasien yang memiliki tanda dan gejala dari kedua kondisi tersebut.

Bronkitis obstruktif kronik adalah bronkitis kronik dengan obstruksi aliran udara. Bronkitis kronik (juga disebut sindrom sekresi sputum yang meningkat secara kronik) didefinisikan sebagai batuk produktif yang berlangsung setidaknya 3 bulan selama 2 tahun berturut-turut. Bronkitis kronik menjadi bronkitis obstruktif kronik jika bukti spirometri adanya obstruksi aliran udara berkembang. Bronkitis asma kronik adalah kondisi serupa yang tumpang tindih yang ditandai dengan batuk produktif kronik, mengi, dan obstruksi aliran udara yang sebagian reversibel pada perokok dengan riwayat asma. Dalam beberapa kasus, sulit untuk membedakan bronkitis obstruktif kronik dari bronkitis asma.

Emfisema adalah kerusakan parenkim paru-paru, yang mengakibatkan hilangnya elastisitas dan kerusakan septa alveolar serta peregangan radial saluran udara, yang meningkatkan risiko kolapsnya saluran udara. Hiperinflasi paru-paru, keterbatasan aliran udara, menghambat aliran udara. Ruang udara membesar dan akhirnya dapat berkembang menjadi bula.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi PPOK

Pada tahun 2000, sekitar 24 juta orang di Amerika Serikat menderita PPOK, dan hanya 10 juta di antaranya yang terdiagnosis. Pada tahun yang sama, PPOK merupakan penyebab kematian keempat (119.054 kasus, dibandingkan dengan 52.193 pada tahun 1980). Antara tahun 1980 dan 2000, kematian akibat PPOK meningkat sebesar 64% (dari 40,7 menjadi 66,9 per 100.000 penduduk).

Prevalensi, insidensi, dan tingkat kematian kasus meningkat seiring bertambahnya usia. Prevalensi lebih tinggi pada pria, tetapi tingkat kematian kasus secara keseluruhan serupa untuk pria dan wanita. Tingkat kematian kasus dan insidensi umumnya lebih tinggi di kalangan orang kulit putih, pekerja kerah biru, dan orang-orang dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah; hal ini mungkin disebabkan oleh tingkat merokok yang lebih tinggi pada populasi ini. Kasus PPOK familial tampaknya tidak terkait dengan defisiensi alfa-antitripsin (penghambat alfa-antiprotease).

Insiden PPOK meningkat di seluruh dunia akibat meningkatnya kebiasaan merokok di negara-negara yang belum terindustrialisasi, menurunnya angka kematian akibat penyakit menular, dan meluasnya penggunaan bahan bakar biomassa. PPOK diperkirakan menyebabkan 2,74 juta kematian di seluruh dunia pada tahun 2000 dan diperkirakan akan menjadi salah satu dari lima penyakit teratas di dunia pada tahun 2020.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Apa penyebab PPOK?

Merokok merupakan faktor risiko utama di sebagian besar negara, meskipun hanya sekitar 15% perokok yang mengalami PPOK yang tampak secara klinis; riwayat merokok selama 40 bungkus per tahun atau lebih merupakan faktor prediktif. Asap dari pembakaran biofuel untuk memasak di rumah merupakan faktor etiologi yang penting di negara-negara terbelakang. Perokok dengan reaktivitas saluran napas yang sudah ada sebelumnya (didefinisikan sebagai peningkatan kepekaan terhadap klorida metakolin yang dihirup), bahkan tanpa asma klinis, memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami PPOK daripada individu yang tidak mengalaminya. Berat badan rendah, penyakit pernapasan pada masa kanak-kanak, perokok pasif, polusi udara, dan polutan pekerjaan (misalnya, debu mineral atau kapas) atau bahan kimia (misalnya, kadmium) berkontribusi terhadap risiko PPOK tetapi tidak terlalu penting dibandingkan dengan merokok.

Faktor genetik juga berperan. Kelainan genetik yang paling banyak diteliti, defisiensi alfa-antitripsin, terbukti menjadi penyebab emfisema pada orang yang tidak merokok dan memengaruhi kerentanan terhadap penyakit ini pada perokok. Polimorfisme pada gen untuk mikrosomal epoksida hidrolase, protein pengikat vitamin D, IL-1p, dan antagonis reseptor IL-1 dikaitkan dengan penurunan cepat volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) pada populasi tertentu.

Pada individu yang rentan secara genetik, paparan inhalasi memicu respons inflamasi pada saluran napas dan alveoli, yang menyebabkan perkembangan penyakit. Proses ini diperkirakan terjadi melalui peningkatan aktivitas protease dan penurunan aktivitas antiprotease. Dalam perbaikan jaringan normal, protease paru-paru—neutrofil elastase, metaloproteinase jaringan, dan katepsin—menghancurkan elastin dan jaringan ikat. Aktivitasnya diimbangi oleh antiprotease—alfa-antitripsin, penghambat leukoproteinase sekretori epitel pernapasan, elafin, dan penghambat jaringan metaloproteinase matriks. Pada pasien dengan PPOK, neutrofil yang diaktifkan dan sel inflamasi lainnya mengeluarkan protease selama peradangan; aktivitas protease melebihi aktivitas antiprotease, yang mengakibatkan kerusakan jaringan dan peningkatan sekresi lendir. Aktivasi neutrofil dan makrofag juga mengakibatkan akumulasi radikal bebas, anion superoksida, dan hidrogen peroksida, yang menghambat antiprotease dan menyebabkan bronkospasme, edema mukosa, dan peningkatan sekresi lendir. Seperti halnya infeksi, kerusakan oksidatif yang diinduksi neutrofil, pelepasan neuropeptida profibrotik (misalnya, bombesin), dan penurunan produksi faktor pertumbuhan endotel vaskular berperan dalam patogenesis.

Bakteri, terutama Haemophilus influenzae, menjajah saluran napas bawah yang biasanya steril pada sekitar 30% pasien dengan PPOK aktif. Pada pasien yang sakit parah (misalnya, setelah rawat inap sebelumnya), Pseudomonas aeruginosa sering diisolasi. Beberapa ahli berpendapat bahwa merokok dan obstruksi saluran napas mengakibatkan penurunan pembersihan lendir di saluran napas bawah, yang merupakan predisposisi terhadap infeksi. Infeksi berulang mengakibatkan respons peradangan yang memburuk, yang mempercepat perkembangan penyakit. Namun, tidak jelas apakah penggunaan antibiotik jangka panjang memperlambat perkembangan PPOK pada perokok yang rentan.

Ciri patofisiologi utama PPOK adalah keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh emfisema dan/atau obstruksi jalan napas akibat peningkatan sekresi lendir, retensi sputum, dan/atau bronkospasme. Peningkatan resistensi jalan napas meningkatkan kerja pernapasan, seperti halnya hiperinflasi paru-paru. Peningkatan kerja pernapasan dapat menyebabkan hipoventilasi alveolar dengan hipoksia dan hiperkapnia, meskipun hipoksia juga disebabkan oleh ketidaksesuaian ventilasi/perfusi (V/Q). Beberapa pasien dengan penyakit lanjut mengalami hipoksemia kronis dan hiperkapnia. Hipoksemia kronis meningkatkan tonus vaskular paru, yang jika difus, menyebabkan hipertensi paru dan kor pulmonal. Pemberian 02 dalam keadaan ini dapat memperburuk hiperkapnia pada beberapa pasien dengan mengurangi respons ventilasi hipoksia, yang menyebabkan hipoventilasi alveolar.

Perubahan histologis meliputi infiltrat inflamasi peribronkiolus, hipertrofi otot polos bronkial, dan gangguan ruang udara akibat hilangnya struktur alveolus dan kerusakan septum. Ruang alveolus yang membesar terkadang menyatu membentuk bulla, yang didefinisikan sebagai ruang udara dengan diameter lebih dari 1 cm. Bulla mungkin benar-benar kosong atau mungkin meliputi area jaringan paru-paru, melintasinya di area emfisema lanjut; bulla terkadang menempati seluruh hemitoraks.

Gejala PPOK

PPOK membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk berkembang dan berlanjut. Batuk berdahak biasanya merupakan tanda pertama pada pasien berusia 40-an dan 50-an yang telah merokok lebih dari 20 batang per hari selama lebih dari 20 tahun. Dispnea yang progresif, persisten, ekspirasi, atau memburuk selama infeksi pernapasan akhirnya muncul pada saat pasien berusia lebih dari 50 tahun. Gejala PPOK biasanya berkembang pesat pada pasien yang terus merokok dan yang memiliki paparan tembakau seumur hidup yang lebih tinggi. Sakit kepala di pagi hari, yang merupakan indikasi hiperkapnia atau hipoksemia nokturnal, berkembang pada tahap penyakit selanjutnya.

PPOK ditandai dengan eksaserbasi akut berkala, yang ditandai dengan gejala yang memburuk. Penyebab pasti eksaserbasi hampir selalu tidak mungkin diidentifikasi, tetapi eksaserbasi sering dikaitkan dengan ISPA virus atau bronkitis bakteri akut. Seiring perkembangan PPOK, eksaserbasi cenderung menjadi lebih sering (rata-rata tiga episode per tahun). Pasien yang mengalami eksaserbasi cenderung mengalami episode eksaserbasi berulang.

Gejala PPOK meliputi mengi, peningkatan udara di paru-paru yang dimanifestasikan oleh melemahnya suara jantung dan napas, dan peningkatan diameter anteroposterior dada (barrel chest). Pasien dengan emfisema dini kehilangan berat badan dan mengalami kelemahan otot karena imobilitas; hipoksia; pelepasan mediator inflamasi sistemik seperti faktor nekrosis tumor (TNF)-a; dan peningkatan laju metabolisme. Gejala penyakit lanjut meliputi pernapasan bibir yang ditarik, keterlibatan otot aksesori dengan retraksi paradoks ruang interkostal bawah (tanda Hoover), dan sianosis. Gejala kor pulmonal meliputi distensi vena servikal; pemisahan bunyi jantung kedua dengan komponen paru yang menonjol; murmur trikuspid dan edema perifer. Heave ventrikel kanan jarang terjadi pada PPOK karena paru-paru yang mengalami hiperventilasi.

Pneumotoraks spontan juga sering terjadi akibat pecahnya bula dan dicurigai terjadi pada pasien PPOK yang status parunya memburuk dengan cepat.

Penyakit sistemik yang mungkin memiliki komponen emfisema dan/atau obstruksi aliran udara yang menyerupai keberadaan PPOK meliputi infeksi HIV, sarkoidosis, sindrom Sjogren, bronkiolitis obliterans, limfangioleiomiomatosis, dan granuloma eosinofilik.

Diagnosa PPOK

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan temuan pencitraan serta dikonfirmasi oleh tes fungsi paru. Diagnosis banding meliputi asma, gagal jantung, dan bronkiektasis. PPOK dan asma terkadang mudah tertukar. Asma dibedakan dari PPOK berdasarkan riwayat dan reversibilitas obstruksi jalan napas pada tes fungsi paru.

[ 13 ], [ 14 ]

Tes fungsi paru-paru

Pasien yang diduga menderita PPOK harus menjalani uji fungsi paru untuk memastikan obstruksi aliran udara dan mengukur tingkat keparahan serta reversibilitasnya. Uji fungsi paru juga diperlukan untuk mendiagnosis perkembangan penyakit selanjutnya dan memantau respons terhadap pengobatan. Uji diagnostik utama adalah FEV1, yang merupakan volume udara yang dihembuskan dengan kuat pada detik pertama setelah inspirasi penuh; kapasitas vital paksa (FVC), yang merupakan volume total udara yang dihembuskan dengan kekuatan maksimal; dan loop volume-aliran, yang merupakan perekaman spirometri aliran udara dan volume secara simultan selama ekspirasi dan inspirasi maksimal yang dipaksakan.

Penurunan FEV1, FVC, dan rasio FEV1/FVC mengindikasikan obstruksi jalan napas. Loop aliran-volume menunjukkan penurunan pada segmen ekspirasi. FEV1 menurun hingga 60 mL/tahun pada perokok, dibandingkan dengan penurunan yang lebih bertahap sebesar 25–30 mL/tahun pada bukan perokok, dimulai pada usia sekitar 30 tahun. Pada perokok setengah baya, yang sudah memiliki FEV1 rendah, penurunan berlangsung lebih cepat. Ketika FEV1 turun di bawah sekitar 1 L, pasien menjadi dispnea saat berolahraga; ketika FEV1 turun di bawah sekitar 0,8 L, pasien berisiko mengalami hipoksemia, hiperkapnia, dan kor pulmonal. FEV1 dan FVC mudah diukur dengan spirometer di kantor dan mengindikasikan tingkat keparahan penyakit karena keduanya berkorelasi dengan gejala dan mortalitas. Kadar normal bervariasi menurut usia, jenis kelamin, dan tinggi badan pasien.

Tes fungsi paru tambahan hanya diperlukan dalam keadaan tertentu, seperti operasi pengurangan volume paru. Tes lain yang mungkin diselidiki dapat mencakup peningkatan kapasitas paru total, kapasitas residu fungsional, dan volume residu, yang dapat membantu membedakan PPOK dari penyakit paru restriktif di mana parameter ini menurun; kapasitas vital menurun; dan kapasitas difusi karbon monoksida dalam satu napas (DBC) menurun. DBC yang menurun tidak spesifik dan menurun pada gangguan lain yang merusak pembuluh darah paru, seperti penyakit paru interstisial, tetapi dapat membantu membedakan PPOK dari asma, di mana DBC normal atau meningkat.

Teknik pencitraan PPOK

Radiografi toraks merupakan karakteristik, meskipun tidak diagnostik. Perubahan yang sesuai dengan emfisema meliputi hiperinflasi paru-paru, yang dimanifestasikan oleh diafragma yang mendatar, bayangan jantung yang sempit, vasokonstriksi hilus yang cepat (dalam proyeksi anteroposterior), dan pelebaran ruang udara retrosternal. Pendataran diafragma akibat hiperinflasi menyebabkan sudut antara sternum dan diafragma anterior meningkat hingga lebih dari 90° pada radiografi lateral, dibandingkan dengan sudut normal 45°. Bula radiolusen dengan diameter lebih dari 1 cm, dikelilingi oleh opasitas difus yang berlekuk-lekuk, mengindikasikan perubahan fokal yang parah. Perubahan emfisematosa yang dominan pada dasar paru-paru mengindikasikan defisiensi alfa1-antitripsin. Paru-paru mungkin tampak normal atau hiperlusen akibat kehilangan parenkim. Radiografi toraks pasien dengan bronkitis obstruktif kronis mungkin normal atau menunjukkan peningkatan basilar bilateral dari komponen bronkovaskular.

Hilus yang membesar sesuai dengan pelebaran arteri pulmonalis sentral yang terlihat pada hipertensi pulmonalis. Pelebaran ventrikel kanan yang terlihat pada kor pulmonalis dapat ditutupi oleh peningkatan kandungan udara paru atau dapat terlihat sebagai pelebaran retrosternal bayangan jantung atau pelebaran bayangan jantung transversal dibandingkan dengan radiografi dada sebelumnya.

Data CT dapat membantu memperjelas perubahan yang terlihat pada radiografi dada yang mencurigakan adanya penyakit yang mendasari atau yang mempersulit seperti pneumonia, pneumokoniosis, atau kanker paru-paru. CT membantu mengevaluasi tingkat dan distribusi emfisema dengan menilai atau menganalisis distribusi kepadatan paru-paru secara visual. Parameter ini dapat berguna dalam persiapan operasi pengurangan volume paru-paru.

Studi tambahan untuk PPOK

Kadar alfa-antitripsin harus diukur pada pasien <50 tahun dengan PPOK simptomatik dan pada bukan perokok dari segala usia dengan PPOK untuk mendeteksi defisiensi alfa-antitripsin. Faktor lain yang mendukung defisiensi antitripsin meliputi riwayat keluarga dengan PPOK dini atau penyakit hati pada anak usia dini, distribusi emfisema pada lobus bawah, dan PPOK yang terkait dengan vaskulitis ANCA-positif. Kadar alfa-antitripsin yang rendah harus dikonfirmasi secara fenotip.

EKG sering dilakukan untuk menyingkirkan penyebab dispnea jantung, biasanya menunjukkan voltase QRS rendah yang menyebar dengan sumbu jantung vertikal yang disebabkan oleh peningkatan udara paru dan peningkatan amplitudo gelombang atau deviasi vektor gelombang ke kanan yang disebabkan oleh dilatasi atrium kanan pada pasien dengan emfisema berat. Bukti hipertrofi ventrikel kanan, deviasi sumbu ke kanan > 110 tanpa blok cabang berkas kanan. Takikardia atrium multifokal, aritmia yang dapat menyertai PPOK, bermanifestasi sebagai takiaritmia dengan gelombang P polimorfik dan interval PR yang bervariasi.

Ekokardiografi terkadang berguna untuk menilai fungsi ventrikel kanan dan hipertensi paru, meskipun secara teknis sulit dilakukan pada pasien dengan PPOK. Tes ini paling sering dilakukan jika diduga ada penyakit ventrikel kiri atau katup jantung.

Hitung darah lengkap memiliki sedikit nilai diagnostik dalam mendiagnosis PPOK tetapi dapat mengungkapkan eritrositemia (Hct > 48%), yang mencerminkan hipoksemia kronis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosis eksaserbasi PPOK

Pasien dengan eksaserbasi yang berhubungan dengan peningkatan kerja pernapasan, kelesuan, dan saturasi O2 rendah pada oksimetri harus diukur gas darah arterinya untuk mengukur hipoksemia dan hiperkapnia. Hiperkapnia dapat terjadi bersamaan dengan hipoksemia. Pada pasien ini, hipoksemia sering kali memberikan dorongan ventilasi yang lebih besar daripada hiperkapnia (yang normal), dan terapi oksigen dapat memperburuk hiperkapnia dengan mengurangi respons ventilasi hipoksia dan meningkatkan hipoventilasi.

Nilai tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) kurang dari 50 mmHg atau tekanan parsial karbon dioksida arteri (Pa-CO2) lebih dari 50 mmHg dalam kondisi asidosis pernapasan mendefinisikan gagal napas akut. Namun, beberapa pasien dengan PPOK kronis hidup dengan nilai tersebut untuk jangka waktu yang lama.

Radiografi dada sering kali diminta untuk menyingkirkan kemungkinan pneumonia atau pneumotoraks. Jarang terjadi, infiltrat pada pasien yang menerima glukokortikoid sistemik kronis mungkin disebabkan oleh Aspergillus pneumonia.

Dahak berwarna kuning atau hijau merupakan indikator yang dapat diandalkan untuk mengetahui keberadaan neutrofil dalam dahak, yang menunjukkan kolonisasi atau infeksi bakteri. Pewarnaan Gram biasanya menunjukkan neutrofil dan campuran organisme, sering kali diplokokus gram positif (Streptococcus pneumoniae) dan/atau batang gram negatif (H. influenzae). Flora orofaring lainnya, seperti Moraxella (Branhamella) catarrhalis, terkadang menyebabkan eksaserbasi. Pada pasien yang dirawat di rumah sakit, pewarnaan Gram dan kultur dapat menunjukkan organisme gram negatif yang resistan (misalnya, Pseudomonas) atau, jarang, infeksi stafilokokus gram positif.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pengobatan PPOK

Pengobatan PPOK kronis stabil ditujukan untuk mencegah eksaserbasi dan mempertahankan fungsi dan kondisi paru-paru normal jangka panjang melalui terapi obat dan oksigen, penghentian merokok, olahraga, perbaikan gizi, dan rehabilitasi paru. Pengobatan bedah PPOK diindikasikan pada pasien tertentu. Manajemen PPOK melibatkan pengobatan penyakit kronis stabil dan eksaserbasi.

Pengobatan Obat untuk PPOK

Bronkodilator merupakan andalan pengendalian PPOK; obat-obatan meliputi beta-agonis hirup dan antikolinergik. Setiap pasien dengan PPOK simtomatik harus menggunakan obat dari satu atau kedua golongan, yang sama-sama efektif. Untuk terapi awal, pilihan antara beta-agonis kerja pendek, beta-agonis kerja panjang, antikolinergik (yang memiliki bronkodilatasi lebih besar), atau kombinasi beta-agonis dan antikolinergik sering kali didasarkan pada biaya, preferensi pasien, dan gejala. Sekarang ada bukti bahwa penggunaan bronkodilator secara teratur memperlambat penurunan fungsi paru-paru, dan obat-obatan tersebut dengan cepat mengurangi gejala dan meningkatkan fungsi dan kinerja paru-paru.

Dalam pengobatan penyakit kronis yang stabil, pemberian inhaler dosis terukur atau inhaler serbuk kering lebih baik daripada terapi nebulizer di rumah; nebulizer rumah cepat terkontaminasi karena pembersihan dan pengeringan yang tidak tuntas. Pasien harus diajarkan untuk menghembuskan napas sebanyak mungkin, menghirup aerosol secara perlahan untuk mencapai kapasitas paru-paru total, dan menahan napas selama 3-4 detik sebelum menghembuskan napas. Spacer memastikan distribusi obat yang optimal ke saluran napas distal, sehingga koordinasi aktivasi inhaler dengan inhalasi menjadi kurang penting. Beberapa spacer tidak memungkinkan pasien untuk menghirup jika ia menghirup terlalu cepat.

Beta-agonis merelaksasi otot polos bronkial dan meningkatkan pembersihan epitel bersilia. Aerosol salbutamol, 2 semprotan (100 mcg/dosis) yang dihirup dari inhaler dosis terukur 4 hingga 6 kali sehari, biasanya merupakan obat pilihan karena harganya yang murah; penggunaan rutin tidak memberikan keuntungan dibandingkan penggunaan sesuai kebutuhan dan memiliki lebih banyak efek samping. Beta-agonis kerja panjang lebih disukai untuk pasien dengan gejala malam hari atau bagi mereka yang merasa penggunaan inhaler sering tidak nyaman; bubuk salmeterol, 1 semprotan (50 mcg) dua kali sehari, atau bubuk formoterol (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg, atau Aerolizer 12 mcg) dua kali sehari, atau formoterol MDI 12 mcg dua kali sehari dapat digunakan. Bentuk bubuk mungkin lebih efektif untuk pasien yang mengalami kesulitan koordinasi saat menggunakan inhaler dosis terukur. Pasien harus diberi tahu tentang perbedaan antara sediaan kerja pendek dan kerja panjang karena sediaan kerja panjang yang digunakan sesuai kebutuhan atau lebih dari dua kali sehari meningkatkan risiko terjadinya aritmia jantung. Efek samping umum terjadi pada semua beta-agonis dan meliputi tremor, gelisah, takikardia, dan hipokalemia ringan.

Antikolinergik merelaksasi otot polos bronkial melalui penghambatan kompetitif reseptor muskarinik. Ipratropium bromida umumnya digunakan karena biayanya yang rendah dan ketersediaannya; obat ini diberikan dalam 2–4 semprotan setiap 4–6 jam. Ipratropium bromida memiliki onset kerja yang lebih lambat (dalam 30 menit; efek puncak dicapai dalam 1–2 jam), sehingga beta-agonis sering diberikan bersamanya dalam inhaler kombinasi atau secara terpisah sebagai obat penyelamat yang penting. Tiotropium, antikolinergik kuartener kerja lama, bersifat selektif M1 dan M2 dan oleh karena itu mungkin memiliki keunggulan dibandingkan ipratropium bromida karena blokade reseptor M (seperti pada ipratropium bromida) dapat membatasi bronkodilatasi. Dosisnya adalah 18 mcg sekali sehari. Tiotropium tidak tersedia di semua negara. Efektivitas tiotropium pada PPOK telah terbukti dalam studi skala besar sebagai obat yang secara andal memperlambat penurunan FEV1 pada pasien dengan PPOK sedang, serta pada pasien yang terus merokok dan telah berhenti merokok, dan pada orang berusia di atas 50 tahun. Pada pasien dengan PPOK, terlepas dari tingkat keparahan penyakitnya, penggunaan tiotropium jangka panjang meningkatkan kualitas hidup, mengurangi frekuensi eksaserbasi dan frekuensi rawat inap pada pasien dengan PPOK, dan mengurangi risiko kematian pada PPOK. Efek samping dari semua obat antikolinergik meliputi pupil yang melebar, penglihatan kabur, dan xerostomia.

Glukokortikoid inhalasi menghambat peradangan saluran napas, membalikkan penurunan regulasi reseptor beta, dan menghambat produksi sitokin dan leukotrien. Obat ini tidak mengubah pola penurunan fungsi paru pada pasien PPOK yang terus merokok, tetapi obat ini memperbaiki fungsi paru jangka pendek pada beberapa pasien, meningkatkan efek bronkodilator, dan dapat mengurangi kejadian eksaserbasi PPOK. Dosis tergantung pada obatnya; misalnya, fluticasone 500-1000 mcg setiap hari dan beclomethasone 400-2000 mcg setiap hari. Risiko jangka panjang dari penggunaan jangka panjang glukokortikoid inhalasi (fluticasone + salmeterol) dalam uji klinis terkontrol acak telah menetapkan peningkatan kejadian pneumonia pada pasien PPOK, berbeda dengan pengobatan jangka panjang PPOK dengan budesonide + formoterol, yang tidak meningkatkan risiko pneumonia.

Perbedaan dalam perkembangan pneumonia sebagai komplikasi pada pasien dengan PPOK yang menerima glukokortikoid inhalasi jangka panjang dalam kombinasi dosis tetap disebabkan oleh sifat farmakokinetik glukokortikoid yang berbeda, yang dapat menyebabkan efek klinis yang berbeda. Misalnya, budesonida dibersihkan dari saluran pernapasan lebih cepat daripada flutikason. Perbedaan dalam pembersihan ini dapat meningkat pada individu dengan obstruksi yang signifikan, yang menyebabkan peningkatan akumulasi partikel obat di saluran pernapasan sentral dan penurunan penyerapan oleh jaringan perifer. Dengan demikian, budesonida dapat dibersihkan dari paru-paru sebelum menyebabkan penurunan yang signifikan dalam kekebalan lokal dan proliferasi bakteri, yang memberikan keuntungan, karena bakteri terus-menerus ada di saluran pernapasan pada 30-50% pasien dengan PPOK sedang hingga berat. Kemungkinan komplikasi dari terapi steroid termasuk pembentukan katarak dan osteoporosis. Pasien yang menggunakan obat-obatan ini dalam jangka panjang harus menjalani pemantauan oftalmologi berkala dan densitometri tulang dan harus mengonsumsi kalsium, vitamin D, dan bifosfonat tambahan.

Kombinasi beta-agonis kerja panjang (misalnya, salmeterol) dan glukokortikoid inhalasi (misalnya, flutikason) lebih efektif daripada salah satu obat saja dalam pengobatan penyakit kronis stabil.

Glukokortikoid oral atau sistemik dapat digunakan untuk mengobati PPOK kronis stabil, tetapi kemungkinan besar hanya efektif pada 10–20% pasien, dan risiko jangka panjangnya mungkin lebih besar daripada manfaatnya. Perbandingan formal antara glukokortikoid oral dan inhalasi belum dilakukan. Dosis awal agen oral harus prednisolon 30 mg sekali sehari, dan respons harus dipantau dengan spirometri. Jika FEV1 membaik lebih dari 20%, dosis harus diturunkan secara bertahap sebesar 5 mg prednisolon per minggu ke dosis terendah yang mempertahankan perbaikan. Jika eksaserbasi terjadi selama penurunan bertahap, glukokortikoid inhalasi mungkin membantu, tetapi kembali ke dosis yang lebih tinggi kemungkinan akan memberikan resolusi gejala yang lebih cepat dan pemulihan FEV1. Sebaliknya, jika peningkatan FEV1 kurang dari 20%, dosis glukokortikoid harus diturunkan secara bertahap dengan cepat dan dihentikan. Pemberian dosis secara bergantian dapat menjadi pilihan jika hal tersebut dapat mengurangi jumlah efek samping namun tetap memberikan efek harian dari obat itu sendiri.

Teofilin memiliki peran kecil dalam pengobatan PPOK kronis stabil dan eksaserbasi PPOK sekarang karena obat yang lebih aman dan lebih efektif tersedia. Teofilin mengurangi spasme otot polos, meningkatkan pembersihan epitel bersilia, meningkatkan fungsi ventrikel kanan, dan mengurangi resistensi pembuluh darah paru dan tekanan darah. Cara kerjanya kurang dipahami tetapi mungkin berbeda dari beta-agonis dan antikolinergik. Perannya dalam meningkatkan fungsi diafragma dan mengurangi dispnea selama latihan masih kontroversial. Teofilin dosis rendah (300–400 mg setiap hari) memiliki sifat antiinflamasi dan dapat meningkatkan efek glukokortikoid inhalasi.

Teofilin dapat digunakan pada pasien yang tidak merespons inhaler secara memadai dan jika efikasi simtomatik diamati dengan obat tersebut. Konsentrasi obat dalam serum tidak memerlukan pemantauan selama pasien responsif, tidak memiliki gejala toksisitas, atau dapat dihubungi; formulasi teofilin oral lepas lambat, yang memerlukan dosis yang lebih jarang, meningkatkan kepatuhan. Toksisitas umum terjadi dan meliputi insomnia dan gangguan gastrointestinal, bahkan pada konsentrasi darah rendah. Efek samping yang lebih serius, seperti aritmia supraventrikular dan ventrikel serta kejang, cenderung terjadi pada konsentrasi darah lebih dari 20 mg/L. Metabolisme teofilin di hati sangat diubah oleh faktor genetik, usia, merokok, disfungsi hati, dan penggunaan bersamaan sejumlah kecil obat seperti antibiotik makrolida dan fluorokuinolon serta antagonis reseptor H2 yang tidak menyebabkan sedasi.

Efek antiinflamasi antagonis fosfodiesterase-4 (roflumipast) dan antioksidan (N-asetilsistein) dalam pengobatan PPOK sedang diselidiki.

Terapi Oksigen untuk PPOK

Terapi oksigen jangka panjang memperpanjang kelangsungan hidup pada pasien PPOK yang PaO2-nya secara konsisten kurang dari 55 mmHg. Terapi oksigen 24 jam terus-menerus lebih efektif daripada terapi oksigen nokturnal 12 jam. Terapi oksigen menormalkan hematokrit, sedikit memperbaiki status neurologis dan psikologis, tampaknya karena tidur yang lebih baik, dan mengurangi gangguan hemodinamik paru. Terapi oksigen juga meningkatkan toleransi latihan pada banyak pasien.

Studi tidur harus dilakukan pada pasien dengan PPOK lanjut yang tidak memenuhi kriteria untuk terapi oksigen jangka panjang tetapi pemeriksaan klinisnya menunjukkan hipertensi paru tanpa adanya hipoksemia di siang hari. Terapi oksigen nokturnal dapat dipertimbangkan jika studi tidur menunjukkan desaturasi episodik < 88%. Perawatan ini mencegah perkembangan hipertensi paru, tetapi efeknya terhadap kelangsungan hidup tidak diketahui.

Pasien yang sedang dalam pemulihan dari penyakit pernapasan akut yang memenuhi kriteria di atas harus diberikan O2 dan nilai udara ruangannya diperiksa ulang setelah 30 hari.

O2 diberikan melalui kateter nasal dengan laju aliran yang cukup untuk mencapai PaO2 > 60 mmHg (SaO > 90%), biasanya 3 L/menit saat istirahat. O2 dipasok dari konsentrator oksigen elektrik, sistem O2 cair, atau tabung gas bertekanan. Konsentrator, yang membatasi mobilitas tetapi paling murah, lebih disukai bagi pasien yang menghabiskan sebagian besar waktunya di rumah. Pasien tersebut mungkin memiliki reservoir O2 kecil untuk cadangan saat tidak ada listrik atau untuk penggunaan portabel.

Sistem cairan lebih disukai bagi pasien yang menghabiskan banyak waktu di luar rumah. Tabung O2 cair portabel lebih mudah dibawa dan memiliki kapasitas lebih besar daripada tabung gas terkompresi portabel. Tabung udara terkompresi besar merupakan cara termahal untuk menyediakan terapi oksigen, jadi tabung tersebut sebaiknya digunakan hanya jika sumber lain tidak tersedia. Semua pasien harus diberi tahu tentang bahaya merokok saat menggunakan O2.

Berbagai perangkat memungkinkan pasien menghemat oksigen, misalnya dengan menggunakan sistem reservoir atau dengan memberikan O2 hanya selama inspirasi. Perangkat ini mengendalikan hipoksemia seefektif sistem pemberian oksigen berkelanjutan.

Beberapa pasien memerlukan O2 tambahan selama perjalanan udara karena tekanan kabin yang rendah pada pesawat komersial. Pasien PPOK eukapnea dengan PaO2 di permukaan laut lebih dari 68 mmHg memiliki PaO2 rata-rata lebih dari 50 mmHg selama penerbangan dan tidak memerlukan oksigen tambahan. Semua pasien PPOK dengan hiperkapnia, anemia signifikan (Hct < 30), atau penyakit jantung atau serebrovaskular yang mendasarinya harus menggunakan O2 tambahan selama penerbangan panjang dan harus memberi tahu maskapai penerbangan pada saat reservasi. Pasien tidak diperbolehkan membawa atau menggunakan O2 mereka sendiri. Maskapai penerbangan menyediakan O2 melalui sistem mereka sendiri, dan sebagian besar memerlukan pemberitahuan setidaknya 24 jam, konfirmasi dokter tentang kebutuhan, dan pelepasan O sebelum penerbangan. Pasien harus menyediakan kanula hidung mereka sendiri karena beberapa maskapai penerbangan hanya menyediakan masker. Penyediaan peralatan di kota tujuan, jika diperlukan, harus diatur terlebih dahulu sehingga pemasok dapat menemui pelancong di bandara.

Berhenti merokok

Berhenti merokok sangat sulit sekaligus sangat penting; hal ini memperlambat tetapi tidak menghentikan perkembangan peradangan saluran napas. Hasil terbaik diperoleh dari penggunaan kombinasi metode berhenti merokok: menetapkan tanggal berhenti, metode modifikasi perilaku, sesi kelompok, terapi penggantian nikotin (permen karet, sistem terapi transdermal, inhaler, tablet hisap, atau semprotan hidung), bupropion, dan dukungan medis. Tingkat berhenti merokok sekitar 30% per tahun bahkan dengan metode yang paling efektif, kombinasi bupropion dan terapi penggantian nikotin.

Terapi vaksin

Semua pasien PPOK harus menerima vaksinasi influenza tahunan. Vaksin influenza dapat mengurangi keparahan dan mortalitas penyakit pada pasien PPOK hingga 30-80%. Jika pasien tidak dapat divaksinasi atau jika strain influenza yang dominan tidak termasuk dalam bentuk vaksin untuk tahun tersebut, pengobatan profilaksis dengan profilaksis wabah influenza (amantadine, rimantadine, oseltamivir, atau zanamivir) sesuai selama wabah influenza. Vaksin polisakarida pneumokokus memiliki efek samping yang minimal. Vaksinasi dengan vaksin pneumokokus polivalen harus diberikan kepada semua pasien PPOK berusia 65 tahun ke atas dan kepada pasien PPOK dengan FEV1 < 40% yang diprediksi.

Aktivitas fisik

Kebugaran otot rangka yang memburuk akibat tidak aktif atau rawat inap yang lama karena gagal napas dapat ditingkatkan dengan program latihan bertahap. Latihan otot pernapasan tertentu kurang bermanfaat dibandingkan latihan aerobik umum. Program latihan yang umum dimulai dengan berjalan lambat tanpa beban di atas treadmill atau bersepeda di atas ergometer sepeda selama beberapa menit. Durasi dan intensitas latihan ditingkatkan secara progresif selama 4 hingga 6 minggu hingga pasien dapat berolahraga selama 20 hingga 30 menit tanpa henti dengan dispnea yang terkontrol. Pasien dengan PPOK yang sangat parah biasanya dapat berjalan selama 30 menit dengan kecepatan 1 hingga 2 mil per jam. Latihan harus dilakukan 3 hingga 4 kali per minggu untuk menjaga kebugaran. Saturasi O2 dipantau dan O2 tambahan diberikan sesuai kebutuhan. Latihan ketahanan ekstremitas atas bermanfaat untuk aktivitas kehidupan sehari-hari seperti mandi, berpakaian, dan membersihkan. Pasien dengan PPOK harus diajarkan cara-cara hemat energi untuk melakukan tugas-tugas harian dan mendistribusikan aktivitas mereka. Masalah seksual juga harus didiskusikan dan konseling harus diberikan tentang cara-cara hemat energi untuk melakukan hubungan seksual.

Nutrisi

Pasien dengan PPOK berisiko lebih tinggi mengalami penurunan berat badan dan penurunan status gizi karena peningkatan pengeluaran energi pernapasan sebesar 15-25%, metabolisme pasca makan yang lebih tinggi dan produksi panas (yaitu, efek termal nutrisi), mungkin karena perut yang mengembang mencegah diafragma yang sudah rata untuk turun dan meningkatkan kerja pernapasan, pengeluaran energi yang lebih tinggi selama aktivitas kehidupan sehari-hari, ketidaksesuaian antara asupan energi dan kebutuhan energi, dan efek katabolik sitokin inflamasi seperti TNF-α. Kekuatan otot secara keseluruhan dan efisiensi O2 terganggu. Pasien dengan status gizi yang lebih buruk memiliki prognosis yang lebih buruk, jadi adalah bijaksana untuk merekomendasikan diet seimbang dengan kalori yang cukup, dikombinasikan dengan olahraga, untuk mencegah atau membalikkan pemborosan otot dan malnutrisi. Namun, penambahan berat badan yang berlebihan harus dihindari, dan pasien obesitas harus mengincar indeks massa tubuh yang lebih normal. Studi yang meneliti kontribusi diet terhadap rehabilitasi pasien gagal menunjukkan peningkatan fungsi paru atau kapasitas olahraga. Peran steroid anabolik (misalnya, megestrol asetat, oksandrolon), terapi hormon pertumbuhan dan antagonis TNF dalam memperbaiki status gizi dan meningkatkan status fungsional dan prognosis pada PPOK belum dipelajari secara memadai.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Rehabilitasi paru untuk PPOK

Program rehabilitasi paru merupakan pelengkap terapi obat untuk meningkatkan fungsi fisik; banyak rumah sakit dan fasilitas perawatan kesehatan menawarkan program rehabilitasi multidisiplin formal. Rehabilitasi paru meliputi latihan, pendidikan, dan modifikasi perilaku. Perawatan harus bersifat individual; pasien dan keluarga diberi edukasi tentang PPOK dan perawatannya, dan pasien didorong untuk mengambil tanggung jawab maksimal atas kesehatannya sendiri. Program rehabilitasi yang terintegrasi dengan baik membantu pasien dengan PPOK berat menyesuaikan diri dengan keterbatasan fisiologis dan memberi mereka ide realistis tentang kemungkinan untuk meningkatkan kondisi mereka.

Efektivitas rehabilitasi terwujud dalam kemandirian yang lebih baik dan peningkatan kualitas hidup serta toleransi latihan. Peningkatan kecil terlihat dalam peningkatan kekuatan ekstremitas bawah, daya tahan, dan konsumsi O2 maksimal. Namun, rehabilitasi paru biasanya tidak meningkatkan fungsi paru atau memperpanjang hidup. Untuk mencapai efek positif, pasien dengan penyakit parah memerlukan sedikitnya tiga bulan rehabilitasi, setelah itu mereka harus terus terlibat dalam program pemeliharaan.

Program khusus tersedia bagi pasien yang tetap menggunakan ventilasi mekanis setelah gagal napas akut. Beberapa pasien dapat disapih sepenuhnya, sementara yang lain mungkin hanya boleh tidak menggunakan ventilasi mekanis selama satu hari. Jika kondisi di rumah memadai dan anggota keluarga terlatih dengan baik, pasien dapat dipulangkan dari rumah sakit dengan ventilasi mekanis.

Pengobatan bedah PPOK

Pendekatan bedah untuk mengobati PPOK parah meliputi pengurangan volume paru-paru dan transplantasi.

Pengurangan volume paru-paru melalui reseksi area emfisematosa yang tidak aktif secara fungsional meningkatkan toleransi latihan dan mortalitas dua tahun pada pasien dengan emfisema parah, terutama di paru-paru bagian atas, yang awalnya memiliki toleransi latihan rendah setelah rehabilitasi paru.

Pasien lain mungkin mengalami perbaikan gejala dan peningkatan kinerja setelah operasi, tetapi angka kematian tidak berubah atau lebih buruk dibandingkan dengan terapi medis. Hasil jangka panjang tidak diketahui. Perbaikan lebih jarang terjadi dibandingkan dengan transplantasi paru-paru. Perbaikan diperkirakan terjadi akibat peningkatan fungsi paru-paru dan perbaikan fungsi diafragma serta rasio V/P. Angka kematian akibat operasi sekitar 5%. Kandidat terbaik untuk pengurangan volume paru-paru adalah pasien dengan FEV 20-40% yang diprediksi, MAP lebih besar dari 20% yang diprediksi, toleransi latihan yang terganggu secara signifikan, penyakit paru heterogen pada CT dengan keterlibatan lobus atas yang dominan, PaCO kurang dari 50 mmHg, dan tidak adanya hipertensi arteri paru yang parah dan penyakit arteri koroner.

Jarang terjadi, pasien memiliki bula yang sangat besar sehingga menekan paru-paru yang berfungsi. Pasien-pasien ini dapat memperoleh manfaat dari reseksi bedah bula, yang menghasilkan resolusi gejala dan perbaikan fungsi paru. Secara umum, reseksi paling efektif untuk bula yang menempati lebih dari sepertiga hemitoraks dan FEV1 sekitar setengah dari volume normal yang diprediksi. Perbaikan fungsi paru bergantung pada jumlah jaringan paru normal atau minimal abnormal yang ditekan oleh bula yang direseksi. Radiografi dada serial dan CT adalah studi yang paling berguna untuk menentukan apakah status fungsional pasien disebabkan oleh kompresi paru-paru yang layak oleh bula atau emfisema umum. RR0 yang sangat menurun (<40% prediksi) menunjukkan emfisema yang meluas dan menunjukkan respons yang lebih sederhana terhadap reseksi bedah.

Sejak 1989, transplantasi paru tunggal telah menggantikan transplantasi paru ganda pada pasien dengan PPOK. Kandidat untuk transplantasi adalah pasien yang berusia di bawah 60 tahun dengan FEV ≤25% yang diprediksi atau dengan hipertensi arteri paru yang parah. Tujuan transplantasi paru adalah untuk meningkatkan kualitas hidup karena harapan hidup jarang meningkat. Kelangsungan hidup lima tahun setelah transplantasi pada emfisema adalah 45-60%. Pasien memerlukan imunosupresi seumur hidup, yang membawa risiko infeksi oportunistik.

Pengobatan eksaserbasi akut PPOK

Sasaran langsungnya adalah memastikan oksigenasi adekuat, memperlambat perkembangan obstruksi jalan napas, dan mengobati penyebab utama eksaserbasi.

Penyebabnya biasanya tidak diketahui, meskipun beberapa eksaserbasi akut disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus. Faktor-faktor yang menyebabkan eksaserbasi meliputi merokok, menghirup polutan yang mengiritasi, dan polusi udara tingkat tinggi. Eksaserbasi sedang sering kali dapat ditangani secara rawat jalan jika kondisi rumah memungkinkan. Pasien lanjut usia, lemah, dan mereka yang memiliki kondisi medis yang mendasarinya, riwayat gagal napas, atau perubahan akut pada parameter gas darah arteri dirawat di rumah sakit untuk observasi dan perawatan. Pasien dengan eksaserbasi yang mengancam jiwa dengan hipoksemia yang tidak responsif, asidosis pernapasan akut, aritmia baru, atau fungsi pernapasan yang memburuk meskipun telah dirawat di rumah sakit, serta pasien yang memerlukan sedasi untuk perawatan, harus dirawat di unit perawatan intensif dengan pemantauan pernapasan berkelanjutan.

Oksigen

Sebagian besar pasien memerlukan suplemen O2, meskipun mereka tidak memerlukannya secara kronis. Pemberian O2 dapat memperburuk hiperkapnia dengan mengurangi respons pernapasan hipoksia. PaO2 pada udara ruangan harus diperiksa ulang setelah 30 hari untuk menilai kebutuhan pasien akan suplemen O2.

Dukungan pernapasan

Ventilasi tekanan positif noninvasif [misalnya, dukungan tekanan atau ventilasi tekanan saluran napas positif bilevel melalui masker wajah] merupakan alternatif untuk ventilasi mekanis penuh. Ventilasi noninvasif mungkin mengurangi kebutuhan untuk intubasi, memperpendek lamanya tinggal di rumah sakit, dan mengurangi mortalitas pada pasien dengan eksaserbasi berat (didefinisikan sebagai pH < 7,30 pada pasien dengan hemodinamik stabil tanpa henti napas yang akan segera terjadi). Ventilasi noninvasif tampaknya tidak memiliki efek apa pun pada pasien dengan eksaserbasi yang kurang parah. Namun, dapat dipertimbangkan pada kelompok pasien ini jika gas darah arteri memburuk meskipun terapi obat awal atau jika pasien merupakan kandidat potensial untuk ventilasi mekanis penuh tetapi tidak memerlukan intubasi untuk manajemen jalan napas atau sedasi untuk pengobatan. Jika pasien memburuk dengan ventilasi noninvasif, ventilasi mekanis invasif harus dipertimbangkan.

Penurunan gas darah dan status mental serta kelelahan otot pernapasan progresif merupakan indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanis. Pilihan ventilasi, strategi pengobatan, dan komplikasi dibahas dalam Bab 65, halaman 544. Faktor risiko ketergantungan ventilator meliputi FEV < 0,5 L, gas darah stabil (PaO2 < 50 mmHg dan/atau PaCO2 > 60 mmHg), keterbatasan kapasitas latihan yang signifikan, dan status gizi yang buruk. Oleh karena itu, keinginan pasien terkait intubasi dan ventilasi mekanis harus didiskusikan dan didokumentasikan.

Jika pasien memerlukan intubasi jangka panjang (misalnya, lebih dari 2 minggu), trakeostomi diindikasikan untuk memberikan kenyamanan, komunikasi, dan nutrisi. Dengan program pemulihan multidisiplin yang baik, termasuk dukungan nutrisi dan psikologis, banyak pasien yang memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang dapat berhasil dilepaskan dari mesin dan dikembalikan ke tingkat fungsi sebelumnya.

Pengobatan Obat untuk PPOK

Beta-agonis, antikolinergik dan/atau kortikosteroid harus diberikan bersamaan dengan terapi oksigen (terlepas dari bagaimana oksigen diberikan) untuk mengurangi obstruksi jalan napas.

Beta-agonis merupakan terapi obat utama untuk eksaserbasi. Yang paling banyak digunakan adalah salbutamol 2,5 mg melalui nebulizer atau 2-4 inhalasi (100 mcg/inhalasi) melalui inhaler dosis terukur setiap 2-6 jam. Inhalasi melalui inhaler dosis terukur menghasilkan bronkodilatasi cepat; tidak ada bukti bahwa nebulizer lebih efektif daripada inhaler dosis terukur.

Ipratropium bromida, agen antikolinergik yang paling umum digunakan, telah terbukti efektif dalam eksaserbasi akut PPOK; obat ini harus diberikan bersamaan atau bergantian dengan beta-agonis melalui inhaler dosis terukur. Dosisnya adalah 0,25-0,5 mg melalui nebuliser atau 2-4 inhalasi (21 mcg/napas) melalui inhaler dosis terukur setiap 4-6 jam. Ipratropium bromida biasanya memberikan efek bronkodilator yang mirip dengan beta-agonis. Nilai terapeutik tiotropium, agen antikolinergik lepas lambat, belum ditetapkan.

Glukokortikoid harus segera dimulai untuk semua eksaserbasi, bahkan yang sedang. Pilihannya meliputi prednisolon 60 mg sekali sehari secara oral, dosis diturunkan secara bertahap selama 7-14 hari, dan metil prednisolon 60 mg sekali sehari secara intravena, dosis diturunkan secara bertahap selama 7-14 hari. Obat-obatan ini setara dalam hal efek akut. Dari glukokortikoid inhalasi yang digunakan dalam pengobatan eksaserbasi PPOK, suspensi budesonida direkomendasikan sebagai terapi nebulizer dengan dosis 2 mg 2-3 kali sehari dalam kombinasi dengan larutan bronkodilator kerja pendek, sebaiknya kombinasi.

Metilxantin, yang dulu dianggap sebagai pengobatan utama untuk eksaserbasi PPOK, tidak lagi digunakan. Toksisitasnya lebih besar daripada efektivitasnya.

Antibiotik direkomendasikan untuk eksaserbasi pada pasien dengan sputum purulen. Beberapa dokter meresepkan antibiotik secara empiris ketika terjadi perubahan warna sputum atau perubahan nonspesifik pada rontgen dada. Tidak diperlukan pemeriksaan bakteriologis dan bakterioskopik sebelum meresepkan pengobatan kecuali jika diduga ada mikroorganisme yang tidak biasa atau resistan. Terapi antibakteri untuk eksaserbasi PPOK tanpa komplikasi pada individu < 65 tahun, FEV > 50% yang diprediksi meliputi amoksisilin 500-100 mg 3 kali sehari atau makrolida generasi kedua (azitromisin 500 mg 3 hari atau klaritromisin 500 mg dua kali sehari), sefalosporin generasi kedua atau ketiga (cefuroxime axetil 500 mg dua kali sehari, cefixime 400 mg sekali sehari) yang diberikan selama 7-14 hari, merupakan obat lini pertama yang efektif dan murah. Pilihan obat harus ditentukan oleh pola kerentanan bakteri lokal dan riwayat medis pasien. Dalam kebanyakan kasus, pengobatan harus dimulai dengan obat oral. Terapi antibakteri untuk eksaserbasi PPOK yang rumit dengan faktor risiko dengan FEV 35-50% dari nilai yang diprediksi meliputi amoksisilin-kalium klavulanat 625 mg 3 kali sehari atau 1000 mg 2 kali sehari; fluorokuinolon (levofloksasin 500 mg sekali sehari, moksifloksasin 400 mg sekali sehari, atau gatifloksasin 320 mg sekali sehari). Obat-obatan ini diberikan secara oral atau, jika perlu, mengikuti prinsip "terapi bertahap" selama 3-5 hari pertama secara parenteral (amoksisilin-klavulanat 1200 mg 3 kali sehari atau fluorokuinolon (levofloksasin 500 mg sekali sehari, moksifloksasin 400 mg sekali sehari). Obat-obatan ini efektif terhadap strain penghasil beta-laktamase dari H. influenza dan M. catarrhalis, tetapi tidak lebih unggul daripada obat lini pertama pada sebagian besar pasien. Pasien harus diajarkan untuk mengenali tanda-tanda eksaserbasi dengan perubahan sputum dari normal menjadi purulen dan memulai terapi antibiotik selama 10-14 hari. Profilaksis antibiotik jangka panjang hanya direkomendasikan untuk pasien dengan perubahan struktural di paru-paru seperti bronkiektasis atau bula yang terinfeksi.

Bila diduga adanya Pseudomonas spp. dan/atau Enterobactereaces spp. lainnya, diberikan ciprofloxacin parenteral 400 mg 2-3 kali sehari, kemudian secara oral 750 mg 2 kali sehari, atau levofloxacin parenteral 750 mg 1 kali sehari, kemudian 750 mg per hari secara oral, ceftazidime 2,0 g 2-3 kali sehari.

Prognosis PPOK

Tingkat keparahan obstruksi aliran udara memprediksi kelangsungan hidup pada pasien dengan PPOK. Mortalitas pada pasien dengan FEV ≥50% diperkirakan sedikit lebih tinggi daripada pada populasi umum. Kelangsungan hidup lima tahun adalah sekitar 40–60% untuk FEV 0,75–1,25 L; sekitar 30–40% untuk FEV ≤0,75 L. Penyakit jantung, berat badan rendah, takikardia saat istirahat, hiperkapnia, dan hipoksemia mengurangi kelangsungan hidup, sedangkan respons yang signifikan terhadap bronkodilator dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup. Faktor risiko kematian pada pasien dengan eksaserbasi akut yang memerlukan rawat inap meliputi usia lanjut, nilai PaCO2 yang tinggi, dan penggunaan glukokortikoid oral kronis.

Kematian akibat PPOK pada pasien yang telah berhenti merokok sering kali disebabkan oleh penyakit penyerta, bukan perkembangan penyakit yang mendasarinya. Kematian biasanya disebabkan oleh gagal napas akut, pneumonia, kanker paru-paru, gagal jantung, atau emboli paru.