Gangguan sistemik pada penyakit hati

Penyakit hati sering kali muncul dengan gejala dan gangguan umum.

Gangguan peredaran darah

Hipotensi arteri dengan gagal hati progresif dapat menyebabkan disfungsi ginjal. Patogenesis sirkulasi hiperdinamik (peningkatan curah jantung dan denyut jantung) dan hipotensi arteri yang berkembang dengan gagal hati progresif atau sirosis hati belum sepenuhnya dipahami. Namun, gangguan ini dapat disebabkan oleh vasodilatasi arteri perifer. Gangguan sirkulasi spesifik di hati (misalnya, sindrom Budd-Chiari).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gangguan endokrin

Intoleransi glukosa, hiperinsulinisme, resistensi insulin, dan hiperglukagonemia umum terjadi pada pasien sirosis; kadar insulin yang meningkat mencerminkan penurunan laju pemecahan insulin di hati daripada peningkatan sekresi, sedangkan kebalikannya lebih umum terjadi pada hiperglukagonemia. Perubahan parameter fungsi tiroid mencerminkan gangguan metabolisme hormon tiroid di hati dan gangguan pengikatan hormon ke protein plasma daripada gangguan fungsi kelenjar tiroid itu sendiri.

Penyakit hati kronis umumnya menyebabkan gangguan menstruasi dan kesuburan. Pria dengan sirosis, terutama mereka yang kecanduan alkohol, sering mengalami hipogonadisme (termasuk atrofi testis, disfungsi ereksi, penurunan spermatogenesis) dan feminisasi (ginekomastia, kewanitaan). Mekanisme biokimia untuk perubahan ini tidak dipahami dengan baik. Cadangan gonadotropin hipotalamus-hipofisis sering menurun. Kadar testosteron yang beredar menurun terutama karena penurunan sintesis tetapi juga karena peningkatan konversi perifer menjadi estrogen. Kadar estrogen selain estradiol biasanya meningkat, tetapi hubungan antara estrogenemia dan feminisasi rumit. Gangguan ini lebih jelas pada penyakit hati alkoholik daripada pada sirosis etiologi lainnya. Diasumsikan bahwa alkohol itu sendiri, bukan penyakit hati, adalah penyebab perubahan ini. Alkohol sendiri telah terbukti beracun bagi testis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gangguan hematologi

Anemia umum terjadi pada pasien dengan penyakit hati. Anemia disebabkan oleh pendarahan, kekurangan folat, hemolisis, penekanan hematopoiesis akibat alkohol, dan efek langsung dari penyakit hati kronis. Leukopenia dan trombositopenia sering dikaitkan dengan splenomegali seiring dengan perkembangan hipertensi portal.

Gangguan koagulasi merupakan karakteristik, mekanisme terjadinya gangguan ini kompleks. Disfungsi hepatoseluler dan penurunan penyerapan vitamin K mengganggu sintesis faktor koagulasi di hati. Bergantung pada perubahan nilai PT atau INR dan tingkat keparahan disfungsi hepatoseluler, mungkin ada respons yang berbeda terhadap pemberian fitonadion parenteral (vitamin K 5-10 mg sekali sehari selama 2-3 hari. Trombositopenia, koagulasi intravaskular diseminata, dan kadar fibrinogen juga memengaruhi hemostasis pada sebagian besar pasien.

Gangguan ginjal dan elektrolit

Gangguan ginjal dan elektrolit umum terjadi, terutama pada pasien dengan asites.

Hipokalemia dapat disebabkan oleh hilangnya kalium melalui urin akibat peningkatan aldosteron darah, retensi ion amonium ginjal sebagai ganti kalium, asidosis tubulus ginjal sekunder, atau terapi diuretik. Penanganannya meliputi kalium klorida dan diuretik hemat kalium.

Hiponatremia umum terjadi bahkan ketika fungsi retensi Na ginjal dipertahankan; hiponatremia biasanya terlihat pada gangguan hepatoseluler lanjut dan sulit diperbaiki. Hal ini disebabkan oleh kelebihan air relatif daripada kehilangan natrium total; penipisan kalium juga penting. Pembatasan cairan dan suplementasi kalium mungkin efektif; penggunaan diuretik, yang meningkatkan pembersihan air bebas, masih kontroversial. Larutan garam intravena diindikasikan hanya ketika hiponatremia cukup parah hingga menyebabkan paroksisma atau jika diduga terjadi penipisan natrium total; harus dihindari pada pasien dengan sirosis dengan retensi cairan karena memperburuk asites dan hanya meningkatkan natrium serum untuk sementara.

Gagal hati progresif dapat mengubah keseimbangan asam-basa, yang biasanya mengakibatkan alkalosis metabolik. Konsentrasi urea darah biasanya rendah karena gangguan sintesis hati; perdarahan gastrointestinal dikaitkan dengan peningkatan beban enteral daripada dengan penurunan fungsi ginjal. Dalam kasus terakhir, konsentrasi kreatinin normal mengonfirmasi fungsi ginjal normal.

Gagal ginjal pada penyakit hati dapat mencerminkan gangguan langka yang secara langsung mempengaruhi ginjal dan hati (misalnya, keracunan karbon tetraklorida); kegagalan sirkulasi dengan penurunan perfusi ginjal, dengan atau tanpa nekrosis tubular akut yang terlihat; atau gagal ginjal fungsional, yang sering disebut sebagai sindrom hepatorenal. Sindrom hepatorenal terdiri dari oliguria progresif dan azotemia tanpa adanya kerusakan ginjal struktural; biasanya terjadi pada pasien dengan hepatitis fulminan atau sirosis progresif dengan asites. Mekanismenya mungkin melibatkan vasodilatasi pembuluh arteri splanknik yang nyata, yang mengakibatkan penurunan aliran darah arteri yang efektif. Ada penurunan regulasi neurogenik atau humoral dari aliran darah renokortikal, yang menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus. Konsentrasi natrium urin yang rendah dan sedimen urin yang normal biasanya membedakannya dari nekrosis tubular, tetapi kondisi ini sulit dibedakan dari azotemia prerenal; dalam kasus yang meragukan, respons ginjal terhadap pemuatan cairan dapat dinilai. Gagal ginjal akibat sindrom hepatorenal umumnya berkembang cepat dan berakibat fatal (sindrom hepatorenal tipe 1), tetapi beberapa kasus lebih baik, dengan gagal ginjal yang stabil (tipe 2). Transplantasi hati adalah satu-satunya pengobatan untuk pasien dengan sindrom hepatorenal tipe 1; transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) dan vasokonstriktor telah menunjukkan hasil yang menggembirakan tetapi memerlukan tindak lanjut lebih lanjut.

Perjalanan penyakit tanpa gejala dengan hasil tes laboratorium yang berubah

Karena aminotransferase dan alkali fosfatase merupakan pemeriksaan laboratorium rutin, kelainan sering terlihat pada pasien tanpa tanda atau gejala penyakit hati. Dalam kasus seperti itu, dokter harus memperoleh informasi tentang kemungkinan toksisitas hati, termasuk penggunaan alkohol; penggunaan obat resep dan obat bebas, produk herbal, dan pengobatan rumahan; dan paparan bahan kimia industri atau bahan kimia lainnya. Peningkatan sedang pada ALT atau AST (< 2 kali ULN) hanya memerlukan pengujian ulang; hal itu terjadi pada sekitar sepertiga kasus. Jika kelainan terlihat pada pemeriksaan laboratorium lain dan signifikan atau bertahan pada pengujian ulang, evaluasi lebih lanjut diperlukan.

Jika kadar aminotransferase meningkat, penyakit hati berlemak, yang sering dicurigai pada pemeriksaan klinis, harus disingkirkan. Jika penyakit hati berlemak disingkirkan, skrining untuk hepatitis B dan C harus dilakukan. Pasien berusia di atas 40 tahun harus diuji untuk hemokromatosis; pasien berusia di bawah 30 tahun, untuk penyakit Wilson. Sebagian besar pasien, terutama wanita muda atau setengah baya, harus diuji untuk penyakit autoimun. Kelompok pasien tertentu (kelompok risiko) harus diuji untuk malaria dan skistosomiasis. Jika hasilnya negatif dalam kasus tersebut, pengujian untuk defisiensi alfa-antitripsin diindikasikan. Jika penyebabnya tidak diketahui, biopsi hati direkomendasikan.

Dalam kasus peningkatan alkali fosfatase yang terisolasi dan asimtomatik, perlu untuk memastikan asal mula fenomena ini dari hati (ini dipastikan dengan peningkatan kadar 5'-nukleotidase atau gamma-glutamil transpeptidase). Jika keberadaan patologi hati dipastikan, pemeriksaan instrumental hati diindikasikan, biasanya menggunakan ultrasonografi atau kolangiopankreatografi resonansi magnetik. Jika tidak ada kelainan struktural yang terdeteksi, kolestasis intrahepatik dapat dipertimbangkan dan efek toksik obat-obatan atau racun hepatotoksik dapat diasumsikan. Perubahan infiltratif dan metastasis ke hati (misalnya, kanker usus besar) memerlukan klarifikasi.

Pada wanita, penentuan antibodi antimitokondria diperlukan. Peningkatan indikator yang konstan dan tidak dapat dijelaskan atau kecurigaan kolestasis intrahepatik merupakan indikasi untuk biopsi hati.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]