Kematian otak.

Kematian otak melibatkan hilangnya kesadaran terus-menerus, pernapasan spontan yang berkelanjutan, dan refleks batang otak; refleks tulang belakang, termasuk refleks tendon dalam, fleksi plantar, dan refleks penarikan anggota tubuh (refleks fleksor), dapat bertahan lama.

Konsep kematian otak muncul seiring dengan munculnya kemungkinan untuk mempertahankan pernapasan dan sirkulasi meskipun terjadi kehilangan aktivitas otak secara total. Oleh karena itu, definisi kematian manusia sebagai penghentian aktivitas otak yang tidak dapat dipulihkan, terutama pada struktur batang otak, diterima secara luas dalam hukum dan masyarakat.

Sepanjang masa, tidak ada masalah yang lebih menarik dan misterius bagi umat manusia daripada kehidupan, kematian, dan tahap transisi antara konsep-konsep yang saling terkait dan saling eksklusif ini. Keadaan yang berbatasan dengan keberadaan dan ketidakberadaan selalu membangkitkan dan terus membangkitkan minat besar: kelesuan, beberapa tahap "seperti koma" yang menakjubkan dari hipnosis diri para yogi India, dll. Namun, pada awalnya fenomena ini lebih menarik perhatian para filsuf dan penulis daripada dokter. Tampaknya jelas bagi para dokter bahwa beberapa menit setelah jantung dan napas berhenti, kehidupan berhenti dan kematian terjadi. Sejak abad ke-7, Demokritus menulis bahwa pada kenyataannya tidak ada tanda-tanda kematian yang sepenuhnya meyakinkan bagi para dokter. Pada tahun 1896, V. Montgomery mengklaim bahwa kasus penguburan yang salah mencapai setidaknya 2% selama epidemi dan pertempuran massal. Dan cerita pendek Edgar Poe yang terkenal, “Buried Alive”, sangat mengesankan orang-orang sezamannya sehingga pada tahun 1897 seseorang bernama Karnice mematenkan di Berlin sebuah perangkat cerdik untuk memberi isyarat kepada orang lain tentang kemungkinan “menghidupkan kembali mayat.”

Sejak tahun 1927, setelah diciptakannya "paru-paru besi" oleh Paul Drinker, yang menjadi dasar bagi alat bantu resusitasi, era dukungan aktif terhadap fungsi vital yang memudar telah dimulai. Kemajuan yang belum pernah terjadi sebelumnya dalam cabang kedokteran ini dikaitkan dengan keberhasilan luar biasa teknologi medis. Penggunaan pernapasan tersinkronisasi paksa, defibrilasi, alat pacu jantung buatan, kardiopulsasi, sirkulasi darah buatan, hipotermia terkendali, hemodialisis, hemosorpsi, dan metode lainnya memberikan peluang yang tampaknya tak terbatas untuk pemulihan dan dukungan buatan jangka panjang terhadap fungsi utama tubuh manusia.

Pada tahun 1959, peneliti Prancis Mollaret adalah orang pertama di dunia yang mendeskripsikan 8 pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dengan ventilasi buatan, yang sama sekali tidak memiliki refleks batang otak, respons terhadap rangsangan nyeri, dan reaksi pupil terhadap cahaya. Pada semua pasien, serangan jantung terjadi dalam waktu 7 jam sejak kondisi yang dideskripsikan dicatat, dan otopsi mengungkapkan perubahan nekrotik yang nyata pada materi otak, termasuk pembentukan detritus. Penulis menyebut kondisi ini sebagai koma ekstrem.

Pada tahun 1968, kriteria Harvard untuk kematian manusia berdasarkan kematian otak diterbitkan. Mereka mendalilkan kemungkinan mendiagnosis kematian berdasarkan penghentian fungsi otak dan merupakan orang pertama yang menggunakan istilah "kematian otak".

Dalam beberapa dekade terakhir, seorang spesialis dalam pemulihan fungsi yang terganggu pada pasien dengan lesi intrakranial yang mendesak (TBI parah, pecahnya aneurisma intraserebral yang besar, dll.) semakin dihadapkan dengan tanggung jawab moral dan hukum yang sangat serius - untuk berpartisipasi dalam pemberian sanksi penghentian tindakan resusitasi dan pengambilan organ dari almarhum untuk transplantasi. Kemajuan signifikan dalam transplantasi dalam pencangkokan buatan tidak hanya ginjal, tetapi juga jantung, hati, dan organ lainnya membuat masalah pembuatan "bank donor" menjadi sangat mendesak. Pasien neurologis dan bedah saraf yang paling parah - orang yang relatif muda dan sehat secara somatik, menurut sebagian besar peneliti - adalah "kandidat donor" yang optimal.

Hasil penelitian modern menunjukkan bahwa patogenesis kematian dan kematian otak sangatlah kompleks dan mencakup tahap-tahap yang reversibel dan ireversibel. Hingga saat ini, tanda-tanda klinis kematian otak dianggap sebagai tidak adanya respons terhadap rangsangan sensorik apa pun, tidak adanya pernapasan spontan dan fenomena motorik spontan apa pun, terjadinya midriasis bilateral dengan tidak adanya respons pupil terhadap cahaya, penurunan cepat tekanan arteri saat sirkulasi buatan dihentikan. Namun, beberapa peneliti percaya bahwa tidak satu pun dari kriteria klinis ini dapat dianggap sebagai refleksi patognomonik dari kematian otak. Di satu sisi, refleks tulang belakang mungkin ada selama beberapa waktu setelah kematian otak yang terdokumentasi, di sisi lain, semua tanda yang dianggap sebagai gejala kematian otak yang tidak diragukan sebenarnya tidak dapat dianggap demikian: tanda-tanda tersebut tidak selalu mencerminkan kematian biologis seseorang.

Jadi, dari sudut pandang dokter, kematian manusia bukanlah henti jantung (dapat dimulai ulang dan dipertahankan berulang kali, menyelamatkan nyawa pasien), bukan berhentinya pernapasan (pemindahan cepat pasien ke ventilasi paksa memulihkan pertukaran gas), tetapi berhentinya sirkulasi serebral. Mayoritas peneliti di seluruh dunia percaya bahwa jika kematian seseorang sebagai individu, dan bukan sebagai organisme, terkait erat dengan kematian otak, maka kematian otak secara praktis setara dengan berhentinya dan tidak dimulainya kembali perfusi serebral.

Mekanisme patofisiologi kematian otak

Kerusakan mekanis yang parah pada otak paling sering terjadi akibat trauma yang disebabkan oleh percepatan tiba-tiba dengan vektor yang berlawanan arah. Cedera seperti itu paling sering terjadi pada kecelakaan mobil, jatuh dari ketinggian, dll. Cedera otak traumatis dalam kasus ini disebabkan oleh gerakan antifase otak yang tajam di rongga tengkorak, yang secara langsung menghancurkan bagian-bagian otak. Kerusakan otak non-traumatik yang kritis paling sering terjadi akibat pendarahan baik ke dalam substansi otak atau di bawah meningen. Bentuk pendarahan yang parah, seperti parenkim atau subaraknoid, disertai dengan pencurahan sejumlah besar darah ke dalam rongga tengkorak, memicu mekanisme kerusakan otak yang mirip dengan cedera otak traumatis. Anoksia, yang terjadi sebagai akibat dari penghentian sementara aktivitas jantung, juga menyebabkan kerusakan otak yang fatal.

Telah dibuktikan bahwa jika darah benar-benar berhenti mengalir ke rongga tengkorak selama 30 menit, hal ini menyebabkan kerusakan ireversibel pada neuron, yang pemulihannya menjadi mustahil. Situasi ini terjadi dalam 2 kasus: dengan peningkatan tajam tekanan intrakranial ke tingkat tekanan arteri sistolik, dengan serangan jantung dan pijat jantung tidak langsung yang tidak memadai selama periode waktu yang ditentukan.

Mekanisme patofisiologi kematian otak

Kriteria klinis kematian otak

Untuk membuat kesimpulan medis tentang kematian otak, perlu untuk menetapkan penyebab kerusakan otak organik atau metabolik, menyingkirkan penggunaan, terutama yang independen, obat bius dan obat pelumpuh. Hipotermia di bawah 32 "C harus dikoreksi dan status epilepsi harus disingkirkan. Studi dinamis selama periode 6-24 jam diperlukan. Studi harus mencakup penentuan respons pupil, refleks okulovestibular dan okulosefalik, refleks kornea, dan uji oksigenasi apnea. Untuk memastikan tidak adanya aktivitas otak dan sebagai bukti tambahan untuk anggota keluarga, dimungkinkan, tetapi tidak perlu, untuk menggunakan EEG.

Tidak ada kasus pemulihan yang diketahui setelah diagnosis kematian otak yang memadai. Bahkan dalam kondisi ventilasi buatan, asistol biasanya terjadi setelah beberapa hari. Penghentian ventilasi buatan disertai dengan perkembangan aritmia terminal. Selama apnea terminal, refleks motorik tulang belakang dapat terjadi: melengkungkan punggung, memutar leher, ketegangan otot kaki, dan fleksi tungkai atas (yang disebut tanda Lazarus). Anggota keluarga yang ingin hadir saat penghentian ventilasi buatan harus diperingatkan tentang hal ini.

Pedoman Penentuan Kematian Otak pada Individu Berusia Lebih dari Satu Tahun

Untuk menetapkan kematian otak, kesembilan persyaratan tersebut harus dipenuhi.

1. Kemungkinan upaya telah dilakukan untuk memberi tahu kerabat atau orang dekat lainnya.
2. Penyebab koma diketahui dan cukup mampu mengakibatkan terhentinya fungsi otak secara ireversibel.
3. Dikecualikan: kemungkinan aksi relaksan otot dan zat yang menekan sistem saraf pusat, hipotermia (<32 °C) dan hipotensi arteri (SBP <55 mmHg)
4. Semua gerakan yang diamati dapat dilakukan karena aktivitas sumsum tulang belakang.
5. Refleks batuk dan/atau faring tidak ada
6. Refleks kornea dan respon pupil terhadap cahaya tidak ada
7. Tidak terjadi reaksi pada uji kalori dengan irigasi gendang telinga dengan air es melalui liang telinga luar
8. Tes oksigenasi apnea selama minimal 8 menit tidak menunjukkan adanya gerakan pernapasan dengan latar belakang peningkatan PaCO2 >20 mmHg yang terbukti di atas tingkat pra-tes awal.

Metodologi: Uji ini dilakukan dengan melepaskan ventilator dari tabung endotrakeal, tempat oksigen disuplai melalui kanula dengan laju 6 l/menit. Pertumbuhan pasif PaCO2 merangsang pernapasan, tetapi gerakan pernapasan spontan tidak muncul dalam waktu 8-12 menit setelah pengamatan.

Catatan: Risiko hipoksia dan hipotensi harus diminimalkan selama pengujian. Jika tekanan darah turun secara signifikan selama pengujian, pasien dipasang kembali pada ventilator dan sampel darah arteri diambil untuk menentukan apakah PaCO telah meningkat di atas 55 mmHg dan apakah telah meningkat >20 mmHg relatif terhadap tingkat sebelum pengujian. Nilai-nilai ini mengonfirmasi diagnosis klinis kematian otak.

9. Setidaknya satu dari empat kriteria berikut terpenuhi.

A. Posisi 2-8 telah dikonfirmasi dua kali dalam studi dengan jarak setidaknya 6 jam

B. Posisi 2-8 terkonfirmasi DAN EEG tidak menunjukkan aktivitas listrik di korteks serebral. Studi kedua dilakukan setidaknya 2 jam setelah studi pertama, yang mengonfirmasi posisi 2-8.

B. Item 2-8 dikonfirmasi DAN aliran darah intrakranial tidak terdeteksi pada arteriografi. Studi kedua dilakukan setidaknya 2 jam setelah studi pertama yang mengonfirmasi item 2-8.

D. Jika konfirmasi salah satu item 2-8 dicegah oleh cedera atau kondisi (misalnya, cedera traumatis yang luas pada wajah mencegah pengujian kalori), kriteria berikut digunakan. Konfirmasi item yang tersedia untuk penilaian Tidak ada bukti aliran darah intrakranial

Studi kedua dilakukan 6 jam setelah studi pertama, yang mengonfirmasi semua posisi yang tersedia untuk penilaian.

SBP - tekanan arteri rata-rata; PaCO - tekanan parsial CO dalam darah arteri. Dari Pedoman Akademi Neurologi Amerika (1995), dengan perubahan.

Kematian otak - kriteria klinis

Metode instrumental untuk mengkonfirmasi kematian otak

Ada banyak masalah dalam mendiagnosis kriteria klinis untuk kematian otak. Seringkali, interpretasinya tidak cukup untuk mendiagnosis kondisi ini dengan akurasi 100%. Dalam hal ini, bahkan dalam deskripsi pertama, kematian otak dikonfirmasi oleh penghentian aktivitas bioelektrik otak menggunakan EEG. Berbagai metode yang memungkinkan konfirmasi diagnosis "kematian otak" telah mendapat pengakuan di seluruh dunia. Kebutuhan untuk penggunaannya diakui oleh sebagian besar peneliti dan dokter. Satu-satunya keberatan menyangkut diagnosis "kematian otak" hanya berdasarkan hasil studi paraklinis tanpa memperhitungkan data pemeriksaan klinis. Di sebagian besar negara, metode ini digunakan ketika sulit untuk melakukan diagnosis klinis dan ketika perlu untuk mengurangi waktu observasi pada pasien dengan gambaran klinis kematian otak.

Kematian Otak - Diagnosis

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]