Kerusakan dan trauma pada uretra

Di masa perang, hingga 30% korban luka mengalami kerusakan dan cedera pada uretra. Sebagian besar dari mereka mengalami cedera terbuka. Jenis cedera ini lebih umum terjadi pada pria. Uretra pada wanita jarang mengalami kerusakan (tidak lebih dari 6%), biasanya disertai fraktur panggul. Sekitar 70% cedera uretra terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.

25% akibat jatuh dari ketinggian dan 5% akibat penyebab lain, termasuk yang iatrogenik.

Terdapat perbedaan antara cedera tertutup (subkutan) dan terbuka, serta cedera uretra yang terisolasi dan gabungan. Cedera tertutup ditemukan pada 96% korban dan cedera terbuka hanya pada 4%.

Kode ICD-10

S37.3. Cedera uretra.

Apa yang menyebabkan kerusakan dan cedera pada uretra?

Penyebab kerusakan dan cedera pada uretra

Cedera terbuka paling sering terjadi akibat luka tembak, dan cedera tertutup - akibat patah tulang panggul dan jatuh pada perineum. Terkadang cedera ini dapat terjadi akibat penyisipan paksa instrumen medis (kateter logam, bougie, cystoscope, resektoskop) ke dalam uretra, serta akibat masuknya batu melalui uretra, kerusakan pada penis, trauma kelahiran, operasi prostat, dll.

Dari sudut pandang anatomi dan praktis, uretra biasanya dibagi menjadi dua bagian: posterior (uretra tetap) dan anterior. Batas antara keduanya adalah diafragma urogenital. Kerusakan pada kedua bagian ini dapat berbeda secara signifikan dalam mekanisme pembentukan, perjalanan klinis, dan taktik pengobatan. Karena alasan inilah keduanya biasanya dianggap terpisah.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenesis kerusakan dan cedera uretra

Mekanisme cedera pada uretra. Dengan dampak langsung dari kekuatan traumatis, bagian spons uretra biasanya rusak.

Dalam sebagian besar kasus, cedera uretra terjadi akibat fraktur tulang panggul (biasanya tulang pubis dan iskia). Dalam kasus ini, bagian membranosa dan prostat uretra paling sering rusak. Ruptur bagian prostat uretra sangat jarang terjadi. Kerusakan uretra terjadi karena ketegangan pada aparatus ligamen dan diafragma urogenital atau fragmen tulang.

Cedera pada uretra posterior

Kerusakan pada uretra posterior biasanya terjadi pada fraktur tulang panggul (3,5-19% dari fraktur tulang panggul), yang merupakan penyebab utama kerusakan pada bagian uretra ini. Paling sering, uretra rusak pada fraktur cabang horizontal tulang kemaluan, terutama pada adanya diastasis sendi koksigeal-iliaka ("fraktur stabil").

Penyebab utama cedera ini adalah kecelakaan lalu lintas (75%), jatuh dari ketinggian, dan kekuatan yang menghancurkan. Fraktur panggul yang bergeser biasanya mengakibatkan peregangan bagian uretra yang tetap, yang dapat menyebabkan uretra terlepas dari puncak prostat.

Pada 10-17% kasus, terjadi ruptur kandung kemih gabungan, yang dapat mempersulit diagnosis.

Kekuatan yang menyebabkan fraktur panggul biasanya dibagi berdasarkan arah benturan menjadi anteroposterior, lateral dan vertikal, yang mana dua kelompok pertama dapat menyebabkan fraktur stabil dan tidak stabil, dan yang ketiga - menyebabkan pembentukan fraktur tidak stabil saja ("fraktur dengan perpindahan").

Pada fraktur pelvis stabil, cedera pada uretra dapat terjadi saat kekuatan eksternal mematahkan keempat rami kedua tulang kemaluan, sehingga menciptakan fragmen berbentuk kupu-kupu yang bergerak mundur, menyebabkan uretra terpisah dari puncak prostat, sehingga merusak sfingter uretra eksternal.

Fraktur panggul tak stabil meliputi fraktur segmen anterior atau lateral cincin panggul dan sendi sakrosiatik. Dalam kasus ini, bagian posterior uretra rusak baik secara langsung oleh fragmen tulang atau oleh perpindahan fragmen tulang tempat uretra difiksasi atau karena peregangan uretra.

Seperti yang ditunjukkan oleh Siegel dkk., ketika kekuatan kerusakan bekerja dalam arah anteroposterior (dibandingkan dengan arah lateral), kerusakan yang lebih parah pada tulang panggul dan saluran kemih bagian bawah terjadi dan risiko pendarahan retroperitoneal, syok, dan kematian meningkat.

Meskipun ada kepercayaan luas bahwa cedera panggul paling sering mengakibatkan kerusakan uretra di atas diafragma urogenital dan di bawah puncak prostat, beberapa penelitian membuktikan hal yang sebaliknya. Menurut Mouraviev dan Santucci, dari 10 mayat pria dengan cedera panggul dan ruptur uretra, 7 mengalami kerusakan uretra di bawah diafragma urogenital. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa dengan ruptur uretra lengkap, defek mukosa selalu lebih besar (rata-rata 3,5±0,5 cm) daripada defek lapisan luar (rata-rata 2,0±0,2 cm). Selain itu, luas defek pada arah dorsal lebih besar daripada pada arah ventral. Karena beratnya kerusakan pada uretra dan tulang panggul, penulis membedakan dua jenis kerusakan:

• sederhana dengan dislokasi kecil pada simfisis, pelestarian umum uretra dan distraksi selaput lendir yang relatif kecil - hingga 3,3 cm;
• kompleks, di mana dislokasi simfisis yang signifikan dicatat. divergensi lengkap tunggul uretra, seringkali dengan interposisi jaringan lain dan distraksi mukosa yang lebih jelas - hingga 3,8 cm atau lebih;

Dalam kasus yang jarang terjadi, kerusakan uretra mungkin terjadi tanpa fraktur tulang panggul. Penyebab kerusakan tersebut mungkin trauma tumpul pada perineum.

Kerusakan pada uretra posterior juga mungkin terjadi selama operasi endoskopi dan operasi vagina terbuka. Kerusakan iskemik pada uretra dan leher kandung kemih selama persalinan lama juga telah dijelaskan.

Pada wanita, biasanya terjadi ruptur uretra yang tidak lengkap di dinding anterior. Ruptur uretra yang lengkap di bagian anterior atau posterior sangat jarang terjadi.

Ekstravasasi atau perforasi uretra terjadi pada 2% selama TURP.

Klasifikasi cedera uretra

Ahli urologi menggunakan klasifikasi cedera uretra tergantung pada integritas kulit, membagi cedera ini menjadi tertutup dan terbuka.

Tergantung pada lokasi kerusakan, ada cedera pada bagian spons (penis), penis, dan prostat uretra.

Baru-baru ini, di Eropa, klasifikasi cedera uretra tertutup (tumpul) telah digunakan, berdasarkan data uretrografi retrograde. Selain itu, cedera uretra juga dibagi tergantung pada lokasinya menjadi cedera uretra anterior dan posterior, karena beberapa perbedaan dalam diagnosis dan pengobatannya.

Klasifikasi cedera tumpul uretra posterior dan anterior

Panggung	Deskripsi perubahan patologis
Saya	Cedera distensi. Ruptur uretra tanpa ekstravasasi menurut uretrografi retrograde
II	Gegar otak. Uretroragia tanpa ekstravasasi menurut uretrografi retrograde
AKU AKU AKU	Ruptur parsial uretra anterior atau posterior. Ekstravasasi kontras di lokasi cedera, tetapi dengan peningkatan kontras pada uretra proksimal dan kandung kemih
IV	Ruptur total uretra anterior. Ekstravasasi media kontras. Uretra proksimal dan kandung kemih tidak dikontraskan.
Bahasa Indonesia: V	Ruptur total uretra posterior. Ekstravasasi media kontras. Kandung kemih tidak dikontraskan.
Bahasa Indonesia: Ke-VI	Telah terjadi rupture uretra parsial atau posterior disertai kerusakan pada leher kandung kemih dan/atau vagina.

Uretra dapat rusak baik dari lumen maupun dari luar. Jenis utama cedera uretra tertutup adalah:

• cedera;
• pecahnya dinding uretra yang tidak lengkap;
• pecahnya dinding uretra secara menyeluruh;
• gangguan uretra;
• penumpasan.

Pada kasus cedera terbuka (luka) uretra, dibedakan menjadi:

• cedera;
• luka tangensial dan buta tanpa merusak semua lapisan dinding;
• luka tangensial, buta dan tembus dengan kerusakan pada semua lapisan dinding
• gangguan uretra;
• penumpasan.

Selain itu, rupture uretra dibagi menjadi:

• sederhana - ujung uretra yang robek terletak sepanjang sumbu yang sama dan dipisahkan oleh celah kecil;
• kompleks - dengan adanya diastasis yang signifikan antara ujung-ujung uretra yang robek, yang bergeser relatif satu sama lain.

Tingkat keparahan perubahan patologis yang berkembang setelah kerusakan uretra bergantung pada sifat kerusakan dan intensitas infiltrasi urin. Jika semua lapisan saluran robek, darah dan urin saat buang air kecil masuk ke jaringan di sekitar uretra. Hal ini menyebabkan infiltrasi urin. Bahkan urin steril, yang masuk ke jaringan di sekitarnya, menyebabkan proses inflamasi, yang sering kali menyebabkan nekrosis jaringan yang luas. Intensitas infiltrasi sangat bergantung pada ukuran kerusakan, tingkat kerusakan jaringan, dan reaksi perlindungan tubuh pasien.

Bila bagian spons uretra rusak, tidak terjadi infiltrasi urin ke jaringan panggul meskipun terjadi kerusakan jaringan yang signifikan.

Ketika uretra terlepas dari kandung kemih, sfingter internal bergerak ke atas. Urine tertahan di kandung kemih dan secara berkala, ketika sudah penuh, urine mengalir keluar dan terkumpul di rongga panggul, secara bertahap menyusup ke jaringan perivesikal dan panggul.

Selain itu, ketika tulang panggul retak, sejumlah besar darah terkumpul di rongga panggul. Tingkat keparahan perubahan ini bergantung pada waktu pembentukan urohematoma.

Dengan infiltrasi urin, bahkan setelah operasi, luka dapat menjadi rumit karena supurasi dengan pembentukan jaringan parut besar berikutnya yang mempersempit lumen uretra.

Tergantung pada integritas kulit, kerusakan uretra dibagi menjadi tertutup dan terbuka.

Tergantung pada lokasinya, terdapat cedera pada bagian spons (penis), membran, dan prostat uretra.

Cedera uretra tertutup pada 40-60% kasus disertai fraktur tulang panggul.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikasi cedera uretra

Terdapat komplikasi dini dan lanjut dari cedera uretra. Komplikasi dini yang paling umum adalah infiltrasi urin dan komplikasi infeksi dan inflamasi ( sistitis, uretritis, pielonefritis, selulitis panggul, urosepsis, osteomielitis tulang panggul). Komplikasi ini sering menjadi penyebab langsung kematian, terutama dalam kasus luka tembak.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infiltrasi urin

Infiltrasi urin di daerah panggul dengan pembentukan phlegmon jaringan panggul berikutnya paling sering berkembang 2-3 minggu setelah cedera. Gambaran klinis infiltrasi urin tergantung pada lokasi cedera. Jika uretra rusak di atas diafragma urogenital, urin menyusup ke ruang dalam perineum, kadang-kadang naik ke fossa iliaka dan diarahkan ke tulang belakang, mengelupas jaringan subperitoneal. Lebih jarang, urin masuk ke ruang superfisial perineum. Paling sering, urin merembes melalui penipisan septum rektovesika dan melewati sisi rektum ke fossa ischiorectalis. Jika uretra rusak di bawah diafragma urogenital, urin menembus ke dalam jaringan ruang superfisial perineum, area skrotum, penis, pubis, dan bagian lateral perut.

Jika terjadi infiltrasi urin, pasien segera membuka area infiltrasi urin, mengeluarkan urin dengan membuat fistula suprapubik, dan meresepkan terapi antibakteri dan detoksifikasi intensif.

Flegmon jaringan panggul

Dengan berkembangnya phlegmon jaringan seluler panggul, kondisi korban yang sudah serius dengan cepat memburuk, suhu tubuh meningkat tajam, lidah menjadi kering, haus, menggigil, diare muncul, pasien kehilangan nafsu makan. Dalam kasus luka terbuka, nanah dengan bau yang kuat dilepaskan dari lubang luka. Jika pasien tidak dioperasi tepat waktu, kondisinya memburuk: fitur wajah menjadi lebih tajam, pasien mengigau, kulit menjadi pucat, ditutupi dengan keringat dingin yang lengket, fokus purulen metastasis muncul di organ lain, anuria terjadi dan pasien meninggal karena urosepsis.

Sistitis, uretritis dan pielonefritis

Penyakit ini ditemukan pada hampir semua korban. Namun, hanya pada 20% pasien (biasanya dengan kerusakan parah pada uretra dan keberadaan selang drainase dalam saluran kemih dalam jangka waktu lama, serta dengan infiltrasi urin) pielonefritis dipersulit oleh gagal ginjal dengan derajat yang bervariasi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomielitis tulang panggul

Jika terjadi kerusakan pada uretra, osteomielitis tulang panggul berkembang di bawah pengaruh kebocoran urin, dahak, dan abses yang terletak di dekat tulang. Perkembangan osteomielitis juga dapat difasilitasi oleh kebocoran urin ke ruang prevesikal dengan fistula suprapubik yang terletak rendah dan drainase yang buruk.

Penyempitan dan obliterasi uretra

Di antara komplikasi akhir cedera uretra, yang paling umum adalah penyempitan dan obliterasi uretra dan fistula urin.

Sebagai akibat dari penggantian sikatrikial dinding uretra di jaringan sekitarnya setelah cedera, ketika operasi plastik ditunda ke waktu berikutnya, terjadi penyempitan, obliterasi, dan fistula uretra. Komplikasi seperti itu sering diamati setelah operasi rekonstruksi pada uretra yang dilakukan segera setelah cedera. Uretrografi desenden dan asendens digunakan untuk mendiagnosis penyempitan ini. Uretrogram menunjukkan gambar bagian uretra yang menyempit atau terhapus, ukuran, sifat dan lokalisasinya, serta kondisi bagian uretra yang terletak di belakang penyempitan. Seiring waktu, karena kesulitan buang air kecil, uretra mengembang di atas lokasi stenosis sikatrikial, tonus kandung kemih dan saluran kemih bagian atas menurun, radang selaput lendir saluran, kandung kemih berkembang, pielonefritis terjadi.

Fistula urinarius

Fistula uretra paling sering terbentuk setelah cedera terbuka pada bagian sponsnya, terutama jika fistula suprapubik tidak dipasang tepat waktu. Biasanya, fistula terbentuk di lokasi luka masuk atau keluar, di lokasi sayatan yang dibuat karena kebocoran urin dan hematoma, di lokasi kebocoran dan hematoma yang terbuka secara spontan, atau di lokasi kebocoran dan abses yang terbuka secara spontan.

Diagnosis fistula uretra

Diagnosis fistula uretra didasarkan pada anamnesis dan data pemeriksaan dan tidak terlalu sulit. Dengan bantuan uretrografi asendens atau desendens, dimungkinkan untuk menentukan kondisi saluran dan lokasi fistula. Dalam kasus fistula, pada uretrogram, bayangan saluran fistula tampak memanjang dari bayangan uretra dalam bentuk saluran sempit yang berakhir secara membabi buta. Ada saluran fistula tunggal dan ganda.

Dalam kasus fistula uretrorektal, uretrogram menentukan pengisian rektum. Jika saluran fistula terbuka pada kulit penis, perineum atau di tempat lain yang dapat diakses untuk pemeriksaan, maka selalu diperlukan uretrografi yang dikombinasikan dengan fistulografi.

Fistula uretra biasanya ditutup dengan pembedahan. Dalam kasus fistula purulen, jaringan parut dibuang seluruhnya bersama fistula, dan defek jaringan dijahit di atas kateter yang dimasukkan ke dalam uretra. Fistula labial ditutup dengan berbagai cara. Dalam metode yang paling sederhana, fistula dibuang dengan sayatan tepi. Kateter dimasukkan ke dalam kandung kemih, tempat defek uretra ditutup dengan jahitan terputus. Luka kulit dijahit dengan rapat. Dalam kasus lain, operasi plastik berikut digunakan untuk fistula kecil di bagian anterior uretra.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operasi Aliota

Fistula diangkat dengan sayatan berbentuk segi empat. Dua sayatan sejajar dibuat melintang dari kedua sudut defek pada kulit dinding posterior penis pada jarak yang sama dengan panjang defek. Flap kulit yang dihasilkan ditarik ke tepi fistula yang baru dan dijahit ke tepi defek dengan jahitan terputus. Setelah luka sembuh, kateter dilepas.

Operasi Albarran

Fistula dipotong dengan sayatan tepi, kemudian dibuat sayatan melintang tambahan di atas ujung atas dan bawah luka. Tepi kulit luka dimobilisasi, membentuk dua lipatan persegi panjang. Defek uretra dijahit dengan jahitan terputus. Luka kulit ditutup dengan jahitan terpisah yang dipasang pada lipatan kulit. Kateter dimasukkan ke dalam kandung kemih selama 5-7 hari.

Operasi Guyon

Kateter pertama kali dimasukkan ke dalam kandung kemih. Dua sayatan kulit yang identik dibuat di atas dan di bawah fistula dalam arah melintang sejajar satu sama lain dan dihubungkan dengan sayatan garis tengah. Flap dimobilisasi dan tepinya disegarkan. Flap kulit segi empat dipotong di tepi bawah luka dengan pangkal mengarah ke saluran fistula. Flap dilipat ke atas dan permukaan epidermis digunakan untuk menutupi lubang fistula di dinding uretra. Flap yang berlebih ditempatkan di bawah kulit tepi atas luka dan difiksasi. Permukaan luka flap ditutup dengan flap kulit lateral dan dijahit. Luka yang tersisa setelah mobilisasi flap segi empat ditarik bersama dan dijahit. Kateter permanen dibiarkan di tempatnya selama 7-10 hari.

Operasi Holtzoff

Selama operasi, fistula bagian tengah uretra ditutup dengan lipatan kulit yang dipotong dari skrotum. Untuk tujuan ini, mundur dari lingkar fistula di kedua arah sejauh 0,5 cm, dua sayatan paralel dibuat dengan transisi ke skrotum. Fistula dipotong di ujung atas sayatan. Mundur ke bawah dengan jarak yang sama dengan panjang cacat, sayatan melintang dibuat di antara sayatan memanjang. Tepi luka dipisahkan ke atas dan ke bawah, membentuk dua lipatan kulit: internal dan eksternal. Flap internal dilipat ke atas dengan epidermis ke dalam dan digunakan untuk menutup cacat uretra. Cacat eksternal didorong ke atas yang internal sehingga permukaan lukanya saling bersentuhan. Flap eksternal dijahit ke kulit penis dengan jahitan terpisah, menangkap flap internal dalam jahitan.

Cedera gabungan sering kali mengakibatkan fistula uretrorektal, yang sangat sulit diobati. Dalam perawatan bedah fistula uretrorektal, tidak cukup hanya memisahkan anastomosis dan menutup defek rektum dan uretra. Untuk menghindari kekambuhan, perlu menggeser bukaan fistula relatif satu sama lain. Untuk tujuan ini, berbagai operasi plastik digunakan.

Operasi Jung

Pasien dibaringkan telentang dengan paha terbuka dan ditarik ke perut. Uretra, dinding anterior dan lateral rektum hingga fistula diekspos oleh sayatan longitudinal yang mengelilingi anus. Ostium dibedah dan rektum dimobilisasi. Tepi kalus dari lubang fistula kanal dipotong dan fistula dijahit dengan jahitan catgut. Setelah ini, rektum dipisahkan dari sfingter eksternal, diturunkan ke bawah dan direseksi di atas lubang fistula. Bagian proksimal rektum yang direseksi difiksasi ke anus. Drain karet dibawa ke lokasi jahitan pada fistula uretra. Urine dikeringkan melalui fistula vesikalis suprapubik.

Fistula uretrorektal juga dapat dihilangkan dengan melepaskan anastomosis, menutup lubang fistula, dan kemudian memasukkan flap otot antara rektum dan uretra. Untuk tujuan ini, otot bulbospongiosus, otot levator ani, otot paha yang halus, atau flap dari otot gluteus maximus dapat digunakan. Flap yang paling nyaman untuk digunakan adalah otot gluteus maximus. Dalam operasi ini, urin dikeringkan melalui fistula vesikalis suprapubik. Sayatan arkuata dibuat pada perineum, yang diperluas ke arah fossa iskiorektal dan dilakukan di bawah tuberositas iskia ke sendi sakrokoksigeal. Kulit dengan jaringan subkutan dipisahkan dan otot gluteus maximus terekspos.

Anastomosis uretrorektal dilepaskan dan dibelah. Fistula rektum dan uretra dijahit. Flap otot dari gluteus maximus digerakkan dan difiksasi ke dinding anterior rektum dengan jahitan catgut terputus, menutupi lubang fistula dengannya. Drainase karet dimasukkan ke dalam luka dan dijahit.

Diagnosis cedera uretra

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnostik klinis cedera uretra

Gejala kerusakan uretra:

• uretroragia;
• nyeri saat buang air kecil atau tidak dapat buang air kecil;
• hematuria;
• palpasi - kandung kemih terisi:
• hematoma dan pembengkakan.

Bila tidak terjadi uretroragia dan/atau hematuria, kemungkinan kerusakan uretra sangat rendah dan dapat dengan mudah disingkirkan melalui kateterisasi kandung kemih, yang dilakukan pada pasien dengan banyak cedera.

Namun, menurut Lowe et al., uretroragia, hematoma perineum, dan prostat tinggi tidak terdeteksi selama pemeriksaan fisik pada 57% kasus. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa dengan rawat inap pasien yang cepat, gejala-gejala ini tidak memiliki waktu untuk berkembang. Itulah sebabnya tidak adanya tanda-tanda kerusakan uretra yang jelas selama pemeriksaan fisik tidak dapat dianggap sebagai alasan untuk menolak pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien jika ada kecurigaan kerusakan tersebut (fraktur panggul yang tidak stabil, dll.)

Langkah selanjutnya adalah mengumpulkan anamnesis. Fraktur panggul, kerusakan pada penis dan perineum harus selalu menimbulkan kecurigaan adanya kemungkinan kerusakan pada uretra. Dalam kasus luka tembus, perlu diketahui parameter senjata yang digunakan (kaliber, kecepatan proyektil). Pada pasien yang sadar, perlu dikumpulkan data tentang buang air kecil terakhir (intensitas aliran, buang air kecil yang menyakitkan), dan gejala ekstravasasi urin berikut setelah TUR prostat dicatat:

• kecemasan;
• mual dan muntah;
• nyeri perut, meskipun dengan anestesi spinal, nyeri biasanya terlokalisasi di perut bagian bawah atau punggung. terlokalisasi

Uretroragia dengan kerusakan uretra posterior tercatat pada 37-93%, dan anterior - 75% dari pengamatan. Dalam situasi ini, prosedur instrumental apa pun harus dikecualikan sampai pemeriksaan lengkap dilakukan.

Hematuria hanya pada buang air kecil pertama setelah trauma dapat mengindikasikan kerusakan uretra. Perlu diingat bahwa intensitas hematuria dan uretroragia berkorelasi sangat lemah dengan tingkat keparahan cedera uretra Fallon et al. dari 200 pasien dengan trauma panggul, 77 mengalami mikrohematuria, yang hanya satu mengalami kerusakan uretra yang signifikan

Nyeri dan ketidakmampuan buang air kecil juga dapat mengindikasikan kemungkinan kerusakan pada uretra.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematoma dan pembengkakan

Pada cedera uretra anterior, lokasi hematoma dapat membantu menentukan tingkat kerusakan. Jika hematoma terletak di sepanjang penis, hematoma dibatasi oleh fasia Buck. Jika fasia ini robek, fasia Colis menjadi faktor pembatas, dan hematoma dapat meluas ke atas hingga fasia torakoklavikular dan ke bawah sepanjang fasia lata. Pembengkakan berbentuk kupu-kupu terjadi di perineum. Pada wanita dengan trauma panggul, pembengkakan labia dapat mengindikasikan kerusakan pada uretra.

Posisi prostat yang tinggi, yang terungkap melalui pemeriksaan rektal digital, menunjukkan pemisahan uretra yang lengkap.

Namun, jika terjadi fraktur tulang panggul dan adanya hematoma yang besar, terutama pada pasien muda, tidak selalu mungkin untuk meraba prostat. Posisi prostat yang tidak normal ditentukan oleh pemeriksaan colok dubur saat merobek uretra pada 34% kasus.

Diagnostik instrumental kerusakan dan cedera uretra

Pemeriksaan radiologi. Uretrografi retrograde dianggap sebagai "standar emas" untuk mendiagnosis kerusakan uretra. Kateter Foley 12-14 CH dimasukkan ke dalam fosa skafoid, balon diisi dengan 2-3 ml, 20,0 ml zat kontras yang larut dalam air disuntikkan perlahan, dan sinar-X diambil dengan badan dimiringkan pada sudut 30. Hal ini memungkinkan untuk mendeteksi fraktur tulang panggul, adanya benda asing, atau fragmen tulang dalam proyeksi uretra atau kandung kemih. Jika kerusakan uretra didiagnosis, sistostomi biasanya dipasang, yang kemudian digunakan untuk melakukan sistografi dan uretrografi desenden. Yang terakhir dilakukan dalam seminggu jika uretroplasti tertunda primer direncanakan, atau dalam 3 bulan jika uretroplasti tertunda direncanakan.

Jika uretrografi retrograde gagal memvisualisasikan uretra proksimal, MRI dan endoskopi yang dilakukan melalui fistula suprapubik dapat memberikan informasi. Endoskopi dapat dikombinasikan dengan uretrografi retrograde.

Klasifikasi cedera uretra didasarkan pada data uretrografi retrograde, meskipun agak relatif, karena adanya ekstravasasi di area cedera tanpa visualisasi bagian proksimal tidak menunjukkan bahwa uretra terpotong sepenuhnya. Dalam kasus ini, dimungkinkan untuk mempertahankan bagian seperti jembatan yang terdiri dari dinding uretra, yang mencegah pembentukan diastasis besar di antara ujung-ujungnya.

Ultrasonografi tidak dianggap sebagai metode rutin untuk mendiagnosis cedera uretra, tetapi dapat sangat berguna untuk mendiagnosis hematoma panggul atau posisi kandung kemih yang tinggi saat merencanakan sistostomi.

CT dan MRI tidak digunakan dalam pemeriksaan awal pasien dengan kerusakan uretra, karena penelitian ini tidak memiliki banyak informasi. Keduanya terutama digunakan untuk mendiagnosis cedera yang terjadi bersamaan pada kandung kemih, ginjal, dan organ intra-abdomen.

Sebelum dilakukan rekonstruksi uretra yang tertunda akibat kerusakan yang parah, MRI digunakan untuk memperjelas anatomi pelvis, arah dan beratnya dislokasi bagian prostat dan membran uretra, luasnya kerusakan, dan sifat kerusakan terkait (krura penis, badan kavernosa).

Pemeriksaan endoskopi. Pemeriksaan endoskopi dapat digunakan pada wanita setelah uretrografi retrograd awal.

Pengobatan kerusakan dan cedera uretra

Bagian posterior uretra

Penting untuk membedakan antara stenosis uretra posterior dan ruptur lengkapnya, di mana terdapat area tertentu yang terisi jaringan parut antara ujung proksimal dan distal uretra (dinding uretra sama sekali tidak ada di area ini).

Ruptur parsial uretra posterior, dalam hal ini sistostomi atau kateter uretra dimasukkan, diikuti oleh uretrografi retrograde ulang 2 minggu kemudian. Biasanya, cedera tersebut sembuh tanpa pembentukan striktur atau dengan pembentukan striktur pendek, yang dapat dihilangkan dengan uretrotomi optik atau dilatasi. Menurut Glassberg dkk., pada anak-anak, drainase suprapubik kandung kemih lebih baik daripada kateterisasi transuretra.

Salah satu penyebab umum cedera uretra parsial adalah perforasi kapsul prostat selama TUR prostat. Jika diduga terjadi perforasi, operasi harus diselesaikan sesegera mungkin, tetapi hemostasis harus dipastikan. Perdarahan harus dihentikan, bahkan jika ekstravasasi meningkat. Lebih dari 90% pasien tersebut disembuhkan dengan menghentikan operasi dan memasang kateter transuretra ke dalam kandung kemih saja. Jika ekstravasasi luas dan diduga terjadi infeksi jaringan perivesikal, drainase suprapubik kandung kemih harus dilakukan.

Cedera uretra tertutup

Taktik penanganan kerusakan parsial pada uretra anterior dapat dikurangi menjadi pemasangan stoma suprapubik atau kateter uretra. Kemudian, ini juga memungkinkan untuk memeriksa uretra. Sistostomi dipertahankan selama sekitar 4 minggu, memastikan pemulihan uretra. Sebelum mengeluarkan sistostomi, sistouretrografi fungsional diindikasikan.

Komplikasi awal yang mungkin terjadi meliputi penyempitan dan infeksi, hingga dan termasuk pembentukan abses, divertikulum periuretra dan, yang jarang terjadi, fasciitis nekrotikans.

Cedera tertutup pada uretra anterior disertai dengan gegar otak pada badan spons, sehingga sulit membedakan bagian uretra yang masih hidup di lokasi cedera; karena alasan ini, uretroplasti mendesak tidak diindikasikan pada pengamatan seperti itu.

Penyempitan halus yang terbentuk setelah trauma dapat dibedah secara endoskopi. Dalam kasus penyempitan kasar hingga 1 cm panjangnya, uretroplasti dapat dilakukan dalam bentuk anastomosis.

Dalam kasus penyempitan yang lebih panjang, 3-6 bulan setelah cedera, uretroplasti flap dilakukan. Sebagai pengecualian, restorasi primer uretra dilakukan dalam kasus ruptur badan kavernosa, ketika kerusakan uretra biasanya bersifat parsial.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Cedera tembus uretra

Dalam kasus cedera uretra anterior yang disebabkan oleh senjata api berkecepatan rendah, senjata tajam, atau gigitan hewan, yang sering kali disertai dengan kerusakan pada penis dan testis, pemulihan bedah primer diindikasikan (pembentukan striktur yang tidak terekspresikan tercatat dalam 15% kasus atau kurang). Anastomosis dibuat tanpa ketegangan menggunakan jahitan kedap air. Kontinuitas uretra juga dapat dipulihkan tanpa penjahitan dengan hanya memasang kateter uretra; namun, kemungkinan pembentukan striktur meningkat (78%).

Dalam kasus ruptur lengkap di area kerusakan uretra, badan spons dimobilisasi dalam arah distal dan proksimal, tunggul disegarkan dan anastomosis ujung ke ujung dibentuk pada kateter 14 Fr. Ruptur kecil dapat dijahit dengan jahitan yang dapat diserap. Profilaksis perioperatif dilakukan. Setelah 10-14 hari, sistouretrografi dilakukan dalam kondisi kateter uretra in situ, setelah itu (jika tidak ada ekstravasasi) kateter dilepas. Jika setelah mobilisasi defek uretra lebih dari 1 cm, restorasi primernya tidak mungkin dilakukan. Marsupialisasi ujung uretra dilakukan dengan jahitan dua baris kedap air dan fistula urin suprapubik diterapkan. Kemudian, operasi rekonstruksi dilakukan setelah 3 bulan.

Jika terjadi kerusakan pada uretra anterior, metode drainase suprapubik kandung kemih tanpa pemulihan area yang rusak juga dapat berhasil digunakan. Hasil positif tercatat pada 80% kasus.

Jika terjadi cedera uretra anterior akibat senjata api, terutama disertai hilangnya sebagian besar uretra dan kerusakan parah pada jaringan di sekitarnya, drainase suprapubik kandung kemih diindikasikan sebagai tahap pertama perawatan.

Santucci dkk. menyajikan hasil dari salah satu studi terbesar tentang penanganan striktur uretra anterior menggunakan uretroplasti anastomosis. Studi ini melibatkan 168 pasien. Panjang rata-rata striktur adalah 1,7 cm. Rata-rata tindak lanjut setelah penanganan adalah enam bulan, di mana kekambuhan striktur diamati pada 8 pasien (uretrotomi optik dilakukan pada 5 pasien, dan anastomosis ujung ke ujung diulang pada 3 pasien). Komplikasi jarang terjadi - jaringan parut berkepanjangan pada area kecil luka, hematoma skrotum, dan DE (masing-masing komplikasi ini terjadi pada 1-2% kasus). Pansadoro dan Emiliozzi menjelaskan hasil penanganan endoskopi striktur uretra anterior pada 224 pasien. Striktur berulang diamati pada 68% kasus. Uretrotomi berulang tidak meningkatkan efektivitas penanganan. Striktur yang panjangnya tidak lebih dari 1 cm ditemukan memiliki prognosis yang lebih baik.

Dengan demikian, penanganan cedera uretra secara berbeda, tergantung pada jenisnya, dapat disederhanakan menjadi sebagai berikut:

• Tipe I - tidak memerlukan perawatan:
• Tipe II dan III mungkin memerlukan perawatan konservatif (sistostomi atau kateter uretra);
• Tipe IV dan V, perawatan endoskopi atau bedah terbuka primer atau tertunda:
• Tipe VI - diperlukan restorasi primer.

Ruptur uretra lengkap

Metode pengobatan untuk ruptur uretra lengkap.

• Pemulihan patensi uretra melalui endoskopi primer.
• Uretroplasti terbuka yang mendesak.
• Uretroplasti primer yang tertunda.
• Uretroplasti tertunda.
• Sayatan endoskopi yang tertunda.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pemulihan primer

Jika parameter hemodinamik pasien stabil, posisi litotomi memungkinkan dan tidak ada kontraindikasi untuk anestesi, pemulihan patensi uretra secara endoskopik dapat dilakukan selama 2 minggu pertama. Keuntungan metode ini adalah sebagai berikut.

• Menyebabkan penurunan kejadian perkembangan penyempitan (10% versus 60%), sehingga sekitar sepertiga pasien terhindar dari operasi ulang.
• Rekonstruksi uretra setelah jaringan parut lebih mudah dilakukan (diseksi atau dilatasi endoskopi).
• Jika uretroplasti dilakukan di kemudian hari, secara teknis lebih sederhana, karena kedua ujung uretra berada pada “garis yang sama”.

Kerugian: disfungsi ereksi diamati pada 40-44% pasien (dengan pemulihan yang tertunda - pada 11%). inkontinensia urin - pada 9-20% (dengan pemulihan yang tertunda - pada 2%).

Beberapa penulis memberikan data yang lebih menggembirakan: disfungsi ereksi - pada 21% kasus (lebih sering, bukan disfungsi ereksi total, tetapi penurunan ereksi diamati), inkontinensia urin akibat stres - pada 3,7%. striktur - pada 68% (dari 36 pasien dengan striktur uretra berulang, hanya 13 yang menjalani manipulasi serius lebih lanjut). Hussman dkk., saat memeriksa 81 pasien, tidak menemukan perbedaan signifikan antara pemulihan dini dan tertunda. Hasil serupa juga diperoleh oleh penulis lain.

Data yang sangat bertolak belakang disajikan oleh Mouraviev dkk. Penelitian ini melibatkan 96 pasien dengan trauma panggul berat dan kerusakan uretra. Dengan pemulihan uretra yang tertunda, risiko komplikasi lebih tinggi dibandingkan dengan pemulihan dini: striktur - pada 100% (dengan pemulihan dini - pada 49%), impotensi - pada 42,1% (dengan pemulihan dini - pada 33,6%), inkontinensia urin - pada 24,9% (dengan pemulihan dini - pada 17,7%) pengamatan.

Metode pemulihan utama:

• Lewatnya kateter secara sederhana melalui defek uretra
• Pemasangan kateter menggunakan endoskopi fleksibel dan fluoroskop dua dimensi.
• Rekonstruksi uretra menggunakan kateter magnetik koaksiler dan probe pencocokan linier komplementer.
• Evakuasi hematoma pelvis dan diseksi apeks prostat (dengan atau tanpa penjahitan anastomosis) pada kateter uretra. Menegangkan kateter atau menahan jahitan perineum untuk memperbaiki prostat pada posisi yang diinginkan tidak selalu mengarah pada penghapusan defek dan, sebagai tambahan, dapat menyebabkan nekrosis otot sfingter internal kandung kemih dan, sebagai akibatnya, inkontinensia urin.

Rekonstruksi uretra posterior sederhana atau endoskopik

Metode ini cukup efektif jika memungkinkan dan menguntungkan serta minimal invasif dalam hal komplikasi. Metode ini dapat dilakukan segera setelah cedera dan dalam beberapa minggu setelahnya. Moundouni dkk. melakukan restorasi dini uretra posterior pada 29 pasien (23 dengan ruptur uretra lengkap dan 6 dengan ruptur uretra tidak lengkap) dalam 1-8 hari setelah cedera. Selama observasi lebih lanjut (rata-rata 68 bulan), 4 pasien menjalani uretroplasti perineal, 12 manipulasi transuretra. Impotensi tidak ditemukan pada 25 dari 29 pasien. Suntikan prostaglandin E intrakavernosa digunakan untuk mencapai ereksi pada 4 pasien. Inkontinensia urin tidak ditemukan pada pasien mana pun.

Hasil serupa juga dilaporkan oleh Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan, dan Cohen dalam penelitian mereka dengan sejumlah kecil pasien. Porter dkk. melaporkan 11 kasus rekonstruksi uretra primer yang belum pernah terjadi sebelumnya dalam 1 hingga 24 jam setelah cedera menggunakan kateter magnetik koaksiler. Selama masa tindak lanjut (rata-rata 6,1 bulan), 5 pasien mengalami striktur, yang memerlukan rata-rata 1,4 intervensi per pasien untuk menghilangkannya. Tidak ada inkontinensia urin yang diamati. Rehman dkk. menyarankan penggunaan fluoroskop C-Arm, yang memberikan gambar dua dimensi selama prosedur, untuk meningkatkan efisiensi rekonstruksi uretra posterior.

Bersamaan dengan restorasi endoskopi, drainase suprapubik juga dipasang, dengan bantuan uretrografi antegrade (dapat juga dilakukan secara retrograde, pada sisi kateter uretra) dilakukan 3-6 minggu setelah cedera. Jika tidak ada ekstravasasi zat kontras, kateter dilepas. Metode ini juga digunakan dalam operasi untuk cedera gabungan, jika kondisi pasien stabil.

Dalam pemulihan primer, statistik umum untuk komplikasi adalah sebagai berikut:

• disfungsi ereksi - 35%;
• inkontinensia urin - 5%;
• kekambuhan striktur - 60% pengamatan.

Uretroplasti terbuka yang mendesak

Banyak penulis percaya bahwa taktik semacam itu tidak diindikasikan karena pada fase akut, visualisasi dan diferensiasi struktur anatomi yang buruk membuat mobilisasi dan perbandingannya menjadi sulit. Karena adanya hematoma dan edema, tidak mungkin untuk menentukan tingkat kerusakan uretra secara akurat. Dengan teknik ini, frekuensi inkontinensia urin dan disfungsi ereksi tinggi (masing-masing 21 dan 56%) pada periode pascaoperasi. Webster dkk. percaya bahwa metode ini harus dicadangkan hanya untuk kasus-kasus langka seperti ketika apa yang disebut posisi prostat yang tinggi, kerusakan bersamaan pada rektum dan leher kandung kemih, serta pendarahan yang sedang berlangsung terdeteksi.

Uretroplasti primer yang tertunda

Diketahui bahwa pilihan waktu perawatan untuk cedera uretra posterior sangat bergantung pada pilihan metode dan waktu untuk merawat fraktur tulang panggul. Pengenalan metode baru yang meluas untuk merawat fraktur tulang panggul menggunakan fiksasi eksternal dan internal telah menciptakan peluang untuk meninjau taktik perawatan untuk cedera uretra posterior.

Setelah 10-14 hari drainase kandung kemih menggunakan sistostomi yang dipasang segera setelah cedera, uretroplasti primer tertunda dapat dilakukan, karena selama waktu ini hematoma diserap. Uretroplasti dilakukan melalui akses endoskopi, abdomen, atau perineum. Uretroplasti primer memberikan hasil yang 80% baik tanpa pembentukan striktur. Metode ini juga dianggap sebagai pilihan terbaik untuk perawatan cedera uretra pada wanita, yang memungkinkan untuk mempertahankan panjang uretra dan kontinensia urin yang normal.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Uretroplasti tertunda

Bahasa Indonesia: Dalam kasus keterlambatan penanganan kerusakan uretra subprostat, defek pendek (diastasis) biasanya terbentuk antara bagian posterior dan anterior uretra. Dalam kasus seperti itu, integritas uretra dapat dipulihkan menggunakan pendekatan perineal, yang dilakukan pada posisi litotomi pasien. Semua jaringan fibrosa yang terletak di antara bagian spons uretra dan puncak prostat dihilangkan, tunggul uretra disegarkan dan integritasnya dipulihkan menggunakan anastomosis ujung ke ujung. Jika panjang defek 2-2,5 cm, uretra dapat dimobilisasi ke arah proksimal sejauh 4-5 cm. Ini memungkinkan untuk menutup defek karena elastisitas uretra.

Jika defek antara bagian prostat dan spons uretra melebihi 2-3 cm karena posisi prostat yang tinggi, manuver berikutnya terdiri dari pemisahan bagian anterior uretra sejauh 8 cm, pemisahan bagian proksimal badan kavernosa satu sama lain, pubektomi bagian bawah, dan perpindahan uretra suprakrural. Morey menggunakan metode ini pada 37% kasus untuk melakukan uretroplasti posterior. Webster dkk., menggunakan metode yang dijelaskan, memberikan anastomosis ujung ke ujung tanpa ketegangan dalam kondisi defek hingga 7 cm.

Koraitim melakukan analisis perbandingan dari 100 observasinya sendiri dengan data yang dipublikasikan dari 771 observasi penulis lain dan memperoleh hasil berikut: dengan restorasi uretra segera (n=326), striktur kambuh pada 53% kasus, inkontinensia urin - pada 5%, impotensi - pada 36%. Selanjutnya, 42% pasien yang berhasil dioperasi menjalani manipulasi tambahan untuk menghilangkan striktur berulang. Kebutuhan mendesak untuk uretroplasti muncul pada 33% kasus. Restorasi primer uretra (n=37) pada 49% kasus berakhir dengan strikturnya, pada 21% - inkontinensia urin dan pada 56% - impotensi. Sebagai perbandingan, perlu dicatat bahwa pembentukan fistula suprapubik sebelum restorasi yang tertunda (n=508) berakhir dengan striktur pada 97% kasus, inkontinensia urin - pada 4% dan impotensi pada 19% kasus.

Setelah uretroplasti tertunda, tingkat kekambuhan striktur 10% lebih rendah, dan tingkat impotensi akibat intervensi adalah 2,5-5%.

Corriere menganalisis hasil dari 63 kasus uretroplasti anterior, 58 di antaranya dilakukan menggunakan pendekatan perineal dan 5 menggunakan pendekatan gabungan peritoneal-perineal. Periode tindak lanjut rata-rata adalah satu tahun. Komplikasi berikut diamati:

• cedera rektal - dalam 2 kasus;
• kekambuhan penyempitan yang memerlukan intervensi bedah berulang - dalam 3 kasus;
• penyempitan yang diatasi melalui dilatasi atau eksisi optik - dalam 20 kasus.

Selama tahun pertama, 42 pasien buang air kecil normal. Lima pasien mengalami disfungsi kandung kemih neurogenik dan menjalani kateterisasi mandiri berkala, lima pasien mengalami inkontinensia urin mendesak, dan lima pasien mengalami inkontinensia stres sedang. Tiga puluh satu pasien dengan fungsi ereksi normal sebelum operasi tidak mengalami penurunan ereksi pada periode pascaoperasi. Sebanyak 29 pasien sisanya mengalami disfungsi ereksi sebelum dan segera setelah operasi. Namun, sembilan dari mereka berhasil memulihkan ereksi dalam waktu satu tahun.

Koraitim juga memeriksa anak-anak dengan striktur pascatrauma pada uretra membranosa. Striktur paling sering terjadi akibat fraktur panggul tipe Malgaigne (35% dari pengamatan) dan yang disebut dislokasi (26% dari pengamatan), diastasis sendi sakroiliaka atau tanpa diastasis. Menurut penelitian, hasil terbaik diperoleh setelah uretroplasti perineal dan transsimfisial dengan anastomosis ujung ke ujung masing-masing pada 93 hingga 91% pengamatan.

Penulis penelitian tidak menganjurkan penggunaan uretroplasti dua tahap transskrotal dan uretrotomi transuretral, karena pada kasus pertama hasilnya tidak memuaskan, dan pada kasus kedua kemungkinan uretroplasti lebih lanjut mungkin hilang karena keterbatasan mobilitas uretra anterior. Hafez dkk. dalam penelitian yang melibatkan 35 anak yang menjalani uretroplasti dalam bentuk anastomosis bagian posterior atau bulbus uretra, mencatat hasil yang baik pada 31 pasien (89%). Dari 4 pasien yang tersisa, dua pasien berhasil menjalani uretrotomi optik, dan 2 pasien lainnya menjalani uretroplasti berulang dalam bentuk anastomosis.

Uretroplasti uretra posterior, jika memungkinkan secara teknis, selalu lebih baik daripada uretroplasti flap, karena uretroplasti flap memiliki risiko stenosis uretra berulang yang lebih tinggi (31% versus 12% selama tindak lanjut 10 tahun). Mengenai akses bedah: dibandingkan dengan perineal, akses pubektomi lebih traumatis, membutuhkan waktu lebih lama, menyebabkan kehilangan darah lebih banyak, dan nyeri pascaoperasi yang berkepanjangan. Dengan demikian, akses pubektomi mungkin harus digunakan dalam kasus yang jarang terjadi, dan hanya ahli urologi yang berpengalaman yang boleh melakukan operasi tersebut.

Data yang disajikan secara meyakinkan membuktikan bahwa standar emas pengobatan harus dipertimbangkan yaitu pemulihan uretra yang tertunda 3 bulan setelah cedera menggunakan pendekatan perineal satu tahap.

Dalam pemeriksaan leher kandung kemih dan uretra proksimal sebelum uretroplasti, Iselin dan Webster menemukan hubungan antara derajat pembukaan leher kandung kemih dan inkontinensia urin pascaoperasi. Sistografi dan/atau sistoskopi suprapubik digunakan untuk mengevaluasi leher kandung kemih.

Pasien yang mengalami inkontinensia setelah operasi rekonstruksi memiliki, rata-rata, cincin internal yang lebih besar (rata-rata 1,68 cm) daripada pasien yang tidak mengalami masalah tersebut setelah operasi (rata-rata 0,9 cm). Berdasarkan hal tersebut di atas, penulis penelitian menyarankan bahwa selain uretroplasti, rekonstruksi leher kandung kemih harus dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi inkontinensia urin pascaoperasi, memastikan kontinensia urin (pemasangan sfingter buatan, implantasi kolagen di sekitar uretra).

McDiarmid dkk. mengoperasi 4 pasien dengan tanda-tanda insufisiensi leher kandung kemih yang jelas sebelum operasi dan hanya melakukan uretroplasti dalam bentuk anastomosis tanpa rekonstruksi leher, dan tidak ada satu pun kasus inkontinensia urin pascaoperasi yang tercatat. Para penulis menyimpulkan bahwa penggunaan pendekatan peritoneal-perineal gabungan dengan restorasi leher kandung kemih harus dilakukan hanya pada pasien dengan kerusakan dan perpindahan leher kandung kemih yang jelas, dengan komplikasi (fistula uretra kutan, proses inflamasi residual, divertikula uretra, dll.), serta dengan striktur uretra anterior yang bersamaan.

Seperti yang telah disebutkan, setelah ruptur uretra posterior, disfungsi ereksi terjadi pada 20-60% kasus. Faktor penyebabnya meliputi usia, lamanya defek, dan jenis fraktur panggul. Fraktur bilateral cabang tulang kemaluan merupakan penyebab impotensi yang paling umum.

Hal ini disebabkan oleh kerusakan bilateral pada saraf kavernosa di tingkat segmen prostat-membran uretra (tepat di belakang simfisis pubis). Pada lebih dari 80% kasus, disfungsi ereksi sampai batas tertentu dikaitkan dengan gangguan suplai darah sebagai akibat dari kerusakan pada cabang-cabang a. pudenda. Penyebab lain dari disfungsi ereksi juga dianggap sebagai terlepasnya badan kavernosa dari cabang-cabang tulang kemaluan. Namun, intervensi bedah tidak meningkatkan frekuensi pemulihan fungsi ereksi.

Saat mempelajari masalah disfungsi ereksi yang terkait dengan kerusakan uretra posterior, Dhabuvvala sampai pada kesimpulan bahwa hal itu lebih terkait dengan cedera itu sendiri daripada dengan operasi rekonstruksi. Pada saat yang sama, disfungsi ereksi dapat berkembang tidak hanya dengan kerusakan gabungan pada panggul dan uretra, tetapi juga dengan fraktur panggul tanpa kerusakan pada uretra, dan penyebabnya adalah kerusakan pada saraf kavernosa.

Mengingat hubungan objektif antara cedera uretra posterior yang disebabkan oleh fraktur panggul dan impotensi, Shenfeld, Armenakas, dan rekan penulis menyarankan agar penyebab impotensi ditentukan sebelum uretroplasti. Untuk tujuan ini, mereka merekomendasikan untuk melakukan MRI panggul, uji tumesensi malam, dan pemindaian dupleks pembuluh penis dengan farmakoterapy, dilengkapi dengan angiografi jika perlu.

Kelainan yang paling sering terdeteksi oleh MRI adalah dislokasi prostat (86,7%) dan kerusakan pada badan kavernosa (80%). Setelah operasi rekonstruksi uretra, beberapa penulis bahkan mengamati kasus pemulihan ereksi. Pada pasien lain, suntikan obat vasoaktif intrakavernosa efektif. Revaskularisasi penis yang berhasil juga telah dijelaskan.

Merangkum berbagai isu terkait uretroplasti, Mundy mencatat bahwa impotensi yang terkait dengan manipulasi ini sebenarnya merupakan masalah yang lebih umum daripada yang disajikan dalam berbagai laporan, dan merupakan aspek yang paling menyakitkan di area ini. Dapat disimpulkan bahwa masalah ini masih terbuka dan memerlukan penelitian lebih lanjut yang mendalam.

Jika uretroplasti anastomosis ujung ke ujung gagal, uretroplasti ulang diindikasikan - lagi-lagi dalam bentuk anastomosis ujung ke ujung atau flap, yang dilakukan dengan pendekatan perineal atau pubektomi atau gabungan peritoneal-perineal, tergantung pada panjang penyempitan dan adanya komplikasi yang menyertai. Dengan taktik bedah yang tepat, hingga 87% hasil positif dapat dicapai. Uretrotomi optik juga berhasil digunakan, yang dapat dilengkapi dengan beberapa pelebaran probe uretra dengan interval 6 minggu.

Kondisi-kondisi berikut dianggap sebagai hambatan untuk melakukan uretroplasti primer.

• Cacat distraksi 7-8 cm atau lebih. Dalam kasus ini, interposisi flap kulit dari daerah perineoskrotal atau dari penis dapat digunakan;
• Fistula. Dimungkinkan untuk menggunakan pendekatan gabungan abdomen-perineal untuk memastikan eliminasi fistula yang memadai;
• Striktur gabungan uretra anterior. Pada spongiofibrosis uretra anterior, terhentinya aliran darah melalui arteri bulbar akibat mobilisasi dapat menyebabkan terganggunya nutrisinya.
• Inkontinensia urin. Jika sfingter eksternal uretra rusak karena kerusakan, retensi urin dilakukan oleh sfingter leher kandung kemih. Namun, kerusakan simultan pada leher kandung kemih sangat mungkin menyebabkan perkembangan inkontinensia urin. Dalam kasus ini, perlu dilakukan operasi menggunakan pendekatan abdomino-perineal gabungan. Karena inkontinensia urin sering disebabkan oleh fiksasi melingkar leher kandung kemih dengan jaringan parut, dalam kasus seperti itu, mobilisasi leher dapat menyebabkan penghapusan gejala inkontinensia. Intervensi harus dilengkapi dengan pengangkatan hematoma residual dan perpindahan flap dari omentum mayor pada pedikel ke dinding palmar uretra untuk mencegah fibrosis dan memastikan mobilitas leher.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Uretroplasti flap

Operasi uretroplasti menggunakan flap dari arteri radial, apendiks, dan dinding kandung kemih dijelaskan. Paling sering, flap yang diambil dari kulit dan selaput lendir pipi digunakan untuk tujuan ini. Flap kulit terutama diambil dari skrotum dan penis, dapat digunakan baik secara bebas maupun pada tangkai. Kerugian utama dari bahan plastik ini dianggap sebagai kelanjutan pertumbuhan rambut, munculnya hiperkeratosis di lingkungan yang lembab, dan pembentukan divertikula uretra.

Saat ini, "standar emas" bahan plastik untuk uretroplasti flap dianggap sebagai flap dari mukosa bukal. Hal ini dikarenakan sifat-sifat berikut:

• adaptasi terhadap kondisi lembab;
• kekurangan rambut;
• akses mudah;
• resistensi terhadap infeksi;
• adanya selaput lendir tebal, yang memudahkan pembentukannya dan mencegah terbentuknya divertikula bahkan ketika digunakan untuk uretroplasti ventral;
• adanya pelat tipis yang tepat, yang mendorong fusi cepat.

Flap yang diambil dari mukosa bukal untuk uretroplasti dapat digunakan pada penempatan dorsal, ventral, dan tubular, dalam manipulasi satu dan dua tahap. Hasil terbaik diperoleh dengan uretroplasti dorsal satu tahap pada uretra anterior (efikasi 96,2% dengan periode tindak lanjut rata-rata 38 bulan).

Sayatan optik endoskopik tertunda

Sebelum melakukan intervensi, perlu diperjelas panjang penyempitan atau bagian uretra yang terputus, posisi prostat, dan kondisi leher kandung kemih. Untuk tujuan ini, biasanya cukup dengan melakukan pemeriksaan sistouretrografi dan pemeriksaan colok dubur digital. Prosedur ini diindikasikan jika terdapat defek uretra pendek, leher kandung kemih kompeten, dan jarak minimal antara prostat dan bagian uretra yang menonjol.

Sebuah probe logam melengkung dimasukkan melalui sistostomi ke dalam uretra proksimal yang berujung buntu, setelah itu, di bawah kendali visual, uretrotom dimasukkan ke dalam uretra dan sebuah sayatan dibuat.

Untuk mentransiluminasi membran perineum, dilakukan pemasangan sistoskop suprapubik, setelah itu uretra dibedah ke arah cahaya (duduk menghadap cahaya). Saat ini, teknik duduk menghadap cahaya menjadi lebih efektif dengan penggunaan fluoroskop C-arm untuk panduan stereotaktil. Di akhir manipulasi, kateter uretra dan drainase suprapubik dipasang selama 1-3 minggu, yang dilepas setelah 2 minggu berikutnya.

EI-Abd menyajikan data dari sebuah penelitian terhadap 352 pasien dengan cedera uretra posterior tanpa disertai perpindahan kandung kemih ke atas. Semua pasien menjalani sistostomi. Pada 284 pasien, terjadi penyempitan, yang dihilangkan dengan eksisi optik tertunda. Pada 68 pasien yang tersisa, terjadi obliterasi lengkap, yang dihilangkan dengan reseksi endoskopi, sehingga menciptakan kondisi untuk uretrotomi lebih lanjut (pendekatan serupa juga dijelaskan oleh Liberman dan Barry). Metode ini digunakan untuk memfasilitasi uretrolasti jarak jauh.

Hasilnya, uretra dapat dipastikan tetap terbuka pada 51,8% kasus, pasien lainnya menjalani uretroplasti terbuka. Tidak ditemukan impotensi akibat intervensi tersebut. Perkembangan jalur uretra yang salah, inkontinensia stres, atau kerusakan rektum mungkin terjadi. Menurut Chiou dkk., terlepas dari komplikasi yang tercantum, dengan obliterasi uretra posterior yang lengkap, taktik endoskopi agresif menggunakan uretrotomi optik serial sering kali memungkinkan penghapusan striktur secara lengkap dalam waktu 2 tahun tanpa harus melakukan uretroplasti.

Marshall menyajikan metode untuk perawatan endoskopik pada segmen uretra posterior yang sepenuhnya hilang dengan panjang tidak lebih dari 3 cm menggunakan kateter balon dan kawat pemandu. Kateter balon dimasukkan ke dalam uretra secara antegrade melalui epikistostomi trokar. Saat digelembungkan, balon mengembang, yang menyebabkan kerusakan jaringan parut, yang kemudian dapat diangkat menggunakan uretrotomi optik.

Metode ini memungkinkan tercapainya hasil yang baik tanpa timbulnya komplikasi yang serius. Dogra dan Nabi menyajikan metode yang menarik untuk penanganan obliterasi uretra posterior secara menyeluruh pada pasien rawat jalan menggunakan uretrotomi yang dipandu kawat pemandu dengan penggunaan laser YAG. Untuk menstabilkan uretra, terkadang perlu dilakukan uretrotomi optik di kemudian hari. Hasil yang baik tanpa komplikasi tercatat pada 61 dari 65 pasien. Obliterasi berulang terjadi pada 2 pasien.

Penempatan stent intrauretra untuk penyempitan dan obliterasi uretra posterior tidak disarankan, karena jaringan fibrosa dapat tumbuh ke dalam lumen uretra melalui dinding stent, yang menyebabkan obliterasi berulang.

Berbeda dengan pendapat ini, Milroy dkk. menggambarkan 8 pengamatan penggunaan stent endovaskular di uretra. 4-6 bulan setelah pemasangannya, alih-alih obliterasi, epitelisasi permukaan bagian dalam stent diamati. Periode pengamatan pasien yang singkat tidak memungkinkan untuk membuat kesimpulan tentang hasil jangka panjang dari metode ini.

Untuk meringkas hal di atas, perlu dicatat bahwa banyaknya metode untuk mengobati cedera uretra posterior sama sekali tidak menunjukkan ketidakkonsistenannya. Meskipun tidak ada metode universal untuk mengobati cedera uretra posterior, dapat dikatakan dengan yakin bahwa pada pria, metode pengobatan bedah terbuka dan endoskopi saling melengkapi. Pilihan metode tergantung pada sifat cedera dan karakteristik perjalanan klinis, serta pada pengalaman pribadi ahli urologi, peralatan instrumental, dll. Dalam setiap kasus tertentu, pilihan metode pengobatan yang paling tepat harus didasarkan pada penilaian analitis yang benar dari semua keadaan ini.

Spesialis terkemuka dalam rekonstruksi uretra, Turner-Wagwick, menekankan peran khusus individualitas ahli urologi di bidang ini. Ia mencatat bahwa perkembangan pesat urologi saat ini telah menyebabkan fakta bahwa, tidak seperti uretrotomi optik dan dilatasi uretra, rekonstruksi uretra tidak dianggap sebagai intervensi profesional umum.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]