Kualitas hidup dalam pengobatan kanker prostat

Konsep "kualitas hidup" terkait erat dengan definisi kesehatan yang diadopsi oleh Organisasi Kesehatan Dunia. Konsep ini tidak hanya mempertimbangkan aspek fisik, tetapi juga mental dan sosial kehidupan manusia. Dalam kerangka medis yang lebih sempit, konsep "kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan" digunakan, yang tidak mempertimbangkan faktor budaya, sosial atau politik dan memungkinkan fokus pada dampak penyakit dan pengobatannya terhadap kualitas hidup pasien. Kualitas hidup bergantung pada kualitas pribadi pasien, persepsi internal terhadap penyakit, kesejahteraan psikologis, tingkat keparahan gejala penyakit dan / atau konsekuensi pengobatannya. Semua komponen ini membentuk pandangan pribadi pasien terhadap penyakitnya, terkadang berbeda dari visi dokter. Praktik menunjukkan bahwa tidak adanya penyimpangan yang direkam secara instrumental tidak mengurangi signifikansi persepsi subjektif pasien dan tidak selalu sesuai dengan yang terakhir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Karakteristik komparatif dampak metode pengobatan modern kanker prostat lokal terhadap kualitas hidup

Kesulitan dalam memilih metode pengobatan untuk kanker prostat terlokalisasi disebabkan oleh kurangnya studi perbandingan acak dari tiga metode utama: prostatektomi radikal, radioterapi sinar eksternal, dan brakiterapi. Selain mempelajari efektivitas masing-masing metode, penting untuk menilai dampaknya terhadap kualitas hidup pasien, karena sering kali menjadi faktor kunci dalam memilih strategi pengobatan tertentu.

Penggunaan kuesioner 5P-36 menunjukkan keuntungan prostatektomi radikal dibandingkan radioterapi sinar eksternal dan brakiterapi. Selama bulan pertama, penurunan signifikan pada indikator QoL yang mencirikan periode pascaoperasi yang lebih parah diamati, tetapi setelah 4 bulan, peningkatannya ke tingkat awal dicatat. Perlu dicatat bahwa indikator QoL awal pada pasien yang menjalani RP adalah 7-10 poin lebih tinggi daripada kelompok lain. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa usia pasien yang memilih perawatan bedah rata-rata 6 tahun lebih muda.

Meskipun frekuensi komplikasi pascaoperasi rendah, brakiterapi dianggap sebagai metode yang paling tidak disukai dalam hal dampaknya terhadap kualitas hidup. Dibandingkan dengan kelompok kontrol (pasien tanpa pengobatan), setelah brakiterapi, gangguan saluran kemih (gejala iritasi dan penurunan laju aliran volumetrik buang air kecil), fungsi seksual, dan gangguan saluran cerna diamati. Saat menggunakan terapi radiasi sinar eksternal, tanda-tanda kerusakan radiasi pada usus muncul ke permukaan: diare, pendarahan, obstruksi. Seringkali, rektum terpengaruh: inkontinensia tinja sering diamati karena kerusakan radiasi pada saraf yang menginervasi sfingter ani. Mekanisme yang sama mendasari perkembangan disfungsi ereksi.

Pasien yang telah menjalani prostatektomi radikal mengalami inkontinensia urin dan disfungsi seksual, tetapi kualitas hidup secara keseluruhan dianggap paling tinggi setelah perawatan bedah. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa pembedahan adalah satu-satunya cara yang pasti untuk mengangkat tumor terlokalisasi, yang memberikan insentif psikologis tambahan untuk mengatasi kesulitan yang terkait dengan komplikasi pascaoperasi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Terapi hormonal neoadjuvant dan kualitas hidup

Saat ini, pertanyaan tentang perlunya terapi hormon neoadjuvan sebelum RP pada pasien dengan kanker prostat terlokalisasi masih terbuka. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan terapi hormon neoadjuvan tidak meningkatkan harapan hidup dan tidak secara signifikan mengurangi risiko kekambuhan setelah operasi. Pada saat yang sama, penggunaan jangka panjangnya (lebih dari 6 bulan) menyebabkan penurunan kualitas hidup, penurunan kesejahteraan umum, terjadinya hot flashes, penurunan libido dan fungsi seksual.

Di sisi lain, penggunaan agonis hormon pelepas gonadotropin (triptorelin) dalam jangka pendek hingga 3 bulan memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi volume kelenjar prostat, karena ukurannya yang signifikan mempersulit intervensi bedah. Selain itu, pengobatan dengan triltorelin membantu mengurangi kehilangan darah intraoperatif. Penting untuk dicatat bahwa resep triptorelin dalam jangka pendek tidak menyebabkan penurunan libido dan fungsi seksual yang signifikan, pasien mentoleransinya dengan baik. Selain itu, penggunaan triptorelin memungkinkan untuk menunda operasi (tanpa risiko perkembangan penyakit) dan memilih waktu yang paling tepat untuk pelaksanaannya. Keputusan untuk meresepkan jangka panjang dibuat secara individual. Ini diindikasikan untuk risiko tinggi penyebaran tumor lokal.

Resistensi hormon

Terapi antiandrogen menciptakan kondisi yang menguntungkan bagi perkembangan sel-sel yang resistan terhadapnya, yang pada akhirnya menempati sebagian besar tumor. Jelas, peran kunci dalam perkembangan resistensi dimainkan oleh gangguan transmisi sinyal melalui reseptor androgen. Mutasi reseptor androgen mungkin terjadi, yang memengaruhi ekspresi gen yang mengkodekannya dan sensitivitas reseptor terhadap ligan. Namun, mutasi tersebut hanya ditemukan pada beberapa sel tumor, dan tidak mungkin semua kasus resistensi terhadap terapi hormon dapat dikaitkan dengannya. Faktor pertumbuhan protein memainkan peran penting dalam perkembangan tumor. Faktor pertumbuhan epidermal secara tajam meningkatkan proliferasi epitel dan stroma kelenjar prostat. Ini diproduksi secara aktif oleh tumor dan bertindak sebagai stimulator pertumbuhan parakrin. Dengan resistensi terhadap terapi hormon, pentingnya stimulasi autokrin meningkat, dan protein ini mendukung pertumbuhan tumor yang tidak terkendali.

Tumor yang resistan terhadap terapi hormon (kanker prostat yang resistan terhadap hormon, tidak bergantung hormon, atau tidak bergantung androgen) merupakan kelompok yang sangat heterogen dan prognosisnya bervariasi.

Ada dua tingkat resistensi terhadap terapi hormon. Perbedaan harus dibuat antara resistensi terhadap terapi antiandrogen saja, ketika terapi hormon lini kedua (estrogen, glukokortikoid, dan penghentian antiandrogen) dapat membantu, dan resistensi terhadap semua jenis terapi hormon.

Kriteria resistensi terhadap terapi hormon:

• tingkat testosteron pasca pengebirian;
• tiga kali peningkatan berturut-turut pada tingkat PSA dengan interval 2 minggu, menyebabkan nilai minimum menjadi dua kali lipat;
• peningkatan kadar PSA selama terapi hormon lini kedua dan penghentian obat antiandrogen secara bersamaan selama minimal 4 minggu;
• peningkatan fokus tumor;
• pengurangan efek antitumor.

Efek antitumor harus dinilai menggunakan kriteria standar (RECIST). 80-90% pasien tidak memiliki fokus tumor terukur yang memenuhi kriteria ini, dan jumlah metastasis tulang di dalamnya sulit diukur. Pasien dengan predominan metastasis ekstraoseus biasanya memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan metastasis tulang. Oleh karena itu, tidak ada pendapat yang jelas tentang penilaian efektivitas terapi hormonal. Terakhir, pada pasien dengan kanker prostat, sulit untuk menentukan penyebab kematian, jadi disarankan untuk mempertimbangkan kelangsungan hidup secara keseluruhan daripada risiko kematian akibat tumor.

Kadang-kadang efek pengobatan dinilai berdasarkan dinamika kadar PSA, meskipun tidak ada kriteria yang seragam untuk remisi (besarnya dan durasi penurunan kadar PSA). Dinamika kadar PSA memungkinkan penilaian cepat terhadap efektivitas obat baru. Data tentang kecukupan penilaian remisi berdasarkan kadar PSA saling bertentangan; kadang-kadang pengobatan menyebabkan fluktuasi tajam pada kadar PSA, yang menunjukkan efek sementara obat pada produksi PSA. Jadi, untuk menarik kesimpulan tentang efektivitas obat berdasarkan dinamika kadar PSA, perlu diketahui bagaimana obat tersebut memengaruhi produksi PSA, serta memperhitungkan data klinis lainnya. Terlepas dari keterbatasan ini, telah ditunjukkan bahwa penurunan dua kali lipat atau lebih pada kadar PSA awal secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup. Faktor prognostik molekuler diketahui (misalnya, kadar mRNA PSA), ditentukan menggunakan reaksi berantai polimerase dengan transkripsi balik. Efek paliatif pengobatan dapat dinilai dengan penurunan nyeri yang terkait dengan metastasis tulang.

Kriteria subjektif semakin banyak diusulkan untuk digunakan dalam menilai efek terapeutik. Uji klinis harus mencakup jumlah pasien yang cukup, menggunakan kriteria yang jelas untuk efektivitas dan mempertimbangkan masing-masing secara terpisah (misalnya, tidak menggabungkan remisi parsial dan komplet), menggunakan penilaian berdasarkan dinamika kadar PSA hanya dalam kombinasi dengan parameter lain, dan menentukan kualitas hidup pada pasien dengan gejala penyakit yang terus-menerus.

Pedoman klinis untuk menilai efektivitas

Dengan penurunan kadar PSA sebesar 50% atau lebih selama 8 minggu, kelangsungan hidup secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pasien lain.

Bila terdapat metastasis ekstraoseus, efek pengobatan harus dinilai berdasarkan kriteria RECIST.

Jika gejalanya nyata, efektivitas pengobatan dapat dinilai dari perubahannya.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Melanjutkan terapi antiandrogen

Resistensi terhadap terapi hormon berarti pertumbuhan tumor dengan latar belakang pengebirian. Dalam kasus seperti itu, pertama-tama perlu dipastikan apakah kadar testosteron pasca-pengebirian benar-benar ditentukan (tidak lebih tinggi dari 20-50 ng%). Biasanya, efek terapi antiandrogen yang berkelanjutan kecil. Tidak ada data yang jelas tentang peningkatan kelangsungan hidup dengan pengobatan jangka panjang, tetapi jika tidak ada penelitian acak, terapi antiandrogen seumur hidup harus direkomendasikan, karena kemungkinan manfaatnya lebih besar daripada frekuensi dan tingkat keparahan efek samping.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Terapi hormon lini kedua

Terapi hormon selama perkembangan proses dengan latar belakang terapi antiandrogen yang sedang berlangsung mencakup penarikan atau penambahan antiandrogen, estrogen, penghambat sintesis hormon steroid dan obat-obatan eksperimental.

Penarikan antiandrogen

Pada tahun 1993, fenomena penurunan kadar PSA setelah penghentian flutamide dijelaskan. Penemuan ini memiliki signifikansi teoritis dan praktis yang besar. Pada sekitar 301 pasien dengan perkembangan dengan latar belakang penggunaan obat antiandrogen, penghentiannya menyebabkan remisi (penurunan kadar PSA hingga 50% atau lebih), yang berlangsung sekitar 4 bulan. Remisi juga telah dijelaskan setelah penghentian bicalutamide dan megestrol.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Perawatan setelah terapi hormon lini pertama

Kecuali kadar testosteron berada di atas kadar pengebirian, mustahil untuk memprediksi kemanjuran terapi hormon lini kedua. Bicalutamide telah terbukti bergantung pada dosis: pada tumor yang sensitif terhadap hormon, 200 mg/hari menurunkan kadar PSA hingga tingkat yang lebih besar daripada 50 mg/hari. Namun, ketika kadar PSA meningkat setelah pengebirian, antiandrogen, flugamide, atau bicalutamide hanya efektif pada sebagian kecil pasien.

Kelenjar adrenal menghasilkan sekitar 10% androgen. Meskipun terjadi perkembangan setelah pengebirian, beberapa tumor tetap bergantung pada kadar androgen, dan pengurangan konsentrasi tambahan melalui adrenalektomi atau obat yang menekan sintesis hormon steroid terkadang menyebabkan remisi. Beginilah cara kerja aminoglutethimade, ketoconazole, dan glukokortikoid: pada seperempat pasien, obat-obatan tersebut menyebabkan penurunan kadar PSA dua kali lipat yang berlangsung sekitar 4 bulan.

Sel tumor mengandung reseptor estrogen. Percobaan pada hewan telah menunjukkan bahwa pengebirian meningkatkan ekspresi reseptor tersebut. Percobaan in vitro telah menunjukkan bahwa estrogen mampu menstimulasi reseptor androgen mutan yang diisolasi dari tumor yang resistan terhadap terapi antiandrogen. Antiestrogen menyebabkan remisi pada 10% pasien. Kasus remisi telah dijelaskan dengan penggunaan estrogen dosis tinggi. Tindakannya dikaitkan dengan gangguan mitosis dan efek sitotoksik langsung, mungkin karena induksi apoptosis. Namun, bahkan dalam dosis rendah, dietilsigmoidol dapat menyebabkan trombosis vena dalam pada 31% pasien dan infark miokard pada 1% pasien.

Pedoman klinis untuk terapi simptomatik

Untuk mencegah komplikasi dari metastasis tulang, bifosfonat (asam zoledronat) direkomendasikan.

Terapi simtomatik (pemberian isotop, penyinaran sinar eksternal, analgesik) harus diresepkan saat nyeri tulang pertama kali muncul.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Gangguan saluran kemih pada pasien pasca prostatektomi radikal

Di antara gangguan buang air kecil setelah prostatektomi radikal, inkontinensia urin adalah yang paling umum. Menurut penelitian Karakevich dkk. (2000), komplikasi ini merupakan faktor utama yang menyebabkan penurunan kualitas hidup setelah prostatektomi radikal. Komplikasi ini terjadi pada 15-60% kasus. Kisaran nilai yang begitu luas dijelaskan oleh fakta bahwa dalam banyak kasus, inkontinensia urin merupakan fenomena sementara yang hilang dengan sendirinya setelah beberapa minggu atau bulan.

Tidak seperti pilihan menjaga saraf, penggunaan teknik RPE tradisional menggandakan durasi periode pemulihan fungsi aparatus sfingter.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Kontrol kandung kemih

Faktor penting lain yang memengaruhi frekuensi inkontinensia urin adalah usia pasien. Frekuensi inkontinensia urin jangka panjang (lebih dari dua tahun) pada pasien berusia 60-69 tahun adalah 5-10%, pada pasien di atas 70 tahun - 15%. Hanya 61% pasien yang mampu menahan urin pada tingkat praoperasi satu tahun setelah perawatan, tetapi 90% pasien tidak menggunakan pembalut setelah 6 bulan. Dengan demikian, meskipun gangguan fungsional aparatus sfingter masih ada 6 bulan setelah operasi, hal ini tidak menimbulkan kekhawatiran yang berarti bagi pasien.

Jika terjadi inkontinensia urin berkepanjangan, suntikan kolagen atau pemasangan sfingter buatan dapat dilakukan, namun, hanya 3% pasien yang melakukan tindakan tersebut. Penting untuk dicatat bahwa inkontinensia urin yang paling lama terjadi pada pasien yang mengalami gejala serupa sebelum operasi.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Disfungsi seksual setelah prostatektomi radikal

Impotensi (disfungsi ereksi) merupakan komplikasi umum dari prostatektomi, yang secara signifikan memengaruhi kualitas hidup pasien. Hal ini diperkuat oleh fakta bahwa banyak pria, ketika memilih metode pengobatan kanker prostat, tidak berfokus pada harapan hidup yang lebih panjang, tetapi pada upaya mempertahankan potensi. Sebagian besar pasien menghadapi masalah ini pada bulan-bulan pertama setelah operasi. Pemulihan fungsi seksual normal selanjutnya bervariasi dan bergantung pada adanya gangguan seksual sebelum operasi, status hormonal, dan penggunaan teknik prostatektomi radikal yang tidak melibatkan saraf. Namun, bahkan dengan pelestarian berkas saraf-vaskular, pemulihan fungsi ereksi dapat memakan waktu berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Dianggap wajar untuk meningkatkan ereksi dengan bantuan obat-obatan: tablet penghambat fosfodiesterase-5, supositoria uretra, suntikan obat prostaglandin intrakavernosa, serta penggunaan alat vakum. Endoprostetik penis dianggap sebagai metode yang sangat efektif untuk memperbaiki disfungsi ereksi. Sayangnya, sebagian besar pria berusia 65 tahun ke atas tidak mengalami pemulihan fungsi ereksi spontan yang lengkap dibandingkan dengan tingkat sebelum operasi, tetapi sejumlah besar pasien mengadaptasi atau menggunakan metode yang disebutkan di atas untuk mencapai tingkat aktivitas seksual yang memuaskan. Pasien yang lebih muda (40-60 tahun) setelah melakukan RP yang menyelamatkan saraf secara signifikan lebih sering mampu melakukan hubungan seksual penuh tanpa terapi tambahan apa pun. Talcott dkk. (1997) menunjukkan bahwa, meskipun frekuensi disfungsi ereksi lebih rendah setelah melakukan RP yang menyelamatkan saraf dibandingkan dengan metode tradisional, tingkat ketidakpuasan dengan aktivitas seksual pada pasien tersebut adalah sama.

Pengalaman menunjukkan bahwa disfungsi seksual menyebabkan pasien merasa jauh lebih tidak nyaman dibandingkan gangguan saluran kencing. Hal ini dapat dijelaskan oleh usia pasien yang sudah lanjut, banyak di antaranya yang tidak berhubungan seks sebelum operasi, dan tidak adanya ereksi pada periode pascaoperasi tidak berdampak negatif pada kualitas hidup mereka. Menurut penelitian, 75% pasien merasa puas atau telah beradaptasi dengan perubahan fungsi seksual pascaoperasi, hanya 12% pasien yang melaporkan ereksi penuh. Fakta ini harus diperhitungkan saat memilih metode perawatan.

Kualitas hidup dalam pengobatan pasien dengan kanker prostat terlokalisasi

Dalam literatur modern, banyak perhatian diberikan pada masalah kualitas hidup pada pasien kanker prostat (PCa) setelah selesainya pengobatan.

Semua metode pengobatan kanker prostat modern menimbulkan komplikasi serius dan jangka panjang, sementara saat ini mustahil untuk memilih metode yang paling efektif di antara metode lainnya. Untuk sebagian besar penyakit onkologis, harapan hidup 5 tahun sering kali menjadi indikator kesembuhan, sementara kematian akibat kanker prostat lokal dalam 5 tahun pertama, sebaliknya, merupakan fenomena langka.

Dengan demikian, harapan hidup yang signifikan mengharuskan untuk mempertimbangkan pendapat pasien saat memilih taktik pengobatan, dan konsekuensi pengobatan tidak boleh lebih parah daripada penyakit itu sendiri. Dalam hal ini, dalam beberapa tahun terakhir, perhatian yang semakin meningkat tidak hanya diberikan pada efektivitas metode pengobatan, tetapi juga pada dampaknya terhadap kualitas hidup pasien.

Kemoterapi untuk Kanker Prostat dan Kualitas Hidup

Beberapa regimen kemoterapi telah menunjukkan kemanjuran pada PCa yang resistan terhadap hormon. Dalam dua uji klinis terkini, docetaxel meningkatkan median kelangsungan hidup sekitar 2 bulan dibandingkan dengan mitoxantrone + prednisolone. Uji klinis TAX-327 melibatkan 1006 pasien yang menerima mitoxantrone (12 mg/m2 ^setiap 3 minggu - kelompok 1) atau docetaxel (75 mg/ ^m2 setiap 3 minggu - kelompok 2; 30 mg/m3 ^mingguan selama 5 minggu berturut-turut dengan jeda 1 minggu - kelompok 3). Median kelangsungan hidup masing-masing adalah 16,5, 18,9, dan 17,4 bulan; tingkat remisi (penurunan kadar PSA sebanyak 2 kali atau lebih) adalah 32, 45, dan 48%; proporsi pasien dengan pengurangan nyeri yang signifikan adalah 22, 35, dan 31%. Efek samping serupa pada ketiga kelompok, tetapi kualitas hidup secara signifikan lebih tinggi dengan docetaxel.

Dalam uji coba SWOG 99, 16.674 pasien menerima mitoxantrone (12 mg/ ^m2 setiap 3 minggu) atau docetaxel (60 mg/m2 ^setiap 3 minggu) dengan estramustine. Kelangsungan hidup rata-rata adalah 15,6 dan 17,5 bulan, masing-masing; waktu rata-rata hingga perkembangan adalah 3,2 dan 6,3 bulan; tingkat remisi (penurunan PSA) adalah 27 dan 50%. Pereda nyeri serupa pada kedua kelompok, tetapi efek samping terjadi secara signifikan lebih sering dengan docetaxel.

Waktu yang tepat untuk memulai kemoterapi belum diketahui, karena efektivitasnya hanya dengan peningkatan kadar PSA selama terapi hormon belum diteliti. Keputusan untuk beralih ke kemoterapi dibuat secara individual; terkadang dianjurkan untuk memulainya setelah dua kali peningkatan kadar PSA berturut-turut dan mencapai kadar lebih dari 5 ng/ml.

Dalam uji coba penggunaan gabungan gaksan dengan oligonukleotida antisense, kalsitriol, eksisulind, dan talidomid, tingkat remisi mencapai 60%. Dalam studi acak kecil dengan kombinasi docetaxel (30 mg/m2 ^mingguan selama 3 minggu berturut-turut dengan jeda 1 minggu) dan talidomid (200 mg/hari secara oral), tingkat remisi lebih tinggi (53%) dibandingkan dengan monoterapi docetaxel (37%); waktu rata-rata hingga perkembangan adalah 5,9 dan 3,7 bulan, masing-masing; kelangsungan hidup satu setengah tahun adalah 68 dan 43%. Namun, penambahan terapi talidomid^ meningkatkan risiko komplikasi (termasuk tromboemboli) dari 0 hingga 28%.

Banyak perhatian diberikan pada kombinasi mitoxantrone dengan glukokortikoid untuk nyeri tulang yang terkait dengan metastasis. Dalam uji coba "САLGB 9182" 244 pasien menerima hidrokortison atau hidrokortison dengan mitoxantrone (12 mg / m ² setiap 3 minggu). Frekuensi remisi, waktu perkembangan dan kualitas hidup dengan penambahan mitoxantrone secara signifikan lebih tinggi. Dalam penelitian lain, yang melibatkan 161 pasien, penambahan mitoxantrone ke prednisolon secara signifikan meningkatkan efek analgesik (29 dan 12%) dan durasi efek simtomatik (43 dan 18 minggu). Frekuensi remisi dan kelangsungan hidup rata-rata sama dengan yang tanpa penggunaan mitoxantrone. Meskipun tidak ada uji coba ini yang menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup, karena penurunan rasa sakit, kualitas hidup meningkat secara signifikan dengan mitoxantrone.

Dalam uji coba pendahuluan, hasil yang baik ditunjukkan oleh doksorubisin terkonjugasi, paclitaxel + karboplatin + estramustin, vinblastin + doksorubisin dalam kombinasi dengan isotop, docetaxel + mitoxantrone. Studi acak belum dilakukan.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ramalan

Meskipun banyak upaya untuk menggunakan penanda jaringan dan serum, faktor terpenting dalam prognosis penyakit tumor dianggap sebagai tingkat diferensiasi sel tumor dan stadium penyakit. Pasien dengan tumor yang sangat berdiferensiasi memiliki kelangsungan hidup spesifik tumor yang tinggi. Pada pasien dengan tumor yang berdiferensiasi buruk atau kanker prostat terlokalisasi dengan invasi kapsul prostat (T3 ₎, prognosisnya sangat tidak baik.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]