Malabsorpsi (sindrom malabsorpsi)

Malabsorpsi (malabsorption syndrome, sindrom malabsorpsi, sindrom diare kronik, sprue) adalah penyerapan zat gizi yang tidak adekuat akibat gangguan pada proses pencernaan, penyerapan atau pengangkutan.

Malabsorpsi mempengaruhi makronutrien (misalnya, protein, karbohidrat, lemak) atau mikronutrien (misalnya, vitamin, mineral), yang menyebabkan banyaknya kehilangan tinja, kekurangan nutrisi, dan gejala gastrointestinal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab malabsorpsi?

Malabsorpsi memiliki banyak penyebab. Beberapa perubahan malabsorpsi (misalnya, penyakit celiac) mengganggu penyerapan sebagian besar nutrisi, vitamin, dan elemen (malabsorpsi umum); yang lain (misalnya, anemia pernisiosa) bersifat lebih selektif.

Insufisiensi pankreas menyebabkan malabsorpsi ketika lebih dari 90% fungsi pankreas terganggu. Hiperasiditas (misalnya, sindrom Zollinger-Ellison) menghambat lipase dan pencernaan lemak. Sirosis hati dan kolestasis mengurangi sintesis empedu hati dan aliran garam empedu ke duodenum, yang menyebabkan malabsorpsi.

Penyebab Malabsorpsi

Mekanisme	Menyebabkan
Pencampuran yang tidak memadai di lambung dan/atau keluarnya cairan lambung dengan cepat	Reseksi lambung menurut Billroth II Fistula gastrokolik Gastroenterostomi
Kekurangan faktor pencernaan	Obstruksi saluran empedu Gagal hati kronis Pankreatitis kronis Defisiensi garam empedu akibat kolestiramin Fibrosis kistik pankreas Defisiensi laktase usus halus Kanker pankreas Reseksi pankreas Defisiensi sukrase-isomaltase usus halus
Mengubah lingkungan	Gangguan motilitas sekunder pada diabetes, skleroderma, hipertiroidisme Pertumbuhan mikroflora yang berlebihan - loop usus buta (dekonjugasi garam empedu) Divertikula Sindrom Zollinger-Ellison (pH rendah di duodenum)
Cedera epitel usus akut	Infeksi usus akut Alkohol Neomisin
Kerusakan epitel usus kronis	Amiloidosis Penyakit pada organ perut Penyakit Crohn Iskemia Enteritis radiasi Malabsorpsi tropis Penyakit Whipple
Usus pendek	Anastomosis ileojejunal pada obesitas Reseksi usus (misalnya, untuk penyakit Crohn, volvulus, intususepsi, atau gangren)
Pelanggaran transportasi	Akantositosis Penyakit Addison Gangguan drainase limfatik - limfoma, tuberkulosis, limfangiektasia

Patofisiologi malabsorpsi

Pencernaan dan penyerapan terjadi dalam tiga fase:

1. di dalam lumen usus, hidrolisis lemak, protein dan karbohidrat terjadi di bawah aksi enzim; garam empedu meningkatkan pelarutan lemak dalam fase ini;
2. pencernaan mikrovili seluler oleh enzim dan penyerapan produk akhir;
3. transportasi nutrisi melalui limfatik.

Malabsorpsi berkembang jika salah satu fase ini terganggu.

Lemak

Enzim pankreas memecah trigliserida rantai panjang menjadi asam lemak dan monogliserida, yang bergabung dengan asam empedu dan fosfolipid untuk membentuk misel yang melewati enterosit jejunum. Asam lemak yang diserap disintesis ulang dan digabungkan dengan protein, kolesterol, dan fosfolipid untuk membentuk kilomikron, yang diangkut oleh sistem limfatik. Trigliserida rantai sedang dapat diserap secara langsung.

Lemak yang tidak terserap memerangkap vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, K) dan mungkin beberapa mineral, yang menyebabkan kekurangannya. Perkembangan mikroflora yang berlebihan menyebabkan dekonjugasi dan dehidroksilasi garam empedu, sehingga membatasi penyerapannya. Garam empedu yang tidak terserap mengiritasi usus besar, yang menyebabkan diare.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Karbohidrat

Enzim pada mikrovili memecah karbohidrat dan disakarida menjadi komponen monosakarida. Mikroflora di usus besar memfermentasi karbohidrat yang tidak terserap menjadi CO2 _, metana, H2, dan asam lemak rantai pendek (butirat, propionat, asetat, dan laktat). Asam lemak ini menyebabkan diare. Gas menyebabkan perut kembung dan perut kembung.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tupai

Enterokinase, enzim dalam mikrovili enterosit, mengaktifkan tripsinogen menjadi tripsin, yang mengubah banyak protease pankreas menjadi bentuk aktifnya. Enzim pankreas yang aktif menghidrolisis protein menjadi oligopeptida, yang langsung diserap atau dihidrolisis menjadi asam amino.

Penyakit yang berhubungan dengan sindrom malabsorpsi

• Insufisiensi pankreas eksokrin.
• Malformasi pankreas (ektopia, kelenjar anular dan bercabang, hipoplasia).
• Sindrom Shwachman-Diamond.
• Fibrosis kistik.
• Kekurangan tripsinogen.
• Kekurangan lipase.
• Pankreatitis.
• Sindrom kolestasis dengan etiologi apa pun.
• Penyakit usus primer.
• Gangguan utama pencernaan dan penyerapan protein dan karbohidrat:
  • kekurangan enterokinase, duodenase, tripsinogen;
  • defisiensi laktase (sementara, tipe dewasa primer, sekunder);
  • defisiensi sukrase-isomaltase;
  • malabsorpsi kongenital monosakarida (glukosa-galaktosa, fruktosa).
• Gangguan utama penyerapan zat yang larut dalam lemak:
  • abetalipoproteinemia;
  • gangguan penyerapan garam empedu.
• Malabsorpsi elektrolit:
  • diare klorida,
  • diare natrium.
• Malabsorpsi mikronutrien:
  • vitamin: folat, vitamin B ₁₂;
  • asam amino: sistin, lisin, metionin; penyakit Hartnup, gangguan penyerapan triptofan terisolasi, sindrom Lowe;
  • mineral: akrodermatitis enteropatik, hipomagnesemia primer, hipofosfatemia familial; hemokromatosis primer idiopatik, penyakit Menkes (malabsorpsi tembaga).
• Kelainan kongenital struktur enterosit:
  • atrofi mikrovili kongenital (sindrom inklusi mikrovili);
  • displasia epitel usus (enteropati tuffting);
  • diare sindromik.
• Penyakit radang usus.
• Infeksi usus.
• Penyakit Crohn.
• Penyakit usus alergi.
• Penyakit radang usus dan infeksi pada defisiensi imun kongenital:
  • penyakit Bruton;
  • kekurangan IgA;
  • defisiensi imun gabungan;
  • neutropenia;
  • defisiensi imun yang didapat.
• Enteropati autoimun.
• Penyakit celiac.
• Pengurangan permukaan penyerapan.
• Sindrom usus pendek.
• Sindrom lingkaran buta.
• Malnutrisi energi-protein.
• Patologi pembuluh darah dan limfatik (limfangiektasia intestinal).
• Endokrinopati dan tumor penghasil hormon (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, karsinoid, dll.).
• Lesi parasit pada saluran gastrointestinal.

[ 13 ]

Gejala malabsorpsi

Gangguan penyerapan zat-zat menyebabkan diare, steatorea, kembung, dan gas. Gejala malabsorpsi lainnya disebabkan oleh kekurangan nutrisi. Pasien sering kali mengalami penurunan berat badan meskipun nutrisi yang diberikan cukup.

Diare kronis merupakan gejala utama. Steatorea adalah feses berlemak, tanda malabsorpsi, yang terjadi jika lebih dari 6 g/hari lemak dikeluarkan melalui feses. Steatorea ditandai dengan feses yang berbau busuk, berwarna terang, banyak, dan berlemak.

Kekurangan vitamin dan mineral yang nyata berkembang seiring dengan perkembangan malabsorpsi; gejala malabsorpsi terkait dengan kekurangan nutrisi tertentu. Kekurangan vitamin B12 _dapat disebabkan oleh sindrom kantung buta atau setelah reseksi ekstensif ileum distal atau lambung.

Gejala malabsorpsi

Gejala	Agen malabsorpsi
Anemia (hipokromik, mikrositer)	Besi
Anemia (makrositik)	Vitamin B12, folat
Perdarahan, pendarahan, petekie	Vitamin K dan C
Kram dan nyeri otot	Saya, Md
Busung	Protein
glositis	Vitamin B2 dan B12, folat, niasin, zat besi
Buta ayam	Vitamin A
Nyeri pada anggota badan, tulang, fraktur patologis	K, Md, Kalsium, Vitamin D
Neuropati perifer	Vitamin B1 dan B6

Amenore dapat terjadi akibat kekurangan gizi dan merupakan gejala penting penyakit celiac pada wanita muda.

Diagnosis malabsorpsi

Malabsorpsi diduga terjadi pada pasien dengan diare kronis, penurunan berat badan, dan anemia. Etiologinya terkadang jelas. Pankreatitis kronis dapat didahului oleh episode pankreatitis akut. Pasien dengan penyakit celiac biasanya mengalami diare berkepanjangan yang diperburuk oleh makanan kaya gluten dan mungkin memiliki ciri-ciri dermatitis herpetiformis. Sirosis hati dan kanker pankreas umumnya menyebabkan penyakit kuning. Distensi abdomen, flatus berlebihan, dan diare encer 30 hingga 90 menit setelah makan karbohidrat menunjukkan defisiensi enzim disakaridase, biasanya laktase. Operasi perut sebelumnya menunjukkan sindrom usus pendek.

Jika riwayat menunjukkan penyebab tertentu, pemeriksaan harus diarahkan pada diagnosisnya. Jika tidak ada penyebab yang jelas, tes darah laboratorium (misalnya, hitung darah lengkap, indeks sel darah merah, feritin, Ca, Mg, albumin, kolesterol, PT) dapat membantu diagnosis.
Jika anemia makrositer didiagnosis, kadar folat dan B12 serum harus diukur. Defisiensi folat merupakan ciri khas gangguan mukosa usus halus proksimal (misalnya, penyakit celiac, sprue tropis, penyakit Whipple). Kadar B12 yang rendah _dapat terjadi pada anemia pernisiosa, pankreatitis kronis, sindrom pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan ileitis terminal. Kombinasi kadar B12 yang rendah _dan kadar folat yang tinggi dapat menunjukkan sindrom pertumbuhan bakteri yang berlebihan karena bakteri usus menggunakan vitamin B12 dan mensintesis folat.

Anemia mikrositer menunjukkan kekurangan zat besi, yang dapat terlihat pada penyakit celiac. Albumin merupakan indikator utama status gizi. Penurunan albumin dapat disebabkan oleh penurunan asupan, penurunan sintesis, atau kehilangan protein. Karoten serum rendah (prekursor vitamin A) menunjukkan malabsorpsi jika asupan makanan mencukupi.

[ 14 ], [ 15 ]

Konfirmasi malabsorpsi

Tes untuk memastikan malabsorpsi berguna jika gejalanya tidak jelas dan etiologinya tidak diketahui. Sebagian besar tes malabsorpsi mengevaluasi malabsorpsi lemak karena mudah diukur. Konfirmasi malabsorpsi karbohidrat tidak banyak berguna jika steatorea pertama kali terdeteksi. Tes untuk malabsorpsi protein jarang digunakan karena pengukuran nitrogen feses sudah cukup.

Pengukuran langsung lemak tinja selama 72 jam merupakan standar untuk menetapkan steatorea, tetapi tes ini tidak diperlukan jika steatorea jelas dan penyebabnya dapat diidentifikasi. Tinja dikumpulkan selama periode 3 hari di mana pasien mengonsumsi lebih dari 100 g lemak per hari. Total kandungan lemak tinja diukur. Lemak tinja yang lebih besar dari 6 g/hari dianggap tidak normal. Meskipun malabsorpsi lemak yang parah (lemak tinja lebih besar dari 40 g/hari) menunjukkan insufisiensi pankreas atau penyakit mukosa usus halus, tes ini tidak dapat mendiagnosis penyebab malabsorpsi yang spesifik. Karena tes ini tidak menyenangkan dan membutuhkan banyak tenaga, tes ini tidak boleh dilakukan pada sebagian besar pasien.

Pewarnaan apusan tinja dengan Sudan III merupakan metode yang sederhana dan langsung, tetapi tidak kuantitatif, untuk menunjukkan kandungan lemak tinja. Steatokrit merupakan uji gravimetrik yang dilakukan sebagai uji tinja primer; sensitivitas dilaporkan sebesar 100% dan spesifisitas 95% (menggunakan tinja 72 jam adalah standar). Dengan menggunakan analisis reflektansi inframerah, tinja dapat diuji secara bersamaan untuk lemak, nitrogen, dan karbohidrat dan dapat menjadi uji utama.

Uji penyerapan D-xylose juga harus dilakukan jika etiologinya tidak jelas. Ini adalah uji noninvasif terbaik untuk menilai integritas mukosa usus dan membedakan lesi mukosa dari penyakit pankreas. Uji ini memiliki spesifisitas hingga 98% dan sensitivitas 91% untuk malabsorpsi usus halus.

D-xilosa diserap melalui difusi pasif dan tidak memerlukan enzim pankreas untuk pencernaan. Hasil uji D-xilosa yang normal dengan adanya steatorea sedang hingga berat mengindikasikan insufisiensi pankreas eksokrin dan bukan patologi mukosa usus halus. Sindrom pertumbuhan bakteri yang berlebihan dapat menyebabkan hasil uji D-xilosa yang abnormal karena metabolisme gula pentosa oleh bakteri enterik, yang mengurangi kondisi penyerapan D-xilosa.

Saat perut kosong, pasien minum 25 g D-xylose dalam 200-300 ml air. Urine dikumpulkan selama 5 jam, dan sampel darah vena dikumpulkan setelah 1 jam. Kadar D-xylose dalam serum kurang dari 20 mg/dL atau kurang dari 4 g dalam urine menunjukkan gangguan penyerapan. Kadar rendah yang salah dapat terlihat pada penyakit ginjal, hipertensi portal, asites, atau pengosongan lambung yang tertunda.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosis penyebab malabsorpsi

Endoskopi dengan biopsi mukosa usus halus dilakukan jika diduga ada penyakit usus halus atau jika perubahan pada uji D-xylose terdeteksi pada steatorea masif. Biopsi usus halus harus dilakukan untuk kultur bakteri dan penghitungan koloni guna menentukan adanya sindrom pertumbuhan bakteri berlebih. Gambaran histologis pada biopsi mukosa usus halus dapat menentukan penyakit spesifik pada mukosa.

Radiografi usus halus dapat mengungkap perubahan anatomi yang menjadi predisposisi pertumbuhan bakteri yang berlebihan. Perubahan ini meliputi divertikula jejunum, fistula, lengkung usus buntu, dan anastomosis setelah prosedur pembedahan, ulserasi, dan stenosis. Radiografi abdomen dapat mengungkap kalsifikasi pankreas yang merupakan karakteristik pankreatitis kronis. Pemeriksaan barium pada usus halus (tindak lanjut usus halus atau enteroklisma) tidak bersifat diagnostik, tetapi temuannya dapat memberikan beberapa informasi tentang penyakit mukosa (misalnya, lengkung usus halus yang melebar, lipatan mukosa yang menipis atau menebal, fragmentasi kasar kolom barium).

Uji untuk insufisiensi pankreas (misalnya, uji sekretin terstimulasi, uji bentiromida, uji pankreolauril, tripsinogen serum, elastase tinja, kimotripsin tinja) dilakukan jika riwayat menunjukkan adanya penyakit, tetapi uji tersebut tidak sensitif pada penyakit pankreas ringan hingga sedang.

Tes napas xilosa membantu mendiagnosis pertumbuhan bakteri yang berlebihan. Xilosa dikonsumsi secara oral dan konsentrasinya dalam udara yang dihembuskan diukur. Katabolisme xilosa oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan menyebabkannya muncul dalam udara yang dihembuskan. Tes napas hidrogen mengukur hidrogen dalam udara yang dihembuskan, yang terbentuk oleh degradasi karbohidrat oleh mikroflora. Pada pasien dengan defisiensi disakaridase, bakteri usus memecah karbohidrat yang tidak diserap di usus besar, meningkatkan kandungan hidrogen dalam udara yang dihembuskan. Tes napas hidrogen laktosa hanya mengonfirmasi defisiensi laktase dan tidak digunakan sebagai tes diagnostik utama dalam pemeriksaan malabsorpsi.

Tes Schilling mengevaluasi malabsorpsi vitamin B12. Tes ini memiliki empat langkah untuk menentukan apakah defisiensi disebabkan oleh anemia pernisiosa, insufisiensi eksokrin pankreas, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, atau penyakit ileum. Pasien mengonsumsi 1 mcg sianokobalamin berlabel radioaktif secara oral, dengan 1000 mcg kobalamin tidak berlabel yang disuntikkan secara intramuskular untuk menjenuhkan tempat pengikatan hati. Urine yang dikumpulkan selama 24 jam dianalisis untuk radioaktivitas; pemulihan urin kurang dari 8% dari dosis oral menunjukkan malabsorpsi kobalamin (langkah 1). Jika kelainan terdeteksi pada langkah ini, tes diulang dengan penambahan faktor intrinsik (langkah 2). Anemia pernisiosa didiagnosis jika penambahan ini menormalkan penyerapan. Langkah 3 dilakukan setelah penambahan enzim pankreas; Normalisasi indeks pada tahap ini menunjukkan malabsorpsi sekunder kobalamin karena insufisiensi pankreas. Tahap 4 dilakukan setelah terapi antibakteri, termasuk terhadap anaerob; Normalisasi indeks setelah terapi antibiotik menunjukkan pertumbuhan mikroflora yang berlebihan. Kekurangan kobalamin akibat penyakit ileum atau setelah reseksinya menyebabkan perubahan pada semua stadium.

Investigasi untuk penyebab malabsorpsi yang lebih langka meliputi serum gastrin (sindrom Zollinger-Ellison), faktor intrinsik dan antibodi sel parietal (anemia pernisiosa), klorida keringat (fibrosis kistik), elektroforesis lipoprotein (abetalipoproteinemia), dan kortisol plasma (penyakit Addison).

[ 23 ], [ 24 ]