Metastasis ke hati

Hati merupakan lokasi tersering metastasis tumor hematogen, tanpa memperhatikan apakah tumor primer dialirkan melalui sistem vena porta atau vena lain dalam sirkulasi sistemik.

Metastasis hati umum terjadi pada banyak kanker, terutama yang berasal dari saluran pencernaan, payudara, paru-paru, dan pankreas. Gejala awal biasanya tidak spesifik (misalnya, penurunan berat badan, ketidaknyamanan kuadran kanan atas) tetapi terkadang muncul dengan gejala kanker primer. Metastasis hati diduga terjadi pada pasien dengan penurunan berat badan, hepatomegali, dan tumor primer dengan peningkatan risiko metastasis hati. Diagnosis biasanya dikonfirmasi oleh studi pencitraan, paling umum dengan USG atau CT heliks dengan kontras. Perawatan biasanya mencakup kemoterapi paliatif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Metastasis hati ditemukan pada sekitar sepertiga pasien kanker, dan pada kanker perut, payudara, paru-paru, dan usus besar, metastasis ini ditemukan pada setengah dari pasien. Metastasis hati yang paling umum berikutnya adalah kanker esofagus, kanker pankreas, dan melanoma. Metastasis hati dari kanker prostat dan ovarium sangat jarang terjadi.

Kanker hati metastatik lebih umum daripada kanker hati primer dan kadang-kadang merupakan manifestasi klinis pertama dari tumor ganas di saluran pencernaan, payudara, paru-paru, atau pankreas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenesis

Invasi hati oleh tumor ganas pada organ tetangga, metastasis retrograde melalui jalur limfatik, dan penyebaran sepanjang pembuluh darah relatif jarang.

Emboli portal masuk ke hati dari tumor ganas sistem vena porta. Kadang-kadang, tumor primer rahim dan ovarium, ginjal, kelenjar prostat, atau kandung kemih dapat menyerang jaringan yang berdekatan yang mengalir ke sistem vena porta, yang mungkin menyebabkan metastasis embolik ke hati; namun, metastasis hati dari organ-organ ini sangat jarang terjadi.

Penyemaian metastasis melalui arteri hepatik, yang tampaknya sering terjadi, sulit dipastikan secara histologis, karena gambarannya sama dengan metastasis intrahepatik.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gambaran makroskopis

Tingkat kerusakan hati dapat bervariasi. Secara mikroskopis, hanya 1-2 nodus yang dapat dideteksi atau hati yang membesar secara signifikan, "terisi" dengan metastasis. Seringkali, massa hati mencapai 5000 g. Telah dijelaskan sebuah kasus di mana massa hati yang terkena metastasis adalah 21.500 g. Metastasis biasanya berwarna putih dan memiliki batas yang jelas. Konsistensi tumor bergantung pada rasio volume sel tumor dan stroma fibrosa. Terkadang pelunakan bagian tengah tumor, nekrosisnya, dan impregnasi hemoragik diamati. Nekrosis sentral nodus metastasis merupakan konsekuensi dari suplai darah yang tidak mencukupi; hal ini menyebabkan munculnya retraksi pada permukaan hati. Perihepatitis sering berkembang di atas nodus metastasis yang terletak di pinggiran. Nodus tersebut terkadang dikelilingi oleh zona hiperemia vena. Invasi ke vena porta sering diamati. Arteri jarang terkena trombus tumor, meskipun dapat dikelilingi oleh jaringan ganas.

Sel tumor bermetastasis dengan cepat, melibatkan area hati yang luas baik melalui jalur limfatik perivaskular maupun sepanjang cabang vena porta.

Hasil angiografi menunjukkan bahwa, tidak seperti karsinoma hepatoseluler, suplai darah arteri ke metastasis hati buruk. Hal ini terutama berlaku untuk metastasis dari tumor gastrointestinal primer.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pemeriksaan histologis

Metastasis hati mungkin memiliki struktur histologis yang sama dengan tumor primer. Namun, ini bukan aturannya; seringkali lesi primer adalah tumor yang sangat berdiferensiasi, sementara metastasis hati mungkin sangat buruk diferensiasinya sehingga asal-usulnya tidak dapat ditentukan melalui pemeriksaan histologis.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Gejala metastasis hati

Metastasis hati dini mungkin tidak bergejala. Tanda-tanda nonspesifik (misalnya, penurunan berat badan, anoreksia, demam) paling sering terjadi pada awalnya. Hati mungkin membesar, keras, dan nyeri; hepatomegali yang nyata dengan nodul yang mudah teraba menunjukkan penyakit progresif. Gejala yang jarang tetapi khas meliputi gesekan pada hati dan nyeri dada pleuritik, nyeri pinggang kanan. Splenomegali terkadang berkembang, terutama pada kanker pankreas. Penyebaran tumor dengan keterlibatan peritoneum dapat menyebabkan asites, tetapi penyakit kuning biasanya tidak ada atau ringan kecuali tumor menyebabkan obstruksi bilier. Pada tahap terminal, penyakit kuning progresif dan ensefalopati hepatik menandakan kematian.

Gambaran klinis mungkin terdiri dari gejala metastasis hati dan gejala tumor primer.

Pasien mengeluhkan malaise, peningkatan kelelahan, dan penurunan berat badan. Perasaan kembung dan berat di perut bagian atas disebabkan oleh pembesaran hati. Kadang-kadang nyeri perut akut atau paroksismal mungkin terjadi, yang menyerupai kolik bilier. Demam dan berkeringat mungkin terjadi.

Dalam kasus penurunan berat badan yang signifikan, pasien tampak kurus kering, dan perut membesar. Hati mungkin berukuran normal, tetapi terkadang membesar sedemikian rupa sehingga konturnya terlihat di perut bagian atas. Nodus metastasis memiliki konsistensi padat, terkadang dengan cekungan umbilikalis di permukaannya. Suara gesekan dapat terdengar di atasnya. Karena suplai darah yang buruk, suara arteri tidak ada. Splenomegali sering terjadi, bahkan dengan patensi vena porta yang normal. Penyakit kuning ringan atau tidak ada. Penyakit kuning yang parah menunjukkan invasi saluran empedu yang besar.

Edema pada ekstremitas bawah dan pelebaran vena pada dinding perut anterior menunjukkan kompresi vena cava inferior oleh hati yang terkena.

Kelenjar getah bening supraklavikula di sebelah kanan mungkin terpengaruh.

Efusi pleura, bersama dengan beberapa gejala lokal lainnya, dapat mengindikasikan metastasis ke paru-paru atau adanya tumor primer di paru-paru.

Perkembangan asites mencerminkan keterlibatan peritoneum dalam proses tersebut, dan dalam beberapa kasus - trombosis vena porta. Akibat trombosis vena porta dan hipertensi portal, perdarahan dapat terjadi. Komplikasi langka dari metastasis hati akibat kanker payudara, kanker usus besar, atau kanker paru sel kecil adalah perkembangan penyakit kuning mekanis.

Metastasis adalah penyebab paling umum dari pembesaran hati yang sebenarnya.

Hipoglikemia merupakan gejala langka dari metastasis hati. Tumor primer biasanya adalah sarkoma. Dalam kasus yang jarang terjadi, infiltrasi tumor masif dan infark parenkim hati dapat menyebabkan gagal hati fulminan.

Jika tumor karsinoid ganas pada usus halus dan bronkus disertai dengan gangguan vasomotor dan stenosis bronkial, maka banyak metastasis selalu terdeteksi di hati.

Perubahan warna tinja hanya terjadi jika saluran empedu tersumbat sepenuhnya. Jika tumor primer terlokalisasi di saluran pencernaan, tes tinja untuk darah samar mungkin positif.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diagnostik metastasis hati

Jika diduga ada metastasis hati, biasanya dilakukan tes fungsi hati, tetapi biasanya tidak spesifik untuk patologi ini. Biasanya, alkali fosfatase, gamma-glutamil transpeptidase dan terkadang - pada tingkat yang lebih tinggi daripada enzim lainnya - LDP meningkat; kadar aminotransferase bervariasi. Studi instrumental cukup sensitif dan spesifik. Ultrasonografi biasanya informatif, tetapi CT spiral dengan kontras sering kali memberikan hasil yang lebih akurat. MRI relatif akurat.

Biopsi hati memberikan diagnosis pasti dan dilakukan jika penelitian lain tidak cukup informatif atau jika verifikasi histologis diperlukan (misalnya, jenis sel metastasis hati) untuk memilih metode pengobatan. Biopsi sebaiknya dilakukan dengan panduan USG atau CT.

[ 46 ]

Indikator biokimia

Bahkan dengan hati yang besar, fungsinya dapat dipertahankan. Kompresi saluran empedu intrahepatik yang relatif kecil mungkin tidak disertai dengan penyakit kuning. Empedu dapat mengalir melalui saluran yang tidak terpengaruh. Peningkatan kadar bilirubin serum di atas 2 mg% (34 μmol/l) menunjukkan adanya pelanggaran patensi saluran empedu besar di wilayah porta hati.

Kriteria biokimia untuk kerusakan hati akibat metastasis meliputi peningkatan aktivitas alkali fosfatase atau LDH. Peningkatan aktivitas transaminase serum mungkin terjadi. Jika konsentrasi bilirubin dalam serum, serta aktivitas alkali fosfatase, LDH, dan transaminase berada dalam batas normal, kemungkinan tidak adanya metastasis adalah 98%.

Konsentrasi albumin serum normal atau sedikit menurun. Kadar globulin serum mungkin meningkat, terkadang signifikan. Elektroforesis dapat menunjukkan peningkatan globulin alfa _{2 atau y.}

Pada beberapa pasien, antigen karsinoembrionik terdeteksi dalam serum.

Cairan asites memiliki kandungan protein meningkat, kadang-kadang terdapat antigen karsinoembrionik; aktivitas LDH 3 kali lebih tinggi daripada yang ada dalam serum.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Perubahan hematologi

Leukositosis neutrofilik cukup umum, terkadang jumlah leukosit meningkat hingga 40-50•109 ^/ l. Anemia ringan mungkin terjadi.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Biopsi hati

Nilai diagnostik biopsi hati meningkat bila dilakukan di bawah kendali visual dengan USG, CT, atau peritoneoskopi. Jaringan tumor memiliki warna putih khas dan konsistensi longgar. Jika kolom tumor tidak dapat diperoleh, bekuan darah atau serpihan harus diperiksa untuk mengetahui adanya sel tumor. Bahkan jika sel tumor tidak dapat disedot, deteksi saluran empedu dan neutrofil yang berproliferasi dan abnormal di saluran portal yang mengalami edema, serta dilatasi fokal sinusoid, menunjukkan adanya metastasis di area yang berdekatan.

Pemeriksaan histologis sediaan tidak selalu memungkinkan untuk menentukan lokasi tumor primer, terutama dalam kasus anaplasia metastasis yang parah. Pemeriksaan sitologi cairan yang disedot dan cetakan sediaan biopsi dapat sedikit meningkatkan nilai diagnostik metode ini.

Pewarnaan histokimia sangat penting untuk pemeriksaan sitologi dan sampel jaringan berukuran kecil. Antibodi monoklonal, khususnya HEPPARI, yang bereaksi dengan hepatosit tetapi tidak dengan epitel saluran empedu dan sel hati nonparenkim, dapat membedakan kanker hati primer dari kanker hati metastasis.

Kemungkinan mendeteksi metastasis selama biopsi tusukan hati lebih tinggi apabila terdapat massa tumor yang signifikan, ukuran hati yang besar dan adanya nodus limfa yang teraba.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Pemeriksaan sinar X

Radiografi polos abdomen menunjukkan pembesaran hati. Diafragma mungkin terangkat dan bentuknya tidak teratur. Kadang-kadang ditemukan kalsifikasi kanker primer atau hemangioma dan metastasis kanker usus besar, payudara, tiroid, dan bronkial.

Radiografi dada dapat mengungkap metastasis paru terkait.

Pemeriksaan kontras sinar-X pada saluran pencernaan bagian atas dengan barium memungkinkan visualisasi varises esofagus, perpindahan lambung ke kiri, dan kekakuan kelengkungan minor. Irigoskopi menunjukkan prolaps sudut hepatik dan kolon transversal.

Memindai

Pemindaian biasanya memungkinkan kita mengidentifikasi lesi dengan diameter lebih dari 2 cm. Penting untuk menentukan ukuran nodus tumor, jumlah dan lokasinya, yang diperlukan untuk menilai kemungkinan reseksi hati dan memantau pasien.

Ultrasonografi merupakan metode diagnostik yang sederhana dan efektif yang tidak memerlukan biaya besar. Metastasis pada ultrasonografi tampak sebagai fokus ekogenik. Ultrasonografi intraoperatif sangat efektif untuk mendiagnosis metastasis hati.

Pada AG, metastasis muncul sebagai fokus dengan penyerapan radiasi rendah. Metastasis dari kolon biasanya memiliki pusat avaskular besar dengan akumulasi zat kontras berbentuk cincin di bagian tepi. Pada sekitar 29% pasien yang telah menjalani reseksi kolon untuk kanker, CT menunjukkan metastasis hati tersembunyi. Akumulasi zat kontras yang tertunda meningkatkan frekuensi deteksi metastasis. CT dengan kontras iodolipol juga digunakan.

MRI dengan pembobotan T1 merupakan metode terbaik untuk mendeteksi metastasis hati dari kanker usus besar. Citra dengan pembobotan T2 menunjukkan pembengkakan jaringan hati yang berdekatan dengan metastasis.

MRI dengan oksida besi atau gadolinium memiliki sensitivitas yang lebih tinggi. Ultrasonografi Doppler warna dupleks menunjukkan kongesti yang kurang jelas pada vena porta dibandingkan pada sirosis hati dan hipertensi portal.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Kesulitan diagnostik

Pada pasien dengan tumor primer yang terdiagnosis dan dugaan metastasis hati, biasanya tidak mungkin untuk memastikan keberadaan metastasis berdasarkan data klinis. Peningkatan kadar bilirubin serum, aktivitas transaminase serum, dan alkali fosfatase mengindikasikan kemungkinan metastasis hati. Biopsi aspirasi hati, pemindaian, dan peritoneoskopi dilakukan untuk memastikan diagnosis.

Masalah diagnostik lain, yang biasanya murni merupakan kepentingan ilmiah, adalah lokasi tumor primer yang tidak diketahui pada penyakit hati metastasis yang terdiagnosis. Tumor primer dapat berupa kanker payudara, kanker tiroid, atau kanker paru-paru. Hasil positif dari tes darah okultisme tinja menunjukkan lokasi tumor di saluran pencernaan. Riwayat tumor kulit yang diangkat dan adanya nevi menunjukkan melanoma. Kecurigaan kanker badan pankreas mendikte perlunya kolangiopankreatografi retrograd endoskopik. Biasanya, lokasi tumor primer dapat ditentukan berdasarkan hasil biopsi tusukan hati. Namun, terkadang biopsi hanya mengungkapkan sel skuamosa, skirrosus, silindris, atau anaplastik, tetapi lokasi lesi primer masih belum diketahui.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Pengobatan metastasis hati

Pengobatan bergantung pada luasnya metastasis. Pada kanker kolorektal dengan metastasis soliter atau multipel, reseksi dapat memperpanjang kelangsungan hidup. Bergantung pada karakteristik tumor primer, kemoterapi sistemik dapat mengecilkan tumor dan memperpanjang kelangsungan hidup tetapi tidak bersifat kuratif; kemoterapi intra-arterial terkadang mencapai hasil yang sama dengan efek samping sistemik yang lebih sedikit atau tidak terlalu parah. Terapi radiasi hati terkadang meredakan nyeri pada metastasis lanjut tetapi tidak memperpanjang kelangsungan hidup. Penyakit lanjut berakibat fatal, jadi pendekatan terbaik adalah meredakan kondisi pasien dan mendukung keluarga.

Hasil pengobatan tetap tidak memuaskan. Pada pasien dengan prognosis yang lebih baik tanpa pengobatan (misalnya, pada pasien kanker rektum dengan metastasis hati), hasilnya membaik dengan pengobatan khusus. Sebagian besar hasil yang dipublikasikan diperoleh dalam studi yang tidak terkontrol. Meskipun demikian, pengobatan harus dilakukan dalam semua kasus agar tidak menghilangkan harapan pasien dan keluarga mereka. Metode pengobatan yang dapat memperlambat pertumbuhan tumor hingga tingkat terbesar dengan efek samping paling sedikit dipilih.

Terapi kombinasi dilakukan dengan 5-fluorouracil dan mitoxantrone yang dikombinasikan dengan methotrexate dan lomustine. Terapi ini disertai dengan efek samping yang parah, dan belum ada hasil penelitian terkontrol. Hasil pengobatan terbaik diamati pada kanker payudara metastatik.

Metastasis resisten terhadap terapi radiasi. Pada sindrom karsinoid, intervensi bedah diindikasikan, yang dikaitkan dengan risiko tinggi. Nodus metastasis cukup mudah dienukleasi. Tampaknya, embolisasi cabang arteri hepatik yang memberi makan nodus tumor lebih disukai. Pada metastasis tumor lain, embolisasi arteri dengan busa gelatin juga digunakan.

Pemberian obat kemoterapi ke dalam arteri hepatik

Tumor hati primer dan sekunder disuplai darah terutama dari arteri hepatik, meskipun vena porta juga berperan kecil. Sitostatika dapat diberikan ke tumor melalui kateterisasi arteri hepatik. Kateter biasanya ditempatkan di arteri hepatik, dimasukkan melalui arteri gastroduodenal. Kantung empedu diangkat. Obat kemoterapi yang biasanya digunakan adalah floxuridine, 80-95% di antaranya diserap selama lintasan pertama melalui hati. Obat ini diberikan menggunakan infusor implan secara bertahap setiap bulan selama 2 minggu.

Perawatan ini menghasilkan regresi tumor pada 20% pasien dan memperbaiki kondisi pada 50%. Pada kanker kolorektal, kelangsungan hidup dengan perawatan ini meningkat menjadi 26 bulan dibandingkan dengan 8 bulan pada kelompok kontrol. Menurut sebuah penelitian, hasil kemoterapi regional lebih baik daripada hasil terapi sistemik. Dalam penelitian lain, ketika kemoterapi diberikan melalui arteri hepatik, 35 dari 69 pasien menunjukkan perbaikan, 9 tidak mengalami perubahan dalam kondisi mereka, dan 25 mengalami perkembangan tumor.

Komplikasi termasuk sepsis dan disfungsi kateter, tukak lambung, kolesistitis kimia dan hepatitis, serta kolangitis sklerosis.

Perfusi obat melalui arteri hepatik dapat digunakan sebagai metode pengobatan tambahan setelah reseksi hati.

Ada laporan tentang kombinasi krioterapi dengan perfusi regional sitostatika melalui arteri hepatik.

Fotokoagulasi laser interstisial di bawah kendali ultrasound juga dilakukan. CT menunjukkan pengurangan volume tumor sebesar 50%.

Penghapusan metastasis kanker usus besar

Tumor metastasis tumbuh lambat, bisa soliter, dan sebagian besar terlokalisasi di subkapsular. Reseksi area hati yang terkena dapat dilakukan pada 5-10% pasien. Pemindaian hati dilakukan sebelum operasi. CT selama portografi arteri memiliki sensitivitas tinggi. Ultrasonografi intraoperatif juga diperlukan. Reseksi hati diindikasikan dalam kasus di mana tidak lebih dari empat metastasis di hati dan tidak ada kerusakan pada organ lain atau penyakit penyerta yang parah. Pada setiap pasien keempat, volume reseksi yang diharapkan harus ditingkatkan selama operasi, dan pada setiap pasien kedelapan, itu harus ditinggalkan. Biasanya, lobektomi atau segmentektomi dilakukan.

Dalam sebuah studi multisenter yang mencakup 607 pasien dengan metastasis yang direseksi, kekambuhan metastasis hati tercatat pada 43% pasien, dan kekambuhan metastasis paru tercatat pada 31%. Pada 36% pasien, kekambuhan terdeteksi dalam tahun pertama. Dua puluh lima persen pasien bertahan hidup dalam periode 5 tahun tanpa tanda-tanda kekambuhan tumor. Dalam studi lain, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun cukup tinggi dan mencapai 21%. Jika konsentrasi antigen karsinoembrionik dalam serum pasien tidak melebihi 200 ng/ml, margin reseksi setidaknya 1 cm dari tumor, dan massa jaringan hati yang dieksisi kurang dari 1000 g, kelangsungan hidup 5 tahun tanpa tanda-tanda kekambuhan melebihi 50%. Peningkatan risiko kekambuhan dicatat dalam kasus-kasus di mana reseksi gagal mundur pada jarak yang cukup dari tumor dan ketika metastasis terlokalisasi di kedua lobus. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 150 pasien, reseksi hati (46% pasien) meningkatkan harapan hidup hingga rata-rata 37 bulan, setelah reseksi "non-radikal" (12% pasien) harapan hidup adalah 21,2 bulan, dan untuk tumor yang tidak dapat direseksi (42% pasien) - 16,5 bulan.

Namun, studi terkontrol diperlukan untuk menilai efektivitas perawatan bedah metastasis hati.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

Transplantasi hati

Tingkat kelangsungan hidup dua tahun setelah transplantasi hati untuk kanker metastasis rata-rata hanya 6%.

Transplantasi hati ditemukan lebih efektif pada pasien dengan tumor endokrin pankreas dan metastasis hati, asalkan tumor primer juga diangkat.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Ramalan cuaca

Prognosis bergantung pada lokasi tumor primer dan tingkat keganasannya. Secara umum, pasien meninggal dalam waktu satu tahun setelah metastasis hati terdeteksi. Prognosis yang relatif lebih baik diamati untuk tumor rektum dan kolon. Harapan hidup rata-rata pasien dengan metastasis hati setelah reseksi kolon adalah 12±8 bulan.

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]