Pankreatitis kronis: pengobatan dengan obat dan pembedahan

Tujuan pengobatan pankreatitis kronis adalah:

• Pengurangan manifestasi klinis penyakit (sindrom nyeri, sindrom insufisiensi eksokrin, dll.).
• Pencegahan komplikasi.
• Pencegahan kekambuhan.

Selama eksaserbasi pankreatitis kronis, tindakan pengobatan utama ditujukan untuk meredakan keparahan proses inflamasi dan menonaktifkan enzim pankreas. Selama remisi, pengobatan terutama terbatas pada terapi simtomatik dan penggantian. [ 1 ]

Selama eksaserbasi pankreatitis kronis yang parah, pengobatan, seperti halnya pankreatitis akut, harus dilakukan di rumah sakit (di unit perawatan intensif, di departemen bedah atau gastroenterologi). Oleh karena itu, pada tanda-tanda pertama yang cukup jelas dari eksaserbasi penyakit, pasien harus dirawat di rumah sakit, karena sangat sulit untuk memprediksi perkembangan penyakit lebih lanjut saat pasien berada di rumah, tanpa pengawasan medis yang konstan dan koreksi tindakan pengobatan yang tepat waktu, yaitu prognosisnya tidak dapat diprediksi. [ 2 ]

Biasanya, dingin diresepkan ke daerah epigastrium dan hipokondrium kiri (gelembung karet dengan es) atau yang disebut hipotermia lambung lokal dilakukan selama beberapa jam.

Dalam 2-3 hari pertama, pankreas membutuhkan "istirahat fungsional". Untuk tujuan ini, pasien diresepkan puasa dan hanya diperbolehkan minum cairan dalam jumlah 1-1,5 l/hari (200-250 ml 5-6 kali sehari) dalam bentuk air mineral Borjomi, Jermuk, dll., yang komposisinya serupa, hangat, tanpa gas, dalam tegukan kecil, serta teh encer, rebusan rosehip (1-2 gelas per hari). Seringkali perlu untuk menggunakan aspirasi trans-probe konstan (lebih baik menggunakan probe transnasal tipis) dari jus lambung (terutama jika tidak ada efek pada jam-jam pertama dari tindakan terapeutik lainnya dan ada indikasi anamnestik hipersekresi lambung pada pemeriksaan sebelumnya), karena asam klorida dari jus lambung, memasuki duodenum dan bekerja pada selaput lendirnya melalui pelepasan sekretin, merangsang sekresi pankreas, yaitu kondisi "istirahat fungsional" pankreas, meskipun pasien tidak makan, tidak diperhatikan. Mengingat bahwa ketika pasien berbaring telentang, cairan lambung terutama terakumulasi di badan dan fundus lambung, di bagian inilah lubang aspirasi probe harus dipasang. Kontrol pemasangan probe yang benar dilakukan dengan menilai panjang bagian probe yang dimasukkan atau secara radiologis (disarankan untuk menggunakan probe radiopak untuk tujuan ini), serta dengan "keberhasilan" aspirasi isi lambung yang asam. Terlepas dari apakah cairan lambung disedot atau tidak, pasien diberi resep antasida 5-6 kali sehari (campuran Burge, Almagel, campuran antasida-astringen dengan komposisi berikut: kaolin - 10 g, kalsium karbonat, magnesium oksida dan bismut subnitrat masing-masing 0,5 g - bubuk diambil sebagai suspensi dalam air hangat - 50-80 ml - atau diberikan melalui tabung atau diberikan kepada pasien untuk diminum perlahan, dalam tegukan kecil) atau obat lain yang mengikat asam klorida dari cairan lambung. Bila pasien mengalami aspirasi cairan lambung terus menerus, maka dihentikan sementara selama minum antasida dan dilanjutkan selama 20-30 menit. [ 3 ]

Baru-baru ini, untuk menekan sekresi lambung, penghambat reseptor H2 telah digunakan, yang memiliki efek antisekresi yang kuat: simetidin (belomet, histodil, tagamet, cinamet, dll.) dan obat yang lebih baru - ranitidin (zantac) dan famotidin.

Simetidin (dan analognya) diresepkan secara oral dengan dosis 200 mg 3 kali sehari dan 400 mg pada malam hari, sehingga dosis hariannya adalah 1 g untuk orang dengan berat sekitar 65-70 kg. Ada bentuk obat ini untuk pemberian intramuskular dan intravena, yang lebih disukai jika terjadi eksaserbasi pankreatitis (misalnya, ampul histodil dengan 2 ml larutan 10%). Ranitidin diresepkan dengan dosis 150 mg 2 kali sehari atau dosis tunggal 300 mg pada malam hari, famotidin dengan dosis 20 mg 2 kali sehari atau dosis tunggal pada malam hari; dalam kasus pankreatitis akut dan eksaserbasi pankreatitis kronis, pemberian parenteral lebih disukai. Penggunaan somatostatin dalam pengobatan eksaserbasi pankreatitis kronis dianggap menjanjikan, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan di bidang ini.

Regimen pengobatan kombinasi berikut digunakan untuk insufisiensi eksokrin pankreas: enzim, antasida, antikolinergik dan penghambat reseptor H2. [ 4 ]

• I. Enzim + preparat antasida.
• II. Persiapan enzim + penghambat reseptor H2 (simetidin, ranitidin, dll.).
• III. Enzim + obat antasida + penghambat reseptor H2.
• IV. Persiapan enzim + penghambat reseptor H2 + obat antikolinergik.

Untuk tujuan yang sama, serta untuk menghilangkan rasa sakit, pasien sering diberi resep obat antikolinergik (atropin sulfat 0,5-1 ml larutan 0,1% secara subkutan, metasin 1-2 ml larutan 0,1% secara subkutan, platifillin 1 ml larutan 0,2% beberapa kali sehari secara subkutan, gastrocepin atau pirenzepin - 1 ampul secara intramuskular atau intravena, dll.). Untuk "menghilangkan pembengkakan" pankreas pada periode akut penyakit, sering disarankan untuk meresepkan diuretik, dan meskipun tidak ada data yang cukup meyakinkan tentang masalah ini dalam literatur (banyak laporan yang saling bertentangan diterbitkan), rekomendasi ini masih, menurut pendapat kami, patut mendapat perhatian. P. Banks (1982), seorang spesialis penyakit pankreas Amerika yang terkenal, secara khusus merekomendasikan penggunaan diacarb untuk bentuk pankreatitis edematous tidak hanya sebagai diuretik, tetapi juga sebagai obat yang juga mengurangi sekresi lambung.

Pereda nyeri selama eksaserbasi pankreatitis dicapai dengan meresepkan terutama antikolinergik dan antispasmodik miotropik (no-shpa, papaverine hidroklorida) untuk merelaksasi sfingter ampula hepatopankreas, mengurangi tekanan dalam sistem saluran dan memperlancar aliran jus pankreas dan empedu dari saluran ke duodenum. Beberapa ahli gastroenterologi merekomendasikan penggunaan nitrogliserin dan obat nitro lainnya, yang juga merelaksasi sfingter ampula hepatopankreas. Perlu dicatat bahwa nitrogliserin telah digunakan untuk waktu yang relatif lama dan sering kali berhasil oleh dokter gawat darurat untuk meredakan serangan (setidaknya untuk sementara) kolelitiasis. Euphyllin secara efektif mengurangi tonus sfingter ampula hepatopankreas bila diberikan secara intramuskular (1 ml larutan 24%) atau secara intravena (10 ml larutan 2,4% dalam 10 ml larutan glukosa 20%).

Dalam kasus nyeri yang terus-menerus dan agak parah, analgin (2 ml larutan 50%) atau baralgin (5 ml) juga diberikan, sering dikombinasikan dengan pemberian antihistamin: diphenhydramine 2 ml larutan 1%, suprastin 1-2 ml larutan 2%, tavegil 2 ml larutan 0,1% atau obat lain dari kelompok ini. Antihistamin, selain efek utamanya, juga memiliki efek sedatif, hipnotis ringan (terutama diphenhydramine) dan antiemetik, yang sangat berguna dalam kasus ini. Hanya jika tidak ada efek, gunakan bantuan analgesik narkotik (promedol), tetapi dalam kasus apa pun jangan berikan morfin, karena meningkatkan spasme sfingter ampula hepatopankreas.

Untuk tujuan detoksifikasi, hemodesis diberikan secara intravena; dengan muntah yang parah dan sulit dihentikan, terjadi hipohidrasi dan hipovolemia, yang pada gilirannya memperburuk suplai darah ke pankreas dan berkontribusi pada perkembangan penyakit. Dalam kasus ini, selain hemodesis, larutan albumin, plasma, dan cairan pengganti plasma lainnya juga diberikan.

Antibiotik spektrum luas dalam dosis yang cukup besar (ampisilin 1 g 6 kali sehari secara oral, gentamisin 0,4-0,8 mg/kg 2-4 kali sehari secara intramuskular, dll.) banyak digunakan dalam eksaserbasi pankreatitis kronis. Namun, menurut banyak ahli gastroenterologi, terapi antibakteri untuk pankreatitis akut dan eksaserbasi pankreatitis kronis dalam banyak kasus tidak memperbaiki perjalanan klinis penyakit dan, dengan meresepkannya, seseorang hanya dapat mengandalkan pencegahan infeksi massa nekrotik dan pencegahan pembentukan abses. [ 5 ], [ 6 ]

Pada pankreatitis destruktif, sitostatika (5-fluorouracil, cyclophosphamide, dll.) juga direkomendasikan, terutama dengan pemberian regional ke dalam batang seliaka. Dalam kasus nekrosis pankreas total dan komplikasi purulen, pemberiannya dikontraindikasikan. [ 7 ]

Terakhir, pengobatan terakhir untuk pankreatitis adalah penekanan aktivitas enzim pankreas menggunakan obat antienzim yang diberikan secara intravena: trasylol, contrical, atau gordox. Saat ini, efektivitasnya masih diragukan oleh banyak orang, meskipun, mungkin, seiring berjalannya waktu, dengan definisi yang lebih jelas tentang indikasi penggunaannya, obat ini akan terbukti bermanfaat dalam bentuk penyakit tertentu dan pada tahap awal. Beberapa penulis melaporkan keberhasilan penggunaan dialisis peritoneal dalam kasus yang sangat parah untuk menghilangkan enzim pankreas yang aktif dan zat beracun dari rongga perut.

Beberapa ahli gastroenterologi telah berhasil mengobati eksaserbasi pankreatitis kronis dengan heparin (10.000 IU setiap hari) atau asam aminokaproat (150-200 ml larutan 5% secara intravena melalui infus, untuk 10-20 infus), tetapi data ini memerlukan verifikasi tambahan. Penggunaan hormon kortikosteroid, yang direkomendasikan oleh beberapa ahli gastroenterologi, hampir tidak dapat dibenarkan menurut pendapat banyak orang lain.

Semua tindakan ini dilakukan pada jam-jam pertama eksaserbasi penyakit; jika tidak ada efek, dokter harus mencari penjelasan untuk ini, mengecualikan kemungkinan komplikasi, dan memutuskan kelayakan perawatan bedah penyakit tersebut. [ 8 ], [ 9 ]

Dalam kasus terapi yang berhasil dan gejala eksaserbasi mereda, selang aspirasi lambung dapat dilepas setelah 1-1,5-2 hari, tetapi pengobatan dengan antasida dan penghambat reseptor H2 tetap dilanjutkan. Asupan makanan diperbolehkan dalam porsi yang sangat kecil 5-6 kali sehari (tipe diet 5p, termasuk sup sereal berlendir, bubur saring di atas air, sedikit telur dadar protein, keju cottage yang baru disiapkan, souffle daging dari daging tanpa lemak, dll.). Diet ini rendah kalori, dengan pembatasan lemak yang ketat, lembut secara mekanis dan kimiawi. Pada hari-hari berikutnya, diet diperluas secara bertahap dan sedikit demi sedikit dengan mempertimbangkan dinamika penyakit selanjutnya, tetapi hidangan berlemak, goreng, pedas, dan produk yang menyebabkan stimulasi kuat sekresi cairan pencernaan dilarang. Dalam beberapa hari mendatang, dosis obat yang diberikan dikurangi, beberapa di antaranya dibatalkan, hanya menyisakan antasida dan penghambat reseptor H2 selama 2-3 minggu, dan jika diindikasikan, untuk jangka waktu yang lebih lama. Dalam kebanyakan kasus, stabilisasi kondisi pasien dicapai dalam 1-1,5-2 minggu sejak dimulainya perawatan.

Tujuan utama dari semua tindakan pengobatan pankreatitis kronis dalam tahap remisi adalah untuk mencapai kesembuhan total dari penyakit (yang tidak selalu mungkin dilakukan dengan penyakit jangka panjang - 5-10 tahun atau lebih), untuk mencegah kekambuhan penyakit, dan jika penyembuhan total tidak memungkinkan, maka untuk menghilangkan (sejauh mungkin) gejala-gejalanya yang menyebabkan penderitaan bagi pasien.

Yang paling penting adalah menghilangkan faktor etiologi penyakit. Pada pankreatitis alkoholik, ini adalah rekomendasi yang mendesak dan beralasan untuk berhenti minum alkohol, menjelaskan kepada pasien tentang bahayanya, dan, jika perlu, pengobatan untuk alkoholisme. Pada apa yang disebut kolesistopankreatitis, pengobatan konservatif atau bedah untuk kolesistitis, kolelitiasis. [ 10 ]

Yang paling penting adalah pengaturan gizi dan kepatuhan terhadap diet tertentu - membatasi atau sepenuhnya menghilangkan produk makanan yang secara tajam merangsang fungsi pankreas (menghilangkan lemak hewani dari diet, terutama lemak babi, lemak kambing, gorengan, hidangan pedas, sup daging kental, kaldu, dll.).

Metode pengobatan patogenetik saat ini belum berkembang dengan baik. Rekomendasi untuk menggunakan kortikosteroid untuk tujuan ini harus ditanggapi dengan hati-hati; penggunaannya terutama dibenarkan dalam kasus insufisiensi adrenal.

Selama periode remisi pankreatitis kronis, beberapa pasien merasa cukup puas (beberapa pasien dengan stadium I penyakit dan beberapa pasien dengan stadium II); banyak pasien masih memiliki beberapa gejala penderitaan (nyeri, gangguan dispepsia, penurunan berat badan progresif, dll.). Dalam beberapa kasus, hanya tanda-tanda subjektif penyakit yang dicatat, dalam kasus lain - perubahan yang diungkapkan oleh dokter atau dengan metode penelitian khusus (terutama pasien dengan stadium II dan terutama dengan stadium III penyakit). Dalam semua kasus, pilihan tindakan pengobatan yang dibedakan dan individual diperlukan.

Saran yang sering ditemukan dalam literatur medis untuk menggunakan apa yang disebut imunomodulator pada pankreatitis kronis (beberapa penulis merekomendasikan levamisol, taktivin, dll.) tampaknya juga harus diperlakukan dengan sangat hati-hati. Pertama, tidak selalu jelas "hubungan imunologis" apa dalam patogenesis pankreatitis kronis yang harus dipengaruhi (dan bagaimana). Kedua, dalam kasus ini, studi imunologis semaksimal mungkin dan kontrol imunologis dinamis diperlukan saat ini - semua ini masih sangat sulit untuk diterapkan dalam praktik.

Selama periode remisi penyakit, meskipun kesehatan umum sejumlah pasien relatif baik, dan dalam beberapa kasus bahkan tidak ada gejala penyakit sama sekali atau hampir sama sekali, pasien dengan pankreatitis kronis harus benar-benar mematuhi jadwal makan (5-6 kali sehari). Dianjurkan untuk makan tepat "sesuai jadwal" pada waktu yang sama, dengan interval waktu yang kira-kira sama di antara setiap waktu makan. Pasien perlu diperingatkan dengan keras tentang perlunya mengunyah makanan dengan sangat saksama. Beberapa makanan yang relatif keras (apel keras, daging rebus, dll.) sebaiknya direkomendasikan untuk dimakan dalam bentuk cincang (dihaluskan atau dicincang).

Mengingat pankreatitis kronis sering menyebabkan insufisiensi pankreas endokrin (diabetes melitus sekunder), untuk tujuan pencegahan, pasien dengan pankreatitis kronis harus disarankan untuk membatasi (atau lebih baik lagi, menghilangkan) karbohidrat “paling sederhana” dalam makanan mereka – mono- dan disakarida, terutama gula. [ 11 ]

Jika tidak ada gejala penyakit dan pasien merasa sehat, tidak diperlukan terapi obat khusus.

Dalam terapi obat pankreatitis kronis, tujuan utama berikut ini ingin dicapai:

1. meredakan nyeri pankreas yang pada beberapa kasus cukup menyiksa;
2. normalisasi proses pencernaan di usus halus yang terganggu akibat kekurangan enzim pankreas;
3. normalisasi atau setidaknya beberapa perbaikan proses penyerapan di usus halus;
4. kompensasi untuk penyerapan usus yang tidak memadai dengan pemberian albumin, plasma atau obat kompleks khusus untuk nutrisi parenteral (mengandung asam amino esensial, monosakarida, asam lemak, ion esensial dan vitamin) secara intravena (tetes);
5. kompensasi untuk insufisiensi pankreas endokrin (jika terjadi).

Dalam bentuk pankreatitis kronis yang edematous, diuretik (diacarb, furosemide, hypothiazide - dalam dosis normal), veroshpiron termasuk dalam kompleks tindakan terapeutik. Kursus pengobatan adalah 2-3 minggu.

Dalam kasus di mana pasien dengan pankreatitis kronis mengeluhkan nyeri di hipokondrium kiri (mungkin disebabkan oleh kerusakan pankreas), seseorang harus mencoba untuk memastikan apakah itu disebabkan oleh edema (dan, oleh karena itu, pembesaran) pankreas, peregangan kapsulnya, peradangan perineural kronis, efusi solar, atau penyumbatan saluran utama oleh batu. Bergantung pada penyebabnya, pengobatan yang tepat dipilih. Dalam kasus penyumbatan saluran utama oleh kalkulus atau kejang sfingter ampula hepatopankreas, obat antikolinergik dan antispasmodik miotropik diresepkan (atropin sulfat secara oral pada 0,00025-0,001 g 2-3 kali sehari, suntikan subkutan 0,25-1 ml larutan 0,1%; metasin secara oral pada 0,002-0,004 g 2-3 kali sehari, gastrocepin atau pirenzepine pada 50 mg 2 kali sehari 30 menit sebelum makan secara oral atau parenteral - intramuskular atau intravena pada 5-10 mg 2 kali sehari, no-shpa pada 0,04-0,08 g 2-3 kali sehari secara oral atau 2-4 ml larutan 2% secara intravena, perlahan dan obat lain dari kelompok ini). Dalam kasus nyeri hebat dan terus-menerus yang disebabkan oleh peradangan perineural atau efusi solar, analgesik non-narkotik dapat direkomendasikan (analgin intramuskular atau intravena 1-2 ml larutan 25% atau 50% 2-3 kali sehari, baralgin 1-2 tablet secara oral 2-3 kali sehari atau dalam kasus nyeri yang sangat hebat secara intravena perlahan 1 ampul - 5 ml - 2-3 kali sehari). Dalam kasus ekstrem dan untuk jangka waktu pendek, promedol dapat diresepkan (secara oral 6,025-0,05 g 2-3 kali sehari atau 1-2 ml larutan 1% atau 2% secara subkutan juga 2-3 kali sehari). Morfin tidak boleh diresepkan bahkan untuk nyeri yang sangat parah, terutama karena menyebabkan kejang sfingter ampula hepatopankreas dan mengganggu aliran keluar jus pankreas dan empedu, sehingga dapat berkontribusi pada perkembangan proses patologis di pankreas. [ 12 ], [ 13 ]

Pada beberapa pasien, nyeri berat diredakan dengan blokade novocaine paranefrik atau paravertebral. Dalam beberapa kasus, nyeri yang luar biasa diredakan dengan refleksoterapi (tampaknya karena efek psikoterapi?). Beberapa prosedur fisioterapi memiliki efek yang baik. Selama lebih dari 4 tahun, klinik kami telah berhasil menggunakan elektroregulasi contrical (varian dari metode elektroforesis) untuk tujuan ini pada pankreatitis kronis (bentuk nyeri) - 5000 U contrical dalam 2 ml larutan dimetil sulfoksida 50%. UHF dalam dosis athermal dan beberapa metode fisioterapi lainnya juga digunakan. [ 14 ]

Pada kasus nyeri parah yang tak tertahankan, pada beberapa kasus perlu dilakukan tindakan pembedahan.

Dalam kasus solaritis dan solargia, penghambat ganglion dan antispasmodik bisa cukup efektif (gangleron 1-2-3 ml larutan 1>5% secara subkutan atau intramuskular, benzohexonium 1-1,5 ml larutan 2,5% secara subkutan atau intramuskular, atau obat lain dari kelompok ini).

Jika pasien dengan pankreatitis kronis menunjukkan tanda-tanda insufisiensi pankreas eksokrin (kandungan enzim yang tidak mencukupi dalam jus pankreas - lipase, tripsin, amilase, dll.), yang dapat dinilai dengan terjadinya fenomena dispepsia, diare "pankreatogenik", perubahan karakteristik dalam hasil studi koprologi: steatorrhea dicatat secara terus-menerus, pada tingkat yang lebih rendah - creato- dan amylorrhea - perlu untuk meresepkan obat yang mengandung enzim ini dan memfasilitasi pencernaan nutrisi di usus halus.

Ketika merekomendasikan obat-obatan tertentu yang mengandung enzim pankreas kepada pasien dengan pankreatitis kronis, perlu diperhatikan bahwa obat-obatan tersebut sulit distandarkan; bahkan obat-obatan dari perusahaan yang sama, yang dirilis pada interval tertentu, mungkin agak berbeda dalam aktivitasnya. Oleh karena itu, efek penggunaan obat-obatan ini tidak stabil dalam semua kasus. Penting juga untuk mempertimbangkan karakteristik individu dari tubuh pasien: beberapa pasien lebih terbantu dengan beberapa obat, sementara yang lain terbantu dengan obat-obatan lain. Oleh karena itu, ketika meresepkan sediaan enzim tertentu, perlu untuk menanyakan kepada pasien obat mana yang lebih membantu dan lebih ditoleransi jika digunakan di masa lalu.

Taktik penggunaan sediaan enzim yang direkomendasikan oleh berbagai sekolah gastroenterologi sedikit berbeda. Dengan demikian, sediaan enzim pankreas dapat diresepkan sebelum makan (sekitar 20-30 menit) atau selama makan, pada setiap waktu makan. Pada pasien dengan sekresi lambung yang meningkat atau normal, lebih baik meresepkan enzim pankreas sebelum makan dan dikombinasikan dengan antasida, lebih disukai cair atau seperti gel, termasuk air mineral "alkali" seperti Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk, dll. Rekomendasi ini disebabkan oleh fakta bahwa enzim pankreas paling aktif pada reaksi netral atau sedikit basa dari lingkungan pH 7,8-8-9. Pada pH di bawah 3,5, aktivitas lipase hilang, tripsin dan kimotripsin dinonaktifkan oleh pepsin dalam cairan lambung. Dalam kasus hipoklorhidria dan terutama achylia lambung, disarankan untuk meresepkan sediaan enzim pankreas selama makan. [ 15 ]

Baru-baru ini, telah direkomendasikan untuk mengonsumsi obat yang mengandung enzim pankreas dalam kombinasi dengan penghambat reseptor H2 (simetidin, ranitidin atau famotidin), yang paling kuat menekan sekresi lambung.

Setiap pasien harus diberi resep dosis enzim yang berbeda-beda, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit (1-2 tablet atau kapsul 3-4-5-6 kali sehari hingga 20-24 tablet per hari). Dalam beberapa kasus, menurut pengamatan kami, kombinasi sediaan standar (panzinorm, festal, dll.), yang mengandung tiga enzim utama, dengan pankreatin lebih efektif daripada menggandakan dosis sediaan ini. Rupanya, hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa pankreatin, selain yang utama - lipase, tripsin dan amilase, juga mengandung enzim pankreas lainnya - kimotripsin, eksopeptidase, karboksipeptidase A dan B, elastase, kolagenase, deoksiribonuklease, ribonuklease, laktase, sukrase, maltase, esterase, alkali fosfatase dan sejumlah lainnya. [ 16 ]

Pertanyaan tentang bentuk sediaan enzim pankreas mana yang paling efektif - dalam bentuk tablet (pil) atau kapsul - dibahas secara luas dalam literatur. Rupanya, penggunaan sediaan pankreas dalam bentuk bubuk atau butiran kecil yang terbungkus dalam kapsul yang larut dalam usus halus lebih dibenarkan daripada dalam bentuk tablet atau pil (apriori), karena tidak ada keyakinan yang cukup bahwa sediaan tablet larut dengan cepat dan cukup cepat di duodenum atau jejunum, dan tidak akan "tergelincir" dalam bentuk yang tidak larut ke bagian usus halus yang lebih proksimal, tanpa berpartisipasi dalam proses pencernaan.

Beberapa ahli gastroenterologi dalam kasus pankreatitis kronis yang sangat parah merekomendasikan pemberian resep sediaan enzim pankreas dalam dosis besar setiap jam (kecuali pada malam hari), terlepas dari asupan makanan - 16-26-30 tablet atau kapsul per hari. Mungkin taktik ini memiliki beberapa keuntungan - aliran enzim pankreas yang seragam ke dalam usus (bagaimanapun, mengingat penundaan makanan yang agak lama di lambung dan masuknya makanan ke dalam usus dalam porsi yang ditentukan, proses pencernaan di usus halus terjadi hampir terus-menerus, oleh karena itu kebutuhan akan enzim pankreas hampir selalu ada - usus halus hampir tidak pernah tanpa chyme).

Efektivitas terapi enzim ditingkatkan dalam kasus-kasus yang memerlukan pemberian obat-obatan yang menekan sekresi lambung secara paralel (tentu saja, tidak dalam kasus-kasus yang menyebabkan achylia lambung). Yang paling efektif untuk tujuan ini adalah kombinasi penghambat reseptor H2 (ranitidine atau famotidine, dll.) dengan antikolinergik (atropine sulfate, metacin, gastrocepin).

Penggunaan antikolinergik, selain efek penghambatannya pada sekresi cairan lambung (ingat bahwa cairan lambung aktif yang bersifat asam mengganggu kerja enzim pankreas, yang mana reaksi netral atau sedikit basa dari lingkungan optimal, dan menonaktifkan atau menghancurkan beberapa di antaranya), juga memperlambat jalannya nutrisi melalui usus halus. Tindakan terakhir antikolinergik ini meningkatkan waktu chyme tetap berada di usus halus, yang meningkatkan proses pencernaan dan penyerapan (dengan demikian, memperpanjang waktu kontak produk akhir pencernaan dengan selaput lendir usus halus secara signifikan meningkatkan penyerapannya). [ 17 ]

Efektivitas pengobatan dengan sediaan enzim pankreas dan kontrol atas kebenaran dan kecukupan dosis sediaan yang dipilih dilakukan, dengan fokus pada dinamika sensasi subjektif pasien dan beberapa indikator objektif: penurunan atau hilangnya fenomena dispepsia, perut kembung, munculnya kecenderungan menuju normalisasi atau normalisasi lengkap frekuensi tinja dan sifat buang air besar, hasil studi mikroskopis koprologi berulang, perlambatan penurunan atau munculnya kecenderungan dinamika positif berat badan pasien. [ 18 ]

Seseorang harus sangat berhati-hati (jika tidak benar-benar negatif) tentang rekomendasi beberapa ahli gastroenterologi untuk menggunakan hormon sekretin dan pankreozim untuk merangsang fungsi pankreas dalam kasus insufisiensi pankreas eksokrin. Pertama, efeknya sangat singkat (beberapa puluh menit), dan kedua - dan ini mungkin hal utama - mencoba merangsang fungsi pankreas dapat menyebabkan eksaserbasi pankreatitis.

Arah tindakan terapeutik berikutnya pada pankreatitis kronis, terutama untuk pasien dengan stadium II atau III penyakit ini, adalah kompensasi untuk proses penyerapan yang terganggu di usus halus. Seperti yang telah ditetapkan, penyerapan yang tidak memadai dari produk akhir hidrolisis nutrisi (asam amino, monosakarida, asam lemak, dll.) pada pankreatitis kronis terjadi terutama karena aksi dari dua faktor: proses pencernaan yang terganggu dan kerusakan inflamasi sekunder pada selaput lendir usus halus. Jika faktor pertama dapat dikompensasi dalam banyak kasus dengan dosis enzim pankreas yang memadai, maka adalah mungkin untuk mengurangi proses inflamasi pada selaput lendir dengan menggunakan obat-obatan yang memiliki efek perlindungan lokal (menyelubungi dan mensetrika) pada selaput lendir. Untuk tujuan ini, cara yang sama biasanya digunakan untuk enteritis kronis dan enterokolitis - bismut nitrat dasar 0,5 g, kaolin (tanah liat putih) 4-10-20 g per dosis, kalsium karbonat 0,5 g. Masing-masing obat ini dapat diminum secara terpisah 5-6 kali sehari, lebih disukai dalam bentuk suspensi dalam sedikit air hangat, atau, yang lebih disukai, bersama-sama (Anda dapat minum kombinasi ini dalam dosis yang ditunjukkan per dosis dalam bentuk bubuk) juga 4-5-6 kali sehari. Anda juga dapat menggunakan beberapa tanaman obat, infus atau rebusan yang memiliki efek astringen: infus akar marshmallow (5 g per 200 ml air), rebusan rimpang cinquefoil (15 g per 200 ml air), rimpang dengan akar bluehead (15 g per 200 ml air), infus atau rebusan buah ceri burung (10 g per 200 ml air), infus buah alder (10 g per 200 ml air), infus St. John's wort (10 g per 200 ml air), infus bunga chamomile (10-20 g per 200 ml air), dll.

Pasien dengan pankreatitis kronis dengan insufisiensi eksokrin yang lebih jelas (derajat II-III) dan gejala malabsorpsi diberi resep campuran nutrisi khusus (enpit) atau, jika tidak ada, campuran nutrisi bayi sebagai tambahan pada anjuran diet biasa (diet No. 5p) untuk meningkatkan asupan nutrisi yang mudah dicerna yang diperlukan untuk menutupi pengeluaran energi dan mengembalikan berat badan. Yang paling berguna adalah campuran untuk nutrisi parenteral yang diperkaya dengan vitamin dan ion esensial (seperti obat Vivonex, yang diproduksi di luar negeri). Karena tidak semua campuran nutrisi memiliki rasa yang cukup enak dan, sebagai tambahan, pasien mungkin mengalami penurunan nafsu makan, campuran nutrisi ini dapat dimasukkan ke dalam lambung melalui selang 1-2-3 kali sehari di antara waktu makan.

Dalam kasus yang lebih parah, dengan fenomena malabsorpsi yang jelas dan penurunan berat badan pasien yang signifikan, persiapan khusus untuk nutrisi parenteral juga diresepkan (kasein hidrolisat, aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliamina, lipofundin, dll.). Semua persiapan ini diberikan secara intravena, sangat lambat (dimulai dengan 10-15-20 tetes per menit, kemudian setelah 25-30 menit agak lebih cepat - hingga 40-60 tetes per menit) 400-450 ml 1-2 kali sehari; durasi setiap dosis adalah 3-4 jam, interval antara pemberian persiapan ini adalah 2-5 hari, untuk kursus 5-6 infus. Tentu saja, infus ini hanya dapat dilakukan di rumah sakit. Plasma darah juga dapat digunakan untuk menghilangkan hipoproteinemia.

Pasien dengan penurunan berat badan yang signifikan diberi resep hormon steroid anabolik untuk meningkatkan penyerapan protein oleh tubuh: methandrostenolone (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tablet 5 mg) 2-3 kali sehari sebelum makan, retabolil (intramuskular dalam bentuk larutan minyak) 0,025-0,05 g diberikan sekali setiap 2-3 minggu, untuk kursus 6-8-10 suntikan. Secara klinis, pengobatan dengan obat-obatan ini dimanifestasikan dalam peningkatan nafsu makan, penambahan berat badan secara bertahap pada pasien, perbaikan kondisi umum mereka, dan dalam kasus dengan kekurangan kalsium dan osteoporosis, juga dalam percepatan kalsifikasi tulang (dengan asupan tambahan garam kalsium ke dalam tubuh).

Pada pankreatitis jangka panjang, karena keterlibatan sekunder usus halus dalam proses inflamasi dan gangguan penyerapan di dalamnya, tanda-tanda kekurangan vitamin sering diamati. Oleh karena itu, pasien diberi resep multivitamin (1-2 tablet 3-4 kali sehari) dan vitamin individual, terutama B2, B6, B12, asam nikotinat dan askorbat, serta vitamin yang larut dalam lemak, terutama A dan D. Dalam kasus tanda-tanda kekurangan vitamin yang jelas, vitamin individual, terutama vitamin esensial, dapat diberikan sebagai tambahan dalam bentuk suntikan. Harus diingat bahwa dengan pankreatitis kronis yang berlangsung lama, kekurangan vitamin B12 dan anemia yang diakibatkannya dapat diamati. Anemia juga dapat terjadi dengan kekurangan ion zat besi dalam tubuh; dengan kekurangan vitamin B12 dan ion zat besi secara bersamaan - anemia campuran, polidefisiensi; dengan penyerapan Ca2 ^{+ yang tidak mencukupi,} osteoporosis secara bertahap berkembang. Oleh karena itu, bila ion-ion ini (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") dalam serum darah pasien menurun, terutama bila tanda-tanda klinis kekurangannya terdeteksi, pemberian tambahannya harus dipastikan, sebaiknya parenteral. Jadi, kalsium klorida diberikan 5-10 ml larutan 10% ke dalam vena setiap hari atau dua hari sekali secara perlahan, sangat hati-hati. Ferrum Lek diberikan secara intramuskular atau intravena sebanyak 0,1 g per hari dalam ampul yang sesuai untuk pemberian intramuskular (2 ml) atau intravena (5 ml). Obat ini diberikan secara intravena secara perlahan. [ 19 ], [ 20 ]

Insufisiensi pankreas endokrin memerlukan koreksi yang tepat dari tindakan diet dan terapi - seperti pada diabetes melitus. Menurut banyak ahli gastroenterologi, diabetes melitus terjadi pada sekitar 30-50% pasien dengan pankreatitis non-kalsifikasi dan 70-90% pasien dengan pankreatitis kalsifikasi. Pada saat yang sama, diyakini bahwa penurunan toleransi glukosa terjadi lebih sering dan terjadi lebih awal daripada steatorrhea. Perlu diingat bahwa diabetes melitus yang terjadi dengan latar belakang pankreatitis kronis memiliki karakteristiknya sendiri: kerusakan pada pulau pankreas oleh proses inflamasi-sklerotik mengurangi produksi tidak hanya insulin, tetapi juga glukagon. Perjalanan diabetes simptomatik pada penyakit ini dan hiperglikemia sangat labil. Secara khusus, pengenalan dosis insulin yang kecil sekalipun dapat disertai dengan penurunan glukosa darah yang signifikan, tidak memadai dengan dosis insulin yang diberikan, karena produksi glukagon yang tidak mencukupi. Produksi glukagon yang tidak mencukupi juga menjelaskan kejadian ketoasidosis diabetik yang relatif jarang terjadi pada pasien tersebut, karena dalam kasus ini kemampuan jaringan hati untuk mengubah asam lemak bebas menjadi asam asetoasetat dan beta-hidroksibutirat berkurang. Literatur mencatat kejadian yang relatif jarang dari beberapa komplikasi diabetes melitus pada pankreatitis kronis - retinopati, nefropati, mikroangiopati, komplikasi vaskular. Dalam pengobatan diabetes melitus sekunder (simptomatik) pada pasien dengan pankreatitis kronis, selain diet yang tepat, agen hipoglikemik oral harus digunakan, meningkatkan toleransi glukosa.

Dipercayai bahwa pasien dengan pankreatitis kronis dianjurkan untuk menjalani pengobatan berkala, 3-4 kali setahun, dengan obat-obatan yang merangsang proses metabolisme (pentoxyl, yang diresepkan 0,2-0,4 g per dosis, atau metilurasil 0,5-1 g 3-4 kali sehari). Lama pengobatan dengan salah satu obat ini adalah 3-4 minggu. Sebelumnya, apa yang disebut agen lipotropik - metionin atau lipokain - diresepkan bersamaan dengan obat-obatan ini, tetapi efektivitasnya rendah.

Setelah gejala akut mereda dan untuk mencegah eksaserbasi lebih lanjut, perawatan spa di Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary dan sanatorium gastroenterologi setempat direkomendasikan.

Penderita pankreatitis kronis tidak dianjurkan melakukan jenis pekerjaan yang membuat mereka tidak bisa mematuhi diet ketat; pada kasus penyakit yang parah, pasien harus dirujuk ke komisi ahli medis dan sosial untuk menentukan kelompok disabilitasnya. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikasi untuk rawat inap

Pankreatitis kronis pada tahap akut merupakan indikasi untuk perawatan rawat inap karena adanya ancaman terhadap nyawa pasien dan perlunya pemberian obat parenteral serta metode penelitian tambahan.

Berdasarkan patogenesis pankreatitis kronis, pengobatan harus ditujukan untuk mengatasi masalah berikut:

• penurunan sekresi pankreas;
• pereda nyeri;
• melakukan terapi penggantian enzim.

Pengobatan bedah pankreatitis kronis

Perawatan bedah pankreatitis kronis diindikasikan untuk bentuk pankreatitis kronis yang sangat menyakitkan, ketika rasa sakit tidak berkurang dengan tindakan terapeutik apa pun: dengan stenosis sikatrik-inflamasi pada saluran empedu umum dan (atau) saluran empedu utama, pembentukan abses atau perkembangan kista kelenjar. Sifat operasi dalam setiap kasus ditentukan oleh ciri-ciri perjalanan proses inflamasi di pankreas dan sifat komplikasi yang muncul. Jadi, jika nyeri parah yang tak tertahankan, splanknektomi dan vagotomi, ligasi atau penyumbatan saluran utama dengan lem akrilik, dll. dilakukan. Dalam kasus lain yang juga parah, reseksi pankreas distal atau proksimal dilakukan (dengan pseudokista, dengan proses inflamasi terbatas yang jarang terjadi, terutama di area ekor atau kepala pankreas, dll.), reseksi pankreatoduodenal, drainase saluran utama dan jenis intervensi bedah lainnya, yang sifatnya ditentukan oleh ciri-ciri spesifik setiap kasus penyakit. Secara alami, pada periode pasca operasi, tindakan diet dan terapi dilakukan, seperti dalam kasus eksaserbasi pankreatitis, dan dalam jangka panjang, tergantung pada karakteristik dan tingkat keparahan perjalanan - seperti pada bentuk penyakit kronis.

Kami belum menemukan kasus penyembuhan spontan pankreatitis kronis. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman kami, perbaikan signifikan dalam perjalanan penyakit di bawah pengaruh tindakan terapeutik yang dilakukan secara sistematis pada pasien yang menjalani observasi apotek, dan terjadinya remisi yang stabil selama periode observasi yang panjang (lebih dari 5-7 tahun atau lebih) sangat mungkin terjadi pada sebagian besar pasien.

Perawatan non-obat

Diet tidak boleh merangsang sekresi getah pankreas. Pada eksaserbasi berat, puasa (tabel 0) dan air hidrokarbonat-klorida diresepkan selama 3-5 hari pertama. Jika perlu, nutrisi parenteral diresepkan: larutan protein (albumin, protein, plasma), elektrolit, glukosa. Ini membantu mengurangi keracunan dan sindrom nyeri serta mencegah perkembangan syok hipovolemik.

Pada kasus duodenostasis, aspirasi isi lambung dilakukan dengan probe tipis.

Setelah 3-5 hari, pasien dipindahkan ke makanan oral. Asupan makanan harus sering, dalam porsi kecil. Batasi asupan produk yang dapat merangsang sekresi pankreas: lemak (terutama yang telah mengalami perlakuan panas), produk asam. Batasi konsumsi produk susu yang kaya kalsium (keju cottage, keju).

Diet harian harus mengandung 80-120 g protein yang mudah dicerna (putih telur, daging rebus tanpa lemak, ikan), 50-75 g lemak, 300-400 g karbohidrat (sebaiknya dalam bentuk polisakarida). Jika toleransi individu baik, sayuran mentah tidak dikecualikan.

Dilarang mengkonsumsi alkohol, makanan pedas, makanan kaleng, minuman berkarbonasi, buah dan beri asam, serta jus buah asam.

Terapi penggantian fungsi eksokrin pankreas

Steatorea ringan, tidak disertai diare dan penurunan berat badan, dapat diperbaiki dengan diet. Indikasi pemberian enzim adalah steatorea dengan kehilangan lemak lebih dari 15 g per hari, disertai diare dan penurunan berat badan. [ 23 ]

Dosis sediaan enzim bergantung pada tingkat insufisiensi pankreas dan keinginan pasien untuk mengikuti diet. Untuk memastikan pencernaan normal dengan nutrisi yang cukup pada pasien dengan insufisiensi eksokrin berat, perlu mengonsumsi 10.000-30.000 U lipase setiap kali makan.

Sediaan enzim yang digunakan tidak boleh menurunkan pH cairan lambung atau merangsang sekresi pankreas. Oleh karena itu, sebaiknya berikan enzim yang tidak mengandung ekstrak empedu dan mukosa lambung (pankreatin).

Sediaan enzim diresepkan seumur hidup. Dosis dapat dikurangi dengan mengikuti diet ketat dengan pembatasan lemak dan protein, dan ditingkatkan dengan memperluas diet. Indikator dosis enzim yang dipilih dengan benar adalah stabilisasi atau peningkatan berat badan, penghentian diare, steatorea, dan kreatorrea. [ 24 ]

Jika tidak ada efek dari pemberian enzim dosis besar (30.000 U untuk lipase), peningkatan dosis lebih lanjut tidak tepat. Alasannya mungkin penyakit penyerta: penyemaian mikroba duodenum, invasi cacing pada usus halus, presipitasi asam empedu dan inaktivasi enzim dalam duodenum sebagai akibat dari penurunan pH. Selain inaktivasi enzim, pada pH rendah, sekresi empedu dan jus pankreas dengan kandungan enzim yang berkurang meningkat. Hal ini menyebabkan penurunan konsentrasi enzim. Pada pH rendah isi duodenum, dianjurkan untuk menggabungkan asupan enzim dengan obat antisekresi (penghambat pompa proton, penghambat reseptor histamin H2 ₎.

Manajemen pasien lebih lanjut

Setelah eksaserbasi pankreatitis kronis telah teratasi, diet rendah lemak dan terapi penggantian konstan dengan sediaan enzim dianjurkan.

Pendidikan pasien

Perlu dijelaskan kepada pasien bahwa asupan sediaan enzim harus konstan; pasien dapat menyesuaikan dosis enzim tergantung pada komposisi dan volume makanan yang dikonsumsi.

Penting untuk dijelaskan bahwa penggunaan preparat enzim jangka panjang tidak menyebabkan perkembangan insufisiensi eksokrin sekunder.

Prognosis pankreatitis kronis

Kepatuhan ketat terhadap diet, penolakan minum alkohol, dan terapi pemeliharaan yang memadai secara signifikan mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi pada 70-80% pasien. Pasien dengan pankreatitis alkoholik kronis dapat hidup hingga 10 tahun dengan penolakan total untuk minum alkohol. Jika mereka terus minum alkohol, setengah dari mereka meninggal sebelum periode ini. Remisi pankreatitis kronis yang stabil dan jangka panjang hanya mungkin terjadi dengan terapi pemeliharaan yang teratur.