Perdarahan uterus pada masa pubertas

Perdarahan uterus pubertas (PUB) adalah perdarahan patologis yang disebabkan oleh kelainan penolakan endometrium pada gadis remaja dengan gangguan produksi siklik hormon steroid seks sejak menstruasi pertama hingga usia 18 tahun.

Epidemiologi

Frekuensi perdarahan uterus selama pubertas dalam struktur penyakit ginekologi pada masa kanak-kanak dan remaja bervariasi dari 10 hingga 37,3%. Lebih dari 50% dari semua kunjungan ke dokter kandungan oleh gadis remaja dikaitkan dengan perdarahan uterus selama pubertas. Hampir 95% dari semua perdarahan vagina selama pubertas disebabkan oleh MCPP. Perdarahan uterus paling sering terjadi pada gadis remaja selama 3 tahun pertama setelah menarche.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab perdarahan uterus pubertas

Penyebab utama perdarahan uterus pada masa pubertas adalah ketidakmatangan sistem reproduksi pada usia mendekati menarche (hingga 3 tahun). Gadis remaja yang mengalami perdarahan uterus memiliki kelainan pada umpan balik negatif ovarium dan daerah hipotalamus-hipofisis pada sistem saraf pusat. Peningkatan kadar estrogen yang menjadi ciri pubertas tidak menyebabkan penurunan sekresi FSH, yang pada gilirannya merangsang pertumbuhan dan perkembangan banyak folikel sekaligus. Mempertahankan sekresi FSH yang lebih tinggi dari normal berfungsi sebagai faktor penghambat pemilihan dan perkembangan folikel dominan dari banyak folikel kistik yang matang secara bersamaan.

Tidak adanya ovulasi dan produksi progesteron selanjutnya oleh korpus luteum menyebabkan efek estrogen yang konstan pada organ target, termasuk endometrium. Ketika endometrium yang berproliferasi meluap ke rongga rahim, gangguan trofik terjadi di area tertentu dengan penolakan lokal dan pendarahan berikutnya. Pendarahan dipertahankan oleh peningkatan pembentukan prostaglandin dalam endometrium yang berproliferasi lama. Tidak adanya ovulasi yang berkepanjangan dan pengaruh progesteron secara signifikan meningkatkan risiko pendarahan rahim selama masa pubertas, sementara satu ovulasi yang tidak disengaja pun cukup untuk stabilisasi sementara endometrium dan penolakannya yang lebih lengkap tanpa pendarahan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala perdarahan uterus pubertas

Kriteria berikut untuk pendarahan rahim selama masa pubertas dibedakan.

• Durasi perdarahan vagina kurang dari 2 atau lebih dari 7 hari dengan latar belakang pemendekan (kurang dari 21-24 hari) atau pemanjangan (lebih dari 35 hari) siklus menstruasi.
• Kehilangan darah lebih dari 80 ml atau secara subjektif lebih jelas dibandingkan dengan menstruasi normal.
• Adanya perdarahan intermenstruasi atau pasca koitus.
• Tidak adanya patologi struktural endometrium.
• Konfirmasi siklus menstruasi anovulasi selama periode pendarahan uterus (konsentrasi progesteron dalam darah vena pada hari ke-21-25 siklus menstruasi kurang dari 9,5 nmol/l, suhu basal monofasik, tidak adanya folikel praovulasi menurut ekografi).

Formulir

Tidak ada klasifikasi internasional yang diterima secara resmi mengenai perdarahan uterus pada masa pubertas. Saat menentukan jenis perdarahan uterus pada gadis remaja, serta pada wanita usia reproduksi, ciri klinis perdarahan uterus (polimenorea, metroragia, dan menometroragia) diperhitungkan.

• Menoragia (hipermenorea) merupakan perdarahan uterus pada penderita dengan irama menstruasi yang terjaga, dimana lamanya keluarnya darah melebihi 7 hari, kehilangan darah lebih dari 80 ml dan pada keluarnya darah yang banyak terdapat sedikit bekuan darah, timbulnya gangguan hipovolemik pada hari-hari menstruasi serta adanya anemia defisiensi besi sedang dan berat.
• Polimenorea adalah pendarahan rahim yang terjadi dengan latar belakang siklus menstruasi yang pendek dan teratur (kurang dari 21 hari).
• Metroragia dan menometroragia merupakan perdarahan uterus yang tidak berirama, sering terjadi setelah periode oligomenorea dan ditandai dengan peningkatan perdarahan secara berkala dengan latar belakang keluarnya darah sedikit atau sedang.

[ 8 ]

Diagnostik perdarahan uterus pubertas

Diagnosis pendarahan rahim selama masa pubertas dilakukan setelah menyingkirkan penyakit-penyakit yang tercantum di bawah ini.

• Pengakhiran kehamilan secara spontan (pada gadis yang aktif secara seksual).
• Penyakit rahim (mioma, polip endometrium, endometritis, anastomosis arteriovenosa, endometriosis, adanya alat kontrasepsi dalam rahim, sangat jarang adenokarsinoma dan sarkoma rahim).
• Patologi vagina dan serviks (trauma, benda asing, proses neoplastik, kondiloma eksofitik, polip, vaginitis).
• Penyakit ovarium (ovarium polikistik, kegagalan prematur, tumor dan pembentukan seperti tumor).
• Penyakit darah [penyakit von Willebrand dan kekurangan faktor hemostasis plasma lainnya, penyakit Werlhof (purpura trombositopenik idiopatik), trombastenia Glanzmann-Nageli, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemia, anemia aplastik, anemia defisiensi besi].
• Penyakit endokrin (hipotiroidisme, hipertiroidisme, penyakit Addison atau Cushing, hiperprolaktinemia, bentuk hiperplasia adrenal kongenital pascapubertas, tumor adrenal, sindrom sella kosong, varian mosaik sindrom Turner).
• Penyakit sistemik (penyakit hati, gagal ginjal kronis, hipersplenisme).
• Penyebab iatrogenik - kesalahan penggunaan: tidak mematuhi dosis dan aturan pakai, resep obat yang mengandung steroid seks wanita yang tidak tepat, penggunaan jangka panjang obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), agen antiplatelet dan antikoagulan, obat psikotropika, antikonvulsan dan warfarin, kemoterapi.

[ 9 ], [ 10 ]

Sejarah dan pemeriksaan fisik

• Pengumpulan anamnesis.
• Pemeriksaan fisik.
  • Perbandingan tingkat perkembangan fisik dan kematangan seksual menurut Tanner dengan standar usia.
  • Vaginoskopi dan data pemeriksaan memungkinkan untuk menyingkirkan keberadaan benda asing di vagina, kondiloma, lichen planus, neoplasma vagina dan serviks. Kondisi mukosa vagina dan saturasi estrogen dinilai.
    • Tanda-tanda hiperestrogenisme: lipatan mukosa vagina yang jelas, selaput dara yang berair, bentuk serviks yang silindris, gejala "pupil" positif, banyaknya garis-garis lendir pada cairan berdarah.
    • Hipoestrogenemia ditandai dengan mukosa vagina berwarna merah muda pucat; lipatannya lemah, selaput dara tipis, serviks berbentuk subkonikal atau kerucut, dan keluarnya darah tidak bercampur lendir.
• Evaluasi kalender menstruasi (menosiklogram).
• Klarifikasi karakteristik psikologis pasien.

[ 11 ]

Penelitian laboratorium

• Tes darah umum untuk menentukan konsentrasi hemoglobin dan jumlah trombosit dilakukan pada semua pasien dengan pendarahan rahim selama masa pubertas.
• Tes darah biokimia: studi tentang konsentrasi glukosa, kreatinin, bilirubin, urea, zat besi serum, trans-ferin dalam darah.
• Hemostasis (penentuan waktu tromboplastin parsial teraktivasi, indeks protrombin, waktu rekalsifikasi teraktivasi) dan penilaian waktu perdarahan memungkinkan untuk menyingkirkan patologi kasar pada sistem pembekuan darah.
• Penentuan subunit β human chorionic gonadotropin dalam darah gadis yang aktif secara seksual.
• Tes kadar hormon dalam darah: TSH dan T bebas untuk memperjelas fungsi tiroid; estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH, insulin, C-peptida untuk menyingkirkan PCOS; 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, ritme sirkadian sekresi kortisol untuk menyingkirkan hiperplasia adrenal kongenital; prolaktin (setidaknya 3 kali) untuk menyingkirkan hiperprolaktinemia; progesteron serum pada hari ke-21 (dengan siklus menstruasi 28 hari) atau pada hari ke-25 (dengan siklus menstruasi 32 hari) untuk memastikan sifat anovulasi dari perdarahan uterus.
• Tes toleransi karbohidrat untuk PCOS dan kelebihan berat badan (indeks massa tubuh sama dengan 25 kg/m2 ^ke atas).

Penelitian instrumental

• Mikroskopi apusan vagina (pewarnaan Gram) dan PCR bahan yang diperoleh dengan mengikis dinding vagina dilakukan untuk mendiagnosis klamidia, gonore, dan mikoplasmosis.
• Ultrasonografi organ panggul memungkinkan untuk menentukan ukuran rahim dan kondisi endometrium guna menyingkirkan kehamilan, cacat rahim (rahim bikornuata, berbentuk pelana), patologi tubuh rahim dan endometrium (adenomiosis, mioma rahim, polip atau hiperplasia, adenomatosis dan kanker endometrium, endometritis, cacat reseptor endometrium dan perlengketan intrauterin), untuk menilai ukuran, struktur dan volume ovarium, untuk menyingkirkan kista fungsional (folikel, kista korpus luteum yang memicu gangguan siklus menstruasi seperti perdarahan rahim baik dengan latar belakang siklus menstruasi yang diperpendek dan dengan latar belakang penundaan awal menstruasi hingga 2-4 minggu dengan kista korpus luteum) dan formasi volumetrik pada pelengkap rahim.
• Histeroskopi diagnostik dan kuretase rongga rahim pada remaja jarang digunakan dan digunakan untuk memperjelas kondisi endometrium ketika tanda-tanda ultrasonografi polip endometrium atau saluran serviks terdeteksi.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

• Konsultasi dengan ahli endokrinologi diindikasikan jika diduga adanya patologi tiroid (gejala klinis hipotiroidisme atau hipertiroidisme, pembesaran difus atau pembentukan nodular kelenjar tiroid saat palpasi).
• Konsultasi dengan dokter spesialis hematologi diperlukan bila terjadi pendarahan rahim pada masa pubertas disertai menarche, indikasi mimisan sering, munculnya petekie dan hematoma, peningkatan pendarahan akibat luka, bekas operasi dan tindakan pembedahan, serta bila terdeteksi adanya peningkatan waktu pendarahan.
• Konsultasi dengan dokter spesialis penyakit dalam dianjurkan bila terjadi pendarahan rahim pada masa pubertas dengan latar belakang suhu subfebris persisten yang berkepanjangan, pendarahan yang sifatnya asiklik, sering disertai rasa nyeri, tidak adanya agen infeksi patogen pada cairan saluran genitourinari, limfositosis relatif atau absolut pada tes darah umum, tes tuberkulin positif.
• Konsultasi dengan terapis harus dilakukan jika terjadi pendarahan rahim selama masa pubertas dengan latar belakang penyakit sistemik kronis, termasuk penyakit ginjal, hati, paru-paru, sistem kardiovaskular, dll.

Perbedaan diagnosa

Tujuan utama diagnosis banding perdarahan uterus pada masa pubertas adalah untuk mengklarifikasi faktor etiologi utama yang memicu perkembangan penyakit. Penyakit-penyakit yang harus dibedakan dari perdarahan uterus pada masa pubertas tercantum di bawah ini.

• Komplikasi kehamilan pada remaja yang aktif secara seksual. Pertama-tama, keluhan dan data anamnesis diklarifikasi, yang memungkinkan untuk menyingkirkan kehamilan yang terganggu atau pendarahan setelah aborsi, termasuk pada anak perempuan yang menolak melakukan hubungan seksual. Pendarahan lebih sering terjadi setelah penundaan menstruasi singkat selama 35 hari, lebih jarang terjadi dengan siklus menstruasi yang diperpendek kurang dari 21 hari atau terkadang mendekati menstruasi yang diharapkan. Anamnesis, sebagai suatu peraturan, menunjukkan kontak seksual pada siklus menstruasi sebelumnya. Pasien mencatat keluhan pembengkakan kelenjar susu, mual. Keluarnya darah, biasanya banyak, dengan gumpalan, dengan potongan jaringan, seringkali menyakitkan. Tes kehamilan positif (penentuan subunit β dari chorionic gonadotropin dalam darah pasien).
• Cacat sistem pembekuan darah. Untuk menyingkirkan cacat sistem pembekuan darah, data riwayat keluarga (kecenderungan orang tua untuk berdarah) dan data riwayat hidup (mimisan, waktu perdarahan yang lama selama prosedur pembedahan, seringnya dan tidak dapat dijelaskannya kejadian petekie dan hematoma) diperoleh. Perdarahan uterus, sebagai suatu peraturan, memiliki karakter menoragia, dimulai dengan menarche. Data pemeriksaan (kulit pucat, memar, petekie, menguningnya telapak tangan dan langit-langit atas, hirsutisme, striae, jerawat, vitiligo, banyak tanda lahir, dll.) dan metode penelitian laboratorium (koagulogram, tes darah umum, tromboelastogram, penentuan konsentrasi faktor pembekuan darah utama) memungkinkan konfirmasi patologi sistem hemostasis.
• Polip serviks dan badan rahim. Perdarahan rahim biasanya asiklik, dengan interval pendek dan ringan; keluarnya cairan sedang, sering kali disertai lendir. Ultrasonografi sering kali menunjukkan hiperplasia endometrium (ketebalan endometrium dengan latar belakang perdarahan adalah 10-15 mm) dengan formasi hiperekoik dengan berbagai ukuran. Diagnosis dipastikan dengan histeroskopi dan pemeriksaan histologis selanjutnya dari formasi endometrium yang diangkat.
• Adenomiosis. Perdarahan uterus selama masa pubertas dengan latar belakang adenomiosis ditandai dengan dismenorea berat, bercak darah berkepanjangan dengan warna cokelat khas sebelum dan sesudah menstruasi. Diagnosis dipastikan dengan hasil USG pada fase 1 dan 2 siklus menstruasi dan histeroskopi (pada pasien dengan sindrom nyeri berat dan tanpa adanya efek terapi obat).
• Penyakit radang pada organ panggul. Sebagai aturan, perdarahan uterus bersifat asiklik, terjadi setelah hipotermia, hubungan seksual tanpa kondom, terutama hubungan seksual yang tidak aman atau bebas (promiscuous) pada remaja yang aktif secara seksual, dengan latar belakang eksaserbasi nyeri panggul kronis. Nyeri di perut bagian bawah, disuria, hipertermia, keputihan patologis yang banyak di luar menstruasi, memperoleh bau yang tajam dan tidak sedap dengan latar belakang perdarahan, menjadi perhatian. Pemeriksaan rektoabdominal menunjukkan uterus yang membesar dan melunak, pastositas jaringan di area pelengkap uterus; pemeriksaan yang dilakukan biasanya menyakitkan. Data pemeriksaan bakteriologis (mikroskopi apusan dengan pewarnaan Gram, pemeriksaan keputihan untuk mengetahui adanya infeksi menular seksual menggunakan PCR, pemeriksaan bakteriologis bahan dari forniks vagina posterior) membantu memperjelas diagnosis.
• Trauma pada alat kelamin luar atau benda asing di dalam vagina. Data anamnesis dan hasil vulvovaginoskopi diperlukan untuk diagnosis.
• Sindrom ovarium polikistik. Pada pasien yang mengalami PCOS, perdarahan uterus saat pubertas, disertai keluhan menstruasi tertunda, pertumbuhan rambut berlebihan, jerawat di wajah, dada, bahu, punggung, bokong, dan paha, terdapat indikasi menarche terlambat disertai gangguan siklus menstruasi progresif seperti oligomenore.
• Pembentukan ovarium yang memproduksi hormon. Perdarahan uterus selama masa pubertas mungkin merupakan gejala pertama dari tumor yang memproduksi estrogen atau pembentukan ovarium yang menyerupai tumor. Diagnosis yang lebih tepat dapat dilakukan setelah pemeriksaan ultrasonografi pada alat kelamin dengan penentuan volume dan struktur ovarium serta konsentrasi estrogen dalam darah vena.
• Disfungsi tiroid. Perdarahan uterus selama masa pubertas biasanya terjadi pada pasien dengan hipotiroidisme subklinis atau klinis. Pasien mengeluh menggigil, bengkak, berat badan bertambah, kehilangan ingatan, mengantuk, dan depresi. Pada hipotiroidisme, palpasi dan USG dengan penentuan volume dan fitur struktural kelenjar tiroid memungkinkan untuk mendeteksi pembesarannya, dan pemeriksaan pasien - adanya kulit subikterik kering, jaringan pucat, wajah bengkak, lidah membesar, bradikardia, dan peningkatan waktu relaksasi refleks tendon dalam. Penentuan kandungan TSH dan T4 bebas dalam darah memungkinkan untuk memperjelas keadaan fungsional kelenjar tiroid.
• Hiperprolaktinemia. Untuk menyingkirkan hiperprolaktinemia sebagai penyebab perdarahan uterus pada masa pubertas, pemeriksaan dan palpasi kelenjar susu dengan klarifikasi sifat keluarnya cairan dari puting susu, penentuan kadar prolaktin dalam darah, radiografi tulang tengkorak dengan studi terarah ukuran dan konfigurasi sella tursika atau MRI otak diindikasikan. Melakukan pengobatan percobaan dengan obat dopaminomimetik pada pasien dengan perdarahan uterus pada masa pubertas yang disebabkan oleh hiperprolaktinemia membantu memulihkan ritme dan sifat menstruasi dalam waktu 4 bulan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan perdarahan uterus pubertas

Indikasi rawat inap:

• Perdarahan uterus berat (profunda) yang tidak berkurang dengan terapi obat.
• Penurunan konsentrasi hemoglobin yang mengancam jiwa (di bawah 70–80 g/l) dan hematokrit (di bawah 20%).
• Perlunya perawatan bedah dan transfusi darah.

Pengobatan non-obat untuk pendarahan rahim pada masa pubertas

Tidak ada data yang mendukung penggunaan terapi non-obat pada pasien dengan pendarahan rahim selama masa pubertas, kecuali dalam situasi yang memerlukan intervensi bedah.

Terapi obat untuk pendarahan rahim selama masa pubertas

Tujuan umum pengobatan medikamentosa untuk perdarahan uterus pada masa pubertas adalah:

• Menghentikan pendarahan untuk menghindari sindrom hemoragik akut.
• Stabilisasi dan koreksi siklus menstruasi dan kondisi endometrium.
• Terapi antianemia.

Obat-obatan berikut digunakan:

Pada tahap pertama pengobatan, disarankan untuk menggunakan inhibitor konversi plasminogen menjadi plasmin (asam traneksamat dan aminokaproat). Intensitas perdarahan menurun karena penurunan aktivitas fibrinolitik plasma darah. Asam traneksamat diresepkan secara oral dengan dosis 5 g 3-4 kali sehari untuk perdarahan hebat sampai perdarahan berhenti total. Pemberian obat secara intravena sebanyak 4-5 g dimungkinkan selama jam pertama, kemudian pemberian obat secara tetes dengan dosis 1 g / jam selama 8 jam. Total dosis harian tidak boleh melebihi 30 g. Dengan dosis besar, risiko mengembangkan sindrom koagulasi intravaskular meningkat, dan dengan penggunaan estrogen secara simultan, kemungkinan komplikasi tromboemboli tinggi. Dimungkinkan untuk menggunakan obat dengan dosis 1 g 4 kali sehari dari hari ke-1 hingga ke-4 menstruasi, yang mengurangi volume kehilangan darah hingga 50%.

Pengurangan signifikan dalam kehilangan darah pada pasien dengan menoragia diamati dengan penggunaan NSAID, COC monofasik, dan danazol.

• Danazol sangat jarang digunakan pada pasien dengan pendarahan rahim selama masa pubertas karena efek samping yang serius (mual, suara menjadi berat, rambut rontok dan peningkatan minyak, jerawat dan hirsutisme).
• NSAID (ibuprofen, diklofenak, indometasin, nimesulida, dll.) memengaruhi metabolisme asam arakidonat, mengurangi produksi prostaglandin dan tromboksan di endometrium, mengurangi volume kehilangan darah selama menstruasi hingga 30-38%. Ibuprofen diresepkan dengan dosis 400 mg setiap 4-6 jam (dosis harian 1200-3200 mg) pada hari-hari menoragia. Namun, peningkatan dosis harian dapat menyebabkan peningkatan waktu protrombin dan konsentrasi ion litium dalam darah yang tidak diinginkan. Efektivitas NSAID sebanding dengan efektivitas asam aminokaproat dan KOK. Untuk meningkatkan efektivitas terapi hemostatik, penggunaan gabungan NSAID dan terapi hormonal dibenarkan. Namun, jenis terapi gabungan ini dikontraindikasikan pada pasien dengan hiperprolaktinemia, anomali struktural organ genital, dan patologi tiroid.
• Kontrasepsi oral dosis rendah dengan progestogen modern (desogestrel dengan dosis 150 mcg, gestodene dengan dosis 75 mcg, dienogest dengan dosis 2 mg) lebih sering digunakan pada pasien dengan perdarahan uterus yang banyak dan asiklik. Etinil estradiol dalam KOK memberikan efek hemostatik, dan progestogen - stabilisasi stroma dan lapisan basal endometrium. Hanya KOK monofasik yang diresepkan untuk menghentikan perdarahan.
  • Ada banyak skema penggunaan COC untuk tujuan hemostatik pada pasien dengan perdarahan uterus. Skema berikut sering direkomendasikan: 1 tablet 4 kali sehari selama 4 hari, kemudian 1 tablet 3 kali sehari selama 3 hari, kemudian 1 tablet 2 kali sehari, kemudian 1 tablet sehari hingga akhir paket obat ke-2. Di luar perdarahan, COC diresepkan untuk 3-6 siklus untuk mengatur siklus menstruasi, 1 tablet per hari (21 hari penggunaan, 7 hari istirahat). Durasi terapi hormonal tergantung pada tingkat keparahan anemia defisiensi besi awal dan tingkat pemulihan kadar hemoglobin. Penggunaan COC dalam rejimen ini dikaitkan dengan sejumlah efek samping yang serius: peningkatan tekanan darah, tromboflebitis, mual dan muntah, alergi. Selain itu, ada kesulitan dalam memilih terapi antianemia yang tepat.
  • Alternatifnya adalah dengan menggunakan COC monofasik dosis rendah dengan dosis setengah tablet setiap 4 jam sampai hemostasis lengkap, karena konsentrasi maksimum obat dalam darah tercapai 3-4 jam setelah pemberian obat secara oral dan menurun secara signifikan dalam 2-3 jam berikutnya. Dosis total EE dalam kasus ini berkisar antara 60 hingga 90 mcg, yang lebih dari 3 kali lebih sedikit dibandingkan dengan rejimen pengobatan yang digunakan secara tradisional. Pada hari-hari berikutnya, dosis harian COC dikurangi - setengah tablet per hari. Saat mengurangi dosis harian menjadi 1 tablet, disarankan untuk terus minum obat, dengan mempertimbangkan konsentrasi hemoglobin. Sebagai aturan, durasi siklus pertama asupan COC tidak boleh kurang dari 21 hari, dihitung dari hari pertama sejak timbulnya hemostasis hormonal. Dalam 5-7 hari pertama minum obat, peningkatan sementara dalam ketebalan endometrium mungkin terjadi, yang akan berkurang tanpa perdarahan dengan pengobatan yang berkelanjutan.
  • Selanjutnya, untuk mengatur ritme menstruasi dan mencegah perdarahan uterus berulang, COC diresepkan sesuai dengan skema standar (kursus 21 hari dengan jeda 7 hari di antaranya). Semua pasien yang mengonsumsi obat sesuai dengan skema yang dijelaskan mencatat penghentian perdarahan dalam 12-18 jam sejak dimulainya pemberian dan tolerabilitas yang baik tanpa adanya efek samping. Penggunaan COC dalam kursus singkat (10 hari pada fase ke-2 dari siklus termodulasi atau dalam rejimen 21 hari hingga 3 bulan) tidak dibenarkan secara patogenetik.
• Jika diperlukan penghentian cepat perdarahan yang mengancam jiwa, obat lini pertama pilihan adalah estrogen terkonjugasi yang diberikan secara intravena dengan dosis 25 mg setiap 4–6 jam hingga perdarahan berhenti total, yang terjadi dalam 24 jam pertama. Dimungkinkan untuk menggunakan bentuk tablet estrogen terkonjugasi dengan dosis 0,625–3,75 mcg setiap 4–6 jam hingga perdarahan berhenti total, dengan pengurangan dosis secara bertahap selama 3 hari berikutnya menjadi dosis 0,675 mg/hari, atau estradiol menurut skema serupa dengan dosis awal 4 mg/hari. Setelah perdarahan berhenti, progestogen diresepkan.
• Di luar pendarahan, untuk mengatur siklus menstruasi, estrogen terkonjugasi diresepkan secara oral dengan dosis 0,675 mg/hari atau estradiol dengan dosis 2 mg/hari selama 21 hari dengan penambahan wajib progesteron selama 12-14 hari pada fase ke-2 siklus termodulasi.
• Dalam beberapa kasus, terutama pada pasien dengan efek samping yang parah, intoleransi atau kontraindikasi terhadap penggunaan estrogen, progesteron saja dapat diresepkan. Kemanjuran rendah progesteron dosis rendah telah dicatat dengan latar belakang perdarahan uterus yang banyak, terutama pada fase ke-2 siklus menstruasi dengan menoragia. Pasien dengan perdarahan yang banyak diresepkan progesteron dosis tinggi (medroksiprogesteron asetat dengan dosis 5-10 mg, progesteron mikronisasi dengan dosis 100 mg atau didrogesteron dengan dosis 10 mg), baik setiap 2 jam dalam kasus perdarahan yang mengancam jiwa, atau 3-4 kali sehari dalam kasus perdarahan yang banyak tetapi tidak mengancam jiwa sampai perdarahan berhenti. Setelah perdarahan berhenti, obat-obatan diresepkan 2 kali sehari, 2 tablet selama tidak lebih dari 10 hari, karena penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan perdarahan ulang. Reaksi penghentian progestogen biasanya memanifestasikan dirinya dalam perdarahan yang banyak, yang sering kali memerlukan penggunaan hemostasis simtomatik. Untuk mengatur siklus menstruasi pada menoragia, medroksiprogesteron dapat diresepkan dengan dosis 5-10-20 mg/hari, didrogesteron dengan dosis 10-20 mg per hari, atau progesteron termikronisasi dengan dosis 300 mg per hari pada fase kedua (dalam kasus defisiensi fase luteal), atau dengan dosis masing-masing 20, 20 dan 300 mg/hari, dari hari ke-5 hingga ke-25 siklus menstruasi (dalam kasus menoragia ovulasi). Pada pasien dengan perdarahan uterus anovulasi, progestogen harus diresepkan pada fase ke-2 siklus menstruasi dengan latar belakang penggunaan estrogen yang konstan. Dimungkinkan untuk menggunakan progesteron dalam bentuk termikronisasi dengan dosis harian 200 mg selama 12 hari per bulan dengan latar belakang terapi estrogen berkelanjutan.

Perdarahan berkelanjutan dengan latar belakang hemostasis hormonal berfungsi sebagai indikasi histeroskopi untuk memperjelas kondisi endometrium.

Semua pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas diresepkan preparat besi untuk mencegah perkembangan anemia defisiensi besi. Efisiensi tinggi penggunaan besi sulfat dalam kombinasi dengan asam askorbat dengan dosis 100 mg besi divalen per hari telah terbukti. Dosis harian besi sulfat dipilih dengan mempertimbangkan konsentrasi hemoglobin dalam darah. Kriteria untuk pemilihan preparat besi yang benar untuk anemia defisiensi besi adalah perkembangan krisis retikulosit (peningkatan 3 kali lipat atau lebih dalam jumlah retikulosit 7-10 hari setelah dimulainya pemberian). Terapi antianemia dilakukan setidaknya selama 1-3 bulan. Garam besi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan patologi gastrointestinal bersamaan.

Natrium etamsilat dalam dosis yang dianjurkan memiliki efektivitas yang rendah dalam menghentikan pendarahan uterus yang banyak.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Perawatan bedah

Pengikisan badan rahim dan leher rahim (terpisah) di bawah kendali histeroskopi sangat jarang dilakukan pada anak perempuan. Indikasi untuk perawatan bedah adalah:

• pendarahan uterus akut yang banyak dan tidak berhenti meskipun telah menjalani terapi obat;
• adanya tanda-tanda klinis dan ultrasonografi polip endometrium dan/atau saluran serviks.

Bila perlu dilakukan pengangkatan kista ovarium (kista endometrioid, dermoid folikel atau korpus luteum yang sudah menetap lebih dari 3 bulan) atau untuk memperjelas diagnosis pada pasien dengan formasi volumetrik di area apendiks uterus, maka dilakukan laparoskopi terapeutik dan diagnostik.

Pendidikan pasien

• Pasien harus diberi istirahat, dan jika terjadi pendarahan hebat, istirahat di tempat tidur. Perlu dijelaskan kepada gadis remaja tentang perlunya pemeriksaan wajib oleh dokter kandungan-ginekologi, dan jika terjadi pendarahan hebat, rawat inap di bagian ginekologi rumah sakit pada hari-hari pertama pendarahan.
• Disarankan untuk menginformasikan kepada pasien dan keluarga dekatnya tentang kemungkinan komplikasi dan akibat dari sikap kurang perhatian terhadap penyakit.
• Sebaiknya dilakukan percakapan yang menjelaskan penyebab pendarahan, dan dilakukan upaya untuk menghilangkan rasa takut dan ketidakpastian tentang hasil penyakit. Gadis itu, dengan mempertimbangkan usianya, perlu dijelaskan esensi penyakitnya dan diajarkan cara mengikuti petunjuk medis dengan benar.

Manajemen pasien lebih lanjut

Pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas memerlukan pemantauan dinamis konstan sebulan sekali hingga siklus menstruasi kembali normal, setelah itu frekuensi pemeriksaan dapat dibatasi hingga 3–6 bulan sekali. Ultrasonografi organ panggul harus dilakukan setidaknya 6–12 bulan sekali. Semua pasien harus dilatih tentang aturan menjaga kalender menstruasi dan menilai intensitas perdarahan, yang memungkinkan penilaian efektivitas terapi.

Pasien harus diberitahu tentang anjuran untuk mengoreksi dan mempertahankan berat badan optimal (baik jika terjadi kekurangan maupun kelebihan), dan menormalkan pola kerja dan istirahat.

Ramalan cuaca

Kebanyakan gadis remaja merespons terapi obat dan mengalami siklus menstruasi ovulasi penuh dan menstruasi normal dalam tahun pertama.

Pada pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas, dengan latar belakang terapi yang ditujukan untuk menghambat pembentukan PCOS selama 3-5 tahun pertama setelah menarche, kekambuhan perdarahan uterus sangat jarang terjadi. Prognosis untuk perdarahan uterus selama masa pubertas yang terkait dengan patologi sistem hemostasis atau penyakit kronis sistemik bergantung pada tingkat kompensasi gangguan yang ada. Anak perempuan yang tetap kelebihan berat badan dan mengalami kekambuhan perdarahan uterus selama periode uterus pada usia 15-19 tahun harus dimasukkan dalam kelompok risiko untuk perkembangan kanker endometrium.

Komplikasi paling parah dari perdarahan uterus pada masa pubertas adalah sindrom kehilangan darah akut, yang jarang berakibat fatal pada anak perempuan yang sehat secara somatik, dan sindrom anemia, yang tingkat keparahannya bergantung pada durasi dan intensitas perdarahan uterus pada masa pubertas. Kematian pada gadis remaja dengan perdarahan uterus pada masa pubertas lebih sering disebabkan oleh disfungsi multiorgan akut akibat anemia berat dan hipovolemia, komplikasi transfusi darah lengkap dan komponennya, dan perkembangan gangguan sistemik ireversibel dengan latar belakang anemia defisiensi besi kronis pada anak perempuan dengan perdarahan uterus yang berkepanjangan dan berulang.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]