Pneumonia yang didapat di rumah sakit

Pneumonia yang didapat di rumah sakit berkembang setidaknya 48 jam setelah masuk rumah sakit. Patogen yang paling umum adalah basil gram negatif dan Staphylococcus aureus; organisme yang resistan terhadap obat merupakan masalah yang signifikan. Penyebabnya sama dengan pneumonia yang didapat di masyarakat, tetapi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanis, pneumonia juga dapat disertai dengan penurunan oksigenasi dan peningkatan sekresi trakea. Diagnosis diduga berdasarkan manifestasi klinis dan radiografi dada dan dikonfirmasi oleh pemeriksaan bakteriologis darah atau sampel saluran pernapasan bawah yang diambil selama bronkoskopi. Pengobatannya adalah dengan antibiotik. Pneumonia yang didapat di rumah sakit memiliki prognosis yang buruk, sebagian karena komorbiditas.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab pneumonia yang didapat di rumah sakit

Penyebab paling umum dari pneumonia yang didapat di rumah sakit adalah mikroaspirasi bakteri yang telah menjajah orofaring dan saluran pernapasan atas pada pasien yang sakit parah.

Organisme penyebab dan pola resistensi antibiotiknya bervariasi di antara institusi dan dapat berubah dalam satu institusi dalam jangka waktu pendek (misalnya, bulanan). Secara umum, patogen terpenting adalah Pseudomonas aeruginosa, yang merupakan agen penyebab tersering pada pneumonia yang didapat dari perawatan intensif dan pada pasien dengan fibrosis kistik, neutropenia, AIDS dini, dan bronkiektasis. Organisme penting lainnya termasuk bakteri gram negatif enterik (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) danStaphylococcus aureus yang sensitif dan resistan terhadap methicillin.

Staphylococcus aureus, pneumococcus, dan Haemophilus influenzae lebih umum terjadi ketika pneumonia berkembang dalam 4 hingga 7 hari setelah rawat inap, dan organisme gram negatif enterik lebih umum terjadi seiring bertambahnya durasi intubasi.

Terapi antibiotik sebelumnya sangat meningkatkan kemungkinan infeksi polimikroba, infeksi dengan organisme yang resistan, terutama Staphylococcus aureus yang resistan terhadap methicillin, dan infeksi Pseudomonas. Infeksi dengan organisme yang resistan secara signifikan meningkatkan mortalitas dan mempersulit perjalanan penyakit.

Glukokortikoid dalam dosis tinggi meningkatkan risiko infeksi Legionella dan Pseudomonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Faktor risiko

Intubasi endotrakeal dengan ventilasi mekanis menimbulkan risiko keseluruhan terbesar; pneumonia terkait ventilator mencakup lebih dari 85% dari semua kasus, dan pneumonia terjadi pada 17% hingga 23% pasien yang menggunakan ventilator. Intubasi endotrakeal membahayakan pertahanan saluran napas, mengganggu batuk dan pembersihan mukosiliar, dan memfasilitasi mikroaspirasi sekresi yang mengandung bakteri yang terkumpul di atas manset tabung endotrakeal yang mengembang. Selain itu, bakteri membentuk biofilm pada dan di dalam tabung endotrakeal yang melindungi mereka dari antibiotik dan kekebalan tubuh inang.

Pada pasien yang tidak diintubasi, faktor risiko meliputi terapi antibiotik sebelumnya, pH lambung yang tinggi (akibat pengobatan profilaksis ulkus stres), dan insufisiensi jantung, paru, hati, dan ginjal yang mendasarinya. Faktor risiko utama untuk pneumonia pascaoperasi adalah usia di atas 70 tahun, operasi perut atau toraks, dan status fungsional dependen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala pneumonia yang didapat di rumah sakit

Secara umum, gejala pneumonia yang didapat di rumah sakit pada pasien yang tidak diintubasi sama dengan gejala pneumonia yang didapat di masyarakat. Pneumonia yang didapat di rumah sakit pada pasien yang sakit kritis dan menggunakan ventilator mekanis lebih sering menyebabkan demam dan peningkatan laju pernapasan dan/atau denyut jantung atau perubahan parameter pernapasan seperti peningkatan sekresi purulen atau hipoksemia yang memburuk. Penyebab noninfeksi dari penurunan fungsi paru, seperti sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), pneumotoraks, dan edema paru, harus disingkirkan.

Formulir

Pneumonia yang didapat di rumah sakit mencakup pneumonia terkait ventilasi mekanis, pneumonia pascaoperasi, dan pneumonia yang berkembang pada pasien tanpa ventilasi mekanis tetapi dirawat di rumah sakit dalam kondisi sedang atau berat.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Angka kematian yang terkait dengan pneumonia yang didapat di rumah sakit akibat infeksi gram negatif adalah sekitar 25% hingga 50%, meskipun antibiotik yang efektif tersedia. Tidak jelas apakah kematian disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya atau pneumonia itu sendiri. Wanita memiliki risiko kematian yang lebih tinggi. Angka kematian akibat pneumonia Staphylococcus aureus berkisar antara 10% hingga 40%, sebagian karena tingkat keparahan kondisi komorbiditas (misalnya, kebutuhan ventilasi mekanis, usia lanjut, kemoterapi untuk keganasan, penyakit paru kronis).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik pneumonia yang didapat di rumah sakit

Diagnosis tidak sempurna. Dalam praktik, pneumonia nosokomial sering dicurigai berdasarkan infiltrat baru pada radiografi dada atau leukositosis. Namun, tidak ada gejala, tanda, atau temuan radiografi pneumonia nosokomial yang sensitif atau spesifik untuk diagnosis, karena semua gejala dapat disebabkan oleh atelektasis, emboli paru, atau edema paru dan dapat menjadi bagian dari gambaran klinis ARDS. Kegunaan pewarnaan Gram, pemeriksaan dahak, dan kultur aspirasi endotrakeal dipertanyakan karena spesimen sering terkontaminasi dengan bakteri yang berkolonisasi atau patogenik, sehingga kultur positif tidak selalu menunjukkan peran etiologi organisme yang diisolasi. Pengumpulan bronkoskopi sekresi saluran pernapasan bawah mungkin memberikan spesimen yang lebih andal, tetapi efektivitas pendekatan ini masih kontroversial. Studi mediator inflamasi dalam cairan lavage bronkoalveolar mungkin memiliki peran dalam diagnosis di masa mendatang; Misalnya, konsentrasi reseptor pemicu yang diekspresikan oleh sel myeloid terlarut (protein yang diekspresikan oleh sel imun selama infeksi) yang lebih besar dari 5 pg/mL dapat membantu membedakan pneumonia bakteri dan jamur dari penyebab noninfeksi dari perubahan klinis dan radiografi pada pasien yang menggunakan ventilator mekanis. Namun, pendekatan ini memerlukan studi lebih lanjut, dan satu-satunya temuan yang dapat mengidentifikasi pneumonia dan organisme penyebab secara andal adalah kultur patogen pernapasan yang diisolasi dari darah atau cairan pleura.

[ 19 ], [ 20 ]

Pengobatan pneumonia yang didapat di rumah sakit

Beberapa pasien mungkin memiliki indeks risiko rendah untuk pneumonia yang memerlukan diagnosis alternatif. Namun, pneumonia yang didapat di rumah sakit diobati dengan antibiotik yang dipilih secara empiris berdasarkan persepsi pasien terhadap faktor risiko tertentu dan situasinya.

Penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol merupakan penyebab utama resistensi antimikroba. Oleh karena itu, pengobatan dapat dimulai dengan obat berspektrum luas, yang digantikan dengan obat yang paling spesifik dan efektif terhadap organisme yang diidentifikasi dalam kultur. Strategi alternatif untuk membatasi resistensi, yang belum terbukti efektif, meliputi penghentian antibiotik setelah 72 jam pada pasien yang skor infeksi parunya telah menurun hingga kurang dari 6, dan secara teratur mengganti antibiotik yang diresepkan secara empiris (misalnya, setiap 3 hingga 6 bulan).

Antibiotik awal

Ada banyak aturan pakai, tetapi semuanya harus mencakup antibiotik yang mencakup organisme gram negatif dan gram positif yang resistan. Pilihannya meliputi karbapenem (imipenem-silastatin 500 mg IV setiap 6 jam atau meropenem 1-2 g IV setiap 8 jam), monobaktam (aztreonam 1-2 g IV setiap 8 jam), atau beta-laktam antipseudomonal (tikarsilin 3 g IV dengan atau tanpa asam klavulanat setiap 4 jam, piperasilin 3 g IV dengan atau tanpa tazobaktam setiap 4-6 jam, seftazidim 2 g IV setiap 8 jam, atau sefepim 1-2 g setiap 12 jam) yang diberikan sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida (gentamisin atau tobramisin 1,7 mg/kg IV setiap 8 jam atau 5-6 mg/kg sekali sehari atau amikasin 15 mg/kg setiap 24 jam) dan/atau vankomisin 1 g setiap 12 jam. Linezolid dapat digunakan untuk beberapa infeksi paru-paru, termasuk Staphylococcus aureus yang resistan terhadap methicillin (MRSA), terutama pada pasien yang tidak dapat diobati dengan vankomisin. Daptomycin tidak boleh digunakan untuk mengobati infeksi paru-paru.

Pencegahan

Ventilasi noninvasif menggunakan continuous positive airway pressure (CPAP) atau bilevel positive airway pressure (BiPAP) mencegah terganggunya perlindungan jalan napas yang terjadi dengan intubasi endotrakeal dan menghilangkan kebutuhan untuk intubasi pada beberapa pasien. Posisi setengah tegak atau tegak lurus mengurangi risiko aspirasi dan pneumonia dibandingkan dengan posisi tengkurap.

Aspirasi sekresi sublingual secara terus-menerus melalui tabung endotrakeal khusus yang dihubungkan ke alat penghisap mungkin mengurangi risiko aspirasi.

Dekontaminasi selektif orofaring (menggunakan gentamisin topikal, kolistin, dan krim vankomisin) atau seluruh saluran pencernaan (menggunakan polimiksin, aminoglikosida, atau kuinolon dan/atau nistatin atau amfoterisin) juga tampaknya efektif, meskipun dapat meningkatkan risiko kolonisasi dengan organisme yang resistan.

Pneumonia yang didapat di rumah sakit dapat dicegah dengan pemantauan kultur dan penggantian sirkuit ventilator atau tabung endotrakeal secara rutin.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]