Polimialgia rematik

Polimialgia reumatik (PMR) adalah gangguan reumatik yang ditandai dengan nyeri dan kekakuan di leher, bahu, dan pinggul. Gangguan ini lebih umum terjadi pada orang dewasa berusia di atas 50 tahun. Ini adalah kondisi inflamasi yang terkait dengan peningkatan laju sedimentasi eritrosit (LED) dan protein C-reaktif (CRP). Arteritis sel raksasa (GCA) dapat terjadi bersamaan dengan dan/atau berkembang pada pasien dengan polimialgia reumatik. Beberapa penulis menganggap arteritis sel raksasa sebagai manifestasi ekstrem dari spektrum penyakit yang sama dengan polimialgia reumatik. Tantangan dalam mengelola PMR meliputi diagnosis kondisi yang tepat dan pengobatan yang tepat, yang memerlukan periode tindak lanjut jangka panjang. Artikel ini mengulas penyebab, patofisiologi, dan manifestasi polimialgia reumatik. [ 1 ]

Epidemiologi

Insiden tahunan polimialgia reumatik per 100.000 penduduk berusia 50 tahun atau lebih ditemukan antara 58 dan 96 pada populasi yang sebagian besar berkulit putih. Angka insiden meningkat seiring bertambahnya usia hingga 80 tahun.[ 2 ],[ 3 ] PMR dianggap sebagai penyakit reumatik autoimun inflamasi paling umum kedua setelah artritis reumatoid pada beberapa populasi yang sebagian besar berkulit putih. Polimialgia reumatik jauh lebih jarang terjadi pada populasi berkulit hitam, Asia, dan Hispanik.

Penyebab polymyalgia rematik

Etiologi polimialgia rematik belum dipahami dengan baik.

Agregasi familial PMR menunjukkan adanya predisposisi genetik.[ 4 ] Alel HLA kelas II dikaitkan dengan PMR, dan di antara alel tersebut, alel yang paling sering berkorelasi adalah HLA-DRB1*04, yang diamati hingga 67% kasus.[ 5 ] Polimorfisme genetik reseptor ICAM-1, RANTES, dan IL-1 juga tampaknya berperan dalam patogenesis PMR pada beberapa populasi.[ 6 ]

Telah dilaporkan adanya peningkatan insiden PMR bersamaan dengan GCA selama epidemi pneumonia mikoplasma dan parvovirus B19 di Denmark, yang menunjukkan kemungkinan peran infeksi dalam etiopatogenesisnya.[ 7 ] Virus Epstein-Barr (EBV) juga telah disarankan sebagai pemicu yang mungkin untuk polimialgia rematik.[ 8 ] Namun, beberapa penelitian lain belum mendukung hipotesis etiologi infeksi.[ 9 ],[ 10 ]

Ada juga laporan mengenai hubungan antara PMR dan divertikulitis, yang mungkin menunjukkan peran perubahan mikrobiota dan peradangan usus kronis dalam imunopatogenesis penyakit ini.[ 11 ]

Terdapat pula serangkaian kasus pasien yang sebelumnya sehat yang mengembangkan GCA/PMR setelah vaksinasi influenza.[ 12 ] Adjuvan vaksin dapat menginduksi reaksi autoimun yang menyebabkan sindrom autoimun/inflamasi yang diinduksi adjuvan (ASIA), yang dapat memiliki fitur klinis yang mirip dengan polimialgia rematik.

Patogenesis

Polymyalgia rheumatica adalah penyakit yang dimediasi imun dan penanda inflamasi yang tinggi adalah salah satu ciri yang paling umum. IL-6 tampaknya memainkan peran sentral dalam memediasi inflamasi.[ 13 ] Interferon (IFN) mungkin ada dalam biopsi arteri temporal pada pasien dengan GCA tetapi tidak pada pasien dengan PMR, menunjukkan perannya dalam perkembangan arteritis.[ 14 ] Kadar IgG4 yang tinggi ditemukan pada pasien dengan PMR tetapi lebih jarang pada pasien dengan GCA.[ 15 ] Studi yang sama menemukan peningkatan jumlah pasien dengan ciri-ciri polymyalgia rheumatica dan tanpa kadar IgG4 yang tinggi yang juga memiliki GCA.

Pasien dengan polimialgia reumatik memiliki jumlah sel B yang bersirkulasi lebih rendah dibandingkan dengan orang dewasa yang sehat. Jumlah sel B yang bersirkulasi berkorelasi terbalik dengan laju endap darah (LED) dan CRP. Distribusi sel B yang berubah ini dapat berkontribusi terhadap respons IL-6 pada PMR.[ 16 ] Autoantibodi, yang memainkan peran penting dalam patogenesis, bukan merupakan ciri polimialgia reumatik. Pasien dengan PMR memiliki jumlah sel Treg dan Th1 yang menurun dan jumlah sel TH17 yang meningkat.[ 17 ] Peningkatan ekspresi reseptor tol-like 7 dan 9 pada monosit darah tepi juga menunjukkan peran imunitas bawaan dalam patogenesis.[ 18 ]

Gejala polymyalgia rematik

Polimialgia reumatik ditandai dengan nyeri dan kekakuan simetris di dalam dan sekitar bahu, leher, dan korset pinggul. Nyeri dan kekakuan lebih parah di pagi hari dan juga lebih parah setelah istirahat atau tidak beraktivitas dalam waktu lama. Rentang gerak bahu yang terbatas merupakan hal yang umum. Pasien sering mengeluhkan nyeri dan kekakuan di lengan bawah, pinggul, paha, punggung atas dan bawah. Gejala muncul dengan cepat, biasanya dalam waktu satu hari hingga dua minggu. Hal ini memengaruhi kualitas hidup, karena nyeri dapat mengganggu tidur malam dan aktivitas rutin sehari-hari seperti bangun dari tempat tidur atau kursi, mandi, menyisir rambut, mengemudi, dll.

Rasa nyeri dan kekakuan yang berhubungan dengan polimialgia rematik kemungkinan besar disebabkan oleh peradangan pada sendi bahu dan pinggul dan, pada ekstremitas atas, bursa subakromial, subdeltoid, dan trokanterika.[ 19 ] Hampir setengah dari pasien mengalami gejala sistemik seperti kelelahan, malaise, anoreksia, penurunan berat badan, atau demam ringan.[ 20 ] Demam tinggi yang terus-menerus jarang terjadi pada polimialgia rematik dan harus menimbulkan kecurigaan arteritis sel raksasa.[ 21 ]

Keterlibatan perifer juga umum terjadi pada artritis, terjadi pada seperempat pasien. Fitur perifer lainnya seperti sindrom terowongan karpal, pembengkakan tungkai distal dengan edema pitting, dan tenosinovitis distal mungkin ada. Artritis tidak menyebabkan erosi, deformitas, atau perkembangan artritis reumatoid.[ 22 ] Pembengkakan tungkai distal dengan edema pitting merespons glukokortikoid dengan cepat.[ 23 ]

Pada pemeriksaan fisik, nyeri tekan yang menyebar biasanya muncul di bahu tanpa terlokalisasi ke struktur tertentu. Nyeri biasanya membatasi rentang gerak aktif bahu, dan rentang gerak pasif mungkin normal dengan pemeriksaan yang cermat. Keterbatasan gerakan leher dan pinggul karena nyeri juga umum terjadi. Nyeri tekan otot leher, lengan, dan paha mungkin muncul. Meskipun pasien mungkin mengeluhkan kelemahan yang tidak spesifik, kekuatan otot biasanya normal dengan pemeriksaan yang lebih cermat.

Arteritis sel raksasa dan polimialgia rematik

PMR dan GCA sering kali bersifat komorbid, dan 20% pasien dengan PMR akan didiagnosis GCA di kemudian hari. Pada arteritis sel raksasa yang terbukti melalui biopsi, ciri-ciri polimialgia reumatik muncul pada hingga 50% kasus.

Dalam sebuah studi pasien dengan polimialgia reumatik dengan gejala klasik yang menetap tetapi tanpa gejala mirip GCA kranial, pemindaian PET/CT positif untuk vaskulitis pembuluh darah besar pada 60,7%. Nyeri inflamasi di daerah pinggang, korset panggul, dan nyeri ekstremitas bawah yang menyebar juga merupakan prediktor pemindaian PET/CT positif pada pasien ini.[ 24 ] Dalam studi lain, di antara pasien yang memerlukan dosis steroid yang lebih tinggi atau mereka yang memiliki ciri-ciri atipikal seperti demam ringan dan penurunan berat badan, 48% mengalami vaskulitis pembuluh darah besar pada PET/CT. Nilai CRP yang meningkat ditemukan berkorelasi dengan vaskulitis pembuluh darah besar.[ 25 ]

Dalam sebuah penelitian yang memilih sampel acak 68 pasien dengan polimialgia rematik "murni", pemeriksaan histologis biopsi arteri temporal mengungkapkan perubahan inflamasi hanya pada tiga pasien (4,4%).[ 26 ]

Pasien dengan polimialgia reumatik harus dievaluasi untuk tanda-tanda yang menunjukkan arteritis sel raksasa pada setiap kunjungan. Biopsi arteri temporal rutin tidak direkomendasikan. Tanda-tanda seperti sakit kepala baru, gejala visual dan rahang, nyeri tekan arteri temporal dan tidak adanya denyut nadi, tidak adanya denyut nadi perifer, penanda inflamasi persisten, demam tinggi, dan refrakter terhadap gejala klasik adalah tanda bahaya yang harus segera dievaluasi untuk arteritis sel raksasa.

Formulir

Kriteria klasifikasi awal untuk polimialgia rematik tahun 2012: inisiatif gabungan Liga Eropa Melawan Rematik/American College of Rheumatology [30]

Pasien berusia 50 tahun atau lebih dengan nyeri bahu bilateral dan konsentrasi protein C-reaktif atau ESR abnormal ditambah setidaknya empat poin (tanpa USG) atau lima poin atau lebih (dengan USG):

• Kekakuan di pagi hari yang berlangsung lebih dari 45 menit (dua poin).
• Nyeri pinggul atau rentang gerak terbatas (satu poin).
• Tidak adanya faktor rheumatoid atau antibodi terhadap protein sitrulinasi (dua poin).
• Tidak ada penyakit penyerta lainnya (satu poin).
• Jika USG tersedia, setidaknya satu bahu dengan bursitis subdeltoid, tenosinovitis bisep, atau sinovitis brakialis (posterior atau aksila); dan setidaknya satu pinggul dengan sinovitis atau bursitis trokanterik (satu titik).
• Jika USG tersedia, kedua bahu dengan bursitis subdeltoid, tenosinovitis bisep, atau sinovitis brakialis (satu titik).

"Skor 4 memiliki sensitivitas 68% dan spesifisitas 78% untuk membedakan semua subjek yang sebanding dari polimialgia reumatik. Spesifisitas lebih tinggi (88%) untuk membedakan kondisi bahu dari PMR dan lebih rendah (65%) untuk membedakan artritis reumatoid dari polimialgia reumatik. Penambahan USG, skor 5, meningkatkan sensitivitas menjadi 66% dan spesifisitas menjadi 81%. Kriteria ini tidak ditujukan untuk tujuan diagnostik." [ 27 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Pasien dengan polimialgia reumatik memiliki peningkatan risiko penyakit kardiovaskular berkisar antara 1,15 hingga 2,70 menurut berbagai penelitian. Aterosklerosis prematur akibat peradangan kronis merupakan penyebab paling mungkin dari penyakit kardiovaskular prematur. [ 28 ]

Hubungan antara kanker dengan polimialgia rematik tidak sepenuhnya jelas.[ 29 ] Dalam sebuah penelitian tentang peningkatan risiko limfoma limfoplasmasitik,makroglobulinemia Waldenstrom dikaitkan dengan polimialgia rematik dengan OR sebesar 2,9.[ 30 ]

Pasien dengan polimialgia reumatik memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami radang sendi. Ciri-ciri sinovitis sendi kecil, usia muda, dan anti-CCP positif pada pasien dengan PMR telah ditemukan berhubungan dengan risiko terjadinya radang sendi.[ 31 ]

Diagnostik polymyalgia rematik

Diagnosis polimialgia rematik hanya mungkin dilakukan setelah menyingkirkan penyakit lain yang muncul dengan tanda klinis dan laboratorium serupa (onkopatologi, artritis reumatoid, dll.).

Penelitian laboratorium

ESR yang meningkat merupakan ciri umum dari polimialgia reumatik. ESR di atas 40 mm dianggap signifikan oleh sebagian besar penulis. [ 32 ], [ 33 ] ESR di bawah 40 mm/jam terjadi pada 7-20% pasien. Pasien dengan ESR rendah biasanya lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan, dan anemia. Respons terhadap terapi, tingkat kekambuhan, dan risiko berkembangnya arteritis sel raksasa pada pasien ini sebanding dengan pasien dengan ESR tinggi. [ 34 ], [ 35 ] Protein C-reaktif juga biasanya meningkat. Satu penelitian menemukan bahwa CRP merupakan indikator aktivitas penyakit yang lebih sensitif dan ESR merupakan prediktor kekambuhan yang lebih baik. [ 36 ]

Anemia normositik dan trombositosis mungkin terjadi. Enzim hati, terutama alkali fosfatase, terkadang meningkat. Tes serologis seperti antibodi antinuklear (ANA), faktor reumatoid (RF), dan antibodi protein anti-sitrulinasi (Anti-CCP AB) hasilnya negatif. Kreatin fosfokinase (CPK) dalam batas normal.

Studi visual

• USG

Ultrasonografi bermanfaat dalam diagnosis dan pemantauan pengobatan dengan menilai tingkat bursitis subakromial/subdeltoid, tendosinovitis caput longus biseps, dan sinovitis brakialis. Dalam satu penelitian, sinyal Power Doppler (PD) di bursa subakromial/subdeltoid diamati pada sepertiga pasien dengan polimialgia reumatik. Sinyal PD positif saat diagnosis berkorelasi dengan peningkatan tingkat kekambuhan, tetapi persistensi temuan PD tidak berkorelasi dengan kekambuhan/relaps.[ 37 ] Kriteria klasifikasi PMR ACR/EULAR 2012 mencakup ultrasonografi.

• Pencitraan resonansi magnetik (MRI)

MRI sama membantu dalam mendiagnosis bursitis, sinovitis, dan tenosinovitis seperti USG, tetapi lebih sensitif terhadap temuan di panggul dan korset panggul.[ 38 ] MRI panggul sering kali menunjukkan peningkatan peristernal bilateral tendon korset panggul dan kadang-kadang sinovitis tingkat rendah pada panggul. Pembesaran asal proksimal rektus femoris tampaknya merupakan temuan yang sangat spesifik dan sensitif.[ 39 ]

• Tomografi emisi positron (PET)

Pemindaian PET menunjukkan penyerapan FDG di bahu, tuberositas iskia, trokanter mayor, glenohumeral, dan sendi sternoklavikular pada pasien dengan polimialgia rematik.[ 40 ] Peran PET dalam diagnosis vaskulitis pembuluh darah besar dijelaskan di bawah ini dalam pembahasan arteritis sel raksasa.

Perbedaan diagnosa

Polymyalgia rheumatica memiliki ciri-ciri nonspesifik yang dapat menyerupai banyak penyakit lainnya. Entitas lain harus disingkirkan dari pemeriksaan, jika perlu berdasarkan kecurigaan klinis, sebelum menegakkan diagnosis PMR. Beberapa perbedaan penting tercantum di bawah ini: [ 41 ]

• Artritis reumatoid.
• Arteritis sel raksasa.
• Vaskulitis terkait antibodi sitoplasma antineutrofil (ANCA).
• Miositis inflamasi dan miopati akibat statin.
• Penyakit asam urat dan penyakit pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD).
• Fibromialgia.
• Patologi bahu akibat penggunaan berlebihan atau degeneratif seperti osteoartritis, tendinitis rotator cuff, dan ruptur tendon, kapsulitis adhesif.
• Penyakit tulang belakang leher, seperti osteoartritis, radikulopati.
• Hipotiroidisme.
• Apnea tidur obstruktif.
• Depresi.
• Infeksi virus seperti EBV, hepatitis, human immunodeficiency virus, parvovirus B19.
• Infeksi bakteri sistemik, artritis septik.
• Kanker.
• Diabetes.

Pengobatan polymyalgia rematik

Glukokortikoid oral (GC) merupakan pilihan pengobatan yang sudah mapan. Poin-poin utama pedoman EULAR-ACR 2015 untuk pengobatan dirangkum di bawah ini: [ 42 ]

• Setara dengan prednison 12,5 hingga 25 mg/hari sebagai terapi awal.
• Kadar glukokortikoid harus dikurangi secara bertahap.
• Kurangi dosis menjadi 10 mg setara prednison per hari selama 4-8 minggu.
• Setelah remisi tercapai, kurangi prednison oral harian sebesar 1 mg setiap 4 minggu hingga dihentikan.
• Minimal 12 bulan pengobatan
• Jika kambuh, tingkatkan prednison oral ke dosis sebelum kambuh dan kurangi secara bertahap (selama 4-8 minggu) ke dosis saat kambuh terjadi.
• Individualisasikan jadwal pengurangan dosis berdasarkan pemantauan berkala aktivitas penyakit pasien, penanda laboratorium, dan efek samping.
• Pertimbangkan pemberian metotreksat (MTX) secara dini sebagai tambahan glukokortikoid, terutama pada pasien dengan risiko tinggi kambuh dan/atau menjalani terapi jangka panjang, dan pada kasus dengan faktor risiko, komorbiditas, dan/atau pengobatan bersamaan yang mana efek samping terkait GC lebih mungkin terjadi.

Uji klinis telah menggunakan metotreksat oral dengan dosis 7,5 hingga 10 mg per minggu. Studi menunjukkan bahwa leflunomide adalah agen penghemat steroid yang efektif yang juga dapat digunakan pada polimialgia rematik.[ 43 ] Obat ini dapat menjadi alternatif jika pasien tidak dapat mengonsumsi metotreksat karena berbagai alasan. Data mengenai azatioprin untuk pengobatan polimialgia rematik masih terbatas, dan penggunaannya dapat menjadi pilihan pada kasus dengan kontraindikasi terhadap metotreksat.[ 44 ] Pedoman EULAR-ACR 2015 tidak merekomendasikan penggunaan agen anti-TNF.

Seri observasional dan studi label terbuka telah menunjukkan bahwa tocilizumab (TCZ) bermanfaat untuk polimialgia rematik dengan relaps atau respons yang tidak memadai terhadap GC.[ 45 ] Sebuah studi label terbuka menunjukkan bahwa ketika digunakan pada pasien yang baru didiagnosis dengan polimialgia rematik, remisi bebas kambuh tanpa pengobatan GC dapat dicapai dalam waktu 6 bulan.[ 46 ] Uji coba terkontrol acak diperlukan untuk menilai apakah TCZ secara rutin memberikan manfaat bagi beberapa pasien dengan PMR.

Suplemen vitamin D dan kalsium umumnya direkomendasikan bagi pasien yang mengonsumsi steroid jangka panjang. Profilaksis bifosfonat merupakan pilihan yang direkomendasikan bagi pasien dengan risiko patah tulang sedang hingga tinggi, yang mencakup pasien berusia di atas 40 tahun dengan skor FRAX > 1% dan risiko patah tulang pinggul sebesar 10% serta patah tulang osteoporosis mayor.[ 47 ]

Tindak lanjut yang ketat direkomendasikan. Pedoman yang diterbitkan oleh BSR dan BHPR merekomendasikan tindak lanjut pada minggu ke 0,1–3 dan 6, kemudian pada bulan ke 3, 6, 9 dan 12 pada tahun pertama kehidupan (dengan kunjungan tambahan untuk kambuh atau efek samping). [ 48 ] Tampaknya masuk akal untuk memantau pasien setiap 3 bulan hingga remisi dan kemudian setiap 6 bulan setiap tahun setelahnya untuk memantau kambuh. Kambuh sering kali melibatkan peningkatan LED dan CRP dan kembalinya gejala. Peningkatan risiko kambuh ditemukan berkorelasi dengan dosis awal steroid yang lebih tinggi, pengurangan steroid yang cepat, HLA-DRB1*0401 dan penanda inflamasi yang terus-menerus tinggi. [ 49 ], [ 50 ]

Ramalan cuaca

Bila didiagnosis dini dan diobati dengan tepat, polimialgia reumatik memiliki prognosis yang baik. Angka kematian di antara penderita polimialgia reumatik tidak meningkat secara signifikan dibandingkan dengan populasi umum.