Kanker serviks

Kanker serviks sangat jarang terjadi pada epitelium normal. Displasia dan/atau kanker preinvasif merupakan prekursor umum untuk penyakit ini. Kanker serviks merupakan keganasan ketiga yang paling umum pada wanita di seluruh dunia dan tetap menjadi penyebab utama kematian pada wanita di negara-negara berkembang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Kematian akibat kanker serviks menurun setiap tahun, tetapi di negara berkembang penyakit ini masih membunuh 46.000 wanita berusia 15-49 tahun dan sekitar 109.000 wanita berusia 50 tahun atau lebih setiap tahun.

[ 4 ], [ 5 ]

Penyebab kanker serviks

Human papillomavirus (HPV) adalah penyebab utama kanker serviks.

HPV merupakan kelompok virus heterogen yang memiliki DNA untai ganda melingkar tertutup. Genom virus dikodekan oleh 6 protein (E1, E2, E3, E4, E6, dan E7) yang berfungsi sebagai protein pengatur dan dua protein yang baru ditemukan (L1 dan L2) yang membentuk kapsid virus.

Saat ini diketahui ada sekitar 115 genotipe HPV yang berbeda. Lebih dari 90% dari semua kasus kanker serviks di seluruh dunia disebabkan oleh 8 tipe HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, dan 58. Tiga tipe - 16, 18, dan 45 - menyebabkan 94% adenokarsinoma serviks.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktor risiko

• Jenis dan durasi infeksi papilomavirus.
• Kekebalan tubuh yang melemah (misalnya, gizi buruk, imunosupresi, dan infeksi HIV).
• Faktor lingkungan (misalnya merokok dan kekurangan vitamin).
• Akses yang buruk terhadap pemeriksaan rutin.
• Hubungan seksual pertama kali terjadi pada usia muda dan banyaknya pasangan seksual.

Predisposisi genetik

Perubahan genetik pada beberapa kelas gen dikaitkan dengan kanker serviks. Faktor nekrosis tumor (TNF) terlibat dalam inisiasi apoptosis sel, dan gen TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863, dan TNF G-308A dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi. Polimorfisme gen TP53 dikaitkan dengan peningkatan insiden infeksi HPV, yang sering berubah menjadi kanker serviks.

Gen reseptor kemokin 2 (CCR2) pada kromosom 3p21 dan gen Fas pada kromosom 10q24.1 juga dapat memengaruhi kerentanan genetik terhadap kanker serviks, mungkin dengan mengganggu respons imun terhadap HPV.

Gen Casp8 (juga dikenal sebagai FLICE atau MCH5) memiliki polimorfisme di wilayah promotor yang dikaitkan dengan berkurangnya risiko kanker serviks.

[ 12 ], [ 13 ]

Gejala kanker serviks

Gejala kanker serviks yang paling umum adalah:

• Pendarahan vagina abnormal.
• Ketidaknyamanan pada vagina.
• Bau tidak sedap dan keluarnya cairan dari vagina.
• Gangguan buang air kecil.

Kanker serviks preinvasif (Ca in situ) merupakan patologi epitel serviks, yang seluruh ketebalannya memiliki tanda-tanda histologis kanker, hilangnya stratifikasi dan polaritas, tetapi tidak ada invasi ke stroma di bawahnya. Ca in situ berada dalam keadaan keseimbangan dinamis, ini adalah kanker yang "terkompensasi".

Lokalisasi utama kanker prainvasif adalah batas antara epitel skuamosa berlapis dan epitel kolumnar (pada wanita muda - area os eksternal, periode pra dan pascamenopause - kanal serviks). Bergantung pada fitur struktural sel, dua bentuk kanker in situ dibedakan - berdiferensiasi dan tidak berdiferensiasi. Dalam bentuk kanker berdiferensiasi, sel-sel memiliki kemampuan untuk matang, untuk bentuk yang tidak berdiferensiasi, tidak adanya tanda-tanda stratifikasi pada lapisan epitel merupakan karakteristik.

Gejala kanker serviks preinvasif tidak memiliki tanda-tanda khusus. Pada beberapa kasus, nyeri di perut bagian bawah, keputihan, keluarnya darah dari saluran genital dicatat.

Kanker serviks mikroinvasif merupakan bentuk tumor yang relatif terkompensasi dan agresif rendah yang menempati posisi peralihan antara kanker intraepitelial dan invasif.

Mikrokarsinoma, seperti kanker in situ, adalah bentuk praklinis dari suatu proses ganas dan oleh karena itu tidak memiliki tanda klinis yang spesifik.

Gejala utama kanker invasif adalah nyeri, pendarahan, dan keputihan. Nyeri terlokalisasi di sakrum, daerah pinggang, rektum, dan perut bagian bawah. Pada kanker serviks yang menyebar luas dengan kerusakan pada jaringan parametrium dan kelenjar getah bening panggul, nyeri dapat menjalar ke paha.

Perdarahan dari saluran genital terjadi akibat kerusakan pembuluh darah kecil yang mudah terluka oleh tumor (saat berkeringat, buang air besar, angkat beban, pemeriksaan vagina)

Keputihan bersifat serosa atau berdarah, seringkali berbau tidak sedap; munculnya keputihan disebabkan oleh terbukanya pembuluh limfatik selama disintegrasi tumor.

Bila kanker menyebar ke kandung kemih, sering terjadi keinginan buang air kecil dan sering buang air kecil. Kompresi ureter menyebabkan terbentuknya hidronefrosis dan pionefrosis, dan selanjutnya menyebabkan perkembangan uremia. Bila rektum terkena tumor, terjadi sembelit, lendir dan darah muncul dalam tinja, dan terbentuklah fistula vagina-rektal.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tahapan

• Stadium 0 - kanker pra-invasif (Ca in situ).
• Stadium 1a - tumor terbatas pada serviks dan invasi ke stroma tidak lebih dari 3 mm (diameter tumor tidak boleh melebihi 1 cm) - kanker mikroinvasif
• Stadium 1b - tumor terbatas pada serviks dengan invasi lebih dari 3 mm
• Stadium 2a - kanker menyusup ke dalam vagina tanpa menyebar ke sepertiga bagian bawahnya dan/atau menyebar ke badan rahim
• Stadium 2b - kanker menyusup ke parametrium pada satu atau kedua sisi tanpa meluas ke dinding panggul
• Stadium 3a – kanker telah menyusup ke sepertiga bagian bawah vagina dan/atau terdapat metastasis di apendiks uterus, tidak ada metastasis regional
• Stadium 3b - kanker menyusup ke parametrium pada satu atau kedua sisi dinding panggul dan/atau terdapat metastasis regional pada kelenjar getah bening panggul, dan/atau hidronefrosis dan ginjal yang tidak berfungsi ditentukan karena stenosis ureter
• Stadium IVa - kanker telah menyebar ke kandung kemih dan/atau rektum
• Stadium IVb - metastasis jauh di luar panggul ditentukan

Klasifikasi internasional kanker serviks menurut sistem TNM (1989)

T - kondisi tumor

• Tis - karsinoma in situ
• T1 - Kanker serviks terbatas pada rahim
  • T1a - kanker hanya terdiagnosis secara mikroskopis
    • T1a1 - invasi stroma minimal
    • T1a2 - kedalaman < 5 mm, horizontal < 7 mm
  • T1b - tumor lebih besar dari T1a2
• T2 - menyebar ke rahim, tetapi tidak ke dinding panggul atau sepertiga bagian bawah vagina
  • T2a - tanpa kerusakan pada parametrium
  • T2b - dengan kerusakan parametrium
• T3 - sepertiga bagian bawah vagina terkena atau menyebar ke dinding panggul, hidronefrosis
  • T3a - sepertiga bagian bawah vagina terkena
  • T3b - menyebar ke dinding panggul (hidronefrosis)
• T4 - selaput lendir kandung kemih, rektum terkena, menyebar ke luar panggul

N - Kelenjar getah bening regional

• NX - data tidak cukup untuk menilai keadaan kelenjar getah bening regional
• N0 - tidak ada tanda-tanda metastasis kelenjar getah bening regional
• N1 - metastasis ke kelenjar getah bening regional

M - Metastasis jauh

• Mx - data tidak cukup untuk menentukan metastasis jauh
• M0 - tidak ada tanda-tanda metastasis
• M1 - terdapat metastasis terisolasi

Diagnostik kanker serviks

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnosis kanker serviks preinvasif

Metode utama untuk mendiagnosis kanker pra-invasif adalah kolposkopi, pemeriksaan sitologi dan histologi.

• Kolposkopi. Kanker prainvasif ditandai dengan perubahan yang sesuai dengan epitel atipikal dan pembuluh darah atipikal.
• Pemeriksaan sitologi. Pada karsinoma in situ, terlihat tanda-tanda displasia berat dan infiltrasi limfoid dengan sel epitel skuamosa atipikal.
• Pemeriksaan histologis memungkinkan mendeteksi epitel atipikal tanpa merusak integritas membran dasar dan, dengan demikian, untuk menetapkan diagnosis yang pasti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnosis kanker serviks mikroinvasif

• Kolposkopi. Perubahan pada bagian vagina serviks diamati dalam bentuk epitel atipikal.
• Pemeriksaan sitologi. Pada mikrokarsinoma, tanda-tanda displasia dan atinia yang jelas pada latar belakang sel didiagnosis.
• Pemeriksaan histologis. Studi mikropreparasi mengungkap pelanggaran integritas membran dasar, masuknya sel tumor individual dan kelompoknya ke dalam lapisan di bawahnya; invasi elemen ganas tidak melebihi 3 mm.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnosis kanker serviks invasif

Pemeriksaan serviks di cermin. Pemeriksaan pasien diawali dengan pemeriksaan serviks di cermin. Untuk mencegah cedera pada organ yang terkena tumor, serviks diekspos menggunakan cermin berbentuk sendok dan pengangkat. Pada kasus kanker bentuk eksofitik, ditemukan formasi benjolan kemerahan, dengan area nekrosis yang berwarna abu-abu.

Bentuk endofit ditandai dengan pembesaran dan penebalan serviks, ulserasi di area os eksternal.

Kolposkopi. Pada bentuk kanker eksofitik, formasi berwarna kuning-merah dengan pembuluh darah perifer yang berkontur jelas berbentuk seperti pembuka botol terlihat. Pada bentuk endofitik, tumor terlihat seperti kawah dengan tepi yang tidak rata dan dasar berkutil yang ditutupi massa nekrotik.

Tes Schiller tidak spesifik untuk diagnosis kanker serviks, karena tes ini hanya memungkinkan pembedaan antara area normal dan area yang berubah secara patologis pada bagian vagina serviks.

Kolpomikroskopi membantu menentukan polimorfisme sel dan nukleusnya dengan susunan elemen seluler yang tidak teratur. Pemeriksaan sitologi menunjukkan sejumlah besar sel atipikal.

Pemeriksaan histologis biopsi serviks sangat penting dalam diagnosis proses ganas. Keakuratan pemeriksaan patomorfologi bergantung pada metode perolehan bahan untuk penelitian. Oleh karena itu, biopsi harus dilakukan secara sengaja di bawah kendali kolposkopi.

Metastasis kanker serviks dan diagnostiknya. Kanker serviks bermetastasis terutama melalui sistem limfatik; pada stadium akhir penyakit, jalur limfatik penyebaran kanker dapat dikombinasikan dengan jalur hematogen. Kromolimfografi, urografi ekskretoris, rektoskopi, tomografi terkomputasi, dan spektroskopi NMR digunakan untuk mendeteksi metastasis kanker serviks.

[ 35 ]

Pengobatan kanker serviks

Pengobatan kanker serviks bervariasi tergantung pada stadium penyakitnya:

• Stadium 0: Karsinoma in situ (stadium 0) - pengobatan lokal, ablasi laser, bedah beku, pengangkatan area patologis; lebih disukai pengangkatan area patologis melalui pembedahan.
• Stadium IA1: Perawatan yang dipilih untuk stadium IA1 adalah pembedahan; histerektomi total, histerektomi radikal, dan konisasi.
• Stadium IA2, IB, IIA: Kombinasi brakiterapi sinar eksternal dan histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul untuk pasien dengan penyakit stadium IB atau IIA; trakeektomi vagina radikal dengan diseksi kelenjar getah bening panggul.
• Stadium IIB, III, atau IVA: Kemoterapi dengan cisplatin dan radiasi.
• Stadium IVB dan kanker berulang: Terapi paliatif yang dipersonalisasi; terapi radiasi digunakan untuk menghentikan pendarahan dan mengurangi rasa sakit; kemoterapi sistemik digunakan untuk beberapa metastasis.

Pengobatan kanker serviks preinvasif

Metode pilihan dalam pengobatan pasien dengan kanker serviks preinvasif adalah elektroeksisi kerucut. Indikasi untuk intervensi bedah radikal - ekstirpasi uterus - adalah:

1. usia di atas 50 tahun;
2. lokalisasi tumor yang dominan di saluran serviks;
3. varian anaplastik umum dengan pertumbuhan ke dalam kelenjar;
4. tidak adanya area bebas sel tumor pada spesimen yang diambil selama konisasi sebelumnya;
5. ketidakmungkinan melakukan eksisi luas;
6. kombinasi kanker pra-invasif dengan penyakit lain pada organ genital yang memerlukan intervensi bedah;
7. kekambuhan tumor.

Jika terdapat kontraindikasi terhadap perawatan bedah, dilakukan penyinaran gamma intracavitary.

Pengobatan kanker serviks mikroinvasif

Metode pilihan dalam pengobatan mikrokarsinoma adalah ekstirpasi uterus ekstrafasial, jika ada kontraindikasi terhadap intervensi bedah - terapi uterus intrakavitas. Konisasi luas untuk pengobatan kanker prainvasif digunakan untuk kombinasi indikasi:

1. usia di bawah 40 tahun;
2. invasi stroma awal (hingga 1 mm);
3. tidak adanya sel tumor di area distal biopsi;
4. bentuk kanker yang sangat berdiferensiasi dan terbatas pada ektoserviks;
5. kemungkinan kontrol dinamis, klinis, sitologis dan kolposkopi.

Pengobatan kanker serviks invasif

• Tahap 1b - pengobatan gabungan dalam dua varian: iradiasi jarak jauh atau intracavitary diikuti oleh ekstirpasi uterus yang diperpanjang beserta pelengkapnya atau ekstirpasi uterus yang diperpanjang diikuti oleh terapi gamma jarak jauh. Jika terdapat kontraindikasi terhadap intervensi bedah - terapi radiasi gabungan (iradiasi jarak jauh dan intracavitary).
• Tahap 2 - dalam kebanyakan kasus, metode radiasi gabungan digunakan; perawatan bedah diindikasikan untuk pasien yang terapi radiasinya tidak dapat dilakukan secara penuh, dan tingkat penyebaran tumor lokal memungkinkan intervensi bedah radikal.
• Tahap 3 - terapi radiasi dikombinasikan dengan perawatan penguatan umum dan detoksifikasi.
• Tahap 4 - pengobatan simtomatik.

Pada bulan Agustus 2014, FDA menyetujui bevacizumab (Avastin) untuk pengobatan kanker serviks stadium lanjut (metastasis). Obat ini disetujui untuk kemoterapi kombinasi dengan paclitaxel dan cisplatin atau paclitaxel dan topotecan.

Pencegahan

1. Propaganda sistematis dan berbasis ilmiah di kalangan wanita tentang perlunya pemeriksaan medis berkala untuk mendeteksi tahap awal tumor.
2. Pemeriksaan pencegahan pada wanita, mulai usia 30 tahun, termasuk pemeriksaan sitologi apusan vagina.
3. Pemeriksaan medis pada wanita dengan penyakit dasar serviks.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ramalan cuaca

Prognosis untuk kanker serviks bersifat individual dan bergantung pada struktur morfologi tumor dan stadium penyebaran proses ganas. Dengan tindakan pengobatan yang tepat, angka harapan hidup lima tahun pasien dengan mikrokarsinoma adalah 80-90%, kanker serviks stadium I - 75-80%, stadium II - 60%, stadium III - 35-40%.

Pengobatan pasien kanker serviks yang berhubungan dengan kehamilan. Ketika memilih taktik pengobatan untuk wanita hamil dengan kanker serviks, perlu diperhatikan bahwa kehamilan merangsang pertumbuhan sel ganas.

Deteksi kanker pra-invasif pada trimester pertama kehamilan merupakan indikasi untuk menghentikannya dengan kuretase wajib pada saluran serviks dan konisasi serviks berikutnya; pada trimester kedua dan ketiga, kehamilan dapat dipertahankan hingga tanggal jatuh tempo dengan kontrol kolposkopi dan sitologi dinamis.

Untuk kanker stadium Ib dan II pada trimester pertama dan kedua, dilakukan pengangkatan rahim beserta apendiks secara luas, diikuti dengan terapi radiasi; pada trimester ketiga kehamilan, penanganan kanker serviks didahului dengan operasi caesar.

Pasien dengan kanker stadium III menjalani penghentian kehamilan atau amputasi rahim dengan terapi radiasi berikutnya pada trimester pertama dan kedua; pada trimester ketiga kehamilan - operasi caesar, amputasi rahim, terapi radiasi gabungan.

[ 39 ], [ 40 ]