Stenosis parut laring: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Stenosis sikatrikial laring merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi akibat penyakit infeksi nonspesifik maupun spesifik pada laring (abses, phlegmon, gumma, tuberkuloid, lupus, dsb.), serta cedera yang menyertainya (luka, trauma tumpul, luka bakar), yang mengakibatkan obstruksi sikatrikial laring dan timbulnya sindrom gagal napas kronik pada laring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa yang menyebabkan stenosis sikatrikial pada laring?

Penyebab stenosis sikatrikial laring dapat dibagi menjadi tiga kategori:

1. pasca trauma, akibat kecelakaan, dan pasca operasi (iatrogenik);
2. proses peradangan ulseratif-nekrotik kronis;
3. proses peradangan akut.

Stenosis sikatrikial laring dapat terjadi akibat trauma dan cedera, terutama ketika tulang rawan laring dan fragmennya yang membentuk kerangkanya rusak dan bergeser. Perikondritis dan kondritis sekunder yang terjadi dengan luka terbuka pada laring, atau kerusakan laring oleh cairan kaustik sering berakhir dengan nekrosis, kolapsnya dinding laring dan stenosis sikatrikialnya. Seperti yang ditunjukkan oleh praktik klinis, bahkan penggunaan perawatan kompleks yang tepat waktu, termasuk antibiotik paling modern, tidak selalu mencegah komplikasi pascatrauma yang menyebabkan stenosis sikatrikial laring.

Penyebab lain yang tidak kalah umum dari stenosis sikatrikial laring adalah intervensi bedah di atasnya. Dengan demikian, tirotomi (laringofisura), yang dilakukan untuk kordektomi jika terjadi kelumpuhan saraf berulang atau kanker in situ pita suara, atau laringektomi parsial, dapat berakhir dengan stenosis sikatrikial laring, terutama jika pasien cenderung mengalami pembentukan bekas luka keloid.

Intervensi bedah yang dilakukan sebagai perawatan darurat untuk asfiksia (trakeotomi, konikotomi, dll.) dapat menyebabkan stenosis laring dan trakea yang parah, mencegah dekanulasi. Menurut C. Jackson, 75% stenosis laring dan trakea terjadi dengan cara ini sebagai akibat dari intervensi bedah yang mendesak pada laring dan trakea. Stenosis sikatrikial laring juga dapat disebabkan oleh kerusakan yang terjadi selama intubasi trakea, jika tabung intubasi berada di laring dan trakea selama lebih dari 24-48 jam. Penyakit infeksi akut yang menyebabkan kerusakan pada laring (difteri, campak, demam berdarah, herpangina, dll.) berkontribusi terhadap stenosis tersebut, di mana luka baring yang dalam di laring dengan kerusakan pada perikondrium terjadi terutama pada tahap awal. Komplikasi ini terutama sering terjadi pada anak-anak, yang laringnya cukup sempit untuk menampung tabung intubasi untuk waktu yang lama.

Seringkali, tabung trakeotomi, bahkan jika trakeotomi dilakukan secara sah, dapat menyebabkan terbentuknya luka tekan, borok, granulasi, terutama yang disebut taji suprakranial, yang terjadi akibat tekanan dari tabung pada dinding anterior trakea, yang mendekati dinding posterior trakea, menyebabkan penyempitan lumen yang terakhir.

Dalam beberapa kasus, granulasi terbentuk di area ini, yang sepenuhnya menyumbat lumen trakea di atas tabung trakeotomi. Terjadinya granulasi ini sering kali menjadi penyebab perawatan trakeostomi dan kanula yang tidak memadai, yang tidak diganti tepat waktu dan tidak dibersihkan secara sistematis. Penggunaan kanula yang diperpanjang dapat memicu ankilosis sendi krikoaritenoid, dan pada anak-anak - keterlambatan perkembangan laring.

Stenosis sikatrikial laring dapat terjadi sebagai akibat dari intervensi bedah yang direncanakan pada laring atau penggunaan kauterisasi kimia atau diatermik. Stenosis ini terutama umum terjadi setelah ekstirpasi papiloma laring pada anak kecil. Telah dicatat bahwa penggunaan operasi laser endolaring memiliki efek yang lebih baik pada proses luka pascaoperasi. Penggunaan dosis besar iradiasi laring pada tumor ganas, yang menyebabkan epitelitis radiasi, sering kali dipersulit oleh pembentukan stenosis sikatrikial laring. Proses ulseratif-proliferatif kronis di laring saat ini jarang terjadi dan tidak terlalu sering menyebabkan stenosis sikatrikial laring. Namun, jika proses ini terjadi, mereka meninggalkan lesi yang dalam dengan jaringan parut masif pada laring dan terjadinya stenosis yang luas. Faktor yang paling signifikan dalam terjadinya stenosis sikatrikial laring adalah proses gumma pada periode tersier sifilis. Gumma yang mengalami ulserasi setelah penyembuhan meninggalkan bekas luka dalam yang terbentuk di ruang depan laring atau di ruang subglotis. Perubahan serupa disebabkan oleh bentuk tuberkulosis laring yang produktif dan ulseratif-proliferatif. Namun, lupus laring meninggalkan bekas luka terutama di daerah epiglotis, sedangkan stenosis rongga laring sangat jarang terjadi. Penyebab stenosis sikatrikial laring adalah skleroma.

Penyebab umum stenosis sikatrikial laring adalah proses peradangan dangkal disertai kerusakan pada lapisan submukosa dan perikondrium.

Dalam kasus yang jarang terjadi, stenosis sikatrikial laring terjadi sebagai komplikasi manifestasi laring dari penyakit menular tertentu (difteri, tifus dan demam tifoid, influenza, demam berdarah, dll.), yang diamati lebih sering pada periode pra-antibiotik.

Anatomi patologis stenosis sikatrikial laring

Biasanya stenosis sikatrikial laring terjadi di bagian tersempit organ ini, terutama di tingkat pita suara dan di ruang subglotis dan paling sering terjadi pada anak-anak. Paling sering, stenosis sikatrikial laring terjadi sebagai akibat dari proses proliferatif, yang mengakibatkan perkembangan jaringan ikat yang diubah menjadi jaringan fibrosa, yang memiliki kecenderungan dalam proses perkembangannya untuk kontraksi serat dan kontraksi struktur anatomi di sekitarnya. Jika proses alteratif juga mempengaruhi tulang rawan laring, maka tulang rawan tersebut berubah bentuk dan kolaps ke dalam lumen laring dengan pembentukan jaringan parut yang sangat kuat dan masif. Dalam bentuk stenosis sikatrikial laring yang lebih ringan pada tingkat pita suara, mereka tidak dapat bergerak, dan dalam kasus kerusakan pada sendi laring, terjadi ankilosis, sementara fungsi pernapasan dapat tetap dalam keadaan memuaskan, tetapi pembentukan suara sangat terpengaruh.

Setelah proses inflamasi (ulserasi, granulasi, granuloma spesifik) mereda, proses reparatif terjadi di lokasi peradangan, yang disebabkan oleh munculnya fibroblas dan pembentukan jaringan parut padat. Tingkat keparahan proses parut secara langsung bergantung pada kedalaman lesi laring. Stenosis sikatrikial laring yang sangat menonjol terjadi setelah kondroperikondritis. Dalam beberapa kasus, proses inflamasi kronis di laring dapat menyebabkan perkembangan stenosis sikatrikialnya tanpa ulserasi sebelumnya. Contoh khasnya adalah skleroma laring, yang infiltratnya terlokalisasi terutama di ruang subglotis. Dalam kasus yang jarang terjadi, stenosis laring total dapat terjadi dengan pembentukan "sumbat" kalus yang sepenuhnya mengisi lumen laring dan bagian awal trakea.

Gejala stenosis sikatrikial laring

Pembentukan sikatrikial minor di epiglotis atau ruang depan laring dapat menyebabkan gejala stenosis sikatrikial laring seperti suara serak periodik, tersedak, terkadang perasaan iritasi dan parestesia, yang menyebabkan batuk paroksismal. Jika ada keterbatasan mobilitas pita suara dengan beberapa adduksi, maka insufisiensi fungsi pernapasan laring dapat memanifestasikan dirinya selama aktivitas fisik (dispnea). Dengan stenosis sikatrikial laring yang signifikan, keadaan insufisiensi konstan fungsi pernapasan laring terjadi, yang tingkat keparahannya ditentukan oleh derajat stenosis dan laju perkembangannya. Semakin lambat stenosis laring berkembang, semakin baik pasien beradaptasi dengan kekurangan oksigen yang dihasilkan, dan sebaliknya. Jika pasien yang menjalani trakeotomi mengalami tanda-tanda gagal napas, maka dalam sebagian besar kasus hal ini disebabkan oleh penyempitan lumen tabung penyisipan dengan mengeringkan sekresi. Perlu diingat bahwa pada adanya stenosis sikatrikial laring yang terkompensasi, terjadinya laringitis banal akut dapat menyebabkan stenosis laring akut dengan konsekuensi yang tidak dapat diprediksi.

Pemeriksaan endoskopi laring biasanya mengungkap berbagai aspek stenosis sikatrikial laring; sering kali, laringoskopi cermin gagal mengungkap lumen tempat pernapasan terjadi. Seiring dengan gangguan fungsi pernapasan laring, gangguan fungsi fonasi dengan berbagai tingkatan sering diamati - mulai dari suara serak yang terjadi secara berkala hingga ketidakmampuan total untuk mengucapkan bunyi dalam kunci apa pun. Dalam kasus ini, hanya bisikan yang mungkin dilakukan.

Diagnosis stenosis sikatrikial laring

Diagnosis stenosis sikatrikial laring, dengan demikian, tidak menimbulkan kesulitan (anamnesis, laringoskopi - tidak langsung dan langsung), kesulitan mungkin timbul hanya dalam menetapkan penyebabnya jika tidak ada data anamnestik yang jelas. Jika perubahan yang sama seperti pada laring terdeteksi di nasofaring dan faring, maka harus diasumsikan bahwa fenomena sikatrikial yang diidentifikasi disebabkan oleh proses sifilis, lupus atau skleroma. Dalam hal ini, metode diagnostik serologis dan biopsi digunakan.

Jika terdapat stenosis sikatrikial laring dengan etiologi apa pun, dalam semua kasus, pemeriksaan rontgen organ dada, rontgen laring, laringoskopi langsung, dan trakeoskopi dilakukan. Atas indikasi tertentu, esofagus juga diperiksa untuk menyingkirkan penyakit yang dapat berdampak buruk pada laring. Jika pasien telah menjalani trakeotomi, pemeriksaan endoskopi laring tidak menimbulkan komplikasi. Jika laringoskopi dilakukan dengan latar belakang gagal napas, ruangan yang sama harus menyediakan kemungkinan untuk melakukan trakeotomi darurat, karena pada stenosis laring yang tidak terkompensasi, manipulasi endoskopi dapat menyebabkan obstruksi laring yang berkembang sangat cepat (spasme, edema, terjepitnya tabung endoskopi) dan asfiksia akut. Pada pasien yang menjalani trakeotomi, laringoskopi retrograde dapat dilakukan melalui trakeostomi menggunakan cermin nasofaring atau fibrolaringoskop. Metode ini dapat digunakan untuk menentukan sifat jaringan stenotik, luasnya, keberadaan "taji" yang mengambang, dll. Stenosis sikatrikial pada ruang subglotis adalah yang paling sulit divisualisasikan. Dalam kasus ini, pemeriksaan tomografi dan CT digunakan.

Diagnosis banding stenosis sikatrikial laring didasarkan pada data anamnesis, laringoskopi, metode penelitian tambahan, termasuk metode laboratorium jika ada kecurigaan adanya penyakit tertentu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan stenosis sikatrikial laring

Pengobatan stenosis sikatrikial laring adalah salah satu tugas tersulit dalam otolaringologi, yang disebabkan oleh kecenderungan tinggi jaringan laring untuk membentuk stenosis sikatrikial bahkan dengan operasi rekonstruksi yang paling lembut. Sampai batas tertentu, pembentukan stenosis sikatrikial laring dapat dicegah atau dikurangi dengan kortikosteroid, penyembuhan tepat waktu dari proses inflamasi-nekrotik lokal yang bersifat vulgar dan spesifik, pengobatan yang efektif untuk penyakit menular umum yang dimanifestasikan oleh kerusakan pada laring. Jika, sebagai bagian dari perawatan darurat, konikotomi atau trakeotomi atas dilakukan pada pasien, maka dalam waktu dekat perlu dilakukan trakeotomi bawah, memastikan penyembuhan luka "interkrikotiroid" (konikotomi) atau trakeostomi atas yang tidak rumit. Dalam semua kasus pengobatan untuk stenosis sikatrikial laring, perlu untuk mencapai pernapasan alami sedini mungkin, karena tidak hanya mencegah pembentukan jaringan parut, tetapi juga memastikan perkembangan normal laring dan fungsi bicara pada anak-anak.

Trakeostomi preventif dapat diterima untuk pasien dengan stenosis sikatrikial kronis pada laring dan fungsi pernapasan yang tidak memuaskan, karena cepat atau lambat intervensi bedah ini tidak akan melewati pasien ini, tetapi akan dilakukan dengan tergesa-gesa untuk indikasi vital. Di sisi lain, karena stenosis seperti itu sering kali memerlukan intervensi bedah terencana untuk memulihkan lumen laring, adanya trakeostomi merupakan syarat wajib untuk intervensi ini.

Perlengketan atau membran sikatrikial yang terletak di antara pita suara akan dikenai diatermokoagulasi atau pengangkatan menggunakan laser bedah. Dalam kebanyakan kasus, setelah operasi ini, pita suara harus segera dipisahkan menggunakan dilator khusus, misalnya, menggunakan dilator Ilyachenko, yang terdiri dari tabung trakeotomi dan balon tiup yang dipasang padanya, dimasukkan ke dalam laring di antara pita suara selama beberapa hari.

Bougie laring bersifat padat dan berongga. Beberapa di antaranya digunakan bersama dengan tabung trakeotomi. Jenis bougie laring sederhana yang paling sederhana, yang digunakan tanpa kanula trakeotomi, adalah tampon kasa katun berbentuk silinder dengan diameter dan panjang yang sesuai; tampon dimasukkan ke bagian laring yang menyempit di atas trakeostomi. Bougie Schroetter karet berongga atau bougie logam dengan diameter berbeda digunakan untuk memperluas laring tanpa laringofisura atau trakeotomi awal. Karena panjang dan bentuknya, bougie ini mudah dimasukkan dan dapat bertahan di lumen laring selama 2 hingga 60 menit, dengan pasien sendiri memegangnya di pintu masuk mulut dengan jari-jari mereka. Selama laringostomi, disarankan untuk menggunakan tee karet AF Ivanov untuk memperluas atau membentuk lumen laring, yang menyediakan pernapasan baik melalui hidung dan mulut, maupun melalui tabung.

Bougie padat yang terhubung ke tabung trakeotomi (Tost, Bruggemann, dll.) hanya berfungsi sebagai dilator, sedangkan yang berongga ("tabung asap" milik NA Pautov), mirip dengan cerobong asap kompor, atau kanula karet komposit milik I.Yu. Laskov, dll., juga menyediakan pernapasan melalui mulut dan hidung. Pada stenosis sikatrikial yang meluas ke bagian atas trakea, tabung trakeotomi yang diperpanjang digunakan. Saat menyumbat laring, anestesi hanya diperlukan selama sesi pertama prosedur ini; selanjutnya, saat pasien terbiasa dengan penyumbatan, anestesi tidak boleh digunakan.

Dalam kasus stenosis sikatrikial laring yang luas, laringotomi dilakukan dengan pengangkatan jaringan sikatrikial berikutnya, dan permukaan yang berdarah ditutup dengan flap epidermis bebas yang difiksasi di laring dengan fiksator karet yang sesuai (model). BS Krylov (1965) mengusulkan untuk melakukan operasi plastik laring dengan flap selaput lendir yang tidak bebas yang dimobilisasi dari daerah laringofaring, yang difiksasi dengan balon karet yang dapat digelembungkan, yang tekanannya diatur dengan manometer (pencegahan nekrosis flap akibat tekanan berlebih).

Perawatan stenosis sikatrikial laring sangat sulit, tidak menyenangkan, dan memakan waktu lama, yang membutuhkan kesabaran tinggi dari dokter dan pasien. Seringkali, diperlukan waktu berbulan-bulan, dan seringkali bertahun-tahun, untuk mencapai setidaknya hasil yang memuaskan. Dan hasil yang harus diupayakan adalah memberikan pasien pernapasan laring dan menutup trakeostomi. Untuk melakukan ini, diperlukan tidak hanya teknik bedah mikro endolaring yang canggih, tetapi juga alat endoskopi modern dan instrumen bedah endoskopi. Perawatan bedah harus dilengkapi dengan perawatan pascaoperasi yang cermat, cara untuk mencegah komplikasi purulen, dan setelah penyembuhan permukaan luka dan epitelisasi permukaan internal laring - dan tindakan rehabilitasi fonik yang tepat.

Bagaimana prognosis untuk stenosis sikatrikial laring?

Stenosis sikatrikial laring memiliki prognosis yang berbeda. Hal ini tergantung pada derajat stenosis, laju perkembangannya, usia pasien dan, tentu saja, pada penyebab terjadinya. Jika stenosis sikatrikial laring disebabkan oleh proses infeksi tertentu atau trauma masif pada laring, maka prognosis untuk pemulihan fungsi pernapasan laring ditentukan oleh penyakit yang mendasarinya dan efektivitas pengobatannya. Mengenai pemulihan fungsi pernapasan laring, prognosis yang paling serius adalah untuk stenosis tubular total dan stenosis sikatrikial laring yang disebabkan oleh kondroperikondiritis laring yang luas. Seringkali, dengan stenosis seperti itu, pasien ditakdirkan untuk menjalani trakeostomi seumur hidup. Prognosis pada anak-anak diperumit oleh kesulitan pengobatan, dan jika yang terakhir cukup lama, oleh keterlambatan perkembangan laring dan fungsi bicara.