Terapi insulinokomatosa

Terapi insulin adalah nama umum untuk terapi berbasis insulin; dalam psikiatri - metode untuk mengobati pasien sakit jiwa dengan dosis insulin yang besar, menyebabkan kondisi koma atau di bawah, yang disebut insulin-shock atau insulin-co-therapy (IT).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikasi untuk insulin-co-therapy

Dalam kondisi modern, indikasi khas dan paling sering untuk melakukan TI adalah serangan skizofrenia akut dengan dominasi gejala paranoid halusinus dan durasi proses yang pendek. Semakin dini timbulnya penyakit ini, semakin besar peluang kesuksesan. Jika penyakit ini memiliki karakter kronis yang panjang, maka TI jarang digunakan, terutama dalam proses paroksismal prosesnya. Terapi inulinokomatosa sebagai metode pengobatan intensif digunakan untuk skizofrenia berulang dengan sindrom psikopatologis (khususnya sindrom Kandinsky-Clerambo) dan psikosis schizoafektif dengan resistansi yang diucapkan. Dosis insulin subkomunitas dan hipoglikemik dapat diberikan untuk psikosis tidak disengaja, keadaan reaktif yang lama, MDP. Kasus khusus bila tidak ada alternatif lain untuk TI adalah psikosis skizofrenia akut dengan intoleransi menyeluruh terhadap psikofarmakoterapi. Indikasi untuk TI paksa tidak berbeda dengan indikasi standar TI. Terapi insulin-koma meningkatkan durasi remisi dan meningkatkan kualitasnya.

Persiapan

Konduksi terapi yang dimediasi insulin memerlukan pendaftaran yang wajib atas informed consent pasien (kecuali untuk kasus mendesak). Untuk pasien yang tidak mampu atau di bawah umur, persetujuan diberikan oleh perwakilan hukum mereka. Sebelum pelajaran TI dalam sejarah medis, kesimpulan dari komisi klinis dan ahli dibuat.

Untuk melakukan hal tersebut, Anda memerlukan ruangan terpisah, dilengkapi peralatan yang diperlukan dan seperangkat obat-obatan, perawat yang terlatih dalam teknik ini, dan paramedis. Terapi insulin-koma adalah teknik pengulangan psikoanalisis yang khas. Tempat terbaik untuk itu adalah unit pengulangan psikoanalisis.

Sebelum melakukan TI, pasien perlu melakukan penelitian: tes darah dan urine umum, tes darah biokimia dengan penentuan kadar gula wajib dan mempelajari kurva gula, radiografi paru, elektrokardiografi. Untuk mengatasi masalah masuk ke TI menunjuk terapis konsultasi. Menurut indikasi individu, Anda juga bisa menugaskan penelitian lain. Setelah makan malam menjelang malam hari, pasien tidak boleh makan apapun. Sesi ini dilakukan di pagi hari saat perut kosong. Untuk periode sesi, pasien tetap berada dalam posisi berbaring. Sebelum sesi, pasien ditawari untuk mengosongkan kandung kemih. Lalu buka baju (untuk akses ke pembuluh darah, kemungkinan pemeriksaan fisik lengkap) dan tempat berlindung. Tungkai harus dipelihara dengan aman (jika terjadi hipoglikemia).

Metode terapi terapi insulin

Ada beberapa metode terapi bersama insulin. Metode Zakel klasik. Ini digunakan hingga saat ini. Pada hari-hari pertama, dosis koma dipilih, yang diberikan pada hari-hari berikutnya. Dalam keadaan koma, pasien dipelihara dari beberapa menit sampai 1-2 jam. Insulin koma dihentikan dengan suntikan intravena 20-40 ml larutan glukosa 40%. Pasien dengan cepat mendapatkan kembali kesadaran, mulai menjawab pertanyaan. Jalannya pengobatan dapat terdiri dari sejumlah sesi yang berbeda: dari 8 sampai 35 dan lebih. Jumlah peserta dalam kursus pengobatan bersifat individual, tergantung pada tolerabilitas terapi dan dinamika kondisinya.

Ada juga metode sub-shock dan seamless, metode long-course dan extended-com, metode guncangan berulang, dan pemberian insulin intravena. TI pertama kali digunakan sebagai monoterapi, dan dengan munculnya metode baru mulai digunakan dalam kombinasi dengan obat psikotropika, terapi electroconvulsive dan jenis pengobatan lainnya.

Perkembangan alami teori dan praktik TI menjadi panggung yang diusulkan oleh Institut Penelitian Ilmiah Moskow Psikiatri Kementerian Kesehatan RSFSR pada tahun 1980an. Modifikasi modern IT - terapi insulin-koma insulin. Metode ini dikembangkan berdasarkan studi khusus tentang TI tradisional dan dinamika perkembangan koma. Pusat pemberantasan psiko-reuni Moskow, dengan cermat "mempertajam" metodologinya, termasuk tema TI yang dipaksakan dalam program pelatihan ahli-ahli reasimatologi.

Perbedaan dan keunggulan utama didorong dari standar TI:

• pengenalan insulin secara intravena pada tingkat yang ditentukan secara ketat, yang memiliki kekhasan dampaknya sendiri terhadap tubuh, selain pemberian cairan subkutan atau intravena;
• pencapaian yang cepat dari com karena penipisan paksa depot glikogen, sehubungan dengan mana terjadi pengurangan yang signifikan dalam durasi kursus;
• penurunan dosis insulin secara teratur selama kursus berlangsung, alih-alih meningkatkannya dengan standar TI;
• Efek terapeutik dapat dimanifestasikan bahkan sebelum perkembangan koma;
• kontrol yang lebih sempurna terhadap kondisi dan manajemen pasien selama sesi berlangsung, sehingga mengurangi jumlah komplikasi.

Bila dipaksa TI penting untuk memenuhi persyaratan kualitas dan kemurnian insulin karena kemungkinan peningkatan perkembangan flebitis dan alergi. Untuk semua jenis terapi insulin, hanya insulin kerja pendek yang sesuai, dan penggunaan insulin berkepanjangan secara pasti tidak dapat diterima.

Untuk sesi pertama dari pembelajaran paksa, penulis mengusulkan tingkat pemberian insulin yang ditetapkan secara empiris 1,5 IU / menit, yang, dengan dosis awal standar 300 IU, menentukan durasi sesi menjadi 3,5 jam. Nelson (2004), sesi dilanjutkan sedikit lebih lembut jika tingkat pemberian insulin 1,25 IU / menit dan dosis standar awal 300 IU diberikan selama 4 jam. Secara empiris diterima untuk mempertahankan tingkat pemberian insulin sehingga dalam 1 menit 1 pasien memasuki aliran darah. / 240 bagian dari dosis yang direncanakan untuk sesi ini. Ini memberikan tingkat pengurangan gula darah yang memadai.

Seluruh kursus pengobatan dapat dibagi menjadi tiga tahap.

1. Tahap penipisan glikogen (biasanya sesi 1-3), selama pemberian insulin dosis konstan dan 300 IU, dan kedalaman hipoglikemia sebelum sesi standar meningkat.
2. Langkah menurunkan dosis insulin (biasanya sesi 4-6), ketika koma terjadi sebelum pengenalan dosis obat yang dihitung penuh.
3. Tahap "dataran tinggi koma" (biasanya dimulai dari sesi ke 7 sampai akhir kursus), bila dosis koma stabil atau sedikit fluktuasinya dimungkinkan, dosis koma rata-rata adalah 50 IU.

Mengatasi hipoglikemia

Dari sesi pertama, hipoglikemia dihentikan secara penuh (walaupun tidak ada tanda-tanda hipoglikemia selama sesi ini) 200 ml larutan glukosa 40% diteteskan secara intravena pada tingkat yang paling cepat. Segera setelah pemulihan kesadaran, 200 ml sirup gula hangat (berdasarkan 100 g gula per 200 ml air) diberikan secara lisan. Jika sesi pertama tidak melakukan bekam penuh, maka mungkin terjadi koma hipoglikemik berulang. Mengatasi hipoglikemia harus dimulai setelah 3 menit pasien tetap koma. Kondisi koma yang lebih lama, yang sebelumnya direkomendasikan, berkontribusi pada pengembangan koma yang masih ada dan tidak memperbaiki keefektifan pengobatan.

Sesi terapi insulinokomatoznoy harus dilakukan setiap hari tanpa jeda untuk akhir pekan. Organisasi kerja menyediakan ketersediaan personil yang berkualitas dan semua kondisi lain untuk melakukan sesi harian.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Durasi kursus terapi insulin

Perkiraan jumlah sesi koma adalah 20, namun fluktuasi individu dalam durasi kursus pengobatan (5-30) mungkin terjadi. Dasar penyelesaian kursus adalah eliminasi gejala psikopatologis yang terus-menerus. Selama perawatan, penilaian status mental pasien diperlukan.

Selama menjalani TI, risiko penyakit menular meningkat, dan oleh karena itu perlu dilakukan perawatan di ruang kering yang kering, ganti pakaian basah pasien pada waktu yang tepat, memeriksanya setiap hari untuk penyakit radang, dan setidaknya dua kali sehari melakukan termometri.

Sebelum menjalani IT, perlu mendapatkan pendapat dari komisi klinis dan ahli dan informed consent dari pasien. Ukuran penting adalah dokumentasi yang cermat dari setiap sesi, yang meningkatkan keselamatan pasien dan melindungi staf dari tuduhan melakukan tindakan yang salah.

Bagian dari Daftar Terapi Insulin-Coat:

• nama keluarga, nama dan patronim dari pasien, berat badan, umur, unit rumah sakit, dokter yang hadir;
• pemantauan sesi - setiap setengah jam mencatat hemodinamika, keadaan kesadaran, tanda somatik hipoglikemia, serta komplikasi dan tindakan medis yang sedang berlangsung;
• dosis insulin yang ditentukan dan diberikan, tingkat pemberian;
• sebuah metode untuk menangkap hipoglikemia dengan indikasi dosis karbohidrat;
• premedikasi;
• gula darah dan indikator lainnya;
• tanda tangan dokter dan perawat.

Dokter di akhir setiap sesi menunjuk di lembar "TI" dosis insulin untuk sesi berikutnya dan memperkenalkan petunjuk tambahan untuk menjaga sesi. Pada akhir kursus, "Lembar TI" disisipkan ke dalam sejarah medis.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi

Dalam kasus tertentu, TI memberikan kualitas terbaik dan efeknya jauh lebih gigih daripada pengobatan dengan obat psikotropika. Diketahui bahwa efek IT jauh lebih tinggi daripada frekuensi remisi spontan. Dalam kasus dengan durasi penyakit hingga enam bulan, efektivitas TI adalah 4 kali lebih tinggi daripada frekuensi remisi spontan, dengan resep 0,5-1 tahun - 2 kali. Pada akhir-akhir ini, awal pengobatan perbedaan kurang penting. Efek IT dalam skizofrenia sangat bergantung pada sindrom yang terbentuk pada awal pengobatan. Hasil terbaik terapi insulin dicapai dengan sindrom halusinasi-paranoid dan paranoid (tapi tidak paranoid). Keefektifan TI berkurang dengan adanya gambaran klinis dari fenomena depersonalisasi, otomatisme mental dan pseudo-halusinasi, sindrom apatoabulic dan hebephrenic. Pada permulaan sindrom Kandinsky-Clerambo, kemungkinan pengampunan yang berkepanjangan setelah IT tinggi, tapi semakin lama kompleks gejala ini berlanjut, semakin buruk prognosis terapeutiknya. Dalam menentukan indikasi TI, perhatian juga tertarik pada jenis aliran skizofrenia. Nilai jenis aliran sangat besar dengan resep lebih dari satu tahun. Efek terbesar dicapai dengan aliran paroksismal dan skizofrenia kambuhan. Semakin cepat dalam proses TI ditemukan pergeseran ke arah yang lebih baik, semakin baik perkiraannya.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Terapi alternatif

Dengan munculnya obat psikotropika, psikofarmakoterapi hampir menggantikan terapi insulin-koma. Dari metode pengobatan koma, alternatif untuk IT adalah terapi electroconvulsive dan terapi atropin-koma. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak digunakan metode non-farmakologis yang digunakan dalam hubungannya dengan koma untuk pengobatan pasien dengan pengobatan-resisten terhadap obat psikotropika. Metode ini termasuk hemosorption, plasmapheresis, UV dan iradiasi laser darah, terapi magnet, akupunktur, oksigenasi hiperbarik dan adaptasi terhadap hipoksia periodik, pembatasan kalori, dan lain-lain. Terapi alternatif juga mencakup stimulasi elektromagnetik transkranial, biofeedback, kurang tidur, fototerapi, psikoterapi. Penggunaan dibedakan dari metode ini memungkinkan untuk pengobatan yang berhasil dan untuk mencapai hasil yang baik pada pasien dengan psikosis endogen, tahan terhadap farmakoterapi.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Kontraindikasi

Membedakan antara kontraindikasi sementara dan permanen. Baru-baru ini dibagi menjadi relatif dan mutlak. Ini harus mencakup sementara penyakit kontra-inflamasi dan akut menular, kejengkelan infeksi kronis dan proses inflamasi kronis serta keracunan obat. Dengan konstan kontraindikasi absolut termasuk penyakit parah dari kardiovaskular dan sistem pernafasan, maag, hepatitis, kolesistitis dengan sering eksaserbasi, nefrozonefritah dengan disfungsi ginjal, kanker, semua endokrinopati, kehamilan. K konstan kontraindikasi relatif mengacu keburukan mitral penerimaan kompensasi hipertensi sejauh I-II kompensasi TB paru, penyakit ginjal pada remisi. Kontraindikasi untuk pengembangan IT adalah vena superfisial miskin, yang mengganggu hipoglikemia insulin dan bekam.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Kemungkinan komplikasi

Selama periode TI, komplikasi berikut mungkin terjadi:

• agitasi psikomotor;
• Hipoglikemia berulang;
• koma yang berkepanjangan;
• kejang kejang dan kejang epilepsi;
• gangguan vegetatif;
• flebitis

Agitasi psikomotor di bidang TI yang dipaksakan muncul jauh lebih jarang dan jauh lebih tidak biasa dibandingkan dengan TI tradisional. Lebih sering eksitasi muncul dengan latar belakang sopor. Biasanya berumur pendek dan tidak memerlukan prosedur khusus.

Hipoglikemia berulang pada IT yang dipaksakan kurang umum dibandingkan dengan TI tradisional. Biasanya terjadi pada paruh kedua hari itu. Untuk cupping, glukosa diberikan.

Salah satu komplikasi yang paling berbahaya adalah koma yang berkepanjangan, yang sangat jarang terjadi dengan IT yang terpaksa. Siapa yang dihentikan oleh administrasi glukosa * di bawah kendali gula darah. Dalam beberapa kasus, dibutuhkan resusitasi khusus. Perlakuan lebih lanjut dengan insulin harus dihentikan.

Pada keadaan hipoglikemik, kejengkelan kejang pada kelompok otot tertentu bisa terjadi, yang tidak memerlukan perawatan khusus. Saat menggeneralisasi kejang, beri resep terapi simtomatik tambahan dan kurangi dosis koma insulin. Kejang epilepsi dapat terjadi. Kesesuaian tunggal tidak akan menambah kontraindikasi terhadap terapi insulin, namun memerlukan perawatan simtomatik. Serangkaian kejang atau perkembangan EC merupakan kontraindikasi serius terhadap TI.

Gangguan otonom yang timbul dari hipoglikemia diwujudkan peningkatan berkeringat, air liur, peningkatan denyut jantung, jatuh atau naiknya tekanan darah, dan lain-lain. Gangguan ini tidak menjamin penghentian Jika kondisi pasien memburuk, selain administrasi pembacaan glukosa menunjuk terapi obat tambahan.

Flebitis jarang terjadi dan tidak berfungsi sebagai kontraindikasi untuk IT. Untuk mengatasi komplikasi ini dianjurkan terapi antiradang.

Latar Belakang Sejarah

Penggunaan metode shock dimulai dengan dibukanya psikiater Wina Manfred Sakel. Sampai tahun 1930, ia melihat bahwa pecandu morfin memiliki sindrom pelepas pantangan, jika hipoglikemia disebabkan oleh pemberian insulin dan kelaparan. Pada tahun 1933, ilmuwan menyelidiki efek kondisi bawah sadar yang parah yang terjadi setelah pemberian insulin pada saat perut kosong. Kemudian, Sakel menerapkan terapi insulin untuk terapi skizofrenia.

Pada tahun 1935, monografnya, yang meringkas percobaan pertama, diterbitkan.

Sejak saat itu, sebuah prosesi terapi insulin-co-triumphal telah dimulai di rumah sakit jiwa di seluruh dunia. Di negara kita metode ini pertama kali digunakan pada tahun 1936. A.E. Kronfeld dan E.Ya. Sternberg, yang pada tahun 1939 menerbitkan Instruction on insulin shock therapy, kumpulan "Metode dan teknik terapi aktif penyakit jiwa" yang diedit oleh V.A. Gilyarovsky dan P.B. Posvyanskogo dan banyak karya lainnya mengenai topik ini. Pengenalan cepat dan keberhasilan gejolak insulin dikaitkan dengan keefektifannya.

Kompleksitas metode ini sudah jelas bahkan sekarang. Pada tahun-tahun awal TI, ketika tekniknya belum berjalan, angka kematiannya mencapai 7% (menurut Sakel, 3%). Namun, metode itu terpenuhi dengan simpatik dan cepat menyebar. Suasana tiga puluhan berkontribusi pada hal ini. Kematian yang tak dapat disembuhkan dari skizofrenia menjadi masalah utama psikiatri. Metode pengobatan yang aktif ditunggu dengan penuh semangat. Syok hipoglikemik tidak mengilhami ketakutan akan kebrutalannya, karena metode pertarungan itu diketahui.

A.E. Licko (1962, 1970). Penulis monograf pertama dan terbaik tentang masalah ini di Uni Soviet, berdasarkan pengamatannya sendiri, menggambarkan manifestasi klinis hipoglikemia insulin berdasarkan prinsip sindrom, menyelidiki mekanisme tindakan insulin pada sistem saraf pusat, dan memberikan rekomendasi praktis mengenai metode pengobatan kejut insulin pada psikosis.

Mekanisme tindakan terapeutik geng insulin pada skizofrenia dan psikosis lainnya menjadi sangat jelas. Guncangan insulin masih merupakan alat empiris untuk pengobatan, walaupun sejumlah besar teori diajukan selama beberapa dekade terakhir. Semua hipotesis dapat dibagi menjadi dua kelompok: satu berdasarkan pengamatan klinis dinamika pola psikopatologi selama pengobatan, yang lainnya mengenai pergeseran fisiologis, biokimia dan imunologis yang terdeteksi oleh guncangan insulin.

Yang paling umum adalah dua teori yang menggambarkan mekanisme hipoglikemia. Menurut teori "hati", insulin, yang bekerja pada hepatosit, meningkatkan pembentukan glikogen di dalamnya dari glukosa, yang mengurangi pelepasan glukosa oleh hati ke dalam darah. Menurut teori "otot", penyebab hipoglikemia adalah karena di bawah pengaruh insulin, sel otot secara intensif mengkonsumsi glukosa dari darah. Ada pendapat bahwa kedua mekanisme tersebut berperan dalam perkembangan hipoglikemia.

Berbeda dengan teori "perifer", teori aksi insulin pada sistem saraf pusat dikemukakan, berdasarkan investigasi sifat refleks insulin hipoglikemia yang terkondisi muncul. Dalam hipotesis pertama yang menggambarkan aksi insulin pada sistem saraf pusat, mekanisme pengembangan koma, kejang dan fenomena neurologis lainnya dinilai sebagai konsekuensi kelaparan gula pada sel saraf. Tapi posisi ini bertentangan dengan banyak fakta. Disarankan bahwa insulin dalam dosis besar memberikan efek toksik pada sel saraf, yang didasarkan pada perkembangan hipoksia jaringan otak. Teori hipoksia dan toksik tidak memberikan pemahaman yang cukup tentang mekanisme koma insulin. Studi tentang efek hidrasi dan dehidrasi terhadap terjadinya kejang dan koma insulin, adanya edema intraselular sel otak dan organ lainnya menyebabkan timbulnya hipotesis hipo-glikemik tentang koma insulin yang menjawab sejumlah pertanyaan.

Teori untuk menjelaskan mekanisme kerja terapi insulin shock therapy untuk psikosis, masih tidak ada. Efek terapi TI yang terkait dengan efek pada lingkup emosional, indikator korelasi aktivitas saraf yang lebih tinggi dan sistem otonom pasien, kombinasi yang menguntungkan dari penghambatan pelindung dan mobilisasi otonom, meningkatkan reaktivitas imun organisme, dan lain-lain. Ada interpretasi efek terapi dari sudut pandang ajaran H. Selye pada stres dan sindrom adaptif . Adalah hipotesis untuk menjelaskan efek terapeutik adalah tindakan shock, dan perubahan kimia pada periode posleshokovom otak. Banyak penulis mendukung hipotesis "hipoglikemik cuci saraf." Biasanya menggunakan sel natrium pompa kalnevogo mempertahankan konstan gradien natrium dan kalium konsentrasi di kedua sisi membran. Ketika hipoglikemia menghilang sumber energi (glukosa) untuk pengoperasian pompa natrium-kalium dan berhenti bekerja. Hipotesis ini menimbulkan sejumlah pertanyaan dan tidak sepenuhnya mengungkapkan mekanisme tindakan terapeutik. Hari ini percaya bahwa terapi kejut insulin, serta terapi kejut lainnya, memiliki efek antipsikotik global yang dibeda-bedakan.

Terapi insulin-koma skizofrenia dan psikosis lainnya telah mendapat pengakuan hampir universal. Indikasi untuk metode shock-insulin adalah semua kasus skizofrenia, belum diobati dengan insulin. IT direkomendasikan untuk pengobatan psikosis yang disebabkan oleh lesi organik (postencephalic) pada sistem saraf pusat, psikosis menular yang berkepanjangan dengan sindroma halusinasi-paranoid. Terapi inulinokomatosa ditunjukkan pada paranoid invasif dan alkoholik, kelainan hati kronis, kasus pantangan morfin yang parah, bentuk kelumpuhan mistik halusinasi, paranoid, dll. Ada pengalaman penerapan IT pada skizofrenia pada anak-anak.

Meskipun sukses nyata, TI memiliki lawan aktif, yang menganggap metode ini tidak efektif dan bahkan berbahaya. Di Eropa Barat di tahun 50an. Terapi insulin-koma dilucuti untuk dilupakan setelah salah melakukan karya ilmiah yang membuktikan "inefisiensinya". Di negara kita, TI terus digunakan dan dianggap salah satu metode terapi biologis psikosis yang paling efektif.

Dengan munculnya dan penyebaran obat-obatan psikotropika, status psikosis IT telah berubah. Dalam beberapa dekade terakhir, metode ini telah digunakan jauh lebih jarang. Dengan jumlah akumulasi pengetahuan dan pengalaman di bidang aplikasi IT, Rusia memiliki keuntungan besar dibanding negara lain. Saat ini, TI jarang digunakan karena tingginya biaya insulin, kompleksitas kursus pengobatan dan lama pengobatan.