Pemeriksaan duodenum pada kantong empedu

Sampai saat ini, metode yang paling umum untuk memeriksa saluran empedu adalah intubasi duodenum, yang melibatkan penyisipan sebuah probe ke dalam duodenum untuk mengambil isinya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasi untuk prosedur ini

Studi ini digunakan dalam diagnosis penyakit kandung empedu dan saluran empedu, duodenum. Namun, saat ini, karena penggunaan endoskopi dan USG yang meluas, metode ini jarang digunakan. Isi duodenum merupakan campuran dari sekresi empedu, pankreas, dan duodenum dengan sedikit cairan lambung.

Pemeriksaan duodenum fraksional multi-tahap memungkinkan pengambilan empedu dari saluran empedu umum, kantung empedu, dan saluran empedu intrahepatik dengan pemeriksaan biokimia dan mikroskopis berikutnya. Selain itu, metode ini memberikan gambaran tentang keadaan fungsional kantung empedu dan saluran empedu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Persiapan

Sebelum memasukkan tabung, usap faring harus diambil untuk pemeriksaan bakteriologis, kemudian pasien harus membilas rongga mulut dengan larutan desinfektan untuk mengurangi kemungkinan masuknya mikroflora dari rongga mulut ke dalam bagian empedu. Tabung duodenum dimasukkan ke dalam duodenum di pagi hari dengan perut kosong. Lebih disukai menggunakan tabung dua saluran NA Skuya untuk ekstraksi terpisah isi lambung dan duodenum. Satu saluran tabung terletak di lambung, yang lain - di duodenum. Jus lambung harus terus menerus diekstraksi dengan jarum suntik atau unit vakum, karena ketika asam klorida dari jus lambung memasuki duodenum, empedu menjadi keruh. Selain itu, asam klorida merangsang sekresi pankreas dan ekskresi empedu karena pelepasan hormon sekretin dan kolesistokinin-pankreozim.

Bila probe dua saluran tidak tersedia, probe duodenum satu saluran harus digunakan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Perangkat untuk melaksanakan prosedur

Pemeriksaan paling baik dilakukan dengan probe dua saluran dengan zaitun logam berlubang di ujungnya. Ada 3 tanda pada probe: pada jarak 45 cm (jarak dari gigi seri ke bagian subkardial lambung), 80 cm (jarak ke papila duodenum besar).

Intubasi duodenum fraksional (FDS) memiliki keuntungan berikut dibandingkan intubasi duodenum konvensional:

• memungkinkan Anda mendapatkan gambaran yang lebih jelas tentang keadaan fungsional kantong empedu dan saluran empedu;
• memungkinkan untuk mendiagnosis jenis diskinesia kandung empedu.

Teknik pemeriksaan duodenum

Pengumpulan empedu dari isi duodenum dilakukan dalam tabung reaksi bernomor setiap 5 menit.

Terdapat 5 fase pada pemeriksaan duodenum fraksional.

• 1 - fase choledochochus - dimulai setelah probe olive berada di duodenum (sudut bagian desenden dan horizontal bawah). Selama periode ini, sfingter Oddi berada dalam keadaan rileks dan sebagian empedu kuning muda bening dilepaskan dari duktus biliaris komunis (d. choledochus) sebagai akibat iritasi duodenum oleh probe olive.

Waktu saat empedu disekresikan dan volumenya diperhitungkan.

Fase 1 mencerminkan sekresi basal empedu (di luar pencernaan) dan keadaan sfingter Oddi yang berfungsi sebagian.

Biasanya, 15-20 ml empedu disekresikan dalam waktu 10-15 menit (menurut beberapa data - dalam waktu 20-40 menit).

Setelah sekresi empedu ke duodenum berakhir, larutan magnesium sulfat 33% hangat yang dipanaskan hingga 37°C dimasukkan perlahan melalui tabung duodenum selama 5-7 menit - 30 ml atau 5% - 50 ml.

Sebagai respon terhadap pengenalan stimulus, sfingter Oddi secara refleks menutup dan tetap tertutup sepanjang fase kedua penyelidikan.

• Fase 2 - sfingter Oddi tertutup (fase periode laten sekresi empedu) - mencerminkan waktu dari pengenalan larutan kolesistokinetik hingga munculnya sekresi yang diwarnai empedu. Pada saat ini, empedu tidak disekresikan. Fase ini mencirikan tekanan kolestatik di saluran empedu, kesiapan kantong empedu untuk mengosongkan dan tonusnya.

Biasanya, fase tertutupnya sfingter Oddi berlangsung selama 3-6 menit.

Jika empedu muncul sebelum 3 menit, ini menunjukkan hipotensi sfingter Oddi. Peningkatan waktu sfingter Oddi yang tertutup selama lebih dari 6 menit menunjukkan peningkatan tonusnya atau obstruksi mekanis aliran keluar empedu. Untuk mengatasi masalah sifat perubahan, 10 ml larutan novocaine 1% hangat (dipanaskan hingga 37 ° C) dapat diberikan melalui tabung. Munculnya empedu kuning muda setelah ini menunjukkan kejang sfingter Oddi (novocaine meredakan kejang). Jika empedu tidak dilepaskan dalam waktu 15 menit setelah pemberian novocaine, pasien dapat diberikan 1/2 tablet nitrogliserin di bawah lidah dan, jika tidak ada efek, agen kolekinetik (20 ml minyak sayur atau 50 ml larutan glukosa 40%, xylitol) dapat dimasukkan kembali melalui tabung ke duodenum. Jika empedu tidak muncul setelah ini, posisi probe di duodenum harus diperiksa secara radiologis, dan jika probe diposisikan dengan benar, stenosis di area d. choledochus dapat diasumsikan.

• Fase 3 - A-empedu (fase duktus sistikus) - dimulai dengan pembukaan sfingter Oddi dan munculnya empedu terang A hingga keluarnya empedu pekat gelap dari kantong empedu.

Biasanya, periode ini berlangsung selama 3-6 menit, di mana 3-5 ml empedu ringan dilepaskan dari saluran empedu kistik dan umum.

Fase ini mencerminkan kondisi saluran-saluran tersebut. Peningkatan waktu fase 3 selama 7 menit menunjukkan peningkatan tonus sfingter Lutkens (terletak pada transisi leher kandung empedu ke duktus sistikus) atau hipotensi kandung empedu.

Hipotensi kandung empedu hanya dapat didiskusikan setelah membandingkan data dari stadium III dan IV.

Empedu fase 1, 2 dan 3 merupakan bagian klasik A dari pemeriksaan duodenum konvensional (non-fraksional).

• Fase 4 - kantong empedu (empedu kistik, fase B-empedu) - mencirikan relaksasi sfingter Lutkens dan pengosongan kantong empedu.

Fase 4 dimulai dengan terbukanya sfingter Lutkens dan munculnya empedu pekat berwarna zaitun gelap dan berakhir ketika sekresi empedu ini berhenti.

Sekresi empedu kandung empedu pada awalnya sangat kuat (4 ml per menit), kemudian berangsur-angsur berkurang.

Normalnya, kantong empedu memerlukan waktu 20-30 menit untuk kosong, selama waktu tersebut rata-rata 30-60 ml empedu kantong empedu berwarna zaitun tua dilepaskan (dengan pemeriksaan kromatik, empedu berwarna biru kehijauan).

Sekresi empedu kandung empedu yang terputus-putus menunjukkan disinergisme sfingter Lutkens dan Oddi. Peningkatan waktu sekresi empedu kandung empedu (lebih dari 30 menit) dan peningkatan jumlah lebih dari 60-85 ml menunjukkan hipotensi kandung empedu. Jika durasi fase 4 kurang dari 20 menit dan kurang dari 30 ml empedu yang disekresikan, ini menunjukkan diskinesia hipertonik kandung empedu.

• Fase 5 - fase empedu hati-C - terjadi setelah berakhirnya sekresi empedu B. Fase 5 diawali dengan sekresi empedu emas (hati). Fase ini mencirikan fungsi eksokrin hati. Selama 15 menit pertama, empedu hati disekresikan secara intensif (1 ml atau lebih per 1 menit), kemudian sekresinya menjadi monoton (0,5-1 ml per 1 menit). Sekresi empedu hati yang signifikan pada fase 5, terutama dalam 5-10 menit pertama (>7,5 ml/5 menit) menunjukkan aktivitas sfingter Mirizzi, yang terletak di bagian distal duktus hepatik dan mencegah gerakan retrograde empedu selama kontraksi kandung empedu.

Empedu - Dianjurkan untuk mengumpulkannya selama 1 jam atau lebih, mempelajari dinamika sekresinya, dan mencoba untuk mendapatkan empedu kandung empedu yang tersisa tanpa memasukkan kembali iritan kandung empedu.

Kontraksi berulang pada kantung empedu biasanya terjadi 2-3 jam setelah masuknya iritan. Sayangnya, dalam praktiknya, intubasi duodenum selesai 10-15 menit setelah munculnya empedu hepatik.

• Banyak yang menyarankan untuk membedakan fase 6 - fase empedu sisa. Seperti yang ditunjukkan di atas, 2-3 jam setelah masuknya iritan, kandung empedu berkontraksi lagi.

Biasanya, durasi fase 6 adalah 5-12 menit, selama waktu tersebut 10-15 ml empedu berwarna zaitun gelap disekresikan.

Beberapa peneliti menyarankan untuk tidak menunggu 2-3 jam, tetapi segera memberikan zat iritan setelah mendapatkan empedu hati (setelah 15-20 menit) untuk memastikan pengosongan kandung empedu secara menyeluruh. Memperoleh sejumlah tambahan empedu kandung empedu (sisa) selama periode waktu ini menunjukkan pengosongan kandung empedu yang tidak lengkap selama kontraksi pertamanya dan, akibatnya, hipotensinya.

Kinerja normal

Untuk studi yang lebih rinci tentang fungsi aparatus sfingter saluran empedu, disarankan untuk mempelajari sekresi empedu secara grafis, dengan volume empedu yang diperoleh dinyatakan dalam ml, dan waktu sekresi empedu dalam menit.

Diusulkan untuk menentukan sejumlah indikator sekresi empedu:

• laju sekresi empedu dari kandung kemih (mencerminkan efisiensi pelepasan empedu oleh kandung kemih) dihitung menggunakan rumus:

H=Y/T, di mana H adalah laju sekresi empedu dari kantong empedu; V adalah volume empedu kantong empedu (porsi B) dalam ml; T adalah waktu sekresi empedu dalam menit. Biasanya, laju sekresi empedu sekitar 2,5 ml/menit;

• Indeks evakuasi merupakan indikator fungsi motorik kandung empedu dan ditentukan oleh rumus:

IE = H/Vостат*100%. IE adalah indeks evakuasi; H adalah laju sekresi empedu dari kantong empedu; Vостат adalah volume residu empedu kantong empedu dalam ml. Biasanya, indeks evakuasi sekitar 30%;

• pelepasan empedu yang efektif oleh hati ditentukan oleh rumus:

EVL = V porsi C empedu dalam 1 jam dalam ml/60 menit, di mana EVL adalah pelepasan empedu hepatik yang efektif. Biasanya, EVL sekitar 1-1,5 ml/menit;

• Indeks tekanan sekresi hati dihitung menggunakan rumus:

Indeks tekanan sekresi hati = EEJ/H * 100%, di mana EEJ adalah pelepasan empedu hati yang efektif; H adalah laju sekresi empedu hati dari kandung kemih (pelepasan empedu yang efektif oleh kandung kemih). Biasanya, indeks tekanan sekresi hati sekitar 59-60%.

Pemeriksaan duodenum fraksional dapat dibuat kromatik. Untuk tujuan ini, sehari sebelum pemeriksaan duodenum pada pukul 21.00, 2 jam setelah makan terakhir, pasien meminum 0,2 g metilen biru dalam kapsul gelatin secara oral. Keesokan paginya pada pukul 09.00 (yaitu 12 jam setelah meminum pewarna), pemeriksaan fraksional dilakukan. Metilen biru, setelah diserap di usus, memasuki hati bersama aliran darah dan direduksi di dalamnya, berubah menjadi senyawa leuko yang tidak berwarna. Kemudian, setelah memasuki kantong empedu, metilen biru yang berubah warna teroksidasi, berubah menjadi kromogen dan mewarnai empedu kantong empedu menjadi biru kehijauan. Hal ini memungkinkan seseorang untuk dengan yakin membedakan empedu kantong empedu dari fase empedu lainnya yang mempertahankan warna normalnya.

Empedu yang diperoleh selama intubasi duodenum diperiksa secara biokimia, mikroskopis, dan bakterioskopis; sifat fisik dan sensitivitas flora terhadap antibiotik ditentukan.

Empedu harus segera diperiksa setelah diambil, karena asam empedu yang dikandungnya cepat menghancurkan unsur-unsur yang terbentuk. Empedu harus dibawa ke laboratorium dalam keadaan hangat (tabung reaksi berisi empedu ditempatkan dalam toples berisi air hangat), sehingga lamblia dapat lebih mudah dideteksi di bawah mikroskop (dalam empedu dingin, mereka kehilangan aktivitas motoriknya).

Perubahan parameter bunyi duodenum (bagian "B"), karakteristik kolesistitis kronis

1. Kehadiran sejumlah besar leukosit, terutama deteksi kelompoknya. Pertanyaan tentang nilai diagnostik mendeteksi leukosit dalam empedu sebagai tanda proses inflamasi belum sepenuhnya terjawab. Leukosit dapat memasuki bagian mana pun dari isi duodenum dari selaput lendir rongga mulut, lambung, dan duodenum. Leukositoid, sel-sel epitel silinder duodenum yang telah berubah menjadi sel-sel bulat besar yang menyerupai leukosit di bawah pengaruh magnesium sulfat, sering disalahartikan sebagai leukosit. Selain itu, perlu diperhatikan bahwa leukosit cepat dicerna oleh empedu, yang tentu saja mengurangi nilai diagnostiknya.

Sehubungan dengan hal ini, saat ini diyakini bahwa deteksi leukosit di bagian B merupakan tanda adanya proses inflamasi hanya jika kondisi berikut ini hadir:

• jika jumlah leukosit sangat tinggi. Untuk mengidentifikasi leukosit, seseorang harus menggunakan pewarnaan Romanovsky-Giemsa, dan juga melakukan studi sitokimia terhadap kandungan peroksidase dalam sel. Leukosit memberikan reaksi positif terhadap mieloperoksidase, sedangkan leukositoid tidak;
• jika akumulasi leukosit dan sel epitel kolumnar ditemukan dalam serpihan lendir (lendir melindungi leukosit dari tindakan pencernaan empedu);
• jika deteksi leukosit dalam empedu disertai dengan tanda-tanda klinis dan laboratorium lainnya dari kolesistitis kronis.

Deteksi leukositoid tidak memberikan nilai diagnostik. Untuk mendeteksi leukosit dan sel-sel lain dalam empedu, setidaknya 15-20 preparat harus diperiksa di bawah mikroskop.

2. Pemeriksaan visual empedu menunjukkan kekeruhannya yang nyata, serpihan dan lendir. Pada orang yang sehat, semua bagian empedu transparan dan tidak mengandung kotoran patologis.
3. Deteksi sejumlah besar sel epitel kolumnar dalam empedu. Diketahui bahwa tiga jenis epitel kolumnar dapat dideteksi dalam empedu: epitel kecil dari saluran empedu intrahepatik - pada kolangitis (pada bagian "C"); epitel memanjang dari saluran empedu umum ketika meradang (bagian "A"); epitel lebar dari kantong empedu pada kolesistitis.

Kolesistitis kronis ditandai dengan ditemukannya sejumlah besar sel epitel kolumnar (kebanyakan lebar) di dalam empedu kandung empedu. Sel epitel kolumnar ditemukan tidak hanya sebagai sel tunggal, tetapi juga dalam kelompok (lapisan) yang terdiri dari 25-35 sel.

4. Penurunan pH empedu kandung empedu. Empedu kandung empedu biasanya memiliki pH 6,5-7,5. Pada penyakit radang sistem empedu, reaksinya menjadi asam. Menurut para peneliti, dalam kasus eksaserbasi kolesistitis kronis, pH empedu kandung empedu bisa mencapai 4,0-5,5.
5. Munculnya kristal kolesterol dan kalsium bilirubinat. Kolesistitis kronis ditandai dengan munculnya kristal kolesterol dan kalsium bilirubinat. Deteksi sejumlah besar kristal tersebut menunjukkan ketidakstabilan struktur koloid empedu (diskrinia). Ketika konglomerat kristal dan lendir ini muncul, kita dapat berbicara tentang sifat litogenik empedu, pembentukan mikrolit, dan transformasi khusus kolesistitis non-kalkulus menjadi kalkulus. Bersama dengan mikrolit, "pasir" sering ditemukan - butiran kecil dengan berbagai ukuran dan warna (tidak berwarna, membiaskan cahaya, coklat), yang hanya dapat dikenali di bawah mikroskop, yang terletak di serpihan lendir.
6. Penurunan kepadatan relatif empedu kandung empedu. Normalnya, kepadatan relatif empedu kandung empedu adalah 0,016-1,035 kg/l. Pada eksaserbasi kolesistitis kronis yang parah, terjadi penurunan kepadatan relatif empedu kandung empedu akibat pengencerannya oleh eksudat inflamasi.
7. Perubahan komposisi biokimia empedu. Empedu merupakan larutan koloid kompleks yang mengandung kolesterol, bilirubin, fosfolipid, asam empedu dan garamnya, mineral, protein, zat mukoid, dan enzim.

Selama eksaserbasi kolesistitis kronis, komposisi biokimia empedu berubah:

• jumlah zat musin yang bereaksi dengan reagen DPA meningkat, yang secara signifikan meningkatkan aktivitas reaksi DPA;
• kandungan glikoprotein (heksosamin, asam sialik, fukosa) dalam empedu meningkat 2-3 kali lipat;
• kandungan asam empedu menurun;
• rasio kolat-kolesterol (rasio kandungan asam empedu dalam empedu terhadap tingkat kolesterol di dalamnya) menurun;
• kandungan kompleks lipoprotein (lipid) menurun.

Kompleks makromolekul lipoprotein merupakan senyawa kompleks yang terbentuk di hati, yang meliputi komponen utama empedu: asam empedu, fosfolipid, kolesterol, bilirubin, protein, yang dikelompokkan di sekitar inti lipoprotein untuk membentuk kompleks makromolekul. Kompleks lipoprotein memastikan stabilitas koloid empedu dan alirannya dari hati ke usus. Fosfolipid empedu membentuk misel dengan kolesterol, dan asam empedu menstabilkannya serta mengubah kolesterol menjadi bentuk yang larut;

• kandungan fibrinogen dan produk metabolismenya dalam empedu kantong empedu meningkat tajam;
• proteinocholia diamati - peningkatan sekresi protein serum (terutama albumin) ke dalam empedu dengan penurunan simultan dalam kandungan imunoglobulin A sekretori.

8. Meningkatnya kandungan lipid peroksida dalam empedu kantong empedu.

Peningkatan jumlah peroksida lipid dalam empedu merupakan konsekuensi dari aktivasi tajam oksidasi radikal bebas lipid. Tingkat peroksida lipid jelas berkorelasi dengan tingkat keparahan proses inflamasi dalam kantong empedu.

9. Pemeriksaan bakteriologis empedu. Tujuan pemeriksaan bakteriologis empedu adalah untuk mendeteksi flora bakteri dan menentukan sensitivitasnya terhadap agen antibakteri. Pemeriksaan ini memiliki nilai diagnostik jika jumlah bakteri melebihi 100.000 dalam 1 ml empedu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]