Tuberkulosis kelenjar getah bening: diagnosis, pengobatan

Saat ini, tuberkulosis kelenjar getah bening dianggap sebagai salah satu bentuk tuberkulosis ekstra paru yang paling umum, yang dapat berkembang akibat infeksi tuberkulosis primer.

Dan lokalisasi kerusakan patologis pada jaringan kelenjar getah bening – peradangan granulomatosa – dijelaskan oleh rute limfogen.

Dan penyebaran infeksi ini dalam tubuh.

Karena kelenjar getah bening (nodus lymphaticus) merupakan bagian perifer dari sistem limfatik bercabang, maka definisi tuberkulosis kelenjar getah bening perifer, limfadenopati tuberkulosis perifer digunakan; Anda juga dapat menemukan nama "limfadenitis tuberkulosis perifer". Meskipun sifat lesi jaringan limfoid pada limfadenitis memiliki patogenesis dan perjalanan penyakit yang berbeda, dan penyakit itu sendiri, menurut ICD-10, termasuk dalam infeksi kulit dan jaringan subkutan (L04). Sementara semua bentuk tuberkulosis - dan tuberkulosis kelenjar getah bening - termasuk dalam golongan penyakit menular (A15-A19).

Epidemiologi

Statistik yang disajikan dalam Laporan Tuberkulosis Global WHO terbaru memungkinkan kita menilai status epidemi infeksi ini. Pada tahun 2015, terdapat 10,4 juta kasus tuberkulosis baru di seluruh dunia. Dari jumlah tersebut, 56% (5,9 juta) adalah laki-laki; 34% (3,5 juta) adalah perempuan dan 10% (1 juta) adalah anak-anak. Orang yang positif HIV menyumbang 11% (1,2 juta) kasus tuberkulosis yang terdeteksi.

Jumlah kematian pada tahun 2015 diperkirakan mencapai 1,4 juta, turun 22% dibandingkan tahun 2000.

Tuberkulosis kelenjar getah bening, sebagai bentuk utama tuberkulosis ekstra paru, menyumbang hingga 5% kasus di negara-negara Eropa, sekitar 10% di Amerika Utara; di negara-negara endemis Semenanjung Indochina dan Afrika Selatan, angka ini mencapai 15-20% dari semua kasus tuberkulosis (lebih dari setengahnya terjadi pada pasien AIDS).

Pada individu yang terinfeksi HIV, tuberkulosis ekstra paru berkembang pada 68% kasus, dan 45-60% di antaranya merupakan tuberkulosis kelenjar getah bening perifer dari berbagai lokasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab Tuberkulosis kelenjar getah bening

Penyebab tuberkulosis kelenjar getah bening adalah masuknya mikobakterium tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis) atau basil Koch yang termasuk golongan aktinobakteri ke dalam tubuh.

Bagaimana tuberkulosis kelenjar getah bening ditularkan? Bakteri ini, yang tidak dapat bergerak secara mandiri, tetapi mampu menahan panas, embun beku, dan kurangnya kelembaban, paling sering ditularkan dari orang yang sakit ke orang yang sehat melalui batuk atau bersin, dan jalur infeksi ini - melalui udara (aerogenik) - adalah yang utama. Begitu berada di paru-paru, bakteri tersebut menempel pada epitel saluran pernapasan bagian bawah, dan kemudian diserap oleh makrofag alveolar (sel fagosit) jaringan paru-paru. Ketika makrofag gagal mencerna (melisiskan) bakteri, bentuk penyakit paru berkembang, yang mungkin juga mencakup tuberkulosis kelenjar getah bening perifer, karena agen infeksius memasuki getah bening melalui cairan interseluler dan menempel di jaringan limfoid kelenjar getah bening, yang bertindak sebagai penyaring cairan limfatik.

Dokter spesialis penyakit dalam juga meyakini bahwa penularan tuberkulosis dapat terjadi melalui makanan (yang telah terkontaminasi M. tuberculosis), misalnya tuberkulosis kelenjar getah bening mesenterika dapat terjadi akibat mengonsumsi susu yang tidak dipasteurisasi.

Selain itu, infeksi ini ditularkan melalui kontak, atau dapat diperoleh melalui rahim ibu yang merupakan pembawa bakteri ini.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Faktor risiko

Faktor risiko utamanya terkait dengan penekanan kekebalan tubuh yang menyertai penyakit seperti tukak lambung dan diabetes, serta penurunan pertahanan tubuh akibat kecanduan alkohol dan narkoba, penggunaan obat penekan kekebalan tubuh, dan, tentu saja, pada pasien dengan AIDS.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenesis

Tuberkulosis pada kelenjar getah bening perifer merupakan tuberkulosis primer, karena kelenjar getah bening merupakan konduktor pertama migrasi sel imun untuk pengenalan Mycobacterium tuberculosis.

Saat mempelajari patogenesis kerusakan kelenjar getah bening oleh mikobakteri tuberkulosis, para peneliti menemukan bahwa makrofag dalam stroma kelenjar getah bening menyerap basil Koch selama kemotaksis, memindahkannya ke dalam sitoplasma (dengan bagian membran plasma mereka sendiri).

Setelah ini, fagosom (dengan mikobakteri yang diserap) terbentuk di jaringan limfoid, dan darinya - setelah bergabung dengan lisosom (yang mengandung enzim peroksida pencernaan) - fagolisosom terbentuk.

Namun, dibandingkan dengan kebanyakan mikroorganisme patogen, M. tuberculosis memiliki faktor virulensi yang unik: mereka menunjukkan peningkatan resistensi terhadap fagositosis, yaitu efek destruktif enzim lisosomal, karena karakteristik membran sel (mengandung komponen lipid), serta kompleks asam alfa-, metoksi-, dan keto-mikolat.

Selain itu, M. tuberculosis: memiliki gen UreC, yang mencegah peningkatan tingkat keasaman dalam fagosom; memblokir molekul autoantigen endosomal; menghasilkan diterpena isotuberculosinol (isoTb), yang mencegah pematangan fagosom.

Selain itu, bakteri tuberkulosis tidak hanya bertahan hidup di dalam fagolisosom, tetapi juga terus berkembang biak dengan cara bereplikasi, memakan kolesterol, yang merupakan bagian dari membran sel. Dengan demikian, karena efek imunomodulatorinya, bakteri tuberkulosis mempertahankan viabilitasnya, yang mengarah pada perkembangan infeksi tuberkulosis laten.

Di sisi lain, aktivasi sitokin (limfosit T) dan monosit yang terlibat dalam respons imun berkontribusi pada pembentukan granuloma fagosit spesifik, yang terbentuk dari histiosit yang tidak aktif (makrofag yang telah ditransformasi). Dan lesi granulotomatosa pada kelenjar getah bening (sering kali disertai nekrosis kaseosa) merupakan faktor patogenetik utama tuberkulosis pada kelenjar getah bening perifer.

Ngomong-ngomong, kambuhnya tuberkulosis kelenjar getah bening paling sering dikaitkan dengan aktivasi apa yang disebut bentuk-L dari mikobakteri tuberkulosis, yang muncul di bawah pengaruh obat antibakteri (digunakan dalam pengobatan semua bentuk tuberkulosis) dan mampu bertahan lama di dalam sel-sel tubuh.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gejala Tuberkulosis kelenjar getah bening

Menurut pengamatan klinis, gejala tuberkulosis kelenjar getah bening tidak langsung muncul, karena penyakit ini berkembang perlahan (dari 3 minggu hingga 8 bulan).

Tanda-tanda pertama tuberkulosis pada kelenjar getah bening serviks tidak spesifik dan bermanifestasi sebagai pembengkakan tanpa rasa sakit dan sedikit pemadatan. Kelenjar getah bening yang terkena menjadi terlihat jelas (mencapai ukuran hingga 1-3 cm), elastis dan mudah bergerak, tetapi tidak menimbulkan rasa sakit saat ditekan. Namun, selama pemeriksaan, 10-35% pasien mengalami nyeri. Dalam 85% kasus, lesi bersifat unilateral.

Seiring berjalannya waktu, gambaran klinis bertambah parah dengan kulit pucat; demam dan menggigil; hiperhidrosis (keringat berlebihan); kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan; malaise dan kelelahan yang cepat. Seiring perkembangan lesi (dengan nekrosis kaseosa), kulit di area kelenjar getah bening berubah menjadi kuning atau kecokelatan. Tes darah menunjukkan peningkatan laju endap darah (LED), peningkatan kadar limfosit dan protein plasma, serta sedikit penurunan hemoglobin.

Pada tuberkulosis kelenjar getah bening intratoraks, gejala yang disebabkan oleh keracunan (lemah, kurang nafsu makan, berkeringat saat tidur, demam) mendominasi, dan keluhan nyeri dada dan batuk muncul ketika kelenjar getah bening yang membesar menekan bronkus. Pada anak-anak, dokter spesialis penyakit dalam mencatat adanya perluasan jaringan vena perifer pada dinding dada anterior (gejala Vidergoffer menunjukkan kompresi vena azygos); nyeri saat menekan vertebra toraks III-VI (menunjukkan perubahan inflamasi yang jelas pada mediastinum posterior).

Baca juga – Gejala TBC Kelenjar Getah Bening Intratoraks

Selain demam, keringat malam, dan lemas, gejala tuberkulosis mesenterika meliputi mual, muntah, nyeri perut (kanan bawah), kembung, sembelit, atau diare. Menurut para ahli, tuberkulosis mesenterika akut secara klinis bermanifestasi sebagai radang usus buntu akut atau gastroenteritis akut.

Gejala tuberkulosis pada kelenjar getah bening intra-abdominal juga meliputi demam, penurunan berat badan, dan nyeri saat menyentuh kelenjar getah bening yang terkena. Dan karena kelenjar getah bening terus tumbuh, ia dapat tumbuh ke struktur di dekatnya, membentuk perlengketan.

Tahapan

Ada empat tahap dalam perkembangan limfadenopati perifer tuberkulosis.

Tahap pertama dimulai saat M. tuberculosis menetap di kapsul kelenjar getah bening hingga terbentuk fokus granuloma di jaringan limfoid. Saat granuloma tumbuh, ia menempati bagian penting dari kapsul fibrosa kelenjar getah bening, yang menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening dan perubahan patologis pada struktur jaringannya. Tahap ini biasanya disebut proliferatif.

Pada tahap kedua, dinding kapsul granuloma menebal (akibat transformasi distrofik protein matriks ekstraseluler menjadi hialin), dan zona nekrotik terbentuk di bagian tengahnya. Penampakan massa sel mati yang seperti keju menentukan nama tahap tuberkulosis kelenjar getah bening ini - kaseosa; pada tahap ini, proses patologis dapat disertai dengan kalsifikasi massa nekrotik di granuloma.

Selama tahap ke-3, yaitu tahap abses, terjadi miomalasia (pelunakan) isi granuloma, mengubahnya menjadi seperti nanah (dokter menyebutnya "abses dingin"). Dan tahap ke-4 terjadi dengan granuloma besar yang terletak di permukaan yang menembus kulit yang menipis, kemudian nanah keluar melalui fistula, dan luka terbentuk di tempatnya.

Formulir

Dalam fisiologi klinis, jenis tuberkulosis kelenjar getah bening dibedakan berdasarkan lokasinya.

Tuberkulosis kelenjar getah bening serviks dapat memengaruhi kelenjar getah bening submandibular anterior dan posterior, postauricular dan jugularis, kelenjar Virchow (dalam fossa supraklavikula), kelenjar getah bening paratrakeal (pada permukaan anterior leher).

Tuberkulosis kelenjar getah bening intratoraks - parietal dan viseral - menyebar ke kelenjar getah bening yang terlokalisasi di paru-paru dan di sepanjang bronkus (bronkopulmonalis) dan di persimpangan trakea dan bronkus (trakeobronkial). Ini juga mencakup sekelompok kelenjar getah bening mediastinum posterior (terletak di dekat aorta toraks) dan kelenjar getah bening mediastinum di sepanjang esofagus. Spesialis mencatat lesi yang lebih sering pada kelenjar getah bening hilus bronkopulmonalis oleh M. tuberculosis. Dan meskipun infeksi tidak menyebar langsung ke jaringan paru-paru, mereka mengalami perubahan signifikan karena pembentukan infiltrat. Diagnosis dapat mencakup bronkoadenitis tuberkulosis.

Lokalisasi infeksi tuberkulosis ekstra paru ini mencakup hingga dua pertiga dari semua kasus, dan jika tuberkulosis kelenjar getah bening berkembang pada anak-anak, maka 95% adalah jenis penyakit ini. Informasi lebih rinci dalam artikel - Tuberkulosis kelenjar getah bening intratoraks pada anak-anak

Tuberkulosis kelenjar getah bening intra-abdomen (limfadenitis tuberkulosis intra-abdomen) meliputi tuberkulosis kelenjar getah bening mesenterika (intraperitoneal atau mesenterika, sering kali berupa kelenjar getah bening ileosekal) dan tuberkulosis kelenjar getah bening retroperitoneal (retroperitoneal), yang terletak di area limpa, vena cava porta dan inferior, dll. Yang disebut limfadenopati mesenterika (atau limfadenitis mesenterika tuberkulosis) dalam kebanyakan kasus terjadi bersamaan dengan lesi tuberkulosis pada lambung atau usus halus (yaitu, merupakan bentuk sekunder); prevalensinya tidak melebihi 0,05% dan sebagian besar terdeteksi pada masa kanak-kanak dan remaja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Perubahan patologis pada jaringan paru-paru dicatat sebagai konsekuensi dan komplikasi utama tuberkulosis pada kelenjar getah bening intratoraks. Komplikasi yang paling umum adalah endobronkitis (kadang-kadang dengan obstruksi dan atelektasis pada segmen atau lobus paru-paru, yang menyebabkan kegagalan pernapasan) dan pleuritis interlobar. Ada juga risiko perforasi nodus kaseosa dan pelepasan isinya ke dalam lumen pohon bronkial, yang penuh dengan infeksi sekunder pada kelenjar getah bening perikardial.

Bila terjadi tuberkulosis pada kelenjar getah bening intra-abdomen, komplikasinya bisa berupa terbentuknya tukak, penyumbatan usus atau penyumbatan usus parsial, varises vena abdomen, asites, peritonitis tuberkulosis, dan lain-lain.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostik Tuberkulosis kelenjar getah bening

Saat ini, diagnosis tuberkulosis kelenjar getah bening, selain anamnesis dan pemeriksaan, mencakup tes darah: klinis dan biokimia (termasuk tingkat limfosit T).

Uji tuberkulin intradermal (uji Mantoux) wajib dilakukan. Keterangan lebih lanjut dalam publikasi - Tuberkulosis: deteksi Mycobacterium tuberculosis

Diagnostik instrumental meliputi radiografi, ultrasonografi, CT, dan dalam beberapa kasus MRI. Biopsi eksisi pada kelenjar getah bening yang meradang digunakan untuk pemeriksaan histomorfologi selanjutnya terhadap isinya. Dalam kasus kelenjar getah bening yang terkena di lokasi yang dalam, metode pilihannya mungkin pemeriksaan ultrasonografi endoskopik dengan biopsi.

Lesi tuberkulosis pada kelenjar getah bening mesenterika, bahkan dengan pemeriksaan sinar-X, sangat mirip dengan batu ginjal atau empedu, dan uro- atau kolangiografi sering diperlukan. Dan dalam kasus lesi granulotomatosa yang sangat besar pada kelenjar getah bening di mesenterika (hingga diameter 8-10 cm), laparotomi mungkin diperlukan.

Mengingat tingginya virulensi M. tuberculosis, peran diagnosis diferensial penyakit ini sulit diremehkan. Misalnya, limfadenopati leher (limfadenitis) yang disebabkan oleh mikobakteri atipikal (Mycobacterium scrofulaceum) dan patogen lain (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu, dll.) harus disingkirkan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnostik diferensial tuberkulosis yang terlokalisasi di kelenjar getah bening intrathoraks dirancang untuk membedakannya dari hiperplasia kelenjar getah bening, limfogranulomatosis, leukemia limfositik, manifestasi kanker paru-paru, metastasis karsinoma, tumor dan kista kelenjar timus atau bronkus, teratoma, sarkoidosis, dll.

Tuberkulosis pada kelenjar getah bening intra-abdominal dapat menyerupai sejumlah gangguan perut lainnya, seperti kanker pankreas, metastasis kelenjar getah bening, dan limfoma. Dokter mungkin kesulitan membedakan tuberkulosis kelenjar getah bening mesenterika dari radang usus buntu kronis, kanker kelenjar getah bening ileosekal, dan limfoma Burkitt.

Tuberkulosis kelenjar getah bening yang berlokasi intra-abdomen dapat terlihat seperti kista atau neoplasma ganas pankreas, yang menimbulkan masalah diagnostik yang serius.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pengobatan Tuberkulosis kelenjar getah bening

Perlu dicatat segera bahwa pengobatan tuberkulosis kelenjar getah bening dapat dilakukan dengan pengobatan medis atau pembedahan. Dokter menyatakan bahwa tidak ada kompres yang dapat membantu mengatasi tuberkulosis kelenjar getah bening, dan menyarankan untuk mengonsumsi vitamin (vitamin akan bermanfaat).

Obat anti-tuberkulosis lini pertama yang digunakan dalam terapi kombinasi untuk penyakit ini meliputi obat-obatan berikut:

Isoniazid (Isonizide, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone dan nama dagang lainnya) diberikan secara intramuskular atau intravena, dan tablet (100, 200 dan 300 mg) diminum secara oral dengan dosis 5-15 mg per kilogram berat badan per hari (dalam tiga dosis pada siang hari). Lamanya pengobatan ditentukan oleh dokter. Mungkin ada efek samping berupa sakit kepala, mual dan muntah, urtikaria, insomnia, penurunan fungsi hati, nyeri di sepanjang saraf tepi dan parestesia. Obat ini tidak diresepkan untuk epilepsi, masalah hati dan tiroid, aterosklerosis, asma bronkial, penyakit autoimun kulit.

Antibiotik Rifampisin (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) diresepkan dengan dosis 450 mg sekali sehari (satu jam sebelum makan). Efek sampingnya meliputi dispepsia, disfungsi pankreas dan hati, serta penurunan leukosit dalam darah. Dan daftar kontraindikasi meliputi patologi ginjal, kehamilan, dan anak usia dini.

Obat antituberkulosis Sodium para-aminosalisilat (garam natrium PAS) dalam bentuk bubuk untuk persiapan larutan biasanya diminum dua sachet sehari (tidak lebih dari 12 g), melarutkan bubuk dalam air hangat (setengah gelas per dosis tunggal). Obat ini dikontraindikasikan pada radang ginjal, hepatitis dan sirosis hati, penyakit ulseratif pada saluran pencernaan (tidak disarankan untuk meminumnya jika Anda memiliki masalah dengan kelenjar tiroid); dan efek sampingnya termasuk kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, nyeri perut, kejang bronkial, nyeri sendi.

Kalsium benzamidosalicylate (Bepask) dalam bentuk bubuk atau tablet digunakan dengan cara yang sama.

Perawatan bedah

Perawatan bedah tuberkulosis kelenjar getah bening melibatkan pengangkatan isi formasi granulotomatosa dalam kelenjar getah bening setelah pembukaannya, diikuti dengan disinfeksi dan (jika perlu) drainase.

Dokter spesialis penyakit dalam dari Barat menggunakan metode pembedahan seperti eksisi kelenjar getah bening tuberkulosis, tetapi hanya dalam kasus luar biasa dan di tempat yang mudah dijangkau. Selain itu, kelenjar getah bening yang terkena di leher dapat diangkat baik dengan aspirasi berulang atau kuretase (pengikisan).

Namun, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, eksisi harus dipertimbangkan sebagai tambahan terapi antibiotik. Misalnya, pengangkatan kelenjar getah bening parotis yang terkena mikobakteri tuberkulosis cukup sering menyebabkan kekambuhan tuberkulosis pada kelenjar getah bening, dan juga memicu penyebaran infeksi ke organ lain. Selain itu, saat mengangkat kelenjar getah bening serviks, ada risiko kerusakan pada saraf wajah.

Jadi pengobatan yang paling efektif dianggap pengobatan antibiotik tradisional – selama dua hingga tiga bulan.

Pencegahan

Pencegahan utama adalah vaksinasi BCG. Baca selengkapnya di artikel - Pencegahan Tuberkulosis secara Sanitasi dan Sosial

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ramalan cuaca

Tuberkulosis dapat disembuhkan jika diagnosis dilakukan cukup dini dan pengobatan yang tepat dimulai. Dengan demikian, dengan terapi yang memadai, tuberkulosis kelenjar getah bening serviks memberikan remisi klinis hampir 98%.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]