Iskemia serebral pada bayi baru lahir: gejala, konsekuensi, pengobatan

Gangguan sirkulasi darah dalam sistem pembuluh darah otak anak segera setelah lahir, yang menyebabkan kekurangan oksigen dalam darah (hipoksemia), didefinisikan sebagai iskemia serebral pada bayi baru lahir. Kode ICD-10 - P91.0.

Karena iskemia, hipoksemia, dan hipoksia (kelaparan oksigen) saling berhubungan secara fisiologis (sementara hipoksia dapat berkembang dengan aliran darah otak normal), kondisi kritis kekurangan oksigen pada otak bayi baru lahir dianggap sebagai sindrom klinis dalam neurologi dan disebut ensefalopati hipoksia-iskemik neonatal, yang berkembang dalam 12-36 jam setelah kelahiran.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Dalam neurologi neonatal dan pediatri, epidemiologi manifestasi klinis iskemia serebral pada bayi baru lahir tidak dicatat secara terpisah dari sindrom ensefalopati hipoksia-iskemik, oleh karena itu, penilaian morbiditas bermasalah karena kurangnya kriteria untuk membedakannya.

Insiden ensefalopati neonatal yang terkait dengan penurunan aliran darah otak dan hipoksia otak diperkirakan sebesar 2,7-3,3% kasus per seribu bayi yang lahir hidup. Sementara itu, 5% anak dengan patologi otak infantil telah menderita stroke perinatal (satu kasus didiagnosis per 4,5-5 ribu bayi dengan patologi hemodinamik otak).

Insiden asfiksia perinatal diperkirakan satu hingga enam kasus per seribu bayi baru lahir cukup bulan dan dua hingga sepuluh kasus pada bayi prematur. Estimasi global sangat bervariasi: menurut beberapa data, asfiksia neonatal menyebabkan 840.000 atau 23% kematian neonatal di seluruh dunia setiap tahun, sementara menurut data WHO, asfiksia menyebabkan sedikitnya 4 juta, yaitu 38% dari semua kematian pada anak di bawah usia lima tahun.

Para ahli dari Akademi Pediatri Amerika telah menyimpulkan bahwa perkiraan terbaik dari insiden patologi otak neonatal adalah data populasi: rata-rata tiga kasus per seribu orang. Menurut beberapa ahli neurofisiologi Barat, beberapa konsekuensi dari ensefalopati hipoksia-iskemik yang diderita saat lahir diamati pada 30% populasi negara maju dan lebih dari separuh penduduk negara berkembang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Penyebab iskemia otak pada bayi baru lahir.

Otak memerlukan pasokan darah yang membawa oksigen secara konstan; pada bayi, otak menyumbang hingga 10% dari berat tubuh, memiliki sistem pembuluh darah yang bercabang, dan mengonsumsi seperlima dari oksigen yang dipasok oleh darah ke seluruh jaringan tubuh. Ketika perfusi dan oksigenasi serebral berkurang, jaringan otak kehilangan sumber pendukung kehidupan bagi sel-selnya, dan penyebab iskemia serebral pada bayi baru lahir yang diketahui hingga saat ini sangat banyak. Penyebabnya dapat meliputi:

• hipoksemia ibu akibat ventilasi paru-paru yang tidak memadai akibat penyakit kardiovaskular, gagal napas kronis atau pneumonia;
• penurunan aliran darah ke otak janin dan hipoksemia/hipoksia karena gangguan plasenta termasuk trombosis, solusio plasenta, dan infeksi;
• penjepitan tali pusat yang berkepanjangan saat melahirkan, yang menyebabkan asidosis metabolik berat pada darah tali pusat, penurunan sistemik volume darah yang bersirkulasi (hipovolemia), penurunan tekanan darah dan gangguan perfusi serebral;
• kecelakaan serebrovaskular akut (stroke perinatal atau neonatal), yang terjadi pada janin sejak minggu ke-20 kehamilan, dan pada bayi baru lahir - dalam waktu empat minggu setelah kelahiran;
• kurangnya pengaturan otomatis aliran darah otak pada bayi prematur;
• pelanggaran sirkulasi janin intrauterin akibat penyempitan arteri pulmonalis atau kelainan jantung bawaan (hipoplasia jantung sisi kiri, paten duktus arteriosus, transposisi pembuluh darah besar, dll.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Faktor risiko

Ada juga sejumlah faktor risiko untuk perkembangan iskemia serebral pada bayi baru lahir, di antaranya yang dicatat oleh ahli saraf dan dokter kandungan:

• kehamilan pertama pada usia di atas 35 tahun atau di bawah 18 tahun;
• terapi infertilitas jangka panjang;
• berat badan bayi baru lahir tidak mencukupi (kurang dari 1,5-1,7 kg);
• kelahiran prematur (sebelum 37 minggu kehamilan) atau kehamilan lewat waktu (lebih dari 42 minggu);
• pecahnya ketuban secara spontan;
• persalinan terlalu lama atau terlalu cepat;
• malpresentasi janin;
• vasa previa, paling sering terlihat pada fertilisasi in vitro;
• trauma pada tengkorak bayi saat melahirkan (akibat kesalahan obstetri);
• operasi caesar darurat;
• pendarahan hebat saat melahirkan;
• adanya penyakit kardiovaskular atau autoimun, anemia, diabetes melitus, gangguan fungsional kelenjar tiroid, kelainan pembekuan darah (trombofilia), sindrom antifosfolipid, penyakit infeksi dan inflamasi pada organ panggul pada wanita hamil;
• hipotensi arteri parah selama kehamilan dan gestosis lanjut.

Kelainan darah bawaan yang berhubungan dengan mutasi pada gen protrombin, faktor pembekuan trombosit V dan VIII, homosistein plasma, serta sindrom DIC dan polisitemia juga dikenal sebagai faktor risiko iskemia serebral pada bayi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenesis

Iskemia serebral pada bayi baru lahir mengganggu metabolisme sel-sel otak, yang menyebabkan kerusakan permanen pada struktur jaringan saraf dan disfungsinya. Pertama-tama, patogenesis perkembangan proses destruktif dikaitkan dengan penurunan cepat kadar adenosin trifosfat (ATP), pemasok utama energi untuk semua proses biokimia.

Keseimbangan antara konsentrasi ion intraseluler dan ekstraseluler yang bermigrasi melintasi membran juga penting untuk fungsi neuron normal. Ketika otak kekurangan oksigen, gradien transmembran ion kalium (K+) dan natrium (Na+) dalam neuron terganggu, dan konsentrasi ekstraseluler K+ meningkat, yang menyebabkan depolarisasi anoksidatif progresif. Pada saat yang sama, masuknya ion kalsium (Ca2+) meningkat, yang memicu pelepasan neurotransmitter glutamat, yang bekerja pada reseptor NMDA otak; stimulasi berlebihan (eksitotoksisitas) menyebabkan perubahan morfologi dan struktural di otak.

Aktivitas enzim hidrolitik, yang memecah asam nukleat sel dan menyebabkan autolisisnya, juga meningkat. Dalam hal ini, basa asam nukleat, hipoksantin, diubah menjadi asam urat, yang mempercepat pembentukan radikal bebas (bentuk aktif oksigen dan nitrogen oksida) dan senyawa lain yang beracun bagi otak. Mekanisme perlindungan antioksidan otak bayi baru lahir belum sepenuhnya berkembang, dan kombinasi dari proses yang tercantum memiliki efek yang sangat negatif pada sel-selnya: gliosis neuronal, atrofi sel glia, dan oligodendrosit materi putih terjadi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gejala iskemia otak pada bayi baru lahir.

Gejala klinis iskemia serebral pada bayi baru lahir dan intensitas manifestasinya ditentukan oleh jenis, tingkat keparahan dan lokalisasi zona nekrosis neuronal.

Jenis iskemia meliputi kerusakan fokal atau terbatas pada topografi pada jaringan otak, serta kerusakan global yang meluas ke banyak struktur serebrovaskular.

Tanda-tanda pertama iskemia serebral saat lahir dapat dideteksi dengan memeriksa refleks automatisme tulang belakang bawaan. Namun, penilaian penyimpangannya dari norma bergantung pada tingkat gangguan perfusi serebral dan kematangan fisiologis bayi baru lahir.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tahapan

Dengan demikian, iskemia serebral tingkat 1 pada bayi baru lahir (bentuk ringan ensefalopati hipoksia-iskemik) memanifestasikan dirinya pada bayi cukup bulan dengan peningkatan sedang pada tonus otot dan refleks tendon (menggenggam, Moro, dll.). Gejalanya juga termasuk kecemasan berlebihan dengan gerakan anggota tubuh yang sering, mioklonus pascahipoksia (kedutan otot-otot individu dengan latar belakang kekakuan otot), masalah dengan perlekatan pada payudara, tangisan spontan, dan tidur terputus-putus.

Jika bayi lahir prematur, selain penurunan refleks tanpa syarat (motorik dan mengisap), melemahnya tonus otot umum diamati selama beberapa hari pertama setelah lahir. Biasanya, ini adalah anomali sementara, dan jika keadaan sistem saraf pusat bayi stabil dalam beberapa hari, maka iskemia praktis tidak menimbulkan komplikasi neurologis. Tetapi semuanya tergantung pada aktivitas regeneratif endogen dari otak anak yang sedang berkembang, serta pada produksi neurotrofin serebral dan faktor pertumbuhan - epidermal dan seperti insulin.

Iskemia serebral tingkat 2 pada bayi baru lahir (menyebabkan bentuk ensefalopati hipoksia-iskemik yang cukup parah) menambah daftar gejala yang telah disebutkan yaitu kejang epilepsi; tekanan arteri dan serebral menurun (terlihat adanya pembesaran dan denyut ubun-ubun yang nyata); kelesuan saat makan dan regurgitasi yang sering; masalah usus; periode irama jantung abnormal dan apnea (berhenti bernapas saat tidur); sianosis labil dan efek "kulit berbintik-bintik" (akibat gangguan vegetatif-vaskular). Periode akut berlangsung sekitar sepuluh hari. Selain itu, dokter spesialis neonatologi mencatat kemungkinan komplikasi berupa hidrosefalus, gangguan gerakan mata - nistagmus, dan ketidaksejajaran mata (strabismus).

Jika terjadi iskemia serebral tingkat 3 pada bayi baru lahir, maka refleks neonatal (menghisap, menelan, menggenggam) tidak ada, dan kejang sering terjadi dan berlangsung lama (dalam 24-48 jam setelah lahir). Kemudian kejang berkurang, yang mengakibatkan penurunan tonus otot secara progresif, keadaan pingsan, dan peningkatan edema jaringan otak.

Bergantung pada lokasi fokus utama iskemia serebral, mungkin ada disfungsi pernapasan (bayi sering membutuhkan dukungan pernapasan mekanis); perubahan denyut jantung; pupil melebar (kurang responsif terhadap cahaya) dan kurangnya konjugasi okulomotor (“mata boneka”).

Manifestasi ini meningkat, menunjukkan perkembangan ensefalopati hipoksia-iskemik berat, yang akibat kegagalan kardiorespirasi, dapat berakibat fatal.

[ 30 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Perkembangan iskemia serebral pada bayi baru lahir menyebabkan kerusakan akibat kekurangan oksigen pada sel-selnya dan menyebabkan konsekuensi dan komplikasi neurologis yang sangat serius, seringkali tidak dapat dipulihkan, yang berkorelasi dengan topografi lesi.

Sebagaimana telah dibuktikan oleh berbagai penelitian, sel-sel piramidal di hipokampus, sel-sel Purkinje di serebelum, neuron-neuron retikuler di daerah peri-rolandik korteks serebral dan bagian ventrolateral talamus, sel-sel ganglia basal, serabut-serabut saraf di traktus kortikospinalis, nukleus-nukleus otak tengah, serta neuron-neuron di neokorteks dan batang otak lebih rentan terhadap iskemia serebral pada bayi baru lahir.

Pada bayi baru lahir cukup bulan, korteks serebral dan nukleus dalam adalah yang pertama terpengaruh; pada bayi prematur, kerusakan difus pada sel-sel zat putih di hemisfer diamati, yang menyebabkan kecacatan kronis pada anak-anak yang bertahan hidup.

Dan dengan iskemia global pada sel-sel batang otak (tempat pusat pengaturan pernapasan dan fungsi jantung terkonsentrasi), kematian total dan kematian yang hampir tak terelakkan pun terjadi.

Konsekuensi negatif dan komplikasi iskemia serebral perinatal dan neonatal derajat 2-3 pada anak kecil ditunjukkan oleh epilepsi, kehilangan penglihatan unilateral, perkembangan psikomotorik yang tertunda, gangguan motorik dan kognitif, termasuk cerebral palsy. Dalam banyak kasus, tingkat keparahannya dapat dinilai sepenuhnya pada usia tiga tahun.

[ 31 ]

Diagnostik iskemia otak pada bayi baru lahir.

Diagnosis awal iskemia serebral pada bayi baru lahir dilakukan segera setelah lahir selama pemeriksaan standar anak dan penentuan apa yang disebut status neurologis (menurut skala Apgar) – dengan memeriksa tingkat rangsangan refleks dan adanya refleks bawaan tertentu (beberapa di antaranya disebutkan saat menjelaskan gejala patologi ini). Indikator denyut jantung dan tekanan darah harus dicatat.

Diagnostik instrumental, khususnya neurovisualisasi, memungkinkan identifikasi area iskemia serebral. Untuk tujuan ini, berikut ini digunakan:

• tomografi terkomputasi pembuluh darah otak (angiografi CT);
• pencitraan resonansi magnetik (MRI) otak;
• pemeriksaan ultrasonografi kranioserebral (USG);
• elektroensefalografi (EEG);
• ekokardiografi (EKG).

Tes laboratorium meliputi hitung darah lengkap, serta tes darah untuk kadar elektrolit, waktu protrombin dan kadar fibrinogen, hematokrit, kadar gas darah arteri, dan tes pH darah vena atau tali pusat (untuk mendeteksi asidosis). Urin juga diuji untuk mengetahui komposisi kimia dan osmolalitasnya.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Perbedaan diagnosa

Untuk menyingkirkan kemungkinan adanya meningoensefalitis perinatal, tumor otak, tirosinemia, homosistinuria, sindrom Zellweger kongenital, kelainan metabolisme piruvat, serta neuropati mitokondria yang ditentukan secara genetik, asidosis metilmalonat atau propionat pada bayi, maka dilakukan diagnostik diferensial.

Pengobatan iskemia otak pada bayi baru lahir.

Dalam banyak kasus, pada tahap awal, pengobatan iskemia serebral pada bayi baru lahir memerlukan resusitasi kardiopulmoner pada bayi baru lahir dengan ventilasi buatan pada paru-paru dan semua tindakan untuk memulihkan hemodinamik sistem vaskular otak, menjaga hemostasis, dan mencegah hipertermia, hipo, dan hiperglikemia.

Hipotermia yang terkontrol secara signifikan mengurangi tingkat kerusakan iskemik sedang dan berat pada sel-sel otak pada bayi: mendinginkan tubuh hingga +33-33,5ºC selama 72 jam, diikuti dengan peningkatan suhu secara bertahap hingga mencapai norma fisiologis. Perawatan ini tidak digunakan untuk bayi prematur yang lahir sebelum 35 minggu.

Terapi obat bersifat simtomatik, misalnya untuk kejang tonik-klonik, obat antikonvulsan yang paling umum digunakan adalah Diphenin (Fenitoin), Trimethin (Trimethadion) - dua kali sehari, 0,05 g (dengan pemantauan komposisi darah secara sistematis).

Untuk mengurangi hipertonisitas otot setelah tiga bulan, relaksan otot Tolperisone (Mydocalm) dapat diberikan secara intramuskular - 5-10 mg per kilogram berat badan (hingga tiga kali sehari). Obat tersebut dapat menimbulkan efek samping berupa mual dan muntah, ruam kulit dan gatal-gatal, kelemahan otot, sesak napas, dan syok anafilaksis.

Peningkatan perfusi serebral difasilitasi oleh pemberian infus Vinpocetine (dosis dihitung berdasarkan berat badan).

Untuk mengaktifkan fungsi otak, biasanya digunakan obat neuroprotektif dan nootropik: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - 30-50 mg per hari. Sirup Ceraxon diresepkan 0,5 ml dua kali sehari. Perlu diingat bahwa obat ini dikontraindikasikan jika terjadi hipertonisitas otot, dan efek sampingnya meliputi urtikaria alergi, penurunan tekanan darah, dan gangguan irama jantung.

Bila fungsi sistem saraf pusat terganggu, Glutan (asam glutamat, Asidulin) digunakan - tiga kali sehari, 0,1 g (dengan pemantauan komposisi darah). Dan obat nootropik asam hopantenat (sirup Pantogam) meningkatkan oksigenasi jaringan otak dan menunjukkan sifat neuroprotektif.

Vitamin B6 (piridoksin hidroklorida) dan B12 (sianokobalamin) digunakan secara parenteral dengan larutan glukosa.

Perawatan fisioterapi

Jika terjadi iskemia serebral ringan pada bayi baru lahir, perawatan fisioterapi wajib dilakukan, khususnya pijat terapi, yang membantu mengurangi hipertonisitas otot. Namun, jika terjadi sindrom epilepsi, pijat tidak digunakan.

Perbaiki kondisi bayi baru lahir dengan iskemia serebral dengan perawatan air dalam bentuk mandi dengan rebusan bunga chamomile, peppermint atau lemon mint. Perawatan herbal - lihat Obat penenang untuk anak-anak

Pencegahan

Ahli saraf percaya bahwa pencegahan sindrom ensefalopati hipoksik-iskemik neonatal pada bayi baru lahir bermasalah. Di sini kita hanya dapat berbicara tentang dukungan obstetrik yang tepat untuk kehamilan dan deteksi faktor risiko yang tepat waktu: patologi kardiovaskular pada ibu hamil, gangguan endokrin, masalah pembekuan darah, dll. Efek anemia, tekanan darah tinggi atau rendah, atau penyakit infeksi dan inflamasi dapat dicegah dengan pengobatan yang tepat waktu. Namun, banyak masalah saat ini tidak dapat diselesaikan dengan cara yang tersedia.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ramalan cuaca

Sayangnya, prognosis yang baik mengenai akibat yang ditimbulkan oleh iskemia serebral pada bayi baru lahir hanya teramati pada derajat yang ringan.

Ensefalopati neonatal merupakan penyebab tingginya angka kematian dan patologi neurologis jangka panjang pada bayi di seluruh dunia.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]