Antibiotik untuk sepsis: mana yang efektif?

Sepsis adalah penyakit serius di mana seluruh tubuh, termasuk darah, urin, dan cairan biologis lain yang biasanya steril, terinfeksi oleh mikroflora bakteri. Penyebaran terjadi langsung dari sumber infeksi jika bakteri telah tumbuh tanpa batas dan jumlahnya jauh melebihi semua batas yang diizinkan. Ini berarti bahwa sumber infeksi, tempat proses infeksi dan inflamasi utama terjadi, sepenuhnya dijajah oleh mikroflora patogen, dan telah mulai menjajah biotop bebas, yaitu, infeksi sedang berlangsung. Seperti yang ditunjukkan oleh praktik, antibiotik untuk sepsis adalah satu-satunya cara yang mungkin untuk menyelamatkan seseorang. Tanpa pengobatan, seseorang meninggal.

Pengobatan sepsis dengan antibiotik

Penyakit ini hanya dapat disembuhkan melalui terapi antibakteri intensif, yang menggunakan antibiotik. Ini adalah kelompok obat yang ditujukan untuk menghilangkan proses infeksi dalam tubuh. Obat ini bekerja dengan dua cara: membunuh bakteri sepenuhnya atau menghentikan pertumbuhan dan reproduksinya. Saat ini, pasar farmasi diwakili oleh sejumlah besar agen antibakteri yang menunjukkan aktivitas berbeda terhadap berbagai kelompok mikroorganisme. Jadi, beberapa di antaranya hanya dapat bekerja terhadap satu kelompok mikroorganisme, yang lain - terhadap kelompok mikroorganisme lainnya.

Misalnya, ada obat-obatan yang diketahui hanya aktif terhadap mikroorganisme gram positif dan secara khusus membunuh mikroorganisme tersebut. Obat-obatan tersebut aktif terhadap mikroorganisme seperti stafilokokus, streptokokus, pneumokokus, pseudomonas aeruginosa, tetapi sama sekali tidak efektif, misalnya terhadap E. coli.

Antibiotik lain menunjukkan aktivitas tinggi terhadap kelompok gram negatif, sementara tidak berpengaruh terhadap mikroorganisme gram positif. Misalnya, antibiotik tersebut dapat menunjukkan aktivitas tinggi terhadap E. coli, salmonella, klebsiella, dan sama sekali tidak efektif dalam mengobati penyakit yang disebabkan, misalnya, oleh stafilokokus.

Untuk memilih antibiotik yang paling sesuai dengan kebutuhan pengobatan dan memberikan efek maksimal dalam waktu singkat, dilakukan studi mikrobiologi khusus. Paling sering, mereka menggunakan kultur bakteriologis dan uji sensitivitas antibiotik.

Untuk melakukan ini, cairan biologis seseorang diambil untuk diperiksa, dan pertama-tama disemai pada media nutrisi universal. Kultur diinkubasi dalam termostat pada suhu tertentu selama beberapa hari. Setelah itu, kultur diperiksa. Darah, urin, cairan serebrospinal, dan banyak cairan biologis manusia lainnya biasanya harus steril, yaitu tidak ada pertumbuhan mikroba yang terdeteksi. Namun dengan sepsis, mikroflora tumbuh.

Selanjutnya, koloni terbesar diambil dan disemai pada media nutrisi selektif dan "kawanan" khusus untuk penelitian lebih lanjut. Tujuannya adalah mengisolasi patogen ke dalam kultur murni yang terpisah. Kultur tersebut diinkubasi lagi selama beberapa hari dalam kondisi optimal. Kemudian identifikasi lebih lanjut dilakukan, genus dan spesies mikroorganisme ditentukan. Ini memungkinkan kita untuk menentukan penyebab pasti penyakit dan memilih pengobatan yang paling akurat.

Langkah selanjutnya adalah menentukan sensitivitas patogen yang diisolasi terhadap antibiotik. Hal ini memungkinkan untuk mengidentifikasi spektrum sensitivitas dan memilih antibiotik yang akan memiliki aktivitas maksimum terhadap mikroorganisme ini. Dosis optimal juga ditentukan, di mana pertumbuhan bakteri benar-benar berhenti.

Satu-satunya masalah adalah bahwa penelitian ini memakan waktu yang cukup lama - setidaknya seminggu, karena ditentukan oleh laju pertumbuhan mikroorganisme. Pasien dengan sepsis sering kali tidak memiliki banyak waktu, karena penyakit ini berkembang sangat cepat, dan pasien dapat meninggal dalam 1-2 hari.

Oleh karena itu, pada tahap awal, mereka sering menggunakan antibiotik spektrum luas. Ini adalah kelompok obat yang bekerja melawan semua kelompok mikroorganisme: baik gram positif maupun gram negatif. Efektivitas dan selektivitas antibiotik tersebut secara signifikan lebih rendah, tetapi ini memungkinkan untuk mendapatkan waktu dan menghentikan atau memperlambat perkembangan proses infeksi. Biasanya, setelah analisis siap, terapi antibiotik kedua diresepkan, yang ditujukan secara eksklusif terhadap agen penyebab penyakit.

Antibiotik spektrum luas memang efektif, tetapi sangat berbahaya karena memiliki efek antibakteri terhadap semua mikroorganisme yang ada di dalam tubuh. Antibiotik juga membunuh mikroflora manusia normal, yang mengakibatkan berbagai efek samping dan komplikasi, yang didasarkan pada disbakteriosis. Antibiotik spektrum luas juga digunakan jika diketahui bahwa penyebab penyakit tersebut adalah beberapa mikroorganisme yang termasuk dalam kelompok yang berbeda. Ini bisa berupa infeksi campuran, atau yang disebut infeksi campuran, bentuk biofilm dari koeksistensi bakteri, asosiasinya.

Perlu diperhatikan bahwa bakteri dapat bermutasi dan mengembangkan resistensi terhadap beberapa antibiotik, dan bahkan seluruh kelompok, sehingga beberapa antibiotik mungkin tidak efektif. Untuk menghindari situasi seperti itu, Anda perlu mengikuti aturan dasar terapi antibiotik. Jadi, aturan utamanya adalah antibiotik harus diminum dalam satu rangkaian, dalam dosis yang dipilih secara ketat. Anda tidak dapat secara mandiri mengurangi dosis atau menghentikan pengobatan, bahkan jika gejala penyakit tidak lagi muncul. Jika tidak, ini akan berakhir dengan mikroflora bakteri yang tidak terbunuh sepenuhnya. Mikroorganisme yang bertahan hidup pasti akan bermutasi dan memperoleh resistensi tidak hanya terhadap antibiotik ini, tetapi juga terhadap seluruh kelompok.

Antibiotik juga tidak boleh dikonsumsi untuk pencegahan, karena hal ini tidak memiliki efek positif, tetapi hanya akan menyebabkan perkembangan disbiosis dan perkembangan resistensi pada strain patogen. Pengecualiannya adalah kondisi pascaoperasi, karena saat ini sistem kekebalan tubuh terlalu lemah untuk melawan infeksi apa pun.

Anda tidak boleh mengonsumsi obat yang terlalu kuat. Jika antibiotik yang paling lemah efektif, Anda harus memulainya, karena jika mikroorganisme mengembangkan resistensi terhadap dosis minimum, Anda selalu dapat menggunakan obat yang lebih kuat. Sementara yang sebaliknya tidak mungkin. Perlu diingat bahwa ada intoleransi individu terhadap obat-obatan dan komponen yang menjadi bagian darinya. Perlu juga diperhitungkan bahwa terapi antibiotik yang berulang dapat menyebabkan reaksi alergi.

Indikasi antibiotik untuk sepsis

Antibiotik diminum untuk penyakit apa pun yang disebabkan oleh bakteri. Sepsis adalah indikasi utama dan mutlak untuk minum antibiotik. Sepsis adalah kondisi yang paling parah - ini adalah tahap akhir dari proses infeksi, di mana terjadi keracunan darah. Tanpa bantuan, seseorang akan meninggal, karena penyakit ini tidak memiliki perkembangan balik, ia hanya dapat berkembang.

Antibiotik juga wajib diberikan untuk bakteremia - suatu kondisi di mana sejumlah kecil mikroorganisme, atau bentuk tunggalnya, ditemukan dalam darah dan cairan biologis lainnya dari seseorang. Ini adalah tahap yang selalu dapat berkembang menjadi sepsis, yang tidak boleh dibiarkan.

Antibiotik diminum setelah operasi dan transplantasi organ untuk pencegahan, karena ini adalah kondisi di mana tubuh tidak berdaya melawan infeksi apa pun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Surat pembebasan

Antibiotik tersedia dalam berbagai bentuk. Untuk pemberian oral, antibiotik dapat diproduksi dalam bentuk tablet dan kapsul. Antibiotik yang tersedia dalam bentuk suspensi dan larutan. Untuk pemberian parenteral, antibiotik diproduksi dalam bentuk ampul untuk injeksi, vial untuk infus intravena. Ada antibiotik dalam bentuk supositoria untuk pemberian rektal, lebih jarang - intravaginal. Obat lokal dapat diproduksi dalam bentuk semprotan, tetes, salep, dll.

Nama

Ada banyak nama dagang antibiotik. Nama-nama tersebut sering diubah oleh produsennya. Antibiotik utama yang sering digunakan untuk sepsis adalah: oxacillin, amoxiclav, gentamicin, vancomycin, rifampicin, ciprofloxacin, amoxicillin, penicillin, chloramphenicol, flexid, tetracycline, doxycycline

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotik untuk sepsis darah

Dalam kasus sepsis darah, berbagai antibiotik dan kombinasinya dapat digunakan, tergantung pada patogen yang menyebabkan penyakit tersebut. Sebagai langkah awal, disarankan untuk melakukan studi bakteriologis guna menentukan patogen. Setelah itu, disarankan untuk melakukan uji sensitivitas antibiotik guna menentukan antibiotik mana yang paling efektif terhadap patogen yang teridentifikasi dan memilih dosis yang optimal. Namun dalam praktiknya, sepsis seringkali tidak berlangsung lama, karena penyakitnya berkembang sangat cepat. Pasien dapat meninggal dalam beberapa jam jika tidak dilakukan tindakan apa pun.

Oleh karena itu, antibiotik spektrum luas sering diresepkan untuk sepsis. Terapi infus digunakan untuk sepsis berat. Dalam kasus sedang, obat-obatan diresepkan secara intramuskular dan oral. Selain itu, antibiotik yang tidak tahan terhadap lingkungan asam lambung dan dinetralkan olehnya diresepkan secara parenteral.

Di antara antibiotik spektrum luas, kelompok obat berikut ini banyak digunakan untuk keracunan darah: penisilin, tetrasiklin, amfenikol, sefalosporin, fluorokuinolon, aminoglikosida. Jika tidak efektif, karbapenem digunakan. Dari semua ini, imipenem dan meropenem bekerja paling baik. Dari kelompok obat penisilin, benzilpenisilin diresepkan, yang didasarkan pada penisilin dan merupakan obat lini pertama. Ampisilin dan amoksisilin juga telah terbukti baik dari seri penisilin.

Seringkali, dengan bentuk infeksi yang parah seperti sepsis, satu obat tidak selalu dapat mengatasinya. Oleh karena itu, perlu menggunakan obat yang kompleks. Pada dasarnya, obat kombinasi mengandung beberapa antibiotik dan zat tambahan yang memiliki efek menstabilkan, meningkatkan aktivitas dan durasi kerjanya, melindungi terhadap kerusakan oleh cairan lambung dan enzim lainnya.

Paling sering, amoksisilin digunakan dalam kombinasi dengan asam klavulanat. Ini adalah salah satu kombinasi yang paling umum. Kombinasi amoksisilin dan sulbaktam, ampisilin dan sulbaktam juga digunakan. Pada infeksi berat, tikarsilin dan asam klavulanat digunakan, serta piperasilin dan tazobaktam.

[ 7 ], [ 8 ]

Antibiotik untuk pengobatan sepsis yang disebabkan oleh staph

Pada sepsis yang disebabkan oleh stafilokokus, obat golongan penisilin terutama diresepkan, begitu pula tetrasiklin, sefalosporin, dan fluorokuinolon. Obat-obatan seperti oksasilin telah terbukti ampuh. Pada kasus infeksi berat dan lokasi infeksi di tempat yang sulit dijangkau, misalnya di dalam tulang, gentamisin diresepkan. Obat ini sering digunakan dalam kombinasi dengan oksasilin.

Ada stafilokokus yang menunjukkan resistensi terhadap golongan metisilin. Ini adalah tipikal, misalnya, strain rumah sakit yang bertahan di departemen rumah sakit, terutama di departemen operasi dan bedah, dan telah mengembangkan resistensi ganda terhadap banyak obat antibakteri dan antiseptik. Dalam kasus ini, rafimpisin tetap efektif. Namun bakteri sangat cepat beradaptasi dengannya, kehilangan sensitivitas. Oleh karena itu, sering dikonsumsi bersamaan dengan siprofloksasin.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antibiotik untuk pengobatan sepsis yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa menunjukkan tingkat resistensi yang tinggi terhadap banyak antibiotik, sehingga cukup sulit disembuhkan. Bakteri ini menunjukkan resistensi terhadap obat-obatan dari kelompok tetrasiklin. Dari kelompok ini, obat-obatan seperti tetrasiklin dan doksisiklin masih efektif hingga saat ini.

Doksisiklin lebih aktif, tetapi pada saat yang sama memiliki efek samping yang lebih jelas, menyebabkan banyak komplikasi dan berdampak negatif pada kondisi mikroflora manusia normal. Obat ini ditandai dengan bioavailabilitas yang tinggi dan tindakan yang berkepanjangan.

[ 13 ], [ 14 ]

Antibiotik untuk pencegahan sepsis

Untuk tujuan profilaksis setelah operasi dan transplantasi, obat-obatan generasi baru terutama diresepkan, seperti fluoroquinolone, aminoglikosida, karbapenem. Obat-obatan tersebut menunjukkan aktivitas tinggi terhadap banyak mikroorganisme gram negatif, anaerobik, yang berkembang terutama pada luka pascaoperasi, dengan akses terbatas ke oksigen.

Dari golongan fluoroquinolone, obat-obatan berikut telah terbukti ampuh: norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin. Levofloxacin, yang zat aktifnya adalah lomefloxacin, cukup sering digunakan. Analog dari obat tersebut adalah levolet, flexid, dan obat-obatan lain yang mengandung lomefloxacin.

Di antara aminoglikosida ada obat yang memiliki efek antibakteri terhadap bentuk gram positif dan gram negatif.

Cukup sering, streptomisin digunakan dari golongan ini, yang paling sering digunakan dalam bentuk suntikan untuk sepsis. Pemberian intramuskular lebih diutamakan. Obat ini memiliki tingkat aktivitas antibakteri yang tinggi.

Amikasin adalah obat generasi ketiga. Obat ini juga digunakan dalam bentuk suntikan. Paling sering, obat ini digunakan ketika obat lain tidak efektif, karena efeknya sangat kuat.

Amfenikol adalah kelompok obat yang mencakup berbagai antibiotik. Dari kelompok ini, Levomycetin adalah yang paling sering digunakan. Dalam kasus sepsis, obat ini dapat digunakan dalam bentuk suntikan, serta dalam bentuk salep untuk berbagai penyakit purulen-septik.

Karbapenem efektif terhadap banyak mikroorganisme, termasuk mikroorganisme yang menunjukkan resistensi terhadap banyak obat. Karbapenem paling sering digunakan untuk mengobati dan mencegah infeksi yang didapat di rumah sakit. Obat yang paling umum digunakan dalam kelompok ini adalah meronem, invanz, dan imipenem. Keunikan obat dalam kelompok ini adalah bahwa obat tersebut diberikan secara eksklusif secara intravena.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Farmakodinamik

Sebagian besar dari mereka memiliki efek bakterisida ketika zat aktif dalam plasma darah mencapai tingkat yang melebihi tingkat ambang batas minimum - MIC. Begitu konsentrasi zat aktif turun di bawah tingkat yang diizinkan, bakteri mulai berkembang biak lagi. Selain itu, mereka memperoleh resistensi tidak hanya terhadap zat ini, tetapi juga terhadap seluruh kelompok. Oleh karena itu, penting untuk mematuhi dosis yang ditentukan dan tidak menghentikan pengobatan, bahkan jika gejalanya telah hilang. Resistensi juga muncul jika ada jeda yang lama antara pemberian obat. Oleh karena itu, penting untuk benar-benar mematuhi bentuk dan rejimen tertentu.

Lisis bakteri maksimum terjadi ketika konsentrasi zat aktif dalam plasma melebihi MIC sebanyak 4-5 kali. Peningkatan lebih lanjut tidak efektif. Telah ditetapkan bahwa untuk mencapai efek bakteriostatik, di mana pertumbuhan mikroorganisme terhenti, konsentrasi antibiotik dalam darah harus melebihi MIC sebesar 20%. Untuk mencapai efek bakterisida, di mana mikroorganisme mati, konsentrasi antibiotik harus melebihi MIC sebesar 40%. Untuk penisilin, angka ini adalah 20-40%, sedangkan untuk karbapenem adalah 100%, yang menentukan efisiensinya yang tinggi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Farmakokinetik

Pada pasien dengan sepsis, farmakokinetiknya berbeda dengan pasien yang menderita infeksi lokal. Secara khusus, mereka mengalami penurunan tajam jumlah antibiotik dalam darah. Oleh karena itu, pasien sepsis memerlukan dosis obat yang lebih tinggi. Data dari berbagai penelitian mengonfirmasi bahwa infus intravena adalah metode yang paling efektif untuk mengobati sepsis.

Tindakan bakterisida antibiotik ditentukan oleh afiliasi kelompoknya. Dengan demikian, beberapa di antaranya dapat menekan kemampuan mikroorganisme untuk bereproduksi, yang lain menonaktifkan enzim seluler yang bertanggung jawab atas keadaan biokimia umum mikroorganisme, yang mengakibatkan kematian. Ada obat yang mengganggu integritas membran sel, yang juga menyebabkan kematian mikroorganisme.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Dosis dan administrasi

Antibiotik digunakan dalam sepsis dengan berbagai cara. Pilihan salah satu atau beberapa metode tergantung pada tingkat keparahan penyakit, tingkat kontaminasi bakteri, sensitivitas mikroorganisme terhadap obat. Karakteristik individu seseorang dan penyakit penyerta juga diperhitungkan. Dosis juga ditentukan oleh indikator sensitivitas individu terhadap antibiotik. Kondisi umum tubuh.

Antibiotik spektrum luas diresepkan dalam dosis besar. Pada sepsis, rute pemberian parenteral lebih banyak digunakan, karena sebagian besar obat dinonaktifkan saat melewati saluran gastrointestinal, sehingga dosis besar harus diberikan, yang pada gilirannya menyebabkan komplikasi dan efek samping.

Bila diberikan secara intravena atau intramuskular, obat akan langsung masuk ke dalam darah tanpa mengalami perubahan, sedangkan bila melewati saluran gastrointestinal tubuh, obat akan mengalami perubahan. Selain itu, obat harus melewati waktu tertentu agar dapat diserap melalui dinding lambung dan usus ke dalam darah. Bila diberikan ke dalam darah, obat akan langsung bekerja, yang sangat penting dalam sepsis.

Dosis berbeda untuk setiap obat. Penting untuk menciptakan konsentrasi obat yang tinggi dalam plasma darah, yang akan mencapai efek yang diinginkan. Misalnya, ampisilin diresepkan dengan dosis 50 mg/kg berat badan. Oksasilin diresepkan dengan dosis 2 gram secara intravena setiap 4 jam untuk sepsis berat akibat stafilokokus dan pneumokokus. Penisilin diberikan secara intravena sebanyak 20-40 juta unit selama 2 minggu. Gentamisin diresepkan dengan dosis 1 mg/kg setiap 8 jam.

Dalam kasus sepsis Pseudomonas aeruginosa, cardenicillin diresepkan sebanyak 2-3 gram setiap 4 jam. Levomycetin - 1 gram setiap 6 jam secara intramuskular, eritromisin - 0,5 gram setiap 4-6 jam. Dalam pengobatan mikroorganisme gram negatif, ciprofloxacin diresepkan sebanyak 750 mg tiga kali sehari.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Gunakan antibiotik untuk sepsis selama kehamilan

Secara umum, antibiotik tidak dianjurkan selama kehamilan, tetapi sepsis merupakan pengecualian. Tanpa pengobatan, sepsis berakibat fatal, karena sistem kekebalan tubuh ditekan secara intensif dan mikroflora bakteri tumbuh tak terkendali. Penting untuk memilih antibiotik yang tepat, yang akan meminimalkan risiko bagi ibu dan anak.

Kontraindikasi

Antibiotik digunakan bahkan jika ada kontraindikasi, karena tanpanya seseorang pasti akan meninggal. Pertanyaannya adalah bagaimana meminimalkan konsekuensi dari mengonsumsinya. Hepatoprotektor digunakan, yang membantu melindungi hati dari efek yang merusak, probiotik dan prebiotik, yang memulihkan mikroflora normal. Penting untuk memilih dosis, kelompok dan jenis obat, metode pemberian, frekuensi dan durasi pengobatan yang tepat, yang akan memastikan efektivitas maksimum dengan komplikasi dan efek samping yang minimal.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Efek samping antibiotik untuk sepsis

Antibiotik dapat menimbulkan banyak efek samping pada hampir semua organ dan sistem. Namun, antibiotik harus diminum, karena hasil positifnya lebih besar daripada risiko yang mungkin terjadi. Tanpa pengobatan, seseorang pasti akan meninggal, dan efek sampingnya hampir selalu dapat disembuhkan atau dicegah di kemudian hari.

Efek samping terutama terjadi selama pengobatan jangka panjang atau saat mengonsumsi obat kuat. Komplikasi utama terjadi pada ginjal dan hati. Keracunan parah, kerusakan, proses inflamasi, hingga insufisiensi, dapat terjadi. Saluran pencernaan mengalami beban, jadi jika memungkinkan, lebih baik memberikan obat secara parenteral.

Gangguan pada sistem kekebalan tubuh itu berbahaya. Neutropenia, yaitu gangguan pada jumlah leukosit, cukup sering terjadi. Beban pada jantung dan pembuluh darah juga meningkat.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Overdosis

Overdosis menyebabkan kerusakan hati dan ginjal, hingga perkembangan insufisiensi fungsional. Beban pada jantung dan pembuluh darah meningkat secara signifikan. Komposisi darah dan fungsinya terganggu. Ada risiko serangan jantung dan stroke. Proses pernapasan dan pencernaan terganggu. Reaksi alergi dan keracunan dapat terjadi.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Interaksi dengan obat lain

Antibiotik untuk sepsis tidak dapat dikombinasikan dengan obat yang mengandung etil alkohol. Hati-hati jika dikombinasikan dengan agen hormonal. Tidak disarankan untuk dikonsumsi dengan obat antivirus. Untuk meningkatkan aktivitasnya, banyak antibiotik yang digunakan dalam kombinasi, menggabungkan beberapa obat dari kelompok yang berbeda. Dalam hal ini, Anda perlu mempelajari sifat masing-masing dan mengetahui mekanisme interaksinya.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Kondisi penyimpanan

Obat disimpan dalam kemasan aslinya. Metode penyimpanan ditentukan dalam petunjuk dan ditentukan oleh karakteristik zat aktif dan bentuk pelepasan. Dalam hal apa pun, obat harus disimpan di tempat yang gelap, tidak dapat diakses oleh anak-anak dan hewan. Pada saat yang sama, perlu untuk menjaga suhu dan kelembaban yang optimal.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Kehidupan rak

Masa simpan tergantung pada jenis dan bentuk pelepasan. Secara umum, produk yang belum dibuka cocok untuk digunakan selama 2-3 tahun. Tablet yang belum dibuka dapat disimpan hingga beberapa bulan. Ampul yang sudah dibuka disimpan tidak lebih dari 1-2 jam, suspensi yang sudah disiapkan - hingga beberapa hari.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]