Vaginosis bakteri

Vaginosis bakterial adalah penyakit yang terjadi akibat gangguan kompleks pada mikroflora vagina, di mana jumlah laktobasilus menurun dan agen infeksi anaerobik mendominasi. Gejala-gejala berikut merupakan ciri khas: keputihan berwarna abu-abu, sedikit, berbau busuk, dan gatal. Diagnosis didasarkan pada data klinis dan pemeriksaan sekresi vagina. Pengobatan dilakukan dengan menggunakan metronidazol oral atau kombinasinya dengan klindamisin topikal.

[ 1 ]

Epidemiologi

Vaginosis bakterial adalah infeksi vagina yang paling umum pada wanita usia reproduksi, mencakup antara 5% dan 70% wanita pada berbagai tahap kehidupan.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab vaginosis bakteri

Vaginosis bakterial merupakan lesi infeksius nonspesifik pada vagina yang penyebabnya tidak diketahui. Penyakit ini disebabkan oleh agen infeksius anaerobik seperti Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis yang konsentrasinya meningkat 10-100 kali lipat dan menyebabkan penurunan laktobasilus. Faktor risiko meliputi faktor-faktor yang merupakan karakteristik penyakit menular seksual. Vaginosis bakterial dapat terjadi pada perawan. Pengobatan pada pasangan seksual diperlukan untuk mencegah kekambuhan penyakit pada wanita yang aktif secara seksual. Penggunaan alat kontrasepsi intrauterin juga merupakan faktor risiko.

Sebelumnya, vaginosis bakterial dianggap tidak penting. Saat ini, vaginosis bakterial diyakini meningkatkan risiko timbulnya penyakit radang panggul, berkontribusi terhadap pertumbuhan endometritis setelah aborsi atau melahirkan, infeksi vagina setelah histerektomi, korioamnionitis, pecahnya selaput ketuban sebelum waktunya, kelahiran prematur.

[ 8 ], [ 9 ]

Faktor risiko

Faktor risiko meliputi:

• sering mencuci tangan;
• kehidupan seks bebas atau memiliki banyak pasangan seksual;
• terapi antibiotik sistemik;
• penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim;
• berenang di kolam renang dan pemandian umum.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenesis

Vaginosis bakterialis disebabkan oleh ketidakseimbangan mikroflora vagina dengan penurunan laktobasilus. Mikrobiota vaginosis bakterialis telah ditemukan pada sulkus koroner penis, uretra pria. Pasangan yang tidak disunat dapat bertindak sebagai "reservoir" yang meningkatkan kemungkinan infeksi setelah hubungan seksual. Mekanisme penularan lainnya adalah kontak, kulit ke kulit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gejala vaginosis bakteri

Keputihan berbau busuk, berwarna abu-abu, cair, dan banyak. Keputihan biasanya berbau amis, bertambah banyak, dan bersifat basa, setelah berhubungan seksual dan menstruasi. Gejala yang paling umum adalah gatal dan iritasi. Hiperemia dan edema jarang terjadi.

Gejala utama dan paling umum dari vaginosis bakterialis adalah keluhan keputihan yang banyak dan berbau tidak sedap. Pada awal penyakit, keputihan memiliki konsistensi cair, berwarna putih atau keabu-abuan. Dengan perjalanan penyakit yang panjang, keputihan memperoleh warna hijau kekuningan. Keputihan menjadi lebih tebal, sering menyerupai massa yang menggumpal. Keputihan memiliki sifat berbusa, sedikit kental, lengket, dan tersebar merata di dinding vagina. Jumlah keputihan rata-rata sekitar 20 ml per hari (sekitar 10 kali lebih tinggi dari biasanya). Beberapa pasien mencatat ketidaknyamanan lokal, gatal dan terbakar di vulva, dan dispareunia. Selama pemeriksaan objektif, perlu memperhatikan kondisi genitalia eksterna, lubang uretra eksternal, selaput lendir vagina, serviks, dan sifat keputihan. Ciri khas vaginosis bakterial adalah tidak adanya tanda-tanda peradangan (edema, hiperemia) pada dinding vagina. Selaput lendir berwarna merah muda normal. Gambaran kolposkopi ditandai dengan adanya perubahan distrofik.

Komplikasi dan konsekuensinya

Perkembangan endometritis, salpingitis, korioamnionitis, servisitis dan penyakit radang panggul mungkin terjadi, terutama setelah prosedur ginekologi invasif.

Pada ibu hamil, akibat infeksi yang terjadi secara ascending, dapat terjadi infeksi pada selaput ketuban dan cairan ketuban, yang dapat mengakibatkan keguguran dan kelahiran prematur. Infeksi pada janin dapat terjadi baik pada saat antenatal maupun intranatal. Jika pada anamnesis ditemukan komplikasi kehamilan (ketuban pecah dini, berat badan janin rendah, lahir mati, endometritis, kelahiran prematur, prematuritas), sebaiknya dilakukan pemeriksaan pada minggu ke-12-16 untuk mendiagnosis vaginosis bakterialis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik vaginosis bakteri

Tiga dari empat kriteria harus ada untuk diagnosis: keputihan berwarna abu-abu, pH vagina lebih dari 4,5, bau amis, dan sel petunjuk. Sel petunjuk diidentifikasi secara mikroskopis pada slide salin (bakteri menyerap ke sel epitel dan mengaburkan tepinya). Jika leukosit ditemukan pada slide salin, infeksi penyerta seperti trikomonas, gonore, atau servisitis klamidia mungkin ada dan akan memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

Diagnosis vaginosis bakterialis dapat dilakukan berdasarkan kriteria klinis atau pewarnaan Gram. Kriteria klinis ditentukan oleh adanya setidaknya tiga dari gejala atau tanda berikut:

• Keputihan homogen, melekat pada dinding vagina tanpa adanya tanda-tanda peradangan;
• Kehadiran sel kunci pada pemeriksaan mikroskopis;
• pH cairan vagina > 4,5;
• Bau amis dari keputihan sebelum atau sesudah penambahan larutan KOH 10%.

Bila pemeriksaan apusan yang diwarnai Gram dilakukan, penentuan konsentrasi relatif morfotipe bakteri yang mencirikan perubahan mikroflora merupakan metode laboratorium yang dapat diterima untuk mendiagnosis vaginosis bakterial. Kultur Gardnerella vaginalis untuk mendiagnosis vaginosis bakterial tidak direkomendasikan, karena tidak spesifik.

Pemeriksaan fisik untuk vaginosis bakterial

Bila diperiksa di cermin, terlihat cairan kental namun tidak ada tanda-tanda radang vagina.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Metode laboratorium untuk mempelajari vaginosis bakterial

• Metode mikroskopis merupakan metode yang utama. Preparat basah (asli) dari sekresi yang diambil dari dinding vagina anterior dan dari forniks posterior dikenakan mikroskopi, dan dibuat apusan untuk pewarnaan dengan metilen biru. Indikator berikut merupakan karakteristik apusan vagina pada vaginosis bakterial:
  • tidak adanya leukosit pada apusan atau jumlahnya sedikit;
  • tidak adanya laktobasilus atau jumlahnya tidak signifikan;
  • sejumlah besar bakteri yang menutupi seluruh bidang penglihatan: coccobacilli kecil, cocci, vibrio;
  • adanya sel “kunci” – sel epitel vagina skuamosa, yang banyak dilapisi bakteri karena adanya perlekatan langsung pada permukaan sel, dan juga adanya “superadhesi” pada sel mikroba yang melekat.
• Diagnostik kultural tidak digunakan.

Metode laboratorium yang paling informatif untuk mendiagnosis vaginosis bakterial adalah deteksi sel petunjuk (sel epitel vagina yang turun ditutupi dengan batang gram negatif kecil) pada apusan yang diwarnai Gram. Indikator ini terdeteksi pada 94,2% pasien, sementara itu tidak ditentukan pada wanita sehat. Munculnya sel petunjuk pada vaginosis bakterial dapat dikaitkan dengan perubahan distrofik pada mukosa vagina, peningkatan deskuamasi epitel dan peningkatan adhesi mikroorganisme gram negatif ke sel-sel ini. pH-metri dan aminotest sangat penting dalam mendiagnosis vaginosis bakterial. Mereka adalah metode skrining dan dapat digunakan langsung selama janji temu rawat jalan. Pada pasien, pH vagina selalu antara 5,0 dan 7,5. Aminotest positif dalam 83,1% kasus (munculnya atau intensifikasi bau ikan busuk yang tidak sedap - isonitril saat mencampur isi vagina dalam jumlah yang sama dan larutan kalium hidroksida 10%).

Pengobatan vaginosis bakteri

Metronidazole vaginal gel 0,75% selama 5 hari atau clindamycin vaginal cream 2% sekali sehari selama 7 hari diresepkan. Metronidazole diberikan secara oral dengan dosis 500 mg dua kali sehari selama 7 hari atau 2 g secara oral sebagai dosis tunggal. Namun, efek samping sistemik dapat terjadi. Wanita yang menggunakan krim clindamycin tidak dapat menggunakan alat lateks (seperti kondom atau diafragma) untuk kontrasepsi karena obat tersebut melemahkan lateks. Tidak diperlukan pengobatan untuk pasangan seksual yang asimtomatik. Metronidazole vaginal gel diperlukan untuk vaginosis selama trimester pertama kehamilan; meskipun metronidazole digunakan selama kehamilan, belum terbukti mengurangi risiko komplikasi kehamilan. Metronidazole dapat diresepkan secara profilaksis sebelum aborsi untuk semua pasien atau hanya untuk mereka yang pemeriksaan sekresi vaginanya menunjukkan kriteria positif yang merupakan karakteristik dari vaginosis bakterial.

Prosedur dokter saat didiagnosis dengan vaginosis bakterial

• Pesan pasien tentang diagnosis.
• Memberikan informasi tentang perilaku seksual selama perawatan.
• Pengumpulan anamnesis seksual.
• Membahas dengan pasien kemungkinan dan perlunya pengujian untuk IMS lainnya. Vaksinasi Hepatitis B dianjurkan.
• Identifikasi faktor predisposisi dan eliminasinya.
• Jika tidak ada hasil dari pengobatan, kemungkinan alasan berikut harus dipertimbangkan:
  • hasil tes positif palsu;
  • ketidakpatuhan terhadap regimen pengobatan, terapi tidak memadai;
  • adanya faktor predisposisi dan pendukung lainnya.

Metode pengobatan dua tahap digunakan, yang prinsip utamanya adalah menciptakan kondisi fisiologis yang optimal untuk lingkungan vagina dan memulihkan mikrobiocenosis. Pada tahap pertama pengobatan, terapi antibakteri lokal dilakukan (metronidazol, klindamisin, kloramfenikol, dll.), asam laktat diresepkan untuk mengurangi pH, terapi laser, imunokorektor, estrogen, penghambat prostaglandin, dan antihistamin sesuai indikasi. Jika ada rasa gatal, terbakar, nyeri, anestesi lokal digunakan. Tahap kedua melibatkan penggunaan sediaan biologis bakteri: laktobakterin, asilakt, bifidumbakterin, bifidin secara lokal untuk memulihkan mikroflora vagina. Meresepkan obat-obatan ini tanpa tahap pertama pendahuluan adalah sia-sia karena persaingan yang nyata antara mikroorganisme vagina. Intinya, pengenalan kultur hidup bakteri asam laktat ke dalam vagina adalah "transplantasi" mikroorganisme ini, dan "kelangsungan hidup" mereka sangat bergantung pada keadaan kekebalan lokal, status endokrin, dan adanya faktor risiko.

Tujuan utama terapi adalah untuk meredakan gejala dan tanda vagina. Oleh karena itu, semua wanita (tidak hamil dan hamil) yang memiliki gejala harus diobati. Vaginosis bakterial selama kehamilan dikaitkan dengan hasil kehamilan yang merugikan, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengobatan wanita hamil dengan vaginosis bakterial dan mereka yang berisiko tinggi untuk kelahiran prematur (yaitu, mereka yang memiliki riwayat kelahiran prematur) dapat mengurangi kejadian kelahiran prematur. Oleh karena itu, masuk akal untuk mempertimbangkan apakah wanita hamil asimtomatik yang berisiko tinggi harus diobati. Beberapa otoritas merekomendasikan pengobatan vaginosis bakterial pada wanita hamil berisiko tinggi, sementara yang lain percaya bahwa lebih banyak data uji klinis diperlukan. Uji coba acak besar pengobatan untuk vaginosis bakterial pada wanita asimtomatik sedang dilakukan untuk menentukan manfaat pengobatan vaginosis bakterial pada wanita hamil berisiko rendah dan tinggi.

Banyak flora bakteri yang menjadi ciri vaginosis bakterial diisolasi dari endometrium atau tuba fallopi wanita dengan PID. Vaginosis bakterial telah dikaitkan dengan endometritis, PID, atau selulitis vagina setelah prosedur invasif seperti biopsi endometrium, histerektomi, histerosalpingografi, pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim, operasi caesar, atau kuretase. Hasil dari satu uji coba terkontrol acak menunjukkan bahwa pengobatan vaginosis bakterial dengan metronidazol secara signifikan mengurangi kejadian PID pascaaborsi. Berdasarkan data ini, mungkin masuk akal untuk mengobati vaginosis bakterial (simptomatik atau asimtomatik) sebelum aborsi bedah. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah wanita asimtomatik dengan vaginosis bakterial harus diobati sebelum prosedur invasif lainnya.

Perawatan yang Direkomendasikan untuk Vaginosis Bakterial pada Wanita yang Tidak Hamil

Metronidazol 500 mg secara oral 2 kali sehari selama 7 hari.

• atau krim Clindamycin, 2%, satu aplikator penuh (5g) secara intravaginal pada malam hari - selama 7 hari,
• atau gel Metronidazole, 0,75%, satu aplikator penuh (5g) secara intravaginal - sekali atau dua kali sehari, selama 5 hari.

CATATAN: Pasien harus disarankan untuk menghindari minum alkohol selama pengobatan dengan metronidazole dan selama 24 jam setelah pengobatan. Krim clindamycin berbahan dasar minyak dan dapat merusak kondom lateks dan diafragma. Konsultasikan dengan perusahaan pelabel kondom untuk informasi lebih lanjut.

Pengobatan Alternatif untuk Vaginosis Bakterial

Metronidazol 2 g secara oral sekali atau Klindamisin 300 mg secara oral dua kali sehari selama 7 hari.

Pengobatan dengan metronidazol, diberikan sebagai dosis tunggal 2 g, merupakan rejimen alternatif karena kemanjurannya yang lebih rendah dalam pengobatan vaginosis bakterial.

Metronidazol oral (500 mg dua kali sehari, setiap hari) telah terbukti dalam berbagai penelitian efektif dalam pengobatan vaginosis bakterialis, menyebabkan penyembuhan gejala, perbaikan status klinis, dan disbiosis. Dalam studi efikasi dalam empat uji coba terkontrol acak, tingkat kesembuhan keseluruhan pada 4 minggu setelah selesainya pengobatan tidak berbeda secara signifikan antara regimen metronidazol oral dan krim vagina klindamisin selama 7 hari (masing-masing 78% dan 82%). Uji coba terkontrol acak juga menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat kesembuhan antara regimen metronidazol oral dan gel vagina metronidazol selama 7 hari setelah 7 hari pengobatan (masing-masing 84% dan 75%). FDA telah menyetujui penggunaan Flagyl ER TM (750 mg) sekali sehari selama 7 hari untuk pengobatan vaginosis bakterialis.

Beberapa profesional perawatan kesehatan tetap khawatir tentang potensi teratogenisitas metronidazol, yang telah dibuktikan dalam penelitian hewan menggunakan dosis yang sangat tinggi dan pengobatan jangka panjang. Namun, meta-analisis terbaru tidak menemukan bukti teratogenisitas pada manusia. Beberapa profesional perawatan kesehatan lebih memilih rute pemberian intravaginal karena tidak menimbulkan risiko efek samping sistemik (misalnya, efek gastrointestinal umumnya ringan hingga sedang; obat memiliki rasa yang tidak enak). Konsentrasi puncak serum rata-rata metronidazol adalah 2% lebih rendah dengan pemberian intravaginal dibandingkan dengan dosis oral standar 500 mg, dan bioavailabilitas rata-rata krim klindamisin adalah sekitar 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pengamatan lebih lanjut

Jika gejalanya membaik, tidak perlu pemantauan lebih lanjut. Kekambuhan vaginosis bakterial adalah hal yang umum. Karena pengobatan vaginosis bakterial pada wanita hamil berisiko tinggi yang asimtomatik dapat mencegah hasil kehamilan yang buruk, pemeriksaan lanjutan satu bulan setelah pengobatan dianjurkan untuk menilai kesembuhan. Regimen alternatif dapat digunakan untuk mengobati kekambuhan. Saat ini tidak ada rejimen yang menggunakan obat apa pun untuk terapi pemeliharaan jangka panjang.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Penatalaksanaan pasangan seksual dengan vaginosis bakterial

Uji klinis telah menunjukkan bahwa pengobatan pada pasangan seksual tidak memengaruhi efektivitas pengobatan wanita atau tingkat kekambuhan, oleh karena itu pengobatan rutin pada pasangan seksual tidak disarankan.

Vaginosis bakterial dan penyakit terkait

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Alergi atau intoleransi

Pada pasien yang alergi atau tidak toleran terhadap metronidazol, krim klindamisin sebaiknya digunakan. Gel metronidazol dapat digunakan pada pasien yang tidak toleran terhadap metronidazol sistemik, tetapi pasien yang alergi terhadap metronidazol oral sebaiknya tidak menggunakannya secara intravaginal.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Kehamilan dan vaginosis bakterialis

Vaginosis bakterialis dikaitkan dengan hasil kehamilan yang buruk (pecahnya ketuban lebih awal, prematuritas, dan kelahiran prematur), dan organisme yang ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada vaginosis bakterialis sering terisolasi pada endometritis pascapersalinan atau pascaoperasi caesar. Karena pengobatan vaginosis bakterialis pada wanita hamil berisiko tinggi tanpa gejala (riwayat kelahiran prematur) dapat mengurangi risiko kelahiran prematur, wanita hamil tersebut harus dievaluasi dan, jika vaginosis bakterialis teridentifikasi, diobati. Skrining dan pengobatan harus dimulai pada awal trimester kedua. Regimen yang direkomendasikan adalah metronidazol 250 mg secara oral 3 kali sehari selama 7 hari. Regimen alternatif termasuk metronidazol 2 g secara oral sebagai dosis tunggal atau klindamisin 300 mg secara oral 2 kali sehari selama 7 hari.

Ibu hamil berisiko rendah (wanita tanpa riwayat kelahiran prematur) dengan gejala vaginosis bakterialis harus diobati hingga gejalanya hilang. Regimen yang direkomendasikan adalah metronidazol 250 mg secara oral 3 kali sehari selama 7 hari. Regimen alternatif meliputi metronidazol 2 g secara oral sebagai dosis tunggal atau klindamisin 300 mg secara oral 2 kali sehari selama 7 hari atau gel metronidazol, 0,75%, satu aplikator penuh (5 g) secara intravaginal 2 kali sehari selama 5 hari. Beberapa ahli lebih memilih terapi sistemik untuk wanita berisiko rendah dalam pengobatan kemungkinan infeksi saluran reproduksi atas dengan manifestasi subklinis.

Dosis obat yang lebih rendah selama kehamilan dianjurkan karena keinginan untuk membatasi paparan obat pada janin. Ada data terbatas tentang penggunaan gel vagina metronidazole selama kehamilan. Krim vagina clindamycin tidak dianjurkan untuk digunakan selama kehamilan karena dua uji coba acak menunjukkan peningkatan angka kelahiran prematur setelah pengobatan dengan krim vagina clindamycin.

Infeksi HIV

Orang dengan infeksi HIV dan vaginosis bakterial harus menerima perawatan yang sama dengan pasien tanpa infeksi HIV.

Pencegahan

Koreksi tepat waktu status hormonal dan imunologi, normalisasi mikrobiocenosis usus.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Ramalan cuaca

Vaginosis bakterialis biasanya memiliki prognosis yang baik. Jika terapi tidak memadai, komplikasi dapat terjadi.