Glomerulonefritis kronis pada anak-anak

Glomerulonefritis kronik pada anak merupakan sekumpulan penyakit ginjal dengan kerusakan dominan pada glomerulus, mempunyai etiologi, patogenesis, manifestasi klinis dan morfologi, perjalanan penyakit dan hasil yang berbeda-beda.

Jenis klinis utama glomerulonefritis (akut, kronis, dan progresif cepat) adalah bentuk nosologis yang independen, tetapi tanda-tanda khasnya juga dapat ditemukan pada banyak penyakit sistemik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Insiden glomerulonefritis rata-rata 33 per 10.000 anak. Setiap tahun di Amerika Serikat, 2 pasien baru dengan sindrom nefrotik primer didiagnosis per 100.000 anak. Dalam beberapa tahun terakhir, ada tren peningkatan insiden sindrom nefrotik resistan steroid (SRNS) pada anak-anak dan orang dewasa, terutama karena glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS).

FSGS pada anak-anak dengan sindrom nefrotik ditemukan pada 7-10% dari semua biopsi ginjal yang dilakukan karena proteinuria. Sindrom nefrotik lebih umum terjadi di Asia daripada di Eropa.

Nefropati membranosa merupakan salah satu varian glomerulonefritis kronis yang paling umum pada pasien dewasa dan mencakup rata-rata 20-40% dari semua kasus glomerulonefritis. Pada anak-anak, nefropati membranosa dengan sindrom nefrotik terjadi pada kurang dari 1% kasus.

MPGN cukup langka terjadi pada anak-anak, hanya terjadi pada 1-3% dari seluruh biopsi.

Glomerulonefritis pada anak-anak paling sering terdeteksi pada usia 5 hingga 16 tahun. Manifestasi sindrom nefrotik idiopatik dalam kebanyakan kasus terjadi pada usia 2-7 tahun. Penyakit ini terjadi pada anak laki-laki 2 kali lebih sering daripada pada anak perempuan.

Nefropati IgA merupakan salah satu bentuk glomerulopati primer yang paling umum di dunia: prevalensinya bervariasi dari 10-15% di AS hingga 50% di Asia. Nefropati IgA lebih sering terdeteksi pada pria dengan rasio 2:1 (di Jepang) dan 6:1 (di Eropa utara dan AS). Kasus familial diamati pada 10-50% pasien, tergantung pada wilayah tempat tinggal.

Insiden RPGN belum diketahui, karena patologi ini jarang terjadi, terutama pada anak-anak. Sebagian besar penelitian RPGN bersifat deskriptif dan dilakukan pada kelompok pasien kecil.

Penyebab glomerulonefritis kronis

Penyebab glomerulonefritis kronis pada anak sebagian besar masih belum jelas; faktor etiologi hanya dapat dipastikan pada 5-10% kasus.

Kadang-kadang ditemukan persistensi virus (hepatitis B, C, herpes, virus Epstein-Barr). Proses yang memburuk dapat disebabkan oleh penyakit penyerta (ISPA, radang amandel yang memburuk, infeksi pada anak-anak). Namun, respons imun yang ditentukan secara genetik dari individu tertentu terhadap efek antigen memegang peranan penting dalam perkembangan proses kronis.

Perkembangan glomerulonefritis ditandai dengan proliferasi sel, akumulasi matriks ekstraseluler dengan sklerosis berikutnya dan penyusutan ginjal. Peran utama dimainkan oleh mekanisme non-imun, seperti hipertensi arteri sistemik dan intraglomerular, proteinuria berkepanjangan, hiperlipidemia. Faktor-faktor ini menyebabkan stimulasi peningkatan sistemik dan lokal dalam jumlah angiotensin II (AT II), yang berfungsi sebagai stimulus kuat untuk proliferasi sel mesangial dengan perkembangan fibrosis dan sklerosis berikutnya.

Berdasarkan morfologinya dibedakan menjadi:

• GN proliferatif: GN mesangioproliferatif (MsPGN), mesangiokapiler, atau GN membranoproliferatif (MPGN), ekstrakapiler dengan bulan sabit (ECC);
• GN non-proliferatif: perubahan minimal (NCM), GN membran, glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS).

Apa penyebab glomerulonefritis kronis?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala glomerulonefritis kronis

Glomerulonefritis kronis merupakan penyakit yang biasanya memiliki perjalanan penyakit yang progresif, yang mengarah pada perkembangan glomerulonefritis kronis dalam sebagian besar varian morfologi sejak masa kanak-kanak. Dalam nefrologi pediatrik, glomerulonefritis kronis menempati urutan ke-2 dalam struktur penyebab gagal ginjal kronis setelah sekelompok nefropati kongenital dan herediter.

Perjalanan glomerulonefritis kronis pada anak-anak dapat bersifat berulang, persisten, dan progresif. Perjalanan penyakit yang berulang ditandai dengan remisi yang disebabkan oleh obat atau spontan dengan durasi yang bervariasi. Varian persisten ditandai dengan aktivitas proses yang berkelanjutan dengan fungsi ginjal yang terjaga pada tahap awal. Namun, setelah beberapa tahun, hasilnya berupa gagal ginjal kronis terjadi. Dengan perjalanan penyakit yang progresif, perkembangan glomerulonefritis kronis yang lebih cepat pada anak-anak dicatat - 2-5 tahun setelah timbulnya penyakit. Prognosis glomerulonefritis kronis bergantung pada varian klinis dan morfologis serta terapi yang tepat waktu.

Bentuk nefrotik glomerulonefritis kronis atau sindrom nefrotik idiopatik.

Anak-anak berusia 3 hingga 7 tahun jatuh sakit, dengan riwayat episode akut pertama sebelumnya. Eksaserbasi berikutnya, dengan observasi pasien yang tepat, jarang disertai edema yang signifikan. Eksaserbasi proses biasanya (60-70%) berkembang setelah penyakit penyerta (ISPA, infeksi anak-anak) atau dengan latar belakang kesehatan yang lengkap (30-40%). Orang tua memperhatikan sedikit kekentalan kelopak mata. Analisis urin menunjukkan peningkatan kandungan protein. Dalam kasus yang jarang terjadi, dengan observasi yang buruk, terjadi edema parah. Studi laboratorium mengungkapkan semua penyimpangan yang khas untuk NS.

Varian morfologi yang paling umum (85-90%) adalah penyakit perubahan minimal (MCD). Istilah ini terkait dengan fakta bahwa glomerulus tidak berubah oleh mikroskop cahaya. Mikroskopi elektron menunjukkan "pencairan" kaki podosit kecil. Sebagian besar pasien dalam kelompok ini memiliki sensitivitas tinggi terhadap terapi glukokortikoid. Glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS) kurang umum (10-15%). Dengan mikroskop cahaya, glomerulus tampak tidak berubah atau menunjukkan sedikit proliferasi sel mesangial. Mikroskopi elektron menunjukkan penebalan podosit, tetapi ciri khasnya adalah adanya sklerosis mesangial segmental di beberapa glomerulus. Atrofi epitel tubulus, infiltrasi dan fibrosis interstitium juga dicatat.

Gambaran klinis penyakit pada FSGS ditandai dengan penambahan hipertensi dan hematuria pada sindrom nefrotik, serta perkembangan resistensi hormon. Dalam kasus ini, perlu dilakukan biopsi ginjal untuk memperjelas gambaran morfologi penyakit guna menentukan taktik pengobatan selanjutnya.

Terdapat beberapa varian perjalanan glomerulonefritis kronik dengan sindrom nefritik:

• perjalanan penyakit yang sering berulang (minimal 4 kali kambuh per tahun atau dua kali kambuh dalam 6 bulan);
• jarang terjadi kekambuhan (kurang dari dua kali kekambuhan dalam 6 bulan). Prognosis untuk sebagian besar pasien dengan NSMI adalah baik.

Kekambuhan NS menjadi lebih jarang setelah 5 tahun sejak timbulnya penyakit. Penyakit ini tidak berkembang pada kelompok utama dengan NSMI, fungsi ginjal tidak terganggu. Pada kelompok kecil, kekambuhan eksaserbasi dapat berlanjut, biasanya hanya bermanifestasi sebagai proteinuria. Jika NS diwakili oleh varian morfologis - FSGS, prognosisnya tidak baik. Sebagian besar pasien resisten terhadap terapi, mereka mengalami penurunan fungsi ginjal secara bertahap, perkembangan hipertensi, dan perkembangan gagal ginjal kronis selama 1-20 tahun.

Bentuk hematurik glomerulonefritis kronis pada anak-anak

Bentuk hematurik glomerulonefritis kronis ditandai dengan makrohematuria atau mikrohematuria terisolasi berulang (tanpa edema dan hipertensi) yang dikombinasikan dengan proteinuria kurang dari 1 g/hari atau tanpanya, terjadi 2-5 hari setelah penyakit pernapasan akut. Paling sering, penyakit ini didasarkan pada bentuk GN spesifik, yang disebut penyakit Berger, atau nefropati IgA. Saat ini, penyakit Berger dianggap sebagai salah satu glomerulopati hematurik yang paling umum di banyak negara di dunia. Hampir setengah dari anak-anak dengan bentuk glomerulonefritis hematurik memiliki penyakit Berger. Penyakit ini lebih umum terjadi pada anak laki-laki dan anak-anak berusia di atas 10 tahun.

Etiologinya terkait dengan infeksi virus atau bakteri pada saluran pernapasan atas, serta pembawaan antigen HB5. Namun, lebih sering penyebabnya tidak diketahui.

Dalam patogenesis bentuk hematurik, peran utama dimainkan oleh mekanisme kompleks imun. Jika IC mengandung IgA, maka varian ini disebut nefropati IgA, atau penyakit Berger.

Secara morfologis, ini adalah glomerulonefritis mesangioproliferatif, yang ditandai dengan proliferasi sel mesangial, perluasan matriks mesangial, dan pengendapan IC dalam mesangium dan subendotelium.

Secara klinis, varian perjalanan penyakit berikut dibedakan:

• makrohematuria berulang, yang dipicu oleh infeksi virus pernapasan akut. Durasi episode makrohematuria dapat bervariasi dari beberapa minggu hingga beberapa tahun. Di antara episode, tes urin mungkin tetap normal;
• satu episode makrohematuria diikuti oleh persistensi mikrohematuria.

Perjalanan penyakitnya berulang atau terus-menerus dengan perkembangan yang lambat. Prognosis memburuk dengan adanya hipertensi arteri dan sindrom nefrotik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bentuk campuran glomerulonefritis kronis

Penyakit yang relatif jarang terjadi pada anak-anak, lebih umum terjadi pada remaja. Timbulnya penyakit ini dikaitkan dengan infeksi virus sebelumnya, persistensi virus hepatitis B. Namun, dalam kebanyakan kasus, penyebab terjadinya dan eksaserbasi masih belum diketahui.

Varian morfologi yang paling umum adalah glomerulonefritis proliferatif membran (mesangiokapiler). Gambaran morfologi ditandai oleh proliferasi mesangial difus dan peningkatan matriks mesangial dengan interposisinya di antara membran dasar glomerulus dan sel endotel, yang menyebabkan penebalan dan membran dasar berkontur ganda.

Gejala glomerulonefritis kronis pada anak-anak dimanifestasikan oleh kombinasi sindrom nefrotik dengan hematuria dan/atau hipertensi arteri. Diagnosis dipastikan dengan biopsi ginjal.

Perjalanan penyakitnya progresif dengan hipertensi persisten, proteinuria persisten yang parah, dan disfungsi ginjal dini dengan perkembangan gagal ginjal kronis dalam 10 tahun sejak timbulnya penyakit. Dalam beberapa kasus, remisi klinis dapat dicapai. Kekambuhan penyakit dapat terjadi bahkan pada ginjal yang ditransplantasikan.

Formulir

Saat ini, klasifikasi klinis glomerulonefritis yang terpadu belum dikembangkan, yang mencerminkan pandangan penyakit sebagai satu kesatuan nosologis klinis dan morfologis. Klasifikasi glomerulonefritis kronis domestik yang paling umum didasarkan pada sindrom klinis dan laboratorium.

• Suatu bentuk glomerulonefritis kronis.
  • Nefrotik.
  • Campur aduk.
  • Hematurik.
• Aktivitas proses ginjal.
  • Periode eksaserbasi.
  • Periode remisi parsial.
  • Periode remisi klinis dan laboratorium lengkap.
• Status fungsi ginjal.
  • Tidak ada pelanggaran.
  • Dengan pelanggaran.
  • Gagal ginjal kronis.

Saat ini, klasifikasi morfologi glomerulonefritis kronis digunakan secara luas, yang membedakan 7 varian morfologi utama:

• • perubahan minimal;
  • glomerulonefritis membranosa;
  • glomerulonefritis membranoproliferatif (MPGN);
  • glomerulonefritis mesangioproliferatif (MPGN);
  • glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS);
  • glomerulonefritis fibroplastik;
  • glomerulonefritis progresif cepat (ekstrakapiler dengan bulan sabit) (RPGN).

Nefropati IgA dianggap terpisah - varian MsPGN, yang ditandai dengan mikro- dan/atau makrohematuria persisten dengan fiksasi IgA dominan di mesangium.

Tergantung pada mekanisme patogenetik perkembangannya, glomerulonefritis berikut dibedakan:

• glomerulopati non-imun:
  • perubahan minimal;
  • FSGS;
  • nefropati membranosa;
• glomerulonefritis proliferatif imun-inflamasi:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • glomerulonefritis ekstrakapiler difus (dengan bulan sabit);
  • glomerulonefritis fokal.

Menurut perjalanan penyakit glomerulonefritis kronik dapat terjadi:

• berulang (remisi spontan atau yang diinduksi obat terjadi secara berkala);
• persisten (aktivitas glomerulonefritis konstan diamati dengan pemeliharaan fungsi ginjal normal jangka panjang);
• progresif (aktivitas glomerulonefritis konstan, tetapi dengan penurunan SCF secara bertahap dan terbentuknya gagal ginjal kronis);
• progresif cepat (perkembangan gagal ginjal kronis terjadi selama beberapa bulan).

Sebagai varian dari perjalanan penyakit yang persisten, perjalanan penyakit laten (lamban) dapat dibedakan - dengan aktivitas rendah dan manifestasi gejala rendah dari glomerulonefritis kronis. Bergantung pada sensitivitas terhadap glukokortikoid, varian sindrom nefrotik berikut dibedakan.

• Sindrom nefrotik sensitif steroid (SSNS) ditandai dengan perkembangan remisi klinis dan laboratorium lengkap dari penyakit dengan latar belakang pemberian prednisolon oral dengan dosis 2 mg/kg per hari (60 mg/hari) selama 6-8 minggu.
• SRNS - proteinuria berlanjut setelah pemberian prednisolon oral dengan dosis 2 mg/kg per hari (<60 mg/hari) selama 6-8 minggu dan kemudian 3 pemberian metilprednisolon intravena dengan dosis 20-30 mg/kg, tetapi tidak lebih dari 1 g per pemberian.
• Sindrom nefrotik kambuhan sering (NSF) ditandai dengan terjadinya kekambuhan penyakit lebih dari 4 kali setahun atau lebih dari 2 kali dalam 6 bulan (tergantung pada terapi glukokortikoid menggunakan dosis dan periode pengobatan yang dianjurkan).
• Sindrom nefrotik tergantung steroid (SDNS) ditandai dengan perkembangan kekambuhan penyakit ketika dosis prednisolon dikurangi atau dalam 2 minggu setelah penghentiannya (asalkan terapi glukokortikoid yang direkomendasikan diberikan).

Menurut ICD-10, glomerulonefritis kronis dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa bagian berikut tergantung pada manifestasi klinis dan perjalanan morfologi penyakit.

Klasifikasi berbagai varian klinis dan morfologi glomerulonefritis kronis menurut ICD-10

Sindroma	Tanda patologis	Kode ICD-10
Hematuria berulang dan persisten	Hematuria berulang dan persisten	Nomor 2
	Gangguan glomerulus minor	Nomor 2.0
	Lesi glomerulus fokal dan segmental	Nomor 2.1
	Glomerulonefritis membranosa difus	Nomor 2.2
	Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus	Nomor 2.3
	Glomerulonefritis proliferatif endokapiler difus	Nomor 2.4
	Glomerulonefritis mesangiokapiler difus	Nomor 2.5
Sindrom nefritik kronis	Sindrom nefritik kronis	Nomor 3
	Gangguan glomerulus minor	Nomor 3.0
	Lesi glomerulus fokal dan segmental	Nomor 3.1
	Glomerulonefritis membranosa difus	Nomor 3.2
	Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus	Nomor 3
	Glomerulonefritis proliferatif endokapiler difus	Nomor 3.4
	Glomerulonefritis mesangiohepatik difus	Nomor 3.5
	Perubahan lainnya	Nomor 3.8
	Perubahan tidak ditentukan	Nomor 3.9
Sindrom nefrotik	Sindrom nefrotik	Nomor 4
	Gangguan glomerulus minor	Nomor 04.0
	Lesi glomerulus fokal dan segmental	Nomor 4.1
	Glomerulonefritis membranosa difus	Nomor 4.2
	Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus	Nomor 4.3
	Glomerulonefritis proliferatif endokapiler difus	Nomor 4.4
	Glomerulonefritis mesangiokapiler difus	Nomor 4.5
Proteinuria terisolasi dengan lesi morfologi tertentu	Proteinuria terisolasi dengan lesi morfologi tertentu	Nomor 6
	Gangguan glomerulus minor	Nomor 6.0
	Lesi glomerulus fokal dan segmental	Nomor 6.1
	Glomerulonefritis membranosa difus	Nomor 6.2
	Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus	Nomor 6.3
	Glomerulonefritis proliferatif endokapiler difus	Nomor 6.4
	Glomerulonefritis mesangiokapiler difus	Nomor 6.5

[ 13 ]

Diagnostik glomerulonefritis kronis

Diagnosis klinis didasarkan pada gambaran klinis yang khas (sindrom nefrotik, proteinuria, hematuria, hipertensi arteri), data uji laboratorium yang memungkinkan untuk menetapkan aktivitas glomerulonefritis dan menilai keadaan fungsional ginjal. Hanya pemeriksaan histologis jaringan ginjal yang memungkinkan untuk menetapkan varian morfologi glomerulonefritis. Dalam hal ini, perlu untuk menilai adanya indikasi untuk biopsi ginjal, yang hasilnya dapat menentukan pilihan metode pengobatan lebih lanjut dan prognosis penyakit.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pengobatan glomerulonefritis kronis

Taktik terapeutik untuk glomerulonefritis kronis pada anak-anak meliputi pengobatan patogenetik menggunakan glukokortikosteroid dan, jika diindikasikan, imunosupresan, serta terapi simtomatik menggunakan diuretik, agen antihipertensi, dan koreksi komplikasi penyakit.

Pencegahan

Dasar pencegahan glomerulonefritis kronik pada anak adalah deteksi tepat waktu dan eliminasi fokus infeksi dalam tubuh, pemeriksaan sedimen urin secara teratur setelah penyakit penyerta, yang memungkinkan deteksi tepat waktu dan pengobatan bentuk glomerulonefritis kronik yang tersembunyi dan terjadi secara laten.

Memperkuat tubuh anak: pengerasan, pendidikan jasmani, dan mematuhi langkah-langkah kebersihan juga merupakan tindakan pencegahan yang penting.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ramalan cuaca

Pada anak-anak dengan glomerulonefritis kronis, prognosis bergantung pada bentuk klinis penyakit, varian morfologi patologi, keadaan fungsional ginjal, dan efektivitas terapi patogenetik. Pada anak-anak dengan glomerulonefritis kronis yang terjadi dengan hematuria terisolasi dalam bentuk MsPGN, atau dengan SRNS tanpa disfungsi ginjal dan tanpa hipertensi arteri, prognosisnya baik. Glomerulonefritis kronis dengan SRNS ditandai dengan perjalanan penyakit yang progresif dengan perkembangan insufisiensi kronis selama 5-10 tahun pada lebih dari separuh pasien.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]