Glomerulonefritis ekstraskapiler (cepat progresif)

Glomerulonefritis ekstraskapilar adalah adanya lebih dari 50% glomeruli koloni sianaris ekstraskapillaris seluler atau fibro-seluler, yang secara klinis dimanifestasikan dengan glomerulonefritis progresif cepat. Glomerulonefritis progresif cepat dianggap sebagai situasi nephrological yang mendesak yang memerlukan tindakan diagnostik dan terapeutik yang mendesak. Glomerulonefritis progresif cepat secara klinis ditandai dengan sindroma dingin akut dengan gagal ginjal progresif (dalam beberapa minggu atau bulan). Frekuensi glomerulonefritis progresif cepat adalah 2-10% dari semua bentuk glomerulonefritis, terdaftar di rumah sakit nephrological khusus.

[1], [2], [3], [4],

Patogenesis

"Semi-bulan" adalah konsekuensi kerusakan yang nyata pada glomerulus dengan pecahnya dinding kapiler dan penetrasi protein plasma dan sel-sel inflamasi ke dalam ruang kapsul Shumlyansky-Bowman. Komposisi seluler "semilunium" diwakili terutama oleh proliferasi sel epitel parietal dan makrofag. Evolusi semilunas - perkembangan balik atau fibrosis - bergantung pada tingkat akumulasi makrofag di kapsul Shumlyansky-Bowman dan integritas strukturalnya. Dominasi sel makrofag semilunar disertai dengan pecahnya kapsul, diikuti oleh penerimaan fibroblas interstisial dan myofibroblasts, sel-sel ini sintesis protein matriks: tipe I kolagen dan III, fibronektin, yang mengarah ke crescent fibrosis ireversibel.

Peran penting dalam pengaturan proses menarik dan mengumpulkan makrofag di semilunas diberikan pada kemokin - protein kemoattractant protein monosit 1 dan protein inflamasi makrofag-la (MIP-1a). Ekspresi kemokin tinggi di tempat pembentukan semilunum dengan kandungan makrofag yang tinggi dideteksi dengan glomerulonefritis progresif cepat dengan cara yang paling parah dan prognosis yang tidak baik.

[5], [6], [7]

Gejala glomerulonefritis extracapillary (cepat progresif)

Gejala glomerulonefritis yang berkembang dengan cepat  mencakup dua komponen: sindrom nefritis akut (sindrom nefritis akut) dan gagal ginjal progresif cepat, yang dengan tingkat kehilangan fungsi ginjal menempati posisi antara antara gagal ginjal akut dan kronis, yaitu. Menyiratkan perkembangan uremia dalam waktu satu tahun dari tanda-tanda pertama penyakit ini.

Tingkat perkembangan ini sesuai dengan dua kali lipat tingkat kreatinin serum untuk setiap 3 bulan penyakit ini. Namun, sering terjadi kehilangan fungsi fatal hanya dalam beberapa minggu (1-2), yang memenuhi kriteria gagal ginjal akut.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Formulir

Tipe immunopathogenetic glomerulonefritis progresif cepat

Bergantung pada mekanisme kerusakan, gambaran klinis dan indikator laboratorium yang utama, tiga jenis glomerulonefritis progresif tipe imunopatogenetet utama telah diidentifikasi.

[15], [16], [17], [18], [19]

Tipe I ("anti", "anti-BMC-giok")

Karena efek antibodi yang merusak pada membran basal glomeruli. Ada penyakit ginjal terisolasi (idiopatik) atau penyakit dengan kerusakan paru-paru dan ginjal (sindrom Goodpasture). Ditandai dengan "linier" jenis pendaran antibodi dalam biopsi ginjal dan adanya antibodi yang bersirkulasi ke membran basal glomerulus dalam serum darah.

Tipe II ("imunokompleks")

Disebut oleh endapan kompleks imun di berbagai departemen glomeruli ginjal (mesangium dan dinding kapiler). Dalam biopsi ginjal, jenis luminescence "granular" terungkap, dalam serum anti-BMC dan ANCA tidak ada. Yang paling khas untuk glomerulonefritis progresif cepat yang terkait dengan infeksi (glomerulonefritis progresif pasca streptokokus), krioglobulinemia, lupus eritematosus sistemik.

Tipe III ("kekebalan rendah")

Kerusakan disebabkan oleh respon imun seluler, termasuk neutrofil dan monosit yang diaktifkan oleh ANCA. Cahaya reaktan kekebalan (imunoglobulin, pelengkap) dalam biopsi tidak ada atau tidak berarti (pauci-immune, "immune immune" glomerulonefritis), dalam serum ANCA terdeteksi, diarahkan pada proteinase-3 atau myeloperoxidase. EKGH jenis ini adalah manifestasi vaskulitis terkait ANCA (polyangiitis mikroskopik, granulomatosis Wegener) - varian renal atau sistemiknya.

Di antara semua jenis glomerulonefritis yang berkembang dengan cepat, lebih dari separuh (55%) memperhitungkan glomerulonefritis cepat progresif ANCA (tipe III), dua jenis glomerulonefritis yang berkembang pesat (I dan II) didistribusikan kira-kira sama (20% dan 25%).

Dengan adanya penanda serologis atau serologis ini (dan penggabungannya), seseorang dapat mengasumsikan jenis pendaran pada biopsi ginjal dan, karenanya, mekanisme kerusakan - jenis patogenetik glomerulonefritis yang berkembang pesat, yang penting untuk dipertimbangkan saat memilih program pengobatan.

Diagnostik glomerulonefritis extracapillary (cepat progresif)

Diagnosa glomerulonefritis yang berkembang dengan cepat memerlukan pengecualian kondisi yang secara lahiriah menyerupai (mensimulasikan) glomerulonefritis progresif cepat, namun berbeda sifatnya dan karena itu memerlukan pendekatan terapeutik yang berbeda. Ada tiga kelompok penyakit:

• nefritis - interstisial pasca-infeksi akut dan akut; sebagai aturan, dengan prognosis yang menguntungkan, di mana hanya digunakan oleh imunosupresan hanya dalam beberapa kasus;
• nekrosis tubular akut dengan keteraturan teratur dan pengobatannya sendiri;
• kelompok penyakit pembuluh darah ginjal, menggabungkan kekalahan pembuluh darah dari kaliber yang berbeda dan sifat yang berbeda (trombosis dan emboli pembuluh darah besar ginjal, skleroderma ginjal,  mikroangiopati trombotik ). Dalam kebanyakan kasus, kondisi ini dapat dikecualikan secara klinis. Di sisi lain, ciri gejala ekstrarenal dapat mengindikasikan adanya penyakit di mana glomerulonefritis yang berkembang dengan cepat ( lupus eritematosus sistemik, vaskulitis sistemik, reaksi obat) sering berkembang .

[20], [21], [22], [23], [24]

Pengobatan glomerulonefritis extracapillary (cepat progresif)

Glomerulonefritis ekstrakapiler (setara klinis - cepat progresif glomerulonefritis) lebih sering terjadi sebagai manifestasi dari penyakit sistemik (systemic lupus erythematosus, vaskulitis sistemik, cryoglobulinemia campuran penting, dll), Setidaknya - sebagai penyakit idiopatik, tetapi pengobatan ekstrakapiler (cepat progresif) glomerulonefritis yang sama.

Prognosis pasien dengan glomerulonefritis progresif cepat terutama ditentukan oleh tingkat keparahan (prevalensi) lesi - jumlah glomerulus yang memiliki bulan setengah. Dalam kasus lesi luas (setengah bulan pada 50% glomeruli atau lebih), glomerulonefritis progresif cepat jarang mengalami remisi spontan, dan jika tidak ada terapi khusus, kelangsungan hidup ginjal tidak lebih dari 6-12 bulan.

Dengan tingkat kecil kehancuran (30% dari glomeruli dan kurang), terutama jika bulan sabit ditumpangkan pada glomerulonefritis yang sudah ada sebelumnya (misalnya, IgA-nephritis, pasca-streptokokus nephritis), fungsi ginjal terganggu mungkin secara spontan sembuh, kadang-kadang bahkan ke tingkat yang asli.

Dengan lesi sedang (30-50% dari glomeruli) hilangnya fungsi ginjal terjadi secara perlahan, tetapi tanpa ekstrakapiler pengobatan (cepat progresif) masih mengembangkan glomerulonefritis gagal ginjal terminal, terapi imunosupresan karena itu semua pasien cepat progresif bulan sabit glomerulonefritis dengan luas (di lesi dari 50% atau lebih glomeruli ), kecuali faktor-faktor prognostik klinis dan morfologi tidak berbicara tentang berbaliknya proses bahkan jika "agresif" pengobatan dan jika immunosupre Terapi sive tidak melibatkan risiko tinggi komplikasi.

Jika tidak mungkin melakukan biopsi (yang merupakan situasi yang terlalu umum), pendekatan terhadap pengobatan sama saja.

Prinsip pengobatan glomerulonefritis progresif cepat (glomerulonefritis ekstrasenta glukosa)

• Untuk mencegah hilangnya fungsi ginjal yang ireversibel, segera segera dimulai pengobatan setelah diagnosis klinis glomerulonefritis yang berkembang dengan cepat (sindroma dingin akut yang dikombinasikan dengan gagal ginjal progresif dengan ukuran ginjal normal dan tidak adanya penyebab gagal ginjal akut lainnya). Pengobatan yang tertunda selama beberapa hari dapat memperburuk efektivitasnya, dengan perkembangan pengobatan anuria hampir selalu tidak berhasil. Inilah satu-satunya bentuk glomerulonefritis, saat memilih alat terapi aktif, orang harus memikirkan lebih sedikit kemungkinan efek samping, karena toksisitas pengobatan pada pasien tidak dapat lebih parah daripada hasil alami.
• Diperlukan (jika mungkin) studi darurat serum untuk mengetahui adanya anti-BMP-AT dan ANCA; biopsi diinginkan untuk diagnosis (deteksi glomerulonefritis yang berkembang dengan cepat dan jenis pendaran antibodi - linier, granular, "kekebalan rendah") dan lebih banyak untuk menilai prognosis dan mengkonfirmasi perlunya terapi agresif.
• Pengobatan harus dimulai tanpa penundaan sebelum hasil studi diagnostik (serologis, morfologis) dengan terapi denyut nadi dengan methylprednisolone, yang kini dianggap standar internasional. Pengalaman dokter membuktikan bahwa taktik semacam itu sepenuhnya dibenarkan, termasuk karena ketidakmungkinan melakukan biopsi pada banyak pasien. Obat alkilasi (siklofosfamid yang lebih baik dalam dosis ultra-tinggi) adalah komponen tambahan yang diperlukan untuk glukokortikoid, terutama pada pasien dengan vaskulitis (lokal ginjal atau sistemik) dan ANCA yang beredar.
• Plasmapheresis intensif yang dikombinasikan dengan imunosupresan sangat berharga:
  • dengan anti-BMP-nefritis asalkan perawatan dimulai lebih awal, sebelum kebutuhan hemodialisis;
  • pada pasien dengan non-anti-BMP-nefritis yang sudah membutuhkan hemodialisis, namun tidak memiliki tanda morfologi irreversibility penyakit;
  • dapat berguna dalam situasi lain - sebelum melakukan "pulsa" dengan siklofosfamid.
• Prognosis jangka panjang tergantung pada tingkat keparahan kerusakan ginjal awal, frekuensi kambuh, adanya penyakit sistemik. Tugas penting terapi lebih lanjut adalah pencegahan dan pengobatan eksaserbasi (peningkatan tepat waktu pada dosis imunosupresan) dan efeknya terhadap mekanisme non-imun dari perkembangan glomerulonefritis (penghambat ACE).

Rekomendasi untuk pengobatan bentuk glomerulonefritis progresif cepat

Anti-BMP-nefritis (tipe I tidak Glassock, 1997), termasuk sindrom Goodpasture. Untuk kreatinin <600 μmol / L (6,8 mg%) adalah prednisolon [60 mg / (kiloceut) secara oral], siklofosfamid [2-3 mg / kgh]] dan plasmaferesis intensif setiap hari (10-14 sesi dengan pemindahan per sesi sampai dengan 2 l plasma). Setelah perbaikan stabil, dosis prednisolon secara bertahap berkurang selama 12 minggu ke depan, dan siklofosfamid dieliminasi sepenuhnya setelah 10 minggu pengobatan. Pasien dengan gagal ginjal moderat stabil dan proteinuria menunjukkan asupan ACE jangka panjang. Dengan eksaserbasi, pendekatan yang sama lagi digunakan.

Dengan tingkat kreatinin> 600 μmol / l, terapi agresif tidak efektif. Pasien yang membutuhkan hemodialisis harus diobati secara konservatif, kecuali bila penyakit ini baru saja dimulai dengan perkembangan yang cepat (dalam 1-2 minggu) dan perubahan biopsi ginjal berpotensi reversibel (tipe-sel hemi-moon, fibrosis tubular tidak ada atau ringan).

Glomerulonefritis progresif imunohompleks cepat (tipe II menurut Glassock, 1997)

Pengobatan glomerulonefritis extracapillary (cepat progresif) adalah sama, namun tanpa plasmapheresis. Paling sering dimulai dengan pulsa intravena methylprednisolone (1000 mg selama 3-5 hari) dengan asupan prednisolon lebih lanjut dengan mulut [60 mg / kghsut]]. Tidak semua orang menganggap perlu menambahkan cytostatics (siklofosfamid dalam pulsa atau di dalamnya) dengan glomerulonefritis progresif cepat idiopatik; Obat sitotoksik tentu efektif dalam lupus eritematosus sistemik atau krioglobulinemia (setelah mengecualikan hepatitis yang disebabkan oleh HCV). Infeksi HCV menunjukkan penambahan interferon alfa. Manfaat plasmaferesis telah terbukti hanya dengan glomerulonefritis progresif cepat pada pasien dengan krioglobulinemia. Jika terjadi respons terhadap terapi awal, penggunaan prednisolon jangka panjang diperlukan, maka azatioprin [2 mg / kghsut] dapat dialihkan ke].

Glomerulonefritis cepat progresif dari Laganas yang terkait dengan ANCA (tipe III tidak ada Glassock, 1997)

Paling sering ini adalah pasien dengan vaskulitis nekrosis - sistemik ( granulomatosis Wegener  atau polyarteritis mikroskopik) atau hanya dibatasi oleh ginjal. Hasil terbaik diperoleh saat merawat siklofosfamid (di dalam atau dalam bentuk intravena dalam bentuk pulsa) yang dikombinasikan dengan glukokortikoid (juga di dalam atau secara intravena). Modus terapi supresif dan perawatan awal yang berbeda diusulkan.

Granulomatosis Wegener dengan glomerulonefritis progresif cepat dari tipe III dan antibodi terhadap proteinase-3 merekomendasikan pemberian siklofosfamid jangka panjang baik untuk menghambat aktivitas proses dan untuk terapi pemeliharaan. Pasien dengan poliarteritis mikroskopik dengan glomerulonefritis tipe III progresif yang cepat dan antibodi terhadap myeloperoxidase direkomendasikan agar siklofosfamid lebih singkat untuk menekan aktivitas dan asupan azathioprine yang berkepanjangan untuk terapi pemeliharaan. Plasmapheresis diindikasikan dengan pesatnya perkembangan gagal ginjal dan adanya kemungkinan perubahan reversibel pada biopsi ginjal. Tetapkan 7-10 sesi plasmapheresis dalam waktu 2 minggu. Jika tidak ada efek positif untuk saat ini, PF dibatalkan.