Hemotoraks: apa itu dan bagaimana gejalanya muncul

Hemotoraks adalah kumpulan darah di rongga pleura. Kondisi ini biasanya dikonfirmasi oleh hematokrit cairan pleura: ≥50 persen dari hematokrit perifer yang menyertainya; dengan "pengenceran" oleh efusi pleura pada fase subakut, nilai 25-50 persen mungkin terjadi, yang tidak menyingkirkan diagnosis dan memerlukan verifikasi klinis dan instrumental. Hemotoraks paling sering terjadi setelah trauma dada tumpul atau tembus, tetapi juga dapat bersifat iatrogenik (kateterisasi vena sentral, prosedur toraks) atau spontan akibat tumor, koagulopati, atau endometriosis. [1]

Signifikansi klinis hemotoraks ada dua: 1) mengganggu ventilasi akibat kompresi paru dan pergeseran mediastinum, dan 2) dapat menjadi penanda perdarahan berkelanjutan dengan risiko syok hemoragik. Oleh karena itu, identifikasi dini dan drainase yang adekuat sangat penting; pada kasus perdarahan masif, torakotomi darurat diindikasikan. [2]

Diagnosis bergantung pada kombinasi USG di samping tempat tidur menggunakan protokol eFAST, radiografi, dan tomografi terkomputasi. eFAST lebih unggul daripada radiografi dalam sensitivitas untuk hemotoraks dalam pengaturan akut, dan CT tetap menjadi "standar emas" untuk menentukan volume dan sumber perdarahan pada pasien yang stabil. [3]

Strategi penanganannya meliputi: torakostomi tuba segera untuk evakuasi darah dan pemantauan kehilangan darah; videotoraksoskopi dini untuk hemotoraks "kongestif" dalam 48-72 jam pertama; pertimbangan fibrinolitik intrapleura sebagai pilihan cadangan jika pembedahan tidak tersedia atau dikontraindikasikan. Kriteria hemotoraks masif dan volume kehilangan drainase yang "mengkhawatirkan" menjadi pemicu untuk pembedahan darurat. [4]

Epidemiologi

Trauma dada tetap menjadi penyebab utama kematian dan rawat inap; tinjauan memperkirakan bahwa ratusan ribu kasus hemotoraks dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat saja, yang seringkali berkaitan dengan beberapa cedera. Sebagian besar korban mengalami hemotoraks yang berkaitan dengan patah tulang rusuk dan kontusio paru, yang memperparah gagal napas.

Mayoritas hemotoraks bersifat traumatis (trauma tumpul dan tembus, kecelakaan lalu lintas, jatuh, luka tusuk). Kelompok kedua yang paling umum adalah cedera iatrogenik (kateterisasi vena subklavia/jugularis, biopsi, operasi toraks). Penyebab non-traumatis (tumor, gangguan koagulasi, hemotoraks katamenial) lebih jarang terjadi tetapi penting untuk diagnosis banding pada pasien non-traumatis. [6]

Pada anak-anak, hemotoraks lebih sering dikaitkan dengan trauma tumpul berat, termasuk kecelakaan lalu lintas; pada lansia, hemotoraks dikaitkan dengan jatuh, terapi antikoagulan, dan kejadian iatrogenik. Perbedaan usia ini tercermin dalam risiko komplikasi dan pilihan taktik (misalnya, ambang batas yang lebih rendah untuk CT scan dini selama antikoagulasi pada lansia). [7]

Meskipun diagnosis dini telah mengalami kemajuan, hemotoraks yang "stagnan" atau "tertahan" (sisa bekuan/lapisan darah setelah drainase) masih umum terjadi dan meningkatkan risiko empiema dan fibrotoraks, terutama jika debridemen tertunda. Videotorakoskopi dini dapat mengurangi beban ini. [8]

Alasan

Sumber perdarahan traumatik meliputi cedera pada arteri interkostal dan arteri mamaria interna, parenkim paru, cabang pleura, pembuluh darah jantung dan pembuluh darah besar, diafragma, dan dinding dada. Trauma tembus memiliki risiko lebih tinggi terjadinya hemotoraks masif. [9]

Penyebab iatrogenik: pungsi vena sentral dan kateterisasi, operasi toraks, biopsi paru dan pleura, serta drainase toraks dengan teknik yang tidak tepat. Hemotoraks setelah prosedur dapat berkembang segera atau tertunda. [10]

Penyebab non-traumatik: tumor (invasi pleura dan vaskular), koagulopati dan terapi antikoagulan, endometriosis (hemotoraks katamenial), aneurisma aorta diseksi, dan malformasi arteriovenosa yang ruptur. Pencitraan ekstensif dan evaluasi laboratorium hemostasis diperlukan untuk mengevaluasi etiologi non-traumatik. [11]

Skenario khusus adalah pneumotoraks dan hemotoraks simultan akibat fraktur tulang rusuk dengan kerusakan parenkim paru dan pembuluh darah. Prioritasnya adalah dekompresi cepat dan drainase yang adekuat. [12]

Faktor risiko

Risiko hemotoraks meningkat akibat: trauma berenergi tinggi, beberapa patah tulang rusuk, terapi antikoagulan/antiplatelet, koagulopati (termasuk DIC), fitur anatomi pembuluh darah dinding dada, dan kesalahan teknis selama prosedur invasif. [13]

Pada pasien dengan beberapa cedera, hipotermia, asidosis, dan koagulopati terkait trauma—yang disebut "triad letal"—bertambah ke dalam persamaan, memperburuk kehilangan darah dan mengganggu drainase bekuan darah. Hal ini menuntut penerapan prinsip-prinsip resusitasi pengendalian kerusakan sejak dini. [14]

Pada pasien lanjut usia yang menerima antikoagulan, hemotoraks dapat berkembang bahkan setelah trauma tumpul "ringan"; pada pasien kanker, hemotoraks dapat terjadi bersamaan dengan lesi tumor pada pleura dan pembuluh darah. Dalam kedua kasus tersebut, risiko perdarahan berkelanjutan dan ambang batas rendah untuk pemindaian CT dinilai dengan cermat. [15]

Cedera iatrogenik pada arteri interkostal selama pungsi/drainase merupakan penyebab penting namun sering diremehkan. Navigasi ultrasonografi dan pengetahuan tentang anatomi yang bervariasi dapat mengurangi risiko tersebut. [16]

Patogenesis

Darah yang masuk ke rongga pleura secara mekanis menekan paru-paru, mengurangi volumenya, dan mengganggu hubungan ventilasi-perfusi. Pada saat yang sama, hilangnya volume darah yang bersirkulasi menyebabkan takikardia, vasokonstriksi perifer, dan risiko syok. Setiap hemitoraks dapat mengumpulkan lebih dari 1.500 ml darah—seperempat volume sirkulasi orang dewasa.

Dalam beberapa jam pertama, darah cair sebagian menggumpal, membentuk gumpalan dan lapisan-lapisan. Jika evakuasi tidak tuntas, akan terjadi hemotoraks yang "tertahan"—tempat berkembang biaknya bakteri dan menjadi dasar fibrotoraks di masa mendatang dengan "paru-paru yang terjepit". Debridemen mekanis dini mencegah hal ini. [18]

Hemotoraks masif menyebabkan kompresi mediastinum, penurunan aliran balik vena, dan penurunan volume sekuncup; tambahan kontusio paru meningkatkan hipoksemia dan risiko ARDS. Hal ini menjelaskan perlunya pendekatan gabungan: drainase pleura, pembedahan hemostatik/angioembolisasi, dan resusitasi. [19]

Pada fase subakut, pleura mengeluarkan komponen serosa, yang "mengencerkan" darah; oleh karena itu, hematokrit cairan dapat turun di bawah 50 persen dalam beberapa hari, meskipun pada dasarnya tetap merupakan hemotoraks. Fenomena ini harus diperhitungkan saat menginterpretasikan analisis. [20]

Gejala

Keluhan yang umum meliputi sesak napas mendadak/bertambah, nyeri dada pada sisi yang terkena, batuk kering atau lemah, lemas, dan pusing. Pada hemotoraks masif, tanda-tanda hipovolemia meliputi takikardia, kulit dingin dan lembap, penurunan tekanan darah, dan kecemasan.

Secara objektif: pernapasan melemah dan perkusi redup pada sisi yang mengalami efusi, perpindahan trakea/bayangan jantung dalam volume besar, penurunan ekskursi dada. Pada korban yang menggunakan ventilasi buatan, "petunjuk"-nya adalah penurunan oksigenasi yang tajam dan peningkatan kebutuhan oksigen. [22]

Pada anak-anak, gejalanya seringkali tertutupi oleh trauma umum: takipnea, retraksi interkostal, dan kegelisahan. Pada orang dewasa yang lebih tua, nyeri yang lebih ringan mungkin terjadi, tetapi gagal napas lebih terasa karena cadangan udara yang rendah. [23]

Dengan kontusio paru bersamaan - hemoptisis, krepitasi, mengi difus; kombinasi kontusio dan hemotoraks inilah yang meningkatkan risiko komplikasi pernapasan. [24]

Bentuk dan tahapan

Penyebab: traumatis (kebanyakan kasus), iatrogenik, non-traumatik. Pengelompokan ini memandu pencarian sumber perdarahan dan rencana intervensi. [25]

Berdasarkan volume: kecil (lapisan tipis/level), sedang (kompresi lobus), besar; kategori terpisah adalah hemotoraks masif (biasanya didefinisikan sebagai ≥1500 ml melalui drainase segera setelah pemasangan atau perdarahan berkelanjutan >200 ml per jam selama 3 jam), yang memerlukan kontrol bedah. [26]

Berdasarkan perjalanan penyakit: akut (cairan darah), subakut ("berlapis", sebagian mengental), retensi (bekuan/lokula terorganisir). Retensi merupakan prediktor utama empiema dan fibrotoraks jika sanitasi tertunda. [27]

Terkait dengan: hemotoraks terisolasi, hemopneumotoraks, hemotoraks dengan kontusio/ruptur paru atau kerusakan pembuluh darah di dinding dada. Hal ini penting untuk penentuan rute (bedah vs. angiografi). [28]

Komplikasi dan konsekuensi

Evakuasi darah yang tidak tuntas menyebabkan retensi dan komplikasi infeksi, seperti empiema pleura, yang meningkatkan mortalitas dan memperpanjang rawat inap. Sanitasi VATS dini secara signifikan mengurangi risiko ini dan kebutuhan akan torakotomi terbuka. [29]

Fibrothorax dan “paru-paru terperangkap” terbentuk karena adanya organisasi gumpalan dan fibrin pada pleura; hal ini membatasi ekspansi paru-paru, mengurangi kapasitas vital, dan mungkin memerlukan dekortikasi. [30]

Pada hemotoraks masif, syok hemoragik dan gagal napas merupakan hal yang berbahaya; keterlambatan dalam pengendalian sumber perdarahan melalui pembedahan akan memperburuk kelangsungan hidup. [31]

Hemotoraks iatrogenik selama tusukan/drainase penuh dengan intervensi berulang dan rawat inap yang lama; pencegahannya adalah navigasi ultrasonografi wajib dan kepatuhan terhadap teknik yang aman. [32]

Diagnostik

Dalam situasi darurat untuk pasien yang tidak stabil, USG di samping tempat tidur menggunakan protokol eFAST direkomendasikan: USG ini lebih sensitif terhadap hemotoraks dibandingkan rontgen dada tengkurap. Pada pasien yang stabil, CT scan dada yang mengklarifikasi dapat menentukan luas, lokasi, cedera terkait, dan rencana intervensi. [33]

Rontgen berdiri menunjukkan tingkat cairan; pada trauma, posisi tengkurap sering digunakan, karena sensitivitasnya lebih rendah. Keraguan pada pasien yang stabil merupakan alasan untuk melakukan CT scan. [34]

Torakosentesis dengan analisis cairan pleura (jika tidak ada indikasi yang jelas untuk drainase segera) memungkinkan konfirmasi hemotoraks berdasarkan hematokrit. Waspadai "pengenceran" pada fase subakut: nilai 25-50 persen mungkin terjadi bahkan dengan hemotoraks sejati. [35]

Paket laboratorium meliputi hitung darah lengkap, koagulogram, golongan Rh, uji silang, laktat; secara paralel, masalah transfusi masif dan koreksi koagulopati diputuskan. [36]

Tabel 1. Kriteria dan alat diagnostik

Parameter	Detail utama	Manfaat praktis
Hematokrit pleura	≥50 persen dari perifer - "klasik"; 25-50 persen dimungkinkan dengan pengenceran	Konfirmasi hemotoraks, terutama pada kasus non-trauma. [37]
eFAST-USG	Sensitivitas lebih tinggi daripada sinar X dalam trauma	Verifikasi cepat di samping tempat tidur untuk pengguna yang tidak stabil. [38]
CT scan dada	Volume dan sumber perdarahan yang tepat, patologi terkait	Perencanaan drainase, VATS, angioembolisasi. [39]
“Massiveness” drainase	Mulai ≥1500 ml atau >200 ml/jam selama 3 jam berturut-turut	Indikasi untuk torakotomi darurat. [40]

Diagnosis banding

Efusi berdarah tidak selalu merupakan hemotoraks: pada efusi ganas, emboli paru, dan pneumonia, cairannya mungkin hemoragik, tetapi hematokritnya di bawah nilai ambang batas. Oleh karena itu, analisis cairan wajib dilakukan kecuali jika gambaran klinisnya traumatis dan tidak ada indikasi untuk torakostomi segera. [41]

Bedakan hemotoraks dari kilotoraks dan empiema: biokimia dan penampilan memang membantu, tetapi pada trauma, andalkan data ultrasonografi dan drainase di tempat tidur. Kombinasi dengan pneumotoraks memerlukan drainase segera untuk indikasi vital. [42]

Jika kadar cairan “datar” dan terjadi hipotensi, jangan lewatkan kemungkinan adanya ruptur arteri mamaria interkostal/interna atau cedera pada pembuluh darah utama – situasi seperti ini seringkali memerlukan pembedahan atau angiografi. [43]

Pada pasien kanker dan mereka yang menggunakan antikoagulan, perluas pencarian untuk mencakup: CT dengan kontras, penilaian koagulasi, tinjauan pengobatan. [44]

Perlakuan

Langkah segera. Pasang jalan napas, oksigen, dua vena besar, dan lakukan penilaian sesuai protokol trauma. Jika diduga terjadi hemotoraks masif, lakukan torakostomi tuba segera untuk evakuasi dan pengukuran kehilangan darah. Indikasi torakotomi darurat: drainase awal ≥1500 ml atau perdarahan berkelanjutan >200 ml/jam selama 3 jam berturut-turut (beberapa pusat menggunakan ambang batas 200-300 ml/jam). Bersamaan dengan itu, lakukan resusitasi pengendalian kerusakan dan koreksi koagulopati. [45]

Ukuran drain. Drain besar (28-40 Fr) secara tradisional direkomendasikan, tetapi data saat ini memungkinkan penggunaan drain kecil (≤14 Fr) pada pasien stabil tertentu dengan hemotoraks non-masif, tanpa mengurangi efikasi untuk sejumlah luaran (dengan mempertimbangkan kemungkinan pemilihan dan risiko). Pemilihan ukuran disesuaikan secara individual berdasarkan stabilitas, viskositas cairan, dan sumber daya untuk VATS dini. [46]

Hemotoraks yang tertahan. Jika lapisan/gumpalan darah masih tersisa setelah drainase, "tabung kedua" tidak boleh digunakan. Videotorakoskopi dini dalam 2-3 hari pertama meningkatkan luaran, memperpendek masa rawat inap, dan mengurangi risiko empiema dibandingkan dengan drainase berulang. Jika VATS tidak memungkinkan, fibrinolitik intrapleura (aktivator plasminogen jaringan, dengan atau tanpa DNase) dapat dipertimbangkan sebagai "jembatan" atau alternatif pada pasien yang dipilih secara cermat. [47]

Kontrol sumber perdarahan. Jika diduga terjadi perdarahan arteri pada dinding dada atau parenkim, angiografi dengan embolisasi dapat dilakukan sebagai tambahan atau alternatif torakotomi pada pasien yang stabil. Jika terjadi kerusakan pada jantung/pembuluh darah besar, pembedahan segera direkomendasikan. [48]

Penatalaksanaan pascaoperasi. Pereda nyeri yang adekuat, fisioterapi pernapasan dini, tromboprofilaksis, dan pemantauan drainase. Pemeriksaan pencitraan ulang (USG/CT scan) jika secara klinis diduga terdapat sisa bekuan darah. Pencegahan empiema melibatkan debridemen tepat waktu, alih-alih pemberian "antibiotik profilaksis" yang tidak diindikasikan. [49]

Tabel 2. Kapan dan apa yang harus dilakukan jika terjadi hemotoraks

Skenario	Taktik lini pertama	Eskalasi	Target
Diduga hemotoraks masif, ketidakstabilan	Torakostomi tuba segera, persiapan untuk MTR	Torakotomi darurat berdasarkan volume/laju perdarahan	Selamatkan nyawa, kendalikan sumbernya. [50]
Tidak ada ketidakstabilan, lapisan darah pada USG/CT	Drainase torakostomi 1 (ukuran dipilih secara individual)	VATS awal ≤72 jam dengan retensi	Evakuasi lengkap, pencegahan empiema. [51]
Hemotoraks tertahan, VATS tidak tersedia	Pertimbangkan tPA +/- DNase intrapleura	Pemindahan/penangguhan PPN jika terjadi inefisiensi	Pencairan/pengeluaran gumpalan. [52]
Diduga sumber arteri dinding dada	CT angio, angioembolisasi	Operasi jika terjadi kegagalan	Hentikan pendarahan dengan cara minimal invasif. [53]

Pencegahan

Pencegahan primer hemotoraks iatrogenik meliputi navigasi ultrasonografi selama pungsi dan drainase, pemilihan ruang aman, pertimbangan variasi arteri interkostal, dan pelatihan staf. Di unit trauma, standarisasi protokol eFAST, pemindaian CT tepat waktu pada pasien stabil, dan keterlibatan dini ahli bedah toraks mengurangi insiden retensi "lanjut". [54]

Pencegahan sekunder komplikasi setelah hemotoraks meliputi pemantauan fungsi drainase, visualisasi berulang jika diduga terdapat material sisa, VATS dini jika terdapat retensi, rehabilitasi pernapasan penuh dan penghilang rasa sakit untuk memulihkan ventilasi dan mencegah infeksi. [55]

Ramalan

Dengan evakuasi dan pengendalian sumber perdarahan yang tepat waktu, prognosisnya baik: paru-paru mengembang, fungsi pernapasan pulih, dan risiko infeksi minimal. VATS dini pada kasus retensi akan semakin meningkatkan luaran dan memperpendek masa rawat inap. [56]

Faktor-faktor yang tidak menguntungkan: evakuasi tertunda, perdarahan awal masif, cedera terkait (memar paru, fraktur tulang rusuk multipel), koagulopati, dan usia lanjut. Pasien-pasien ini memiliki risiko lebih tinggi mengalami empiema, fibrotoraks, dan gagal napas berkepanjangan. [57]

Tanya Jawab Umum

• Bagaimana cara "secara formal" mengonfirmasi hemotoraks menggunakan analisis cairan?

Hematokrit cairan pleura ≥50 persen dari nilai perifer merupakan ambang batas klasik. Pada "pengenceran" subakut, 25-50 persen dimungkinkan; dalam kasus tersebut, diagnosis dipastikan secara klinis dan instrumental (trauma, darah berlapis pada ultrasonografi/CT). [58]

• Kapan torakotomi darurat dibutuhkan?

Jika ≥1500 ml telah keluar dari drain segera setelah pemasangan atau perdarahan >200 ml/jam berlanjut selama 3 jam (kisaran 200-300 ml/jam sering digunakan sesuai protokol setempat). [59]

• Apakah drainase "tipis" cukup untuk hemotoraks traumatik?

Pada pasien stabil terpilih dengan hemotoraks non-masif, drain kecil ≤14 Fr menunjukkan hasil yang sebanding dalam beberapa penelitian, namun pemilihan ukuran bersifat individual; pada kasus bekuan padat, retensi, atau ketidakstabilan, drain yang lebih besar dan VATS dini lebih disukai.[60]

• Apa yang lebih baik untuk hemotoraks yang tertahan: tabung kedua atau VATS?

VATS dini dalam 2-3 hari pertama lebih direkomendasikan daripada pemasangan kembali selang: empiema lebih sedikit dan masa rawat inap lebih singkat. Fibrinolitik intrapleural dicadangkan jika pembedahan tidak tersedia. [61]