Hiperaldosteronisme primer - Ikhtisar informasi

Aldosteronisme primer (sindrom Conn) adalah aldosteronisme yang disebabkan oleh produksi aldosteron secara otonom oleh korteks adrenal (akibat hiperplasia, adenoma, atau karsinoma). Gejala dan tanda-tandanya meliputi kelemahan episodik, peningkatan tekanan darah, dan hipokalemia. Diagnosis meliputi penentuan kadar aldosteron plasma dan aktivitas renin plasma. Pengobatan bergantung pada penyebabnya. Tumor diangkat jika memungkinkan; pada hiperplasia, spironolakton atau obat terkait dapat menormalkan tekanan darah dan menyebabkan hilangnya manifestasi klinis lainnya.

Aldosteron adalah mineralokortikoid paling kuat yang diproduksi oleh kelenjar adrenal. Aldosteron mengatur retensi natrium dan kehilangan kalium. Di ginjal, aldosteron menyebabkan natrium dipindahkan dari lumen tubulus distal ke sel-sel tubulus sebagai ganti kalium dan hidrogen. Efek yang sama diamati di kelenjar ludah, kelenjar keringat, sel-sel mukosa usus, dan pertukaran antara cairan intraseluler dan ekstraseluler.

Sekresi aldosteron diatur oleh sistem renin-angiotensin dan, pada tingkat yang lebih rendah, oleh ACTH. Renin, enzim proteolitik, terakumulasi dalam sel-sel juxtaglomerular ginjal. Penurunan volume dan kecepatan aliran darah dalam arteriol ginjal aferen menginduksi sekresi renin. Renin mengubah angiotensinogen hati menjadi angiotensin I, yang diubah oleh enzim pengubah angiotensin menjadi angiotensin II. Angiotensin II menyebabkan sekresi aldosteron dan, pada tingkat yang lebih rendah, sekresi kortisol dan deoksikortikosteron, yang juga memiliki aktivitas presor. Retensi natrium dan air yang disebabkan oleh peningkatan sekresi aldosteron meningkatkan volume darah yang bersirkulasi dan menurunkan sekresi renin.

Sindrom hiperaldosteronisme primer dijelaskan oleh J. Conn (1955) sehubungan dengan adenoma korteks adrenal (aldosteroma) yang memproduksi aldosteron, yang pengangkatannya menyebabkan pemulihan total pasien. Saat ini, konsep kolektif hiperaldosteronisme primer menyatukan sejumlah penyakit yang serupa dalam tanda klinis dan biokimia, tetapi berbeda dalam patogenesis, yang didasarkan pada produksi aldosteron yang berlebihan dan independen (atau sebagian bergantung) pada sistem renin-angiotensin oleh korteks adrenal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apa penyebab aldosteronisme primer?

Aldosteronisme primer dapat disebabkan oleh adenoma, biasanya unilateral, dari sel-sel lapisan glomerulus korteks adrenal atau, yang lebih jarang, oleh karsinoma atau hiperplasia adrenal. Pada hiperplasia adrenal, yang lebih umum terjadi pada pria yang lebih tua, kedua kelenjar adrenal hiperaktif dan tidak terdapat adenoma. Gambaran klinis juga dapat terlihat pada hiperplasia adrenal kongenital akibat defisiensi 11-hidroksilase dan pada hiperaldosteronisme yang ditekan oleh deksametason yang diwariskan secara dominan.

Penyebab dan patogenesis hiperaldosteronisme primer

Gejala Aldosteronisme Primer

Hipernatremia, hipervolemia, dan alkalosis hipokalemia dapat terjadi, yang menyebabkan kelemahan episodik, parestesia, kelumpuhan sementara, dan tetani. Hipertensi diastolik dan nefropati hipokalemia dengan poliuria dan polidipsia sering terjadi. Dalam banyak kasus, hipertensi ringan hingga sedang merupakan satu-satunya manifestasi. Edema jarang terjadi.

Gejala Hiperaldosteronisme Primer

Kasus klinis hiperaldosteronisme primer

Pasien M., seorang wanita berusia 43 tahun, dirawat di departemen endokrinologi Rumah Sakit Klinik Republik Kazan pada tanggal 31 Januari 2012 dengan keluhan sakit kepala, pusing dengan peningkatan tekanan darah, hingga maksimum 200/100 mm Hg (dengan tekanan darah nyaman 150/90 mm Hg), kelemahan otot umum, kram kaki, kelemahan umum, dan cepat lelah.

Riwayat penyakit. Penyakit ini berkembang secara bertahap. Selama lima tahun, pasien telah mencatat peningkatan tekanan darah, yang karenanya ia diobservasi oleh seorang terapis di tempat tinggalnya, menerima terapi antihipertensi (enalapril). Sekitar 3 tahun yang lalu, ia mulai mengalami nyeri periodik di kaki, kram, kelemahan otot, terjadi tanpa faktor pemicu yang terlihat, dan hilang dengan sendirinya dalam waktu 2-3 minggu. Sejak 2009, ia telah menerima perawatan rawat inap 6 kali di departemen neurologi di berbagai institusi perawatan kesehatan dengan diagnosis: Polineuropati demielinasi kronis, kelemahan otot umum yang berkembang secara subakut. Salah satu episodenya adalah dengan kelemahan otot leher dan kepala terkulai.

Dengan infus prednisolon dan campuran polarisasi, perbaikan terjadi dalam beberapa hari. Menurut tes darah, kalium adalah 2,15 mmol/l.

Dari 26.12.11 hingga 25.01.12 ia menjalani perawatan rawat inap di Rumah Sakit Klinik Republik, di mana ia dirawat dengan keluhan kelemahan otot umum dan kram kaki berkala. Pemeriksaan dilakukan, yang mengungkapkan hal berikut: tes darah pada 27.12.11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatinin - 53 μmol/l, kalium 2,8 mmol/l, urea - 4,3 mmol/l, total. Protein 60 g/l, total bilirubin - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, Kalsium - 2,28 mmol/l.

Analisis urin dari 27/12/11; berat jenis - 1002, protein - jejak, leukosit - 9-10 di bidang pandang, sel epitel - 20-22 di bidang pandang.

Hormon dalam darah: T3 bebas - 4,8, T4 bebas - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortisol - 362,2 (normal 230-750 nmol/l).

Ultrasonografi: Ginjal kiri: 97x46 mm, parenkim 15 mm, ekogenisitas meningkat, luas permukaan dasar panggul ginjal - 20 mm. Ekogenisitas meningkat. Rongga tidak melebar. Kanan 98x40 mm. Parenkim 16 mm, ekogenisitas meningkat, luas permukaan dasar panggul ginjal 17 mm. Ekogenisitas meningkat. Rongga tidak melebar. Tepi hiperekoik terlihat di sekitar piramida di kedua sisi. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan data uji laboratorium, pemeriksaan lebih lanjut direkomendasikan untuk menyingkirkan patologi endokrin dari genesis adrenal.

Ultrasonografi kelenjar adrenal: pada proyeksi kelenjar adrenal kiri, formasi bulat isoechoic berukuran 23x19 mm terlihat. Pada proyeksi kelenjar adrenal kanan, formasi patologis tidak terlihat dengan jelas.

Urine untuk katekolamin: Diuresis - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/hari (normal 30-80 nmol/hari), noradrenalin - 127,6 nmol/l (normal 20-240 nmol/hari). Hasil ini menyingkirkan keberadaan feokromositoma sebagai kemungkinan penyebab hipertensi yang tidak terkontrol. Renin dari 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (N vert- 4,4-46,1;, horiz 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normal: berbaring 8-172, duduk 30-355).

Pemindaian CT tanggal 18.01.12: Tanda-tanda CT menunjukkan adanya pembentukan di kelenjar adrenal kiri (pembentukan isodense berbentuk oval berukuran 25*22*18 mm, homogen, dengan kepadatan 47 HU ditentukan di tangkai medial kelenjar adrenal kiri).

Berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, data laboratorium dan penelitian instrumental, diagnosis klinis ditetapkan: Hiperaldosteronisme primer (aldosteronoma kelenjar adrenal kiri), pertama kali terdeteksi sebagai sindrom hipokalemia, gejala neurologis, takikardia sinus. Kejang periodik hipokalemia dengan kelemahan otot umum. Hipertensi derajat 3, stadium 1. CHF 0. Takikardia sinus. Infeksi saluran kemih pada tahap resolusi.

Sindrom hiperaldosteronisme terjadi dengan manifestasi klinis yang disebabkan oleh tiga kompleks gejala utama: hipertensi arteri, yang dapat memiliki perjalanan krisis (hingga 50%) dan persisten; gangguan konduksi dan rangsangan neuromuskular, yang dikaitkan dengan hipokalemia (dalam 35-75% kasus); gangguan fungsi tubulus ginjal (50-70% kasus).

Pasien direkomendasikan untuk menjalani perawatan bedah untuk mengangkat tumor penghasil hormon pada kelenjar adrenal - adrenalektomi kiri laparoskopi. Operasi dilakukan - adrenalektomi kiri laparoskopi di departemen bedah perut Rumah Sakit Klinik Republik. Periode pascaoperasi berjalan lancar. Pada hari ke-4 setelah operasi (11.02.12), kadar kalium darah adalah 4,5 mmol/l. TD 130/80 mmHg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aldosteronisme sekunder

Aldosteronisme sekunder adalah peningkatan produksi aldosteron oleh adrenal sebagai respons terhadap rangsangan ekstraadrenal nonpituitari, termasuk stenosis arteri renalis dan hipovolemia. Gejalanya mirip dengan aldosteronisme primer. Penanganannya melibatkan perbaikan penyebab yang mendasarinya.

Aldosteronisme sekunder disebabkan oleh penurunan aliran darah ginjal, yang merangsang mekanisme renin-angiotensin dengan akibat hipersekresi aldosteron. Penyebab penurunan aliran darah ginjal meliputi penyakit obstruktif arteri ginjal (misalnya, ateroma, stenosis), vasokonstriksi ginjal (pada hipertensi maligna), dan penyakit yang berhubungan dengan edema (misalnya, gagal jantung, sirosis dengan asites, sindrom nefrotik). Sekresi mungkin normal pada gagal jantung, tetapi aliran darah hati dan metabolisme aldosteron menurun, sehingga kadar hormon yang beredar tinggi.

Diagnosis aldosteronisme primer

Diagnosis diduga pada pasien dengan hipertensi dan hipokalemia. Pengujian laboratorium terdiri dari aldosteron plasma dan aktivitas renin plasma (PRA). Pengujian harus dilakukan setelah pasien menghentikan obat yang memengaruhi sistem renin-angiotensin (misalnya, diuretik thiazide, inhibitor ACE, antagonis angiotensin, penghambat) selama 4 hingga 6 minggu. PRA biasanya diukur pada pagi hari dengan pasien berbaring telentang. Biasanya, pasien dengan aldosteronisme primer memiliki kadar aldosteron plasma lebih dari 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) dan kadar PRA rendah, dengan rasio aldosteron plasma (dalam nanogram/dL) terhadap PRA (dalam nanogram/(mL-jam)) lebih dari 20.

Kadar PRA dan aldosteron yang rendah mengindikasikan kelebihan mineralokortikoid nonaldosteron (misalnya, akibat konsumsi akar manis, sindrom Cushing, sindrom Liddle). Kadar PRA dan aldosteron yang tinggi mengindikasikan hiperaldosteronisme sekunder. Pada anak-anak, sindrom Bartter dibedakan dari hiperaldosteronisme primer dengan tidak adanya hipertensi dan peningkatan renin.

Pasien dengan temuan pencitraan yang menunjukkan hiperaldosteronisme primer harus menjalani CT atau MRI untuk menentukan apakah penyebabnya adalah tumor atau hiperplasia. Kadar aldosteron yang diukur pada pagi hari saat pasien bangun dan 2-4 jam kemudian saat berdiri juga dapat membantu dalam membedakan: kadarnya rendah pada adenoma dan tinggi pada hiperplasia. Pada kasus yang meragukan, kateterisasi vena adrenal bilateral dilakukan untuk mengukur kadar kortisol dan aldosteron. Kelebihan unilateral menunjukkan tumor, kelebihan bilateral menunjukkan hiperplasia.

Diagnosis hiperaldosteronisme primer

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan aldosteronisme primer

Tumor dapat diangkat melalui laparoskopi. Setelah pengangkatan adenoma, tekanan darah menurun pada semua pasien; remisi lengkap terjadi pada 50-70%. Pada hiperplasia adrenal, 70% tetap hipertensi setelah adrenalektomi bilateral; oleh karena itu, perawatan bedah tidak direkomendasikan. Hiperaldosteronisme pada pasien ini dapat dikontrol dengan spironolakton, dimulai dengan 300 mg secara oral sekali sehari dan dikurangi hingga dosis pemeliharaan, biasanya sekitar 100 mg sekali sehari, selama 1 bulan; atau dengan amilorida (5-10 mg) atau diuretik hemat K lainnya. Sekitar setengah dari pasien ini memerlukan terapi antihipertensi tambahan.

Pengobatan hiperaldosteronisme primer